Лечение отдельных форм генитального эндометриоза

В данной статье рассмотрены методы лечения некоторых форм эндометриоза.

Эндометриоз шейки матки

При бессимптомном течении гистологически подтвержденного эндометриоза шейки матки специального лечения не требуется. Рациональные методы лечения – хирургический, гормональный и комбинированный.

Фармакотерапия

В отдельных случаях проводят склерозирующую терапию (формалин). Гормональное лечение показано:

• для профилактики рецидивов заболевания – гестагены в непрерывном режиме в течение 6 мес;
• при клинически активном эндометриозе шейки матки с кровянистыми выделениями показаны синтетические прогестины в непрерывном режиме в течение 3 мес. с переходом на циклический прием (не более 12 мес);
• при распространенных формах или множественных поражениях используют антигонадотропины (даназол, гестринон, бузерелин).

Немедикаментозное лечение

Показано для улучшения результатов оперативного лечения – в виде предварительного ультразвукового озвучивания тканей в течение 3 мин либо одновременного криоультразвукового или лазерультразвукового воздействия.

Хирургическое лечение

Иссечение участков эндометриоза (прицельная биопсия шейки матки) с последующей криодеструкцией или лазерной вапоризацией С02-лазером ложа эндометриоза на шейке матки. Менее эффективна для этих целей электрохирургия. Профилактика данной патологии состоит в выполнении следующих мероприятий. Электрохирургию при лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки проводят за 3–4 дня до месячных, а криодеструкцию и лазерную вапоризацию, лазеркоагуляцию – на 5–6-й день после окончания менструации. Возможна также обработка струпа после коагуляции растворами ферментов и антисептиков; использование ГНЛ на струп с момента начала его отторжения (8–16-й день при ДЭК, 5–6-й день при других воздействиях). Используют применение медикаментозной задержки менструации СПП или комбинацией эстрогенов с 17-ОПК во вторую фазу менструального цикла перед электрокоагуляцией.

Эндометриоидные кисты яичников

Фармакотерапия

Используют только как средство восстановительной терапии (реабилитация) на втором этапе лечения.

Хирургическое лечение

При терапии эндометриоидных кист яичников возможны два варианта оперативного лечения. Лапароскопию осуществляют при I–II степени распространения эндометриоза, одновременно проводят эндокоагуляцию эндометриоидных кист яичников, разъединение спаек. Очаги эндометриоза выпаривают С02-лазером, ложа обрабатывают расфокусированным его пучком. Лапаротомия является методом выбора, так как позволяет произвести полное удаление всех видимых очагов эндометриоза, резекцию одного или обоих яичников в пределах здоровых тканей. Обязательное условие – дополнительная лазерная коагуляция (СОг-, аргоновый, неодимовый лазер) расфокусированным пучком.

Реабилитация

Критерии определения необходимости ее проведения следующие: наличие хотя бы части яичника и целой маточной трубы; возраст больной моложе 35 лет; фертильная сперма мужа; отсутствие экстрагенитальной патологии, препятствующей вынашиванию беременности; отсутствие опухоли в придатках. Чем раньше после операции начато восстановительное лечение, тем выше его эффективность, особенно при бесплодии.

Эндометриоидные кисты яичников (даже при размере их до 1 см в диаметре) с трудом поддаются консервативному лечению. Основные средства проведения реабилитации: СПП – 3-месячными курсами в прерывистом режиме (с 5-го по 25-й день цикла) в течение 1–2 лет; норэтисте-рон – через 1 месяц после операции по 10 мг/сут. с 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня на протяжении 3 менструальных циклов; антигонадотропины (даназол, гестринон, бузерелин); биостимуляторы; немедикаментозные методы (фонофорез, гидровибротубации, магнито-форы, ГНЛ и ИК-лазеры).

Эндометриоз маточных труб

Лечение только оперативное, включает удаление маточной трубы или лазерное выпаривание (вапоризацию) узелков на поверхности маточной трубы, производимые или во время операции, или при лапароскопии.

