Лазерная акупунктура и рефлексотерапия при лечении гинекологических заболеваний

В данной статье будут рассмотрены лазерная акупунктура и рефлексотерапия при лечении некоторых гинекологических заболеваний и патологии беременности.

Последние годы ознаменовались резко возросшим интересом акушеров и гинекологов к разработке новых и усовершенствованию давно известных немедикаментозных (физиотерапевтических) методов лечения заболеваний женских половых органов. Это обусловлено учащением аллергических реакций на применяемые лекарственные препараты и возникновением других осложнений после лечения, отрицательным влиянием целого ряда современных лекарственных средств на процессы репродукции и внутриутробный плод, их недостаточной эффективностью. Как известно, физиотерапевтические методы во многих случаях позволяют исключить или значительно уменьшить дозы сильнодействующих препаратов, неблагоприятно воздействующих на генеративную функцию женщин, течение беременности, здоровье матери и будущего ребенка. Одним из таких физиотерапевтических методов является акупунктура и рефлексотерапия. Хотя классическая китайская акупунктура (иглотерапия) известна не менее 5 тыс. лет, в последние десятилетия этот метод немедикаментозного лечения поставлен как бы на качественно новую ступень в связи с активной разработкой научного обоснования его применения, а также использованием не только игл, но и современных физических средств воздействия на активные точки – электрического тока, ультразвука и, наконец, лазерного излучения.

Метод рефлексотерапии и акупунктуры надежно зарекомендовал себя как эффективный метод лечения многих нервных, психических, сердечно-сосудистых и других заболеваний, его используют для снятия болевого синдрома различного генеза и локализации, включая обезболивание родов и операций. М. Hyodo, О. Geda (1977), G. Rauthe и соавторы (1977), Р. С. Damaccann (1978) и другие отмечали хороший обезболивающий эффект в родах при применении акупунктуры и электроакупунктуры.

J. Setecleiv (1974) выполнял обезболивание с помощью электроакупунктуры у 800 женщин во время операции кесарева сечения, при этом премедикацию не проводили. Автор отметил, что примененная методика анестезии оказалась эффективной в 97 % случаев. Проблема применения комбинированной анестезии, включающей электроакупунктуру при операции кесарева сечения, всесторонне обсуждалась на V Европейском конгрессе анестезиологов (Мадрид, 1974) и на V Всемирном конгрессе по акупунктуре (Токио, 1977). Интерес к ней в значительной степени обусловлен отсутствием отрицательного влияния электроакупунктуры на сократительную функцию матки и плод.

Этот метод все чаще применяют для родовозбуждения, стимуляции родовой деятельности, с целью сохранения беременности при угрозе ее преждевременного прерывания или для лечения ранних токсикозов беременных и др. Проведено исследование иглорефлексотерапии поздних токсикозов беременных как метода, оказывающего непосредственное воздействие на функцию нервной системы и вызывающего нормализацию нарушенной адаптации организма беременной. С помощью иглорефлексотерапии лечили 40 беременных, у 26 из них была нефропатия беременности степени.

Результаты лечения иглорефлексотерапией сравнивали с данными лечения другими средствами. Применяли серебряные иглы. При определении биологически активных точек (БАТ) учитывали канальные и сегментарные связи: точки каналов «почек», «перикарда» и «мочевого пузыря». Авторы отметили достаточную эффективность иглорефлексотерапии как самостоятельного метода лечения при поздних токсикозах беременных на ранних их стадиях и малую эффективность – при тяжелых и сочетанных формах токсикозов. По мнению этих исследователей, иглорефлексотерапию можно использовать либо как самостоятельный метод, либо при недостаточной его эффективности в комбинации с лекарственными средствами, которые при этом можно назначать в меньших дозах и менее продолжительное время.

Данные литературы убеждают в том, что применение акупунктуры и рефлексотерапии способствует снижению частоты возникновения слабости родовой деятельности, кровотечений в родах, необходимости оперативных вмешательств, асфиксии плода, мертворождаемости и послеродовых осложнений (Т. В. Воронцова и соавт., 1978, и др.), поэтому эти методы лечения несомненно заслуживают внедрения в акушерскую практику. К сожалению, работы разных авторов выполнены на небольшом клиническом материале и в связи с тем, что методики электроакупунктуры и чрескожной стимуляции зачастую выбирались чисто эмпирически, полученные результаты нередко несравнимы или противоречивы, поэтому прежде чем рекомендовать метод к широкому применению, необходимо углубленно исследовать различные аспекты влияния иглорефлексотерапии на организм матери и плода и разработать оптимальные научно обоснованные методики с четким определением показаний, противопоказаний и наиболее эффективных способов воздействия на организм при различной акушерской патологии.

Акупунктуру применяют и в гинекологической практике для лечения альгодисменореи, гипоменструального синдрома и аменореи, гиперменореи, меноррагии и других нарушений менструального цикла; хронических воспалительных заболеваний женских половых органов; климактерического синдрома. Изданы методические рекомендации по применению иглорефлексотерапии при некоторых гинекологических заболеваниях.

До настоящего времени механизм положительного действия акупунктуры во многом остается неясным.
В настоящее время известно, что на поверхности тела человека имеется около 800 БАТ, воздействие на которые (иглой, электрическим током или лазерным излучением) ведет к изменению функционального состояния того или иного органа, системы органов или организма в целом. Эти изменения осуществляются при посредстве нервных окончаний, расположенных в коже, через которые возбуждение передается в центральную нервную систему, а затем к соответствующему органу или системе организма.

