Детство и пубертатный период в жизни женщины
Для правильного понимания столь нередких отклонений от нормального развития или неполноценного функционального состояния полового аппарата, обнаруживаемых иногда уже в детстве или в периоде полового созревания, а чаще выявляющихся у взрослых женщин, наиболее целесообразным следует считать поэтапное рассмотрение физиологиии и патологии указанных периодов (детство, половое созревание, половозрелость, переходные годы, постклимактерий – менопауза).
Морфология и функциональное состояние полового аппарата в раннем детском возрасте до периода полового созревания
В период внутриутробной жизни половые органы плода находятся под влиянием гормонов; уже тогда его гонады начинают активно функционировать с определенного времени, что необходимо для формирования половой системы. Наблюдаемые у плода и в первые недели жизни у новорожденного гормональные соотношения являются в значительной мере результатом действия плацентарных гормонов. В частности, хорионический гонадотропин проникает в организм плода, однако его концентрация примерно в 10 раз ниже, чем содержание в организме матери. Наибольшее количество хорионического гонадотропина содержится в печени плода; его обнаруживают и в околоплодных водах.
Что касается эстрогенов, то содержание их в крови матери и плода примерно одинаково. Однако классические фракции эстрогенов и продукты их метаболизма обладают весьма незначительной активностью, что объясняют своеобразной защитой организма плода от биологического действия эстрогенов. Отмечаемое сразу после рождения довольно значительное содержание фолликулярного гормона в организме плода резко понижается в течение первой недели жизни. У плодов определяется и наличие некоторого количества прогестерона, претерпевающего превращение в менее активные фракции, что также рассматривается как проявление биологической защиты плода. Если в моче новорожденного еще удается найти незначительное количество прегнандиола, то не определяется никаких выраженных признаков действия лготеогормона, что объясняют значительно более быстрым расщеплением прогестерона в сравнении с эстрогенами.
В крови новорожденных обоего пола содержание андрогенных веществ (17-КС) почти такое же, как у взрослых мужчин, но уже к концу первой недели оно снижается почти до нуля и сохраняется на самом низком уровне до начала полового созревания.
Что касается клинических признаков действия гормонов матерей на новорожденных, то наиболее часто как у девочек, так и у мальчиков наблюдается нагрубание молочных желез, которое начинается еще в период внутриутробной жизни.
Помимо развития выводного протока молочной железы, нередко возникает гиперплазия окружающей его клетчатки и некоторое развитие железистых пузырьков под воздействием прогестерона. В результате этого на 3–4-й день после рождения начинает выделяться секрет, напоминающий молозиво, что обычно прекращается к 6–8-му дню.
Помимо набухания молочных желез, у новорожденных нередко определяется наличие отека наружных половых частей, который обычно исчезает через несколько дней.
Влагалище у новорожденных выстлано многослойным эпителием, в клетках которого содержится большое количество гликогена, являющегося источником превращения в молочную кислоту. В результате этого влагалищное отделяемое имеет кислую реакцию (рН 4,5–5,0). Однако наряду с быстрым выделением эстрогенов из организма новорожденного содержание гликогена и число слоев эпителия влагалища резко уменьшаются; из влагалища исчезают влагалищные палочки, и реакция секрета становится щелочной (рН 6,0–7,0), оставаясь таковой до начала полового созревания. Особый интерес представляет значительное повышение кариопикнотического индекса (до 50%) у новорожденных, родившихся от матерей, страдавших токсикозом. Допускают, что в этих случаях изменения эпителия влагалища обусловлены усиленной выработкой эстрогенов яичниками новорожденных.
У девочек относительно нередко (в 10–25%) на пятый – седьмой день жизни появляются кровянистые выделения из влагалища, что рассматривают как функциональное кровотечение из эндометрия в результате прекращения действия материнских стероидов. Более раннее наступление кровоотделения (на 3-й день жизни) приписывают прекращению действия прогестерона.
Вышеуказанные реакции, обусловленные беременностью, исчезают не позже третьей недели жизни. Если раньше долгое время особенности развития плода рассматривали в отрыве от воздействия плаценты, то в настоящее время плод и детское место рассматривают как единую эндокринную систему, причем считают, что плод оказывает значительное регулирующее воздействие на гормональную функцию плаценты.
