Пробы с гонадотропными гормонами

Данные пробы применяют при нарушении функции яичников. Они позволяют установить, является ли патология следствием яичниковой недостаточности или связана с нарушением функции гипофиза.

Проба с ФСГ

Применяют при резкой гипофункции яичников (аменорея с подтвержденным лабораторными тестами снижением эстрогенов - базальные клетки в мазке, снижение экскреции эстрогенов и т. д.). Для проведения пробы используется любой препарат фолликулостимулирующего действия: пергонал по 1000 ME, фоллистиман по 200 ME внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. Если после этого возрастает экскреция эстрогенов и функциональные пробы свидетельствуют о повышении содержания эстрогенов в организме, тест считается положительным, что указывает на гипоталамо-гипофизарный генез заболевания. Отрицательная проба (отсутствие изменений эстрогенной насыщенности организма) означает первичное поражение яичников.

Проба с ХГ

Применяют только при умеренной или высокой эстрогенной насыщенности и недостаточности желтого тела. Основана на том, что ХГ близок по биологическому действию к ЛГ. Для пробы чаще всего используют хориогонин по 1500 ME внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней или хорионический гонадотропин в той же дозировке. Эти препараты при регулярном менструальном цикле назначают после 14-го дня, при аменорее или при опсоменорее - независимо от дня цикла. Положительная проба свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания. Она заключается в увеличении экскреции прегнандиола после прекращения введения препарата, а также в соответствующем изменении кольпоцитограммы (уменьшение индексов кариопикноза и эозинофилии). Положительная проба может быть подтверждена результатами других методов исследования: повышением базальной температуры, исчезновением симптома «зрачка» и т. д. Если проба применена при аменорее, то возникновение кровотечения через несколько дней после отмены препаратов расценивают как положительную реакцию. Отрицательная проба (отсутствие реакции на введение ХГ) свидетельствует о первичном поражении яичников.

Пробу с ХГ можно применять и для выяснения этиологии гиперандрогении при вирильном синдроме (часто сопутствует синдрому Штейна - Левенталя). Для этой цели после предварительного определения экскреции 17-КС в течение 3-5 дней ежедневно вводятся по 1500 ME хориогонина. Повышение экскреции 17-КС свидетельствует о яичниковой гиперандрогении, так как ХГ стимулирует тека-клетки яичника, продуцирующие эти гормоны. Более точные данные дает фракционное исследование 17-КС: если после введения ХГ соотношение андростерон/этиохоланолон больше единицы (А/Э > 1), то секреция андрогенов увеличена за счет яичников, а если меньше единицы (А/Э < 1) - за счет надпочечников.

Проба с ФСГ и ЛГ

Для определения реакции яичников на стимуляцию гипофизарными гормонами при аменорее и снижении их функции можно проводить комбинированную пробу с ФСГ и ЛГ.

Для этого сначала делают 3 инъекции пергонала через день по 500-1000 ME внутримышечно или фолистимана по 200 ME, а затем 3 раза вводят хориогонин или хорионический гонадотропин (внутримышечно через день по 1000-1500 ME).

Наступление менструации после окончания пробы свидетельствует о центральном генезе патологии и хорошей реактивности яичников, а отсутствие ее - об аменорее овариального происхождения.

Для выяснения локализации поражения в гипоталамо-гипофизарной системе весьма перспективными являются пробы с гипоталамическими релизинг-факторами (РФ). Так, если после введения ЛГ-РФ повышается экскреция эстрогенов, то первично поражена гипоталамическая область, а если не изменяется - то гипофиз. Однако до настоящего времени пробы с РФ не приобрели широкого распространения. Представляет интерес окситоциновая проба, предложенная Wener (1965) и Klimek (1958) и примененная ими для диагностики состояния гипоталамо-гипофизарной системы. Проба основана на том, что окситоцин подобно ЛГ-РФ стимулирует выработку ЛГ гипофизом (М. Н. Кузнецова и соавт., 1973). Препарат назначают по 5-10 ЕД подкожно в течение 3-5 дней. Если после этого нормализуется экскреция эстрогенов и прегнандиола (проба положительная), то генез заболевания гипоталамический. Отрицательная проба свидетельствует о первичном поражении гипофиза.

Реже акушеры-гинекологи применяют пробы, диагностирующие нарушения функций других эндокринных органов, в частности надпочечников.

Проба Торна

Основана на том, что гормоны коры надпочечников (глюкокортикоиды) вызывают уменьшение количества эозинофилов в крови. При введении АКЛТ повышается секреция глюкокортикоидов и соответственно уменьшается уровень эозинофилов. С помощью этого теста диагностируют недостаточность надпочечников, однако выявить первичность или вторичность недостаточности он не дает возможности.

Подсчет эозинофилов производят до и после внутримышечно введения 25 ЕД АКЛТ. Уменьшение их количества на 50% и более через 4 ч после введения гормона (положительная проба) свидетельствует о достаточной функциональной активности коры надпочечников. Отсутствие изменений или снижение содержания эозинофилов менее чем на 50% (отрицательная проба) указывают на недостаточность этого органа.