В передаче возбуждения принимают участие ионы и биохимические медиаторы. Е. Khalatbari и соавторы (1977), М. Lei и соавторы (1977) и другие высказывают мнение, что БАТ функционируют как «полупроводники». А. К. Подшибякин (1960) установил, что места анатомического входа нервов в кожу по своим физиологическим характеристикам резко отличаются от окружающих их кожных полей. В БАТ обнаружен повышенный электрический потенциал, усиленное поглощение кислорода, повышенная температура, более интенсивное инфракрасное излучение, максимальная болезненность и другие особенности. По определению этого автора, под точкой акупунктуры понимают ограниченный по размерам участок кожи, находящийся в наиболее выраженной нервнорегуляторной связи с определенным внутренним органом или отделом головного мозга. При острой патологии электрическое сопротивление в БАТ намного меньше, чем в прилегающих участках кожи; при хронических же заболеваниях – оно превышает электрическое сопротивление кожи. Возбуждение точек при акупунктуре увеличивает степень нарушения энтропийного баланса в них и, следовательно, увеличивает возбуждение акцепторов, связанных с этими точками. Связи между акцепторами имеют, как известно, одностороннюю проводимость для сигналов возбуждения и торможения. Усиление возбуждения приводит к увеличению тормозного сигнала, нормализующего условие баланса в самой точке и в органе. Излечение сопровождается восстановлением электрического сопротивления точки. В последние годы в целях воздействия на БАТ, в том числе и при заболеваниях половых органов и акушерской патологии, все шире применяют изучение низкоэнергетических лазерных источников и в первую очередь монохроматического красного света гелий-неонового лазера.

По мнению многих исследователей, точки традиционной китайской акупунктуры являются наилучшими участками приложения низкоэнергетического лазерного излучения. Поэтому в клинике нервных и внутренних болезней, акушерско-гинекологической практике и ряде других отраслей клинической медицины физиотерапия низкоинтенсивным лазерным излучением чаще всего проводится в виде так называемой лазерной акупунктуры, лазерной рефлексотерапии, или лазеропунктуры.

Излучение гелий-неонового лазера для воздействия на БАТ и рефлексогенные зоны человека в целях биоэнерготерапии и активации механизмов саногенеза в больном организме начали впервые применять в нашей стране с середины 70-х годов.

Здесь же новый метод лечения получил наибольшее развитие.

По данным упомянутых авторов, результаты применения биостимулирующей лазерной терапии, включая акупунктуру и рефлексотерапию, в большинстве случаев положительны.

Механизмы лазерной биостимуляции как при непосредственном воздействии на патологический очаг, так и при воздействии излучения на БАТ и рефлексогенные зоны остаются на сегодняшний день во многом неясными, а методики лазеротерапии – эмпирическими. Это побуждает осторожно относиться к вопросам широкого внедрения нового метода в практику здравоохранения.

Необходимо отметить следующий установленный факт: лазеропунктура не является альтернативой классической акупунктуры. Эти методы не исключают, а дополняют друг друга, поскольку каждый из них имеет свои преимущества и показания к применению.

О существующих различиях этих методов свидетельствует, например, тот факт, что биологические эффекты при воздействии лазерного излучения и акупунктурных игл на одни и те же БАТ и рефлексогенные зоны отличаются различными местными и общими реакциями на организм. Последнее обусловлено, по-видимому, существенными различиями механизмов этих влияний.

По мнению R. Weissmann (1979), энергетические и спектральные параметры излучения лазеров обусловливают возникновение специфических ответных реакций в БАТ, отличающихся от реакций, возникающих при раздражении акупунктурными иглами, электрическим током.

В результате сравнительного анализа реакций больного организма при классическом и лазерном акупунктурных методах лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, некоторых неврастенических расстройств, мигрени, фантомных болей, вертеброгенных расстройств, болевых синдромов при одних состояниях выявлен лучший эффект от лазеротерапии, при других – от иглорефлексотерапии.

Известно, что БАТ кожи располагаются в местах ветвления нервных стволов и в области околососудистых нервных сплетений. Поэтому при воздействии на эти точки иглой возможны кровоизлияния или болезненность в связи с попаданием иглы в сосуд или нерв, а также внесение инфекции. Этих недостатков лишена лазеропунктура.

Как показали данные исследований, преимущества лазеропунктуры перед иглоукалыванием состоят в следующем: простота и удобство манипуляции; безболезненность и отсутствие каких-либо неприятных ощущений при достаточно глубокой (3-10 мм) проникающей способности лазерного излучения – наибольшим проникающим действием среди низкоэнергетических источников обладает красное монохроматическое излучение гелий-неонового лазера, наименьшим – синее излучение гелий кадмиевого лазера, ультрафиолетовое излучение занимает промежуточное положение (С. Д. Плетнев и соавт., 1978); абсолютная атравмагичность, бескровность и стерильность воздействия на БАТ; значительное сокращение времени процедуры – в 10-20 раз.

Благодаря указанным преимуществам лазеропунктуру можно применять при гнойных заболеваниях, она является методом выбора при лечении тучных больных, а также детей и беременных женщин с повышенной нервно-психической лабильностью. Вместе с тем лазеропунктура оказывает более мягкое раздражение и имеет меньшую глубину проникновения, чем классическая акупунктура. Здесь уместно упомянуть о существующей разнице между акупунктурной аналгезией и акупунктурной терапией: при акупунктурной терапии минимальное раздражение дает максимальную реакцию, тогда как при акупунктурной аналгезии наибольшее раздражение дает наибольший эффект. Поэтому в ситуациях, при которых требуется местный эффект раздражения, или для достижения хорошего аналгезируюшего эффекта необходима большая глубина проникновения раздражителя, лазеропунктура при помощи современных аппаратов воздействия не может заменить классическую акупунктуру.

