Аборт и психическая травма

Установлено, что так называемая психическая травма или чрезвычайное событие в жизни могут нарушить нормальную функцию коры и вследствие внезапного перераспределения крови может наступить кровотечение с отслойкой плодного яйца и плаценты, результатом чего явится аборт.
Срок наступления аборта в таких случаях колеблется от нескольких часов до нескольких суток и связан не только с силой, инсульта, но и с состоянием гениталий и предрасположением к аборту, создаваемым инфантильностью гениталий, опущением влагалищных стенок, чрезмерной возбудимостью женщины, большим количеством абортов в прошлом и пр. В подобных случаях имевшее место событие играет провоцирующую роль в наступлении аборта.

Приводим примеры самопроизвольного аборта на почве психической травмы.

Во Франции в 1870 г. во время войны при обстреле Страсбурга произошел взрыв пороховой башни. В связи с этим у 62 беременных, находившихся вдали от взрыва, произошел аборт. То же произошло в 1927 г. во время землетрясения в Крыму.

Однако самопроизвольный аборт в таких случаях происходит не всегда. Так, Шереф сообщает о следующем случае. Произошла железнодорожная катастрофа. Среди ожидавших прихода поезда были беременные женщины. Волнение, которое они испытывали за судьбу своих близких, вызвали у них аборты. В связи с этим интересен тот факт, что в поезде, потерпевшем крушение, ехали тоже беременные женщины, но у них, несмотря на то, что они были участницами самой катастрофы и некоторые из них подверглись травме, абортов не произошло.

Вышеприведенные примеры подтверждают механизм психического фактора и влияние его через центральную нервную систему на вазомоторы, а также рефлекторно на мускулатуру матки, в результате чего могут наступить кровенаполнение, схватки, кровоизлияния в плаценту, кровотечение и аборт.

Большинство свидетельствуемых часто в категорической форме и весьма настойчиво заявляют, что аборт у них произошел от подъема тяжести, ушиба, падения с высоты или на какой-нибудь предмет, вследствие нанесения им повреждений, перегрузки спортивными упражнениями и пр.

В разрешении этого вопроса очень важна оценка значимости общей экстрагенитальной травмы, размеры и локализация ее, реакция организма на травму и время появления симптомов угрожающего или наступающего аборта; не менее серьезное значение принадлежит и непосредственно генитальной травме.

Огромную роль играет степень сопротивляемости opгaнизма беременной, состояние ее нервно-мышечно-сосудистой системы, степень возбудимости, быстрота реагирования на травму и события, сопровождавшие ее, и особенно способность коры в таких случаях к тормозным процессам. Чем меньше срок беременности, тем менее восприимчива матка к раздражениям. К концу беременности она скорее и активнее отвечает на раздражения, которые возникают центростремительными или центробежными путями.

При оценке влияния тяжелого физического труда, поднятия тяжестей, чрезмерной нагрузки работой или спортом необходимо учитывать ряд особенностей. Огромную роль играет предварительная тренировка как в трудовых, так и спортивных процессах. Ряд наблюдений и наш опыт показывают, что у совершенно здоровых женщин, по роду своей профессии длительно занимающихся физическим трудом, спортсменок физический труд или спорт в громаднейшем большинстве не могут вызвать наступления аборта.

Совершенно иное происходит, если женская половая сфера имеет какие-либо анатомо-физиологические отклонения или заболевания: инфантилизм, смещения матки, фиброматоз, воспалительные заболевания и т. д. В этих случаях трудовая травма или спортивные перегрузки могут расцениваться как предрасполагающие к аборту условия и способствовать его наступлению.

В противоположность прежним неправильным мнениям об отсутствии чувствительности половых органов современные экспериментальные исследования доказали наличие не только болевой чувствительности внутренних половых органов, но и специальной чувствительности матки, связанной, например, с сокращениями ее не только при родоразрешении, но и под влиянием термических и химических раздражителей. Это объясняется наличием в половых органах рецепторов или, правильнее, интерорецепторов. Наличие этих интерорецепторов доказывают опыты с раздражением центральных окончаний и нервов, связанных с половыми органами: в экспериментах на животных раздражения крестцовых нервов вызывали сокращения рогов и тела матки.

Связь экстрагенитальной травмы - при побоях, падении и пр. - с наступившим абортом имеет условное значение. Клиническими наблюдениями установлено существование отраженных функциональных нарушений рефлекторного характера в разных системах и органах в результате длительного раздражения интерорецепторов половых органов. Примером могут служить ложные сердечные приступы (по Кишу), рефлекторно возникающие при заболеваниях матки. Установлены несомненные тесные взаимные влияния между кишечником и мочевым пузырем, а также рефлекторные влияния с желудка, кишечника и особенно мочевого пузыря на матку. В работах Е. И. Синельникова и Т. П. Гугель-Морозова было установлено, что подобные рефлекторные влияния носят взаимный характер, т. е. можно получить рефлекторные влияния не только с желудочно-кишечного канала или мочевого пузыря на матку, но и с матки на желудочно-кишечный канал и мочевой пузырь.