С момента рождения яичники новорожденной претерпевают ряд изменений морфологического, а в дальнейшем и функционального характера. В яичнике к моменту рождения содержится около 400 000 примордиальных фолликулов, но после рождения новых фолликулов уже не образуется. В яичниках девочек, родившихся от матерей, страдавших токсикозом, происходит усиленное созревание фолликулов, что в норме не имеет места.
В детском возрасте отмечается весьма постепенный рост фолликулов, причем размеры их никогда не превышают 5 мм, в большинстве же случаев происходит атрезия фолликулов раньше достижения указанных размеров. Дальнейший постепенный рост яичников проявляется главным образом в утолщении их, причем вес яичника, равный у новорожденной 0,4 г, у десятилетней девочки уже составляет 1 г, к 15 годам жизни – 4 г, а к 20 годам – 8 г.
По мере приближения к периоду полового созревания фолликулы увеличиваются в размере, пока один из них, превратившийся в зрелый фолликул, не лопнет с последующим образованием в этом месте желтого тела и наступлением первых месячных. Этот момент называют менархе, он обозначает начало наступающей в дальнейшем (иногда через 2–3 года) циклической деятельности яичников.
Заметные превращения с момента рождения претерпевает матка. Если вес ее у новорожденной девочки равен 1,88 г при длине 35 мм, то уже ко второму месяцу жизни после выделения гя организма новорожденной материнских эстрогенов матка сморщивается; вес ее в течение первого года жизни составляет 1,3 г, а длина не превышает 25 мм. В последующие годы наблюдается очень медленный рост матки, и в возрасте 6–10 лет она весит всего 2,35 г; далее с 11 летнего возраста наблюдается быстрый рост матки, и ко времени половой зрелости она весит 23 г.
Длина тела матки (1 см) у новорожденных значительно меньше длины шейки (2,5 см); толщина эндометрия равна у новорожденной 0,6 мм; далее, истончаясь после окончания действия материнских гормонов, эндометрий постепенно утолщается вновь, достигая к 10-летнему возрасту 0,3–0,4 мм. В период полового созревания матка физиологически находится в положении ретро-версии по отношению к длиннику влагалища. С приближением менархе она значительно увеличивается в размерах, приобретая конусообразную форму, причем резко меняются соотношения между длиной тела и шейки матки, а именно – во время полового созревания длина шейки матки равна одной трети общей длины органа.
В детском возрасте нередко наблюдаются изменения топографических отношений между железистым эпителием шеечного канала и плоским эпителием, покрывающим шейку матки; происходит перемещение железистого эпителия кнаружи от наружного зева шеечного канала, т. е. явление, которое у половозрелой особи обычно называют эктопией цервпкального эпителия или псевдоэрозией.
После начала активизации фолликулярного аппарата яичников под влиянием гонадотропина начинается быстрый рост влагалища, заметное увеличение его длины, ширины и растяжимости. К менархе длина влагалища с 4,5–5 см увеличивается до 8–10 см. Равным образом происходят естественные изменения со стороны влагалищного эпителия, который претерпевает ряд превращений в результате действия эстрогенов (см. подраздел, посвященный «кольпоцитологии»).
Темпы развития вульвы и клитора в детском возрасте соответствуют ритму нормального соматического роста. Вторичные половые признаки появляются в период полового созревания под влиянием все более интенсивной выработки половых гормонов.
Из наружных половых частей, увеличивающихся в размерах в период полового созревания, меньше всего увеличивается клитор; увеличение его чаще всего является существенным признаком андрогенного действия.
После выделения из организма новорожденной материнских гормонов происходит обратное развитие девственной плевы, которая в первые дни жизни резко имбиоирована и имеет темно-красный цвет, но затем значительно уменьшается в размерах и становится прозрачной. Только с началом полового созревания девственная плева утолщается и края ее приобретают бахромчатую форму.
Если в момент рождения или даже несколько раньше в гипофизе женского плода отмечается преобладание эозинофильных клеток над хромофобными, то в период полового созревания, когда развитие эозинофильных клеток становится у девочек более интенсивным, чем у мальчиков, различия между полами заметно усугубляются.