Излучение лазера гелий-неонового типа интенсивностью до 25 мВт/см2 впервые в гинекологической практике было применено для лечения неспецифических воспалительных заболеваний маточных труб и яичников путем воздействия на кожные рефлексогенные зоны и соответствующие БАТ. Дозы облучения в избранных авторами схемах лечения варьировали в значительных пределах: интенсивность – от 1 до 25 мВт/см2, экспозиция однократного воздействия — от 30 с – 1 мин до 10-15 мин, курс лечения 10, 20 и более процедур. При этом медикаментозную терапию больные не получали. Положительный клинический эффект состоял в быстром купировании болевого синдрома, нормализации температуры, гемоцитограммы, белковых фракций сыворотки крови, экскреции эстрогенов и кольпоцитологических показателей в динамике (Ю. В. Дрейзин, А. М. Мощеева, 1975; Ю. В. Дрейзин и соавт., 1977). Новый метод был особенно эффективен при гипофункции яичников, так как при его применении увеличивалась эстрогенная насыщенность организма, отмечалась быстрая и стойкая нормализация менструальной функции (Ю. В. Дрейзин и соавт., 1977). Было установлено также нарастание фагоцитарной активности крови по отношению к стафилококкам (Е. С. Якимова, Я. Е. Быховский, 1972), что было оценено авторами как повышение сопротивляемости организма к инфекции под влиянием лазеротерапии.

В. И. Грищенко и соавторы (1977), В. И. Паращук (1979) применили излучение гелий-неонового лазера в гинекологии для лечения дисфункциональных маточных кровотечений путем воздействия на рецепторный аппарат шейки матки. Излучение гелий-неонового лазера мощностью от 3 до 20 мВт направляли на область наружного зева канала шейки матки с экспозицией облучения до 1 мин. Курс лечения включал 6-9 сеансов ежеднёвного облучения. В динамике лечения проводили изучение функционального состояния яичников, экскреции гонадотропинов, стероидных гормонов, мелатонина, кожногальванической реакции.

Установлено, что в результате лазерной терапии наблюдается повышение экскреции фоллитропина, увеличение экскреции эстрогенов, гормонов коркового вещества надпочечников – 17-кетостероидов (при их пониженном исходном уровне), другие положительные гормональные сдвиги, указывающие на нормализацию нейрогуморальной регуляции менструальной функции. Нормализация соотношения гормонов в организме сопровождалась быстрым и стойким клиническим эффектом: уже после проведений 2-3 процедур в 7-10 % случаев отмечался выраженный гемостатический эффект. Еще более эффективной оказалась комплексная терапия, при которой лазерное облучение сочетали с назначением фармакологических препаратов – положительный результат лечения был отмечен в 90 % случаев.

Гемостатический эффект по срокам наблюдения от 6 месяцев до 1 года наблюдался у большинства (38 из 43) леченых больных. По мнению авторов, вероятный механизм положительного эффекта лечения гелий-неоновым лазером связан с нормализацией нейрогуморальных взаимоотношений между гипоталамусом, гипофизом и эпифизом в системе регуляции функционального состояния яичников. Проведенные исследования подтверждают перспективность применения лазерной рефлексотерапии в гинекологической практике как метода, стимулирующего функцию половых желез.

В ряде работ изучены возможности применения лазерной акупунктуры для стимуляции эндогенной продукции гормонов и овуляции при бесплодии эндокринного генеза. Использовали излучение гелий-неонового лазера типа ЛГ-75 (X 632,8 нм, выходная мощность 25 мВт); облучение проводили, как и при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, путем воздействия на рецепторную зону шейки матки. Лазерную энергию подводили от источника облучения к обнаженной в зеркалах шейке матки либо непосредственно в виде концентрированного параллельного пучка света без каких- либо оптических систем, либо при помощи световодов. К сожалению, в работах не указаны плотности потоков мощности излучения. Время сеанса при использовании максимальной мощности (25 мВт) соответствовало 1 мин.

Курс лечения в каждом межменструальном периоде, начиная с 5-го, дня менструального цикла, составлял 7-9 ежедневных сеансов. Всего проводили 2-3 курса облучения. Была изучена^ эффективность лазерной рефлексотерапии по сравнению с воздействиями электрического тока на ту же рефлексогенную зону, то есть по сравнению с электростимуляцией шейки матки, а также со стимулирующим эффектом клостильбегита. Изучали также эффективность комбинированного метода лечения: применение клостильбегита в сочетании с лазерной акупунктурой по приведенной схеме (препарат назначали ежедневно, начиная с 5-го дня менструального цикла, по 50 мг 2 раза в день в течение 5 дней; курсовая доза составляла 500 мг, при повторных курсах в случае недостаточного эффекта курсовую дозу увеличивали до 1000 и 1500 мг). Результаты лечения оценивали, помимо клинических данных, по тестам функциональной диагностики состояния яичников и по динамике экскреции прегнандиола. Было установлено, что лазерная рефлексотерапия как самостоятельный вид лечения и в сочетании с клостильбегитом вызывает наиболее существенные в сравнении с другими методами стимуляции продукции гормонов и овуляции гормональные изменения в организме женщин, страдающих эндокринными формами бесплодия. У больных с ановуляторными циклами лазеротерапия как в самостоятельном виде, так и в сочетании с клостильбегитом оказывала выраженный стимулирующий эффект: после терапии устанавливался двухфазный менструальный цикл, однако с недостаточной второй фазой. При лечении большинства женщин снеполноценной лютеиновой фазой восстанавливался нормальный менструальный цикл, о чем свидетельствовало наступление в дальнейшем беременности (в 20,8 % случаев – при лечении одним лишь излучением лазера, в 22,7 % – при сочетании последнего с клостильбегитом, в 16,6 % случаев – после лечения одним клостильбегитом; у женщин, которым была проведена электростимуляция шейки матки, наступления беременности не наблюдали. Эти данные указывают на то, что лазерная рефлексотерапия имеет ряд преимуществ по сравнению с другими медикаментозными и физическими методами стимуляции овуляции при бесплодии эндокринного генеза, что еще раз подтверждает перспективность применения лазеротерапии в гинекологической практике.