Большое значение имеют факты, говорящие о возможности нарушения чувствительности кожных покровов при заболевании внутренних органов. Такие нарушения чувствительности соответствуют определенным сегментам спинного мозга и как рефлекторно отраженные боли могут служить показателем болезненных ощущений при поражении внутренних органов.

При оценке патогенеза самопроизвольного и криминального аборта очень важно иметь ввиду присущую разным типам женщин как индивидуальную восприимчивость, так и сопротивляемость организма и к внешним и к внутренним раздражителям в течение беременности. Например, у легко возбудимых, неуравновешенных женщин усталость, длительная поездка, теплое спринцевание могут вызвать аборт, у другого же типа — уравновешенного, спокойного, с чертами некоторой инертности — даже самый утомительный спорт, падение и даже травма не оказывают заметного влияния на течение беременности и развитие плода, роды наступают в срок и нормально. В ряде случаев сопротивляемость матки разным травмам, наносимым в целях прекращения беременности, велика.

Известен случай, когда женщина ввела в матку зонд и держала его в течение всей беременности; несмотря на это, беременность продолжалась. Шатон сообщил случай, когда женщина при третьей беременности ввела себе в матку троакар и вынула из него мандрен, но ни вод, ни крови не излилось. Ввиду перитонеальных явлений была произведена лапаротомия. В двух местах была обнаружена перфорация матки, прободение было зашито, и беременность продолжалась.

В. С. Груздев по поводу предрасположения к самопроизвольному аборту и абортивного значения травмы пишет: «Даже незначительная травма легко вызывает аборт у женщин, страдающих, например, недоразвитием матки или эндометритом, а с другой стороны, если беременность имеет место у совершенно нормальной женщины, даже сильная травма не в состоянии ее прервать. Мне приходилось много раз убеждаться в справедливости этого правила, почти не допускающего исключений». В доказательство этого В. С. Груздев приводит убедительный случай.

Повторнобеременная на III-IV месяце ехала зимой по улице на низких санях. Проезжавшие мимо сани с тяжелым грузом ударили ее в живот. Пострадавшую через несколько минут доставили в клинику. У нее было очень сильное кровотечение — «она оказалась буквально купавшейся в крови», казалось, что при таком обильном кровотечении аборт был неминуем. Однако после тампонады больная вскоре поправилась. Она выписалась из клиники с продолжающейся беременностью, доносила ее до срока и благополучно родила.

Г. Н. Смирнов сообщил о случае, когда корова распорола живот беременной на VI месяце, через огромную рану выпали наружу сальник и кишки. После соответствующей операции беременность продолжалась до конца и роды закончились в срок.

Мы наблюдали случай, в котором беременная при 27 месяцах беременности получила грузовой машиной травму в голову и всего тела. У нее было установлено сотрясение мозга и кровоизлияние в брыжейку. Несмотря на это, беременность продолжала нормально развиваться и закончилась нормальными родами доношенным ребенком.

Как пример сопротивляемости организма, и в частности беременной матки, травме заслуживает внимания случай Петкевича, в котором беременную на IX месяце засыпало в яме обрушившимся песком. В результате этой травмы она получила перелом обеих бедер, плеча и двух ребер. Несмотря на такую тяжелую травму, пострадавшая в срок родила нормального доношенного ребенка.

Эти примеры указывают на условность значения экстрагенитальной травмы и подтверждают, что у совершенно здоровых женщин даже тяжелые общие повреждения могут не оказать прямого влияния на течение беременности, которая может сохраниться до конца и закончиться нормальными родами.
Приведенные примеры относятся к так называемым экстрагенитальным (внеполовым) травмам. При подобных травмах довольно редко наступают аборты. При сотрясениях мозга, падении с высоты или повреждениях с небольшими кровоизлияниями беременность в большинстве случаев сохраняется и нормально протекает. Из этого, однако, не следует, что внеполовая травма сама по себе не в состоянии вызвать аборт; это возможно, особенно если к экстрагенитальной физической травме присоединяется психическая травма. При травмах у беременных, сопровождающихся кровотечениями, встречаются разные исходы; иногда при обильном кровотечении беременность сохраняется, в других же случаях при небольших кровопотерях наступает аборт. В этих случаях играет роль степень приспособления плода к острому недостатку кислорода, а это стоит в связи с тем, как отразилась травма на расположении плаценты и ее функции - отслойка, кровоизлияния, инфаркты плаценты.

К экстрагенитальным травмам относятся также операции у беременных: удаление зуба, полипа шейки матки и пр., которые раньше приравнивались к травме. Такие операции не противопоказаны, но требуют осторожности.

