Немендикаментозные методы реабилитации родильниц
В системе реабилитации родильниц, перенесших токсикозы и экстрагенитальные заболевания, значительное место занимают немедикаментозные методы: психотерапия, рациональное питание, лечебная гимнастика и особенно физиотерапия. В. М. Стругацкий (1981) рекомендует больным гипертонической болезнью проводить гальванизацию зоны воротника по Щербаку, перенесшим нефропатию - микроволновую терапию дециметрового или сантиметрового диапазона (область почек), а при пиелонефрите и гломерулонефрите применять ультразвук в импульсном режиме (воздействие на область почек). После консультации с соответствующими специалистами рекомендуются лечебная гимнастика, лечебное питание, использование климатических факторов, по показаниям психотерапия. Важным компонентом реабилитации является общественно полезный труд, соответствующий профессиональным навыкам и творческим запросам больных.
Родовые травмы и их последствия заслуживают большого внимания акушера-гинеколога женской консультации. Недостаточно правильное наложение швов после родов нередко приводит к их расхождению, образованию пуэрперальных язв в области промежности и на шейке матки. В таких случаях заживление происходит вторичным натяжением, с образованием рубцов и деформаций (эктропион в области шейки матки, зияние половой щели). Нередко несовершенное наложение швов приводит к несостоятельности мышц тазового дна и постепенному опущению (реже выпадению) влагалища и матки. К важным методам реабилитации относится лечебная гимнастика, имеющая целью укрепление мышц тазового дна, передней брюшной стенки и других групп мышечного аппарата.
Использование лечебной гимнастики женщинам, перенесшим травмы промежности (разрывы, расслабление в связи с родами крупным плодом, частыми повторными родами и др.), значительно снижает риск опущения и выпадения половых органов [Глебова Н. Н. и др., 1979]. Занятия начинают в послеродовом периоде и продолжают выполнять упражнения длительное время в соответствии с рекомендациями врача женской консультации [Бодяжина В. И. и др., 1980].
Значительные повреждения мышц тазового дна могут привести к опущению (выпадению) влагалища и матки, особенно если не проводились профилактические мероприятия (лечебная гимнастика, рационализация трудовых процессов). В таких случаях показана хирургическая коррекция опущения половых органов и несостоятельности тазового дна в связи с прогрессирующим характером патологии и возникновением осложнений. К наиболее частым осложнениям относятся заболевания шейки матки и восходящее инфицирование мочевых путей. Перед хирургическим вмешательством в консультации проводятся лечение эрозий, эктропионов и других заболеваний шейки матки, кольпита, а также санация мочевых путей (совместно с урологом).
После операции больные подлежат диспансерному наблюдению на срок, определяемый врачом женской консультации. В практике врача женской консультации приходится оказывать диагностическую и лечебную помощь при акушерских травмах сочленений таза. Возникновению их способствуют роды крупным плодом, затруднения в периоде изгнания при узком тазе; имеют также значение изменения в организме, возникающие при позднем токсикозе. Чаще наблюдается повреждение лонного, реже крестцово-подвздошного сочленения. Распознаванию помогают клинические признаки (изменение походки, боль в области повреждения) и рентгенография костей таза. Лечение проводится методами, обеспечивающими фиксацию костей таза («гамаки») и усиливающими процессы регенерации (специальные корсеты, набедренно-тазовые пояса) [Конычева Е. А., 1984].
Послеродовые нейроэндокринные нарушения представляют значительную сложность в отношении распознавания и восстановительного лечения. Необходимы специальные исследования, консультации эндокринолога, терапевта, невропатолога и других специалистов.
Симптомы указанных заболеваний нередко проявляются позднее окончания послеродового периода (через несколько месяцев и даже лет), и женщины подлежат восстановительному лечению как гинекологические больные. Задача врача, под наблюдением которого находятся родильницы, заключается в: 1) выявлении лиц, имеющих риск возникновения нейроэндокринных нарушений; 2) профилактике их развития.
В группу риска могут быть включены родильницы с проявлениями инфантилизма, перенесшие токсикозы, кровотечения, септические заболевания, родовые травмы и другие виды акушерской патологии. Профилактика сводится к коррекции нарушений нервной, эндокринной, выделительной систем, ожирения, расстройств лактации и других функций. Большую роль играют лечебная гимнастика и рациональное питание.
Известно, что ожирение является результатом чрезмерного питания или следствием эндокринных нарушений, которым сопутствует нарушение обмена веществ. В свою очередь ожирение усиливает нарушение функций желез внутренней секреции, обмена веществ, функций нервной и сосудистой систем.