В акушерской практике лазерную акупунктуру применяют для лечения нефропатии беременных. Принципиально новый метод комплексного лечения поздних токсикозов беременных с применением лазеропунктуры разработан в НИИ перинатальной медицины, акушерства и гинекологии М3 ГССР на основании предварительно проведенных здесь экспериментальных исследований характера влияния данного вида световой энергии на течение второй половины беременности, ее исход, внутриутробное развитие плода и состояние потомства, а также многочисленных клинических данных о результатах лечения гипертонической болезни, ряда неврологических и терапевтических заболеваний с применением классической и лазерной акупунктуры.

Лазеропунктура в комплексном лечении нефропатии беременных

Впервые в акушерстве лучи гелий-неонового лазера были применены в качестве лечебного средства при нефропатии беременных. Поиск и разработка немедикаментозных методов лечения нефропатии беременных обусловлены рядом факторов:

1. Указанная патология является одной из самых частых форм токсикозов второй половины беременности, приводящей к большому числу осложнений в родах, материнской и перинатальной смертности, несмотря на проводимую комплексную медикаментозную терапию.
2. Все существующие методы лечения нефропатии беременных либо малоэффективны, либо оказывают неблагоприятное влияние на организм матери и плода. Даже новейшие гипотензивные и диуретические препараты не лишены побочных эффектов (А. П. Кирющенков, 1977), что обусловлено легкой ранимостью организма плода при воздействии лекарственных средств из-за незрелости печени эмбриона и в связи с этим минимальной способностью метаболизма лекарственных веществ (В. И. Бодяжина и соавт., 1973; В. Петков, 1976). С другой стороны, вследствие неполноценности выделительной функции плодов в постнатальный период у новорожденных в значительном проценте случаев отмечаются нарушения структуры органов и метаболические отклонения (А. М. Чернух, П. Н. Александров, 1965).

Разработанная нами (Г. Г. Джвебенава, 1979, 1980)    комплексная схема лечения нефропатии беременных основана на ограничении приема лекарственных средств и проведении лазеропунктуры путем рефлекторного воздействия на определенные БАТ.

Аппарат для лазеропунктуры, условия работы и методика лечения нефропатии беременных. Для воздействия на БАТ кожи мы использовали ОКГ отечественного производства типа ЛГ-75 (Я, 632,8 нм, выходная мощность 20-мВт).

Процедуры лазеропунктуры проводили в экранированной кабине (рис. 20) площадью 8 м2, внутренняя поверхность которой окрашена в темно-зеленый цвет. Лазерная трубка была закреплена горизонтально на внутренней поверхности кабины, генератор – вне ее. В кабине установлена кушетка, тумбочка, имеются темно-зеленые очки, темно-зеленое покрывало для изоляции беременной от воздействия отраженного и рассеянного лазерного луча на другие части тела и глаза. Персонал проводил лазерную процедуру также в темно-зеленых очках. Сеанс лазеропроцедуры проводили вечером, между 21-22 ч, после 10-минутной темновой адаптации беременной. Лазерный луч подводили к БАТ кожи с помощью гибкого стекловолокнистого световода, соединенного с лазерной трубкой при помощи переходника (рис. 21).

Рис. 20. Экранированная кабина для проведения лазеропунктуры. Источник облучения – лазер типа ЛГ-75.

Рис. 21. Лазерный луч подводится к месту облучения с помощью гибкого стекловолокнистого световода, соединенного с лазерной трубкой переходником

Симметричные БАТ облучали по 10-15 с ежедневно. Колебания длительности экспозиции облучения (10-15 с) были связаны с колебаниями величины электрического сопротивления в симметричных точках. В случаях низкой величины электропроводимости БАТ экспозицию увеличивали, и наоборот. Этим приемом достигалось выравнивание электрического сопротивления в точках, отражающих состояние сосудистого тонуса. После окончания процедуры беременная находилась в затемненном кабинете в течение 10 мин.
Облучали следующие точки: Ней-гуань, Цзу-сань-ли, Шень-мэнь (рис. 22), воздействие на которые обычно производят при гипертонической болезни, психической лабильности, бессоннице и перевозбуждении.

Рис. 22. БАТ для воздействия лазеропунктурой при лечении нефропатии беременных

Анатомическое положение вышеупомянутых точек:

1. Ней-гуань располагается на 2 пропорциональных цуня (цунь – 1/12 часть расстояния от второй складки запястного сустава до локтевой складки) выше складки лучезапястного сустава между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и длинного сгибателя большого пальца кисти.
2. Цзу-сань-ли располагается на 4 цуня (цунь – 1/14 часть расстояния от верхнего края медиальной лодыжки до складки подколенной ямки) ниже центра подколенника, несколько ниже головки малоберцовой кости, между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.
3. Шень-мень находится в области проксимальной складки лучезапястного сустава, во впадине между гороховидной и локтевой костями.

После нахождения точек последние маркируют тушью. БАТ кожи лучше определять при помощи специальных приборов – Элап, Пэп-1 – 2 и др.

