Функциональная диагностика состояния подвешивающего аппарата
Хотя связки матки (так называемый подвешивающий аппарат) находятся в теснейшем анатомо-физиологическом взаимоотношении с мышцами и фасциями тазового дна и промежности (так называемый поддерживающий аппарат), а также с брюшным прессом, и изолированное изучение их состояния в значительной мере является искусственным, тем не менее оно представляет для клинициста безусловный интерес.
Для определения состояния маточных связок в случае достаточной подвижности матки следует, во-первых, установить бимануально, как расположена матка относительно проводной оси таза и плоскости входа в таз (имеется ли смещение ниже уровня нормального расположения, отклонение и др.). В случае подвижной ретроверзии иногда однократное выведение обеспечивает в дальнейшем стойкую антеверзию матки, что свидетельствует о достаточном тонусе круглых маточных связок.
Особенно важное значение имеет суждение о состоянии маточно-прямокишечной мышцы (по прежней номенклатуре – крестцово-маточных связок), в первую очередь при намечающемся опущении передней стенки влагалища. При малом опущении рекомендуется и на зеркалах (используя короткое зеркало Фритша) и, в особенности, после введения двух пальцев во влагалище проверить, происходит ли при натуживании более или менее заметное опущение шейки матки. Другой, особенно рекомендуемый прием даже при отсутствии заметного повреждения промежности и леваторов заключается в том, что исследующее лицо определяет бимануально, удается ли заметно низвести матку к выходу из малого таза и насколько, т. е. определяется степень возможности для матки совершать экскурсии по проводной оси таза.
Наряду с расслаблением маточных связок нередко наблюдается и укорочение маточно-прямокишечной мышцы, причем нередко вследствие наличия спастического сокращения. Последнее встречается преимущественно у женщин, страдающих дисменореей, диспареунией, первичным и вторичным бесплодием, при наличии некоторых вариантов конституции (гипоплазия и инфантилизм) и др.
С целью выяснения вопроса, зависит ли укорочение связок от последствий воспаления (рубцового уплотнения позадишеечной клетчатки) или от спазма, рекомендуется впрыснуть в клетчатку заднего свода 5 мл 0,25% раствора новокаина или 0,5–1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата, после чего в ряде случаев наблюдается удивительное восстановление подвижности шейки, т. е. расслабление спазма. Сходное укорочение маточно-прямокишечной мышцы наблюдается и как вторичное явление в результате так называемого атрофического параметрита в периоде менопаузы. Позадишеечные связки представляются совершенно неподатливыми и даже отчетливо утолщенными, что может быть причиной упорных болей в области крестца и поясницы, особенно при физических напряжениях.
Простейшим инструментальным способом проверки функционального состояния связочного аппарата матки является захватывание шейки матки пулевыми щипцами и подтягивание ее по направлению к влагалищному входу. При нормальном состоянии связочного аппарата низведение шейки удается только в незначительной степени, а при первичном или вторичном укорочении маточных связок совершенно не удается. Несколько большую смещаемость обнаруживает шейка матки рожавшей женщины при отсутствии травматического повреждения мягких частей в родах (или рубцовых изменений в околоматочной клетчатке и брюшине). Если же шейку матки удается без больших усилий приблизить к влагалищному входу или даже вывести за пределы половой сферы, то это свидетельствует о значительном повреждении (или чрезмерном растяжении) связочного аппарата матки.
Для определения реактивности связочного аппарата матки и мышц тазового дна при изменениях внутрибрюшного давления Ш. Я. Микеладзе (1947) предложил специальный прибор – гистероректотонометр.
Аппарат состоит из двух самостоятельных частей: первая часть гистероректонометра представляет собой резиновую камеру воронкообразной формы с толстыми боковыми и тонкой верхней стенками; последняя имеет вид чашечки. От нижней части прибора отходит резиновая трубочка длиною около 60 см. Вторая часть – ректотонометр – толстостенная резиновая трубка примерно такой же длины, один конец которой округлый, как у желудочного зонда, имеет два отверстия. На этот конец надевается резиновый напальчник или мужской презерватив (желательно в 2–3 слоя). Обе части прибора фиксируются, причем резиновые трубки проводятся через отверстие в специальной промежностной прокладке, которая закрепляется отдельным пояском.
Техника применения гистероректотонометра следующая: больная укладывается в коленно-локтевое положение. В прямую кишку на глубину 15–25 см вставляется ректотонометр, после чего женщина поворачивается на спину с согнутыми ногами и на шейку матки надевается гистеротонометр, как шапочка Миспа. Резиновые трубки обеих частей прибора (продетые через отверстия проложенной спереди прокладки) соединяются с манометрами мареевскими капсулами. В камеры накачивается воздух до давления в 15–20 мм. Колебания внутрибрюшного давления одновременно передаются через влагалище и прямую кишку на соответствующие манометры. Описанный прибор, не сковывая движений женщины, дает возможность исследовать больных не только в каком-либо вынужденном положении (лежачем, реже стоячем), но и при самых разнообразных условиях (дыхательные упражнения, гимнастика, поднятие тяжестей и др.).
Поскольку вопрос о функциональном состоянии влагалища по мазкам был детально освещен в главе, посвященной кольпоцитологии, мы, не касаясь его, в данном разделе последовательно рассмотрим способы определения функционального состояния вышележащих отделов половой системы.