Результаты пробы Торна следует оценивать с большой осторожностью, если исходное количество эозинофилов меньше SO или больше 600 в 1 мм3 крови. Кроме того, возможны спонтанные колебания уровня эозинофилов в крови. Поэтому проба Торна является лишь вспомогательным методом изучения функции коры надпочечников (А. А. Дыскин, Б. Ф. Мурашов 1965).

Проба с АКТГ

Так же, как и проба Торна, основана на том, что введенный АКТГ стимулирует секрецию кортикостероидов корой надпочечников, что сопровождается повышением экскреции 17-ОКС и 17-КС и увеличением содержания 17-ОКС в сыворотке крови. Данный тест дает возможность выявить первичную (надпочечниковую) или вторичную (гипофизарную) недостаточность. Существуют различные варианты введения АКТГ: внутримышечно или внутривенно; в течение одного, двух или даже трех дней. Можно использовать как АКТГ, так и АКТГ-цинк-фосфат (препарат пролонгированного действия).

Одним из оптимальных вариантов можно признать следующий. Исследуют суточную экскрецию 17-ОКС и 17-КС, после чего в течение двух дней вводят внутримышечно по 40 ЕД АКТГ. Через сутки, а затем через двое суток проводят повторные определения выделения гормонов. У здоровых лиц после первого дня стимуляции АКТГ количество 17-ОКС и 17-КС в моче повышается примерно в два раза, второй день стимуляции приводит к дальнейшему повышению экскреции глюкокортикоидов. При положительной пробе происходят аналогичные изменения, то есть АКТГ вызывает выраженное увеличение выделения 17-ОКС и 17-КС. Такая реакция свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания.

Отрицательная проба (отсутствие изменений экскреции гормонов после стимуляции АКТГ) указывает на первичное поражение самих надпочечников.

Пробу с АКТГ можно использовать и при вирильном синдроме для дифференцирования патологии яичников и надпочечников. В этом случае увеличение экскреции 17-КС после введения 40 ЕД АКТГ свидетельствует о надпочечниковом генезе вирилизма, а отсутствие изменения - о яичниковом (Horsky и соавт., 1965).

Пробу с АКТГ применяют чаще всего при низкой или нормальной экскреции 17-КС и 17-ОКС. При высоких значениях этих показателей делают пробы с подавлением функции коры надпочечников. Это пробы с дексаметазоном и преднизолоном. Они дают возможность дифференцировать опухоль коры надпочечников от его гиперплазии и основаны на том, что клетки опухоли не реагируют на введенные гормоны и гормонообразование в них не контролируется гипофизом.

Проба с дексаметазоном

Дексаметазон - активный глюко-кортикоид (16 а-метил-9 а-фторпреднизолон), сравнительно малые дозы которого тормозят действие АКТГ, что выявляется снижением экскреции 17-КС и 17-ОКС после его применения. Существует два варианта пробы с дексаметазоном (Lidde, 1960): «малый тест» - применяют небольшие дозы гормона (2 мг ежедневно) в течение двух дней и «большой тест» - вводят 8 мг ежедневно в течение двух дней. На практике чаще используют небольшие дозы гормона.

Уменьшение экскреции 17-КС и 17-ОКС не менее чем на 50% (положительная проба) исключает опухоль, а отсутствие реакции надпочечника на дексаметазон (отрицательная проба) подтверждает этот диагноз.

Проба с преднизолоном

Основана также на подавлении секреции АКТГ глюкокортикоидами, в частности преднизолоном. Является модификацией кортизоновой пробы, предложенной Wilkins (1950). Преднизолон назначают внутрь по 20 мг в течение 5 дней. Уменьшение суточной экскреции 17-КС и 17-ОКС на 50% и более (положительная проба) свидетельствует о гиперплазии коры надпочечника, а отсутствие изменения экскреции - о возможной ее опухоли.

При нарушении деятельности надпочечников необходимо бывает определить адренокортикотропную функцию гипофиза. Для этого можно рекомендовать пробы с метапироном.

Проба с метапироном (SU-4885)

Метапирон (2-метил-11,2-бис-З-пиридил-1-пропанон) является ингибитором фермента llp-гидроксилазы, способствующего выработке кортизола в коре надпочечников.

Понижение синтеза кортизола по механизму обратных связей приводит к стимуляции секреции АКТГ, вследствие чего увеличивается экскреция 17-ОКС.

Метапирон назначают внутрь по 500 мг 6 раз в сутки. До и на следующие сутки после приема препарата определяют экскрецию 17-ОКС. Повышение экскреции на 150-200% (положительная  проба) свидетельствует о достаточной  адренокортикостероиродной активности  гипофиза  и о наличии  хороших резервов. Отсутствие такого повышения (отрицательная проба) указывает на недостаточность функции гипофиза и отсутствие гипофизарных резервов.

Проба с тиреотропным гормоном (ТТГ)

Применяют ее при гипотиреозе. Проба основана на том, что введение ТТГ повышает функциональную активность щитовидной  железы, что определяют по степени поглощения радиоактивного йода.

Следует иметь в виду, что введение ТТГ может вызвать тяжелые аллергические реакции. Кроме того, проведение пробы противопоказано при коронарной недостаточности, тяжелой гипертонической болезни и гипофункции коры надпочечников.