Наряду с лазеропунктурой беременные получали также комплексную общеукрепляющую терапию без гипотензивных медикаментозных средств по следующим схемам:

1. При лечении нефропатии легкой формы (I степень) – постельный режим, затемненная палата, стол № 7 (100-150 г отварного мяса, рыбы, творога, поваренной соли до 2-3 г и жидкости до 800 мл в сутки), теплая грелка на область почек на 30 мин 3 раза в день, вдыхание увлажненного кислорода в течение 30 мин 3 раза в день, 40 мл 40 % раствора глюкозы совместно с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутривенно 1 раз в день, инсулин 4 ЕД внутримышечно 1 раз в день, гендевит по 2 драже 3 раза в день, метионин по 0,5 г 3 раза в день, липокаин. по 0,3 г 3 раза в день, фуросемид по 0,04 г 1 раз в день, калия хлорид по 1 г 3 раза в день, сеанс электросна продолжительностью 60-120 мин 1 раз в день, кокарбоксилаза по 0,1 г внутримышечно 2 раза в день.
2. При лечении нефропатии тяжелой формы (II-III степень) – строгий постельный режим, затемненная палата, стол № 7 (с ограничением жидкости до 600 мл в сутки) и разгрузочными днями (1раз в неделю – яблочно-творожный день), вдыхание увлажненного кислорода в течение 30 мин 3 раза в день, теплая грелка на область почек на 30 мин 3 раза в день, 40 мл 40% раствора глюкозы с 10 мл 0,5 % раствора новокаина и 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутривенно 1 раз в день, инсулин 4 ЕД внутримышечно, фуросемид по 40 мг 2-3 раза в сутки в зависимости от выраженности отеков, но в течение не более 3 дней, хлорид калия по 1 г 3 раза в день, сеанс электросна 2 раза в день продолжительностью 80-120 мин, 2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно 1-2 раза в день, концентрированный бикарбонат- но-плазменный раствор (150 г сухой плазмы, растворенной в 100 мл 5 % раствора бикарбоната натрия) капельно внутривенно под контролем показателей кислотно-основного состояния (КОС) крови, кокарбоксилаза по 0,1 г 2 раза в день внутримышечно, метионин 0,5 г 3 раза в день, липокаин 0,3 г 3 раза в день, гендевит по 2 драже 3 раза в день.

Курс лечения при нефропатии легкой формы составлял в среднем 6-8, а при тяжелой – 14-16 процедур.
Лазеропунктуру применяли только при «чистых» формах нефропатии.

Противопоказаниями к применению лазеропунктуры во время беременности, на основании анализа данных литературы и собственных исследований, по нашему мнению, являются следующие состояния: сочетанные формы нефропатии, опухоли любого характера, острые инфекционные заболевания, органические заболевания сердца и почек и др.

Клиническое течение и исходы беременности при применении лучей лазера в комплексном лечении нефропатии беременных. Для оценки эффективности лечебного действия лазеропунктуры в комплексном лечении нефропатии беременных Г. Г. Джвебенава (1980) было выделено 396 беременных женщин, страдающих «чистой» нефропатией при беременности более 32 нед. Все больные на основании клинико-лабораторных данных были условно распределены на группы: страдающие нефропатией легкой формы – АД до 20/13,3 кПа (150/100 мм рт. ст.), протеинурия не более 1 г/л, отеки I-II степени—и нефропатией тяжелой формы – АД выше 20/13,3 кПа (150/100 мм рт. ст.), протеинурия выше 1 г/л, отеки различных степеней. В зависимости от тяжести заболевания и метода проводимого лечения все больные, кроме того, были распределены на 4 группы: больные 1-й группы (118 беременных с нефропатией легкой формы) получали вышеописанный комплекс лечебных мероприятий, в который была включена лазеропунктура; больные 2-й группы (117 беременных с нефропатией легкой формы) получали тот же комплекс медикаментозных средств, включая гипотензивные препараты; больным 3-й группы (83 женщины с нефропатией тяжелой формы) назначался комплекс лечебных мероприятий и лазеропунктура; больных 4-й группы (78 женщин с нефропатией тяжелой формы) лечили комплексом медикаментозных средств с применением гипотензивных препаратов. В зависимости от тяжести токсикоза больным 2-й и 4-й групп в вышеприведенные комплексы лечебных средств вводили различные сочетания гипотензивных препаратов в общепринятых дозировках (магния сульфат, аминазин, рауседил, дибазол, папаверин и др.).

В динамике исследовали: АД, суточный диурез, степень выраженности отеков, гемограмму, протеинограмму, КОС, концентрацию ионов калия и натрия в плазме и эритроцитах, то есть те показатели, которые наиболее изменяются при нефропатии беременных. Обстоятельно изучено также течение родов, осложнения при них, исходы родоразрешения и состояние новорожденных. Помимо этого, проведены катамнестические исследования в течение первого года жизни 53 детей, родившихся от матерей, страдавших нефропатией. Полученные результаты исследования сравнивали с аналогичными показателями соответствующих групп больных (результатов, полученных при обследовании больных 1-й группы, с результатами, полученными при обследовании больных 2-й группы и соответственно – 3-й и 4-й).

При изучении действия лазеропунктуры на артериальную гипертензию, протеинурию и интенсивность выраженности отеков (триада Цангемейстера) установлены позитивные сдвиги в степени их выраженности.