Послеродовое ожирение также связано с указанными явлениями. В. Г. Вогралик и др. (1978) наблюдали послеродовое ожирение у женщин, перенесших искусственные аборты, а также осложнения беременности и родов, предрасполагающие к возникновению нейроэндокринных расстройств. Ожирение нередко сопровождалось гипертензией, вегетососудистыми кризами, нарушением углеводного обмена, расстройством менструальной функции. Авторы разработали комплексную систему лечения послеродового ожирения, в которой первое место отводится мерам, способствующим снижению массы тела и активации процессов липолиза. Это достигается применением гипокалорийной диеты и разгрузочных дней. Рекомендуются гидромассаж, циркулярный душ, лечебная физкультура. По показаниям назначают анорексические (фепранон, дезопимон) и жиромобилизующие (адипозин, иногда тиреоидин) препараты. Применяются также средства, регулирующие функции сосудистой системы. Достигнуты устранение избыточной массы тела и последующее исчезновение (или уменьшение числа) вегетативных кризов и гипертензии у 91,3%.больных.
Диспансерному наблюдению и восстановительному лечению подлежат родильницы, у которых беременность и роды протекали на фоне диабета, заболеваний щитовидной железы и надпочечников, а также оперированные по поводу склерокистоза яичников. У женщин, страдающих- эндокринными заболеваниями, во время беременности часто отмечаются токсикозы, во время родов возникают осложнения, отягощающие течение послеродового периода. В связи с этим у родильниц возможны ухудшение течения основного заболевания (диабет, патология надпочечников, щитовидной железы и др.), а также родовые травмы, воспалительные процессы и другие осложнения. У многих больных родильниц наблюдается гипогалактия, что ухудшает условия вскармливания ребенка и психологический климат в семье.
Следует отметить возможность возникновения нейроэндокринных нарушений в связи с патологическим течением беременности и родов. Такие нарушения могут наблюдаться у ранее здоровых женщин, но чаще они развиваются на фоне предрасполагающих факторов (инфантилизм, расстройства менструальной функции, хронические заболевания, повторные беременности и роды, осложнившиеся кровотечениями, и др.).
Существующие классификации послеродовых нейроэндокринных заболеваний дополнены В. Н. Серовым (1978). На основании результатов изучения клинических проявлений и патогенеза автор различает следующие. заболевания: 1) послеродовую недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы (синдром Шихана); 2) послеродовой нейроэндокринно-обменный синдром, протекающий по типу болезни Иценко-Кушинга; 3) синдром послеродовой аменореи-галактореи.
Послеродовая недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы возникает у женщин, перенесших во время беременности, родов и в раннем послеродовом периоде массивные кровотечения, сопровождавшиеся коллапсом или бактериальным шоком на фоне септической инфекции. Непосредственной причиной заболевания является некроз значительной части передней доли гипофиза вследствие длительного спазма или тромбоза верхней гипофизарной артерии. Признаки заболевания возникают вскоре после родов. При небольших очагах некроза симптомы отмечаются спустя более или менее длительное время после родов и нередко в связи со стрессовой ситуацией.
По данным литературы, недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы возникает у 15-40% женщин, перенесших во время родов кровопотерю 1 л и более. Ранними признаками заболевания являются гипогалактия или агалактия в послеродовом периоде, а в дальнейшем олигоменорея или аменорея, потеря массы тела, общая слабость, сонливость, снижение памяти, гипотрофия половых органов, выпадение волос на лобке и в подмышечных впадинах. Послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы сопутствует снижение функций яичников, надпочечников, щитовидной железы. Иногда заболевание протекает с нерезко выраженными симптомами.
Послеродовой нейроэндокринно-обменный синдром развивается после патологической беременности, чаще у женщин, перенесших тяжелую нефропатию, преэклампсию или эклампсию. Заболевание обычно протекает по типу болезни Иценко-Кушинга. Его симптомами являются ожирение, головная боль, повышение артериального давления, изменение формы лица (лунообразное), полосы растяжения на коже бедер и живота. Могут наблюдаться умеренный гирсутизм, нарушения менструальной функции (гипоменструальный синдром или дисфункциональные кровотечения). Этот синдром характеризуется умеренным возбуждением гипоталамических структур, повышением активности надпочечников и щитовидной железы. Возможно повышение содержания эстрогенных гормонов.
Синдром послеродовой аменореи-галактореи (синдром Киари-Фроммеля) наблюдается реже других форм послеродовых нейроэндокринных заболеваний; его возникновение связано с угнетением функций гипоталамуса. Симптомы заболевания: аменорея, длительная галакторея, умеренное ожирение, гипотрофия матки и яичников. Этот синдром может иметь характер функционального нарушения (послеродовая форма, возникшая в связи со стрессом) или возникнуть в связи с аденомой гипофиза.
Изложенные краткие сведения указывают на необходимость детального обследования родильниц, подверженных риску возникновения послеродовых нейроэндокринных заболеваний, и диспансерного наблюдения за ними.
Восстановительное лечение при послеродовой недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы, нейроэндокринном синдроме, протекающем по типу болезни Иценко-Кушинга, и послеродовой аменореи-галактореи осуществляют эндокринолог и акушер-гинеколог, предпочтительно в специализированном учреждении [Серов В. Н., 1980].