Роль в происхождении аборта травматических повреждений органов, имеющих нейро-эндокринную связь с женской половой сферой (щитовидная железа, молочные железы, область носа, где под средней раковиной имеются нервные сплетения — точка Флиса — назальная дисменорея), невелика. Так, например, при операциях на щитовидной железе по поводу зоба только в 6% наступил аборт. Гораздо большее значение имеют травмы мочевого пузыря: ранения последнего могут провоцировать аборт не только вследствие его анатомо¬топографической близости к беременной матке, но и в силу рефлекторных взаимоотношений, благодаря которым сокращения пузыря могут вызнать сокращения беременной матки.

При операциях чревосечения по поводу овариотомий опасность аборт, по нашим наблюдениям, составляет 5%.

В ряде случаев судебно-медицинскому эксперту приходится решить вопрос, может ли травма, непосредственно нанесенная и область живота, - толчок, удар кулаком, ногой или каким-нибудь предметом - вызвать наступление аборта? Подобная травма может вызвать повышение внутрибрюшного давления и нарушить статику матки. Однако не следует забывать, что матка - орган подвижный, который благодаря своему эластичному связочному аппарату может противостоять ударам.

Иногда ставится вопрос: может ли акушерско-гинекологическое исследование стать причиной наступления аборта? Да, может, но возможно лишь при грубом исследовании, когда неопытный врач стремится получить признак Гегара, т. е. размягчение в области внутреннего зева, и выполняет это неумело, без достаточной техники, сильно сгибая или разгибая матку, чему благоприятствует ненормальное состояние беременной матки, а также аномалии в расположении плодного яйца, например, его низкое расположение.

Легкие травмы не должны приниматься в расчет, если они не сопровождались психической травмой. Железнодорожные и морские путешествия сами «по себе не вызывают аборта. В противоположность этому длительная езда по дорогам с ухабами в последние месяцы беременности может вызвать наступление схваток и преждевременных родов. Автомобильная езда в последние недели беременности может способствовать наступлению преждевременных схваток вследствие массирующего действия вибрирующей головки на интерорецепторы шеечного отдела матки.

При диагностике самопроизвольного аборта не следует забывать, что матка с ростом беременности прогрессивно приобретает все большую и большую способность отвечать сокращениями мускулатуры на самые различные раздражения; в этом огромную роль играют интерорецепторы (К. М. Быков, Лотис, Ф. А. Сыроватко, С. К. Гамбашидзе) слизистой оболочки матки, мочевого пузыря, желудка, кишечника.
Большинство самопроизвольных абортов происходит с конца II и до IV месяца беременности, так как именно в этот период во время и после образования последа происходит весьма оживленная деятельность сосудов, притом еще очень нежных и недостаточно прочно соединенных с маткой. Согласно клиническим наблюдениям, самопроизвольный аборт обыкновенно совпадает со сроками, в которые женщина должна была бы иметь менструацию, если бы не была беременна.

Подчеркнем еще раз главнейшие причины, под влиянием которых происходит преждевременное нарушение анатомо-физиологических взаимоотношений между матерью и плодом:

1. Большое значение имеют приливы и гиперемия матки, к чему очень склонны полнокровные женщины.
2. Наступление преждевременных сокращений матки в ранние периоды беременности, когда развивающиеся схватки могут вызвать нарушение анатомо-физиологических взаимоотношений плодного яйца со стенкой матки, разрывы децидуальных сосудов и позднее — отделение плаценты, зависящие от многих внешних и внутренних раздражителей. Преждевременные сокращения матки могут зависеть от сращений матки с окружающими органами или стенками таза, от ригидности мышечных волокон, что часто наблюдается у старых перворожениц и при инфантильных матках, от несоответствия в степени увеличения матки и развития яйца при непомерно быстром росте его, многоводии, двойнях, а также при пере¬рождении яйца и пр.
3. Патологические состояния зародыша и плодного яйца, вызывающие смерть плода, что почти всегда приводит к аборту. Сюда относятся воспалительные изменения, сращения с отдельных частей плода, отшнурование отдельных частей у плода и пр.
4. Образование заносов.
5. Изменения последа при сифилисе, нефрозо-нефрите (белая почка), при жировом перерождении как следствие кровоизлияний в паренхиму последа.

В заключение данного раздела еще раз считаем необходимым напомнить, что к роли травмы как причине аборта следует относиться с величайшей осторожностью. При оценке причинности травмы надо отдифференцировать наличие инфантилизма, различных общих заболевании у свидетельствуемой, активного криминального вмешательства. Важно иметь в виду возможность токсоплазмоза, который, по Вестфалю, встречается в 2%, а по Пекарскому и Бадеру, - в 10% среди населения. Передача инфекции при токсоплазмозе от матери к плоду может происходить гематогенным путем через плаценту, вызывая наступление аборта и различных уродств плода.