Так, под влиянием лазеропунктуры обнаружено статистически достоверное (Р<0,001) снижение как максимального, так и минимального АД, что указывало на нормализацию тонуса артериальных сосудов и уменьшение вазоконст- рикции. При нефропатии легкой формы максимальное АД снижалось с (19,29 ± 0,1) кПа — (144,7 ± 1) мм рт. ст. до (16,13 ± 0,1) кПа — (121,3 ± 1) мм рт. ст., минимальное — с (12,14 ± 0,14) кПа — (91,4 ± 1,3) мм рт. ст. до (10,4± ±0,11) кПа — (75,3 ± 0,8) мм рт. ст., при нефропатии же тяжелой формы эти показатели снижались соответственно с (23,15 ± 0,48) кПа — (173,4 ± 3,6) мм рт. ст. до (18,75 ±
± 0,35) кПа — (140,4 ± 2,6) мм рт. ст. и с (14,55 ± ±0,35) кПа — (109,4 ± 2,6) мм рт. ст. до (12,51 ±
± 0,29) кПа — (93,8 ± 2,2) мм рт. ст. Уменьшение АД под влиянием лазеропунктуры — максимального на 2,7—5,3 кПа — (20—40 мм рт. ст.) и минимального — на 1,3—2 кПа (10—15 мм рт. ст.) — является доказательством эффективности проводимых мероприятий. Необходимо отметить, что при лечении нефропатии легкой формы лазеропунктурой гипотензивный эффект был более выражен. Уменьшение обоих показателей АД было более значительно, чем в группах больных, в которых применялись традиционные гипотензивные препараты (Р<0,05).

Уменьшение АД под влиянием лазеропунктуры является результатом реализации локального облучения периферических окончаний центростремительных нервов, расположенных в БАТ. Возникший при этом центростремительный импульс нормализует нарушенные взаимоотношения между корой и подкорковыми образованиями и действует опосредованно на сосудистый тонус. По механизму действия лазеропунктура является методом патогенетической терапии нефропатии беременных, поскольку генерализованный спазм периферических сосудов с нарушением периферического кровообращения и развитием циркуляторной гипоксии – ведущее звено в генезе позднего токсикоза (М. А. Репина, О. Т. Садовый, 1979). Снижение АД, снятие сосудистого спазма, улучшение кровоснабжения органов и тканей ликвидируют имеющуюся гипоксию и приводят к нормализации обмена веществ.

При изучении гемограммы у беременных с нефропатией обнаружено умеренное снижение концентрации гемоглобина, пропорциональное тяжести токсикоза, свидетельствующее о развитии у них анемии. В результате лазеротерапии отмечают статистически достоверное увеличение (Р<0,05) концентрации гемоглобина крови по сравнению с показателями его у беременных, получавших гипотензивные препараты. Установлено, что лазерное облучение оказывает стимулирующее влияние на эритропоэз и вместе с тем практически не влияет на состояние белой крови и СОЭ.

При развитии позднего токсикоза функциональное состояние почек играет исключительно важную роль, поскольку почки участвуют в экскреции продуктов резко повышенного обмена веществ материнского организма и продуктов обмена веществ организма плода (R. L. Burt, 1973). Вместе с тем, почки подвергаются воздействию гипоксии, характерной для нефропатии, и повреждаются больше, чем другие органы, и в более ранние сроки (А. П. Николаев, 1972). Известна также роль почек в регуляции водно-солевого баланса, коллоидно-осмотического давления крови и КОС организма.

При нефропатии характерными проявлениями изменения функции почек являются: олигурия, протеинурия, появление в моче (при кислой ее реакции) гиалиновых и зернистых цилиндров (М. D. Simmowitz, W. I. Me Gregor, 1973, и др.).

Протеинурия, по мнению J. Brood (1962), является выражением несоответствия между поступлением белков к клеткам канальца нефрона и обратной их реабсорбцией.

Нами установлено, что до лечения у больных отмечалось уменьшение суточного диуреза и повышение концентрации белка в моче, причем при тяжелой форме нефропатии отмечалась также цилиндрурия. Степень изменения показателей суточного диуреза и концентрации белка была пропорциональна степени тяжести заболевания и зависела от нарушения фильтрационно-реабсорбционной способности почек и выраженности дегенеративных изменений в канальцах нефрона.

Под влиянием лазеропунктуры у больных всех групп происходило значительное увеличение суточного диуреза (Р<0,001) и уменьшение концентрации белка в моче (Р<<0,001). Содержание гиалиновых и зернистых цилиндров у больных нефропатией тяжелой формы также уменьшалось. Следует отметить, что у больных 1-й и 3-й групп, которых лечили с использованием лазеропунктуры, позитивные изменения были более выражены, чем у больных 2-й и 4-й групп, леченных гипотензивными препаратами.

Уменьшение АД и снятие сосудистого спазма под влиянием лазеропунктуры улучшает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез. Параллельно с повышением диуреза у больных с легкой формой нефропатии после лечения отмечено исчезновение отеков, а у больных с тяжелой формой — их значительное уменьшение.

Нефропатия беременных сопровождается значительными нарушениями белкового обмена (G. М. Stark, 1978, и др.). Общее содержание белка снижается за счет уменьшения содержания альбуминов, уровень глобулинов возрастает, меняется также соотношение белковых фракций. Степень нарушения белкового обмена зависит от тяжести токсикоза, что соответствует данным литературы.

Выявленные изменения белкового обмена способствуют понижению онкотического давления в сосудах, повышению содержания    в клетках, возникновению отеков.

Сдвиг протеинограммы в сторону увеличения крупномолекулярных белков при снижении общего белка крови уменьшает коллоидно-осмотическое давление плазмы, увеличивает сопротивление току крови в сосудах и тем самым поддерживает гипертензию. Как кислые основания, грубодисперсные белки увеличивают количество кислых групп крови, в результате чего нарастает ацидоз и нарушается КОС в организме.

В результате лечения нефропатии лазеропунктурой отмечена тенденция к нормализации белкового обмена как у беременных с легкой формой токсикоза, так и с тяжелой.