Ретроцервикальный эндометриоз

Фармакотерапия

Показана только при I–II стадии распространения процесса. Для этих целей пригодны СПП в циклическом или непрерывном режиме на протяжении 6 мес. Эффективно также локальное введение в очаги эндометриоза во вторую фазу менструального цикла гестагенов. Схема: в 3–4 точки вводят (с интервалом в 2 дня) по 1–2 мл 1 %-го р-ра прогестерона (3–4 раза) на протяжении 3 мес.

Хирургическое лечение

Первый этап – иссечение очага эндометриоза (по возможности) влагалищным путем (лечебное и диагностическое значение). При I–II стадиях распространения очаг иссекают в пределах здоровых тканей без задней кольпотомии с последующей деструкцией (крио-, С02-лазер) ложа эндометриоза (абластичность операции, профилактика рецидива). Заднюю кольпотомию не производят. Стенку влагалища зашивают отдельными кетгутовыми швами. Проводить криодеструкцию или лазеркоагуляцию расфокусированным пучком С02-лазера следует осторожно (опасность повреждения мочеточника, прямой кишки). При III стадии выполняют заднюю кольпотомию, резецируют измененные ткани на крестцово-маточных связках, серозном покрове прямой кишки с дополнительной крио- и лазерной обработкой. Осуществляют ревизию органов малого таза пальпаторно через кольпотомное отверстие с последующим ушиванием стенки влагалища наглухо. При IV стадии заболевания у больных молодого возраста проводят только частичное иссечение очагов эндометриоза в пределах доступности (гистологическая верификация диагноза). В дальнейшем показана фармакотерапия (антигонадотропины, гестагены норстероидного ряда, седативные и симптоматические средства) в сочетании с санаторно-курортным лечением (радоновые, йодобромные воды). При отсутствии эффекта – пангистерэктомия. Оперативное вмешательство целесообразно проводить совместно с урологами и проктологами.

«Малые» формы эндометриоза

Фармакотерапия

Используют как монотерапию или как этап комбинированного лечения. Основные фармпрепараты для лечения начальных, или «малых», форм эндометриоза и бесплодия: синтетические прогестины – в циклическом режиме на протяжении не более 6 мес, повышенная склонность к тромбообразованию при этом ограничивает их использование; оральные гестагены (препараты норэтистерона) – по 10 мг/сут. в течение 6 мес. Вызывают атрофические изменения эндометрия и ткани эндометриоидньгх гетеротопий, но часто отмечаются кровотечения «прорыва»; антигонадотропины: даназол – по 400 мг/сут. на протяжении 180 дн. без перерыва, возможно использование препарата в больших дозах (до 800 мг/сут.) и более длительное время (3–8–12 мес.) в зависимости от степени поражения. Препарат эффективен для подавления эндометриоидных гетеротопий малого размера, локализующихся по брюшине; гестринон (более предпочтителен из-за более сильного антигонадотропного действия) – по 2,5–5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.

Хирургическое лечение

Чаще используют консервативную хирургию – иссечение эндометриоидных очагов при лапаротомии или лапароскопии. Первичное хирургическое лечение наиболее эффективно у больных с умеренно и резко выраженным заболеванием. Целесообразно дополнение консервативной хирургии электрокоагуляцией, криодеструкцией и лазерной вапоризацией (с последующей фармакотерапией).

В современных условиях используют трехэтапное лечение эндометриоза при бесплодии: 1-й этап – проведение во время диагностической лапароскопии эндоскопического хирургического вмешательства в полном доступном объеме операции (коагуляция очагов эндометриоза, рассечение перитубарных и периовариальных спаек); 2-й этап – гормональное лечение на протяжении не менее 6 мес. (даназол); 3-й этап – повторное эндоскопическое вмешательство для контроля за лечением и при необходимости дополнительная консервативная хирургия (рассечение оставшихся спаек, коррекция  состояния маточных труб, по показаниям – коагуляция очагов эндометриоза).