Изменения протеинограммы характеризовались увеличением в крови количества альбуминов и возрастанием величины альбумино-глобулинового коэффициента, а также снижением общего количества глобулинов за счет альфа-глобулиновых фракций. Обнаруженная положительная динамика состояния белкового обмена при лазеропунктуре объясняется, как нам кажется, прежде всего позитивными изменениями АД. Понижение АД способствует уменьшению гипоксии органов и улучшению функционального состояния печени и почек, следствием чего являются нормализация белково-синтетической функции печени и снижение уровня протеинурии. Изменения концентрации белка и соотношения белковых фракций у больных 2-й и 4-й групп, которых лечили гипотензивными препаратами, имели сходную направленность, однако позитивные сдвиги были выражены у них в меньшей мере, чем у больных 1-й и 3-й групп, леченных лазеропунктурой.

При обследовании больных с нефропатией легкой степени было обнаружено, что концентрация Na+ в плазме крови до лечения составляла (155,7±4,8) ммоль/л, в эритроцитах – (35,6±1,2) ммоль/л, а содержание К+ в плазме крови – (4,5±0,2) ммоль/л, в эритроцитах –(72,5±2,4) ммоль/л. Под влиянием лазеропунктуры концентрация натрия у больных с легкой формой заболевания достоверно (Р<0,001) снижалась как в плазме крови – до (133,5± ±3,2) ммоль/л, так и в эритроцитах – до (26,8±0,7) ммоль/л.

Содержание же К+ при этом практически не менялось (Р>0,05). При лечении больных с легкой формой нефропатии гипотензивными препаратами также отмечалось снижение уровня Na+ в плазме крови до (138,1 ±3,3) ммоль/л и эритроцитах – до (29,7±0,9) ммоль/л (Р<0,01) при отсутствии изменений концентрации (Р>0,05). У больных с нефропатией тяжелой формы концентрация Na+ в плазме крови до лечения составила (164,8± 12,5) ммоль/л, в эритроцитах – (36,4 ±2,1) ммоль/л, концентрация же К+ в плазме крови – 4,9 ммоль/л, в эритроцитах – (63,6±0,9) ммоль/л. Лазеропунктуротерапия больных с нефропатией тяжелой формы достоверно снижала концентрацию Na+ в плазме крови до (133,0±2,2) ммоль/л (Р<0,02) и в эритроцитах – до (28,2±1,1) ммоль/л (Р<0,001), отмечено повышение К+ в эритроцитах до 71,5 ммоль/л (Р< <0,05). В противоположность этому у больных с тяжелой формой заболевания, леченных гипотензивными препаратами, имело место лишь уменьшение Na+ в плазме крови до (1412±11,1) ммоль/л (Р<0,05) и в эритроцитах — до (30 5±2,2) ммоль/л (Р<0,02) (концентрация К+ не изменялась). Обнаруженные изменения ионного баланса при лазеропунктуре, по нашему мнению, связаны прежде всего с понижением АД и улучшением почечного кровотока, следствием чего является увеличение выделения Na+. Несомненно важным моментом нормализации ионного баланса является улучшение функционального состояния печени, эндокринных органов и плаценты вследствие снятия сосудистого спазма и улучшения кровоснабжения.

Проводимое лечение у больных всех групп вызвало уменьшение метаболического ацидоза, что прежде всего выразилось в статистически достоверном уменьшении дефицита буферных оснований и компенсаторного напряжения всей буферной системы.

Так, у больных, которым проводили лазеротерапию, положительные изменения КОС были боле выражены,, чем у больных, леченных лишь гипотензивными препаратами. Наблюдавшаяся при лазеропунктуре самостоятельная коррекция нарушений КОС крови без специфической регуляции метаболического ацидоза щелочными растворами связана, по-видимому, с устранением тканевой гипоксии и улучшением условий тканевого обмена вследствие снижения АД.

Проводимая при нефропатии легкой формы лазеротерапия мало влияла на процесс свертывания крови. Отмечено лишь статистически достоверное увеличение протромбинового индекса и укорочение времени образования фибринового сгустка, что свидетельствует о некоторой активации системы свертывания крови под влиянием облучения лазером. Подобные изменения коагулограммы отмечены и у больных нефропатией тяжелой формы, также леченных лазеропунктурой. Подобные факты мы объясняем прежде всего улучшением функционального состояния печени и более выраженной нормализацией белкового обмена под влиянием лазеропунктуры.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что применение лазеропунктуры в комплексной терапии нефропатии беременных оказывает более выраженное нормализующее действие на белковый состав, КОС крови и систему свертывания крови, чем гипотензивные лекарственные препараты.
Общую эффективность лечения оценивали по совокупности клинических и лабораторных данных. Результаты лечения больных 1-й группы оказались следующими: в 107 (90,69 %) случаях наступило выздоровление, в 7 (5,93 %) – значительное улучшение, в 4 (3,38 %) – улучшение состояния больных. Во второй группе аналогичные результаты выявлены соответственно у 105 (88,75 %), 5 (4,27%) и 7 (6,98 %) больных. Анализ эффективности лечения больных нефропатией тяжелой формы показал следующее: среди больных, леченных лазером (3-я группа), значительное улучшение отмечалось в 56,62 % случаев, улучшение – в 31,31 %, отсутствие эффекта – в 12,06 % случаев. У беременных 4-й группы, которых лечили с применением гипотензивных препаратов, значительное улучшение наблюдалось в 41,02 % случаев, улучшение – в 37,17 %, не отмечено эффекта в 21,81 % случаев.

Следовательно, применение лазеротерапии повышает эффективность лечения при нефропатии как легкой, так и тяжелой формы.

Одним из важных критериев оценки адекватности проводимого при нефропатии лечения является течение родов и их исход для матери и плода. Мы проанализировали данные о течении родов, осложнениях и исходах родоразрешения у рожениц обследованных нами четырех групп. При оценке течения родов исследовали динамику изменений АД, длительность родовой деятельности, общую кровопотерю, другие показатели.

Средние величины и колебания АД в родах у рожениц:

1- й и 2-й, а также 3-й и 4-й групп практически не отличались (Р>0,05) и зависели лишь от степени тяжести токсикоза. Однако в ряде случаев у больных АД повышалось значительно выше средних для соответствующей группы величин. У рожениц 1-й группы мы отмечали это в 27 случаях, что составляет 22,9%, 2-й группы – в 32 (27,4 %).

3- й – в 21 (25,3%) и 4-й – в 26 (33,3 %) случаях. При сравнении этих показателей в соответствующих группах выявлена более устойчивая стабилизация АД у рожениц тех групп, которые получали комплекс лечебных мероприятий и лазеропунктуру.

При сравнении характера родовой деятельности и величины кровопотери у больных, леченных лазеропунктурой, по сравнению с больными, которых лечили без ее применения, существенных различий не выявлено. Лишь у рожениц 1-й группы установлена меньшая продолжительность родов.

Однако если продолжительность родов и кровопотеря при них существенно не различались, то количество осложнений в родах у больных каждой из групп оказалось различным. При этом четко прослеживалась зависимость их от примененного метода лечения нефропатии. Несвоевременное отхождение вод отмечалось у 24 (20,3 %) рожениц 1-й группы, у 26 (22,3 %) рожениц 2-й группы, у 29 (34,9 %) – 3-й и 33 (42 3 %) рожениц 4-й группы. Таким образом, несвоевременное отхождение околоплодных вод реже наблюдалось среди рожениц, леченных лазеропунктурой. Аналогичная зависимость частоты осложнений от методов лечения прослеживалась и при анализе других осложнений (преждевременных родов, слабости родовых сил, кровотечений в последовый и ранний послеродовой периоды и др.). Причиной несвоевременного излития околоплодных вод так же, как преждевременных родов и слабости родовой деятельности у женщин, перенесших поздний токсикоз, является аномалия сократительной деятельности матки, которая проявляется в дискоординапии маточных сокращений.

Длительность и тяжесть токсикоза предопределяют развитие гипоксии органов и тканей матери и плода, что имеет исключительное значение в генезе перинатальной смертности. Осложнения в родах при поздних токсикозах усугубляют кислородное голодание плода, его гипоксию. Начавшаяся гипоксия плода в 1-й группе отмечена в 4,2%, во 2-й – в 7,7 %, в 3-й – в 3,3 %, в 4-й – в 9 % случаях. При сравнении данных в группах рожениц, леченных лазеропунктурой (1-й и 3-й групп), с данными 2-й и 4-й групп выявляется уменьшение осложнений в состоянии плодов и новорожденных после лазеропунктуры почти в 2 раза. Перинатальная смертность в 3-й группе составила 2,4 % тогда как в 4-й — 6,4 %. Из этих данных видно, что при применении в комплексном лечении лазеропунктуры перинатальная смертность снижалась более чем в 2,5 раза.

При сравнительном анализе результатов изучения состояния новорожденных детей всех групп на первой и пятой минутах жизни обнаружена прямая зависимость показателей опенки состояния новорожденных по шкале Апгар от тяжести токсикозов у матерей и способов лечения (табл. 14).

По данным оценки по шкале Апгар выявлено несколько лучшее состояние детей 1-й группы в первую минуту жизни по сравнению с состоянием детей 2-й группы, тогда как при оценке состояния новорожденных 3-й и 4-й групп эти показатели почти одинаковы, однако у детей 3-й группы на пятой минуте после рождения эти показатели значительно улучшились (по сравнению с показателями у новорожденных 4-й группы).

Таким образом, новорожденные, матери которых перенесли нефропатию беременных и получали лазеропунктуру, более высоко оценивались по шкале Апгар, чем новорожденные, матерей которых лечили гипотензивными медикаментами.

У новорожденных детей от матерей с нефропатией тяжелой формы, леченных лазеропунктурой, по сравнению с детьми от матерей, получавших общепринятое медикаментозное лечение, все показатели физического развития оказались более высокими.

Катамнестические сведения о физическом и нервно-психическом развитии детей в течение первого года жизни показали, что у детей, матери которых получали комплексную терапию с применением лазеропунктуры, отмечалась более интенсивная прибавка массы и роста в течение первого полугодия после рождения, хотя к концу года темпы прироста выравнивались. Следует отметить, что на физическое развитие детей оказывала прямое влияние и степень тяжести токсикоза у беременных. Нарушения статических функций и отклонения нервно-психического развития были также менее выражены в группах детей, матери которых получали лазеропунктуру. Эти дети реже болели пневмонией, рахитом, анемией, воспалительными заболеваниями дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.

Это свидетельствует о том, что у них была более высокая реактивность организма, чем у детей сопоставляемых групп.

Таким образом, наши клинические исследования показали, что лазеропунктура, проводимая в комплексе терапевтических мероприятий при нефропатии беременных, является патогенетическим методом лечения и не только не уступает по эффективности современным гипотензивным средствам (о чем свидетельствуют: градиент снижения у больных АД, степень и скорость уменьшения отеков, увеличение суточного диуреза, прекращение протсинурии, уменьшение цилиндрурии и нормализация нарушений водно-солевого обмена), но и превосходит их. Так, лазеропунктура более интенсивно нормализует белковый состав, КОС и свертывание крови, существенно влияет на уменьшение количества осложнений в родах и перинатальную смертность, снижая последнюю более чем в 2,5 раза. Дети от матерей, которых лечили лазеропунктурой, рождаются в лучшем состоянии и с более высокими показателями по шкале Апгар, имеют лучшие антропометрические данные, показатели нервно-психического статуса и более адаптированы к внеутробной жизни. Они отличаются лучшими показателями физического и нервно-психического развития и меньшей заболеваемостью в течение первого года жизни по сравнению с детьми от матерей, леченных гипотензивными препаратами.