Построение диагноза у детей с гинекологическими заболеваниями

17.11.2019 108 0.0 0

В заключение главы об исследовании детей с гинекологическими заболеваниями мы считаем нужным хотя бы вкратце остановиться на некоторых вопросах построения диагноза у детей.

Прежде всего — несколько слов о сравнительном значении анамнеза и данных так называемого объективного исследования. Старый спор о том, что имеет большее значение — анамнез или объективное исследование, - давно уже потерял свою былую остроту. Совершенно ясно, что анамнез и объективные методы составляют единый комплекс исследования больного и не могут быть разграничены по их значимости. Значение правильно собранного анамнеза трудно переоценить. Данные рассказа самих больных и опроса их врачом дают весьма много ценного материала для постановки диагноза. Однако они требуют, вместе с тем, и весьма критического отношения к себе, особенно при опросе детей.
Неискушенный врач может легко впасть в ошибку при оценке данных анамнеза, если упустит из виду, что дети более или менее часто (в зависимости от возраста и индивидуальных свойств) дают неточные и неправильные сведения. В одних случаях из страха или из чувства ложного стыда; в других случаях - от того, что недостаточно сознательно относятся к окружающему или плохо ориентируются в своих ощущениях. Наконец, на сообщениях детей иногда сказывается их богатое воображение и легкая внушимость. Поэтому сведения, получаемые от самих детей, требуют особенно осторожной и критической оценки, а также сопоставления со сведениями, получаемыми от матерей. Что касается рассказов матерей, то не следует забывать, что и они бывают часто засорены второстепенными или не имеющими прямого отношения к заболеванию данными. Поэтому очень важно при анализе анамнеза выделять главное и отбросить все второстепенное и маловероятное.

Диагноз больным детям поставить непросто

Значение данных объективного исследования для постановки диагноза не требует специальных объяснений. Но необходимо подчеркнуть, что эти данные могут быть успешно использованы лишь в том случае, если они являются, разумеется, полноценными. А, между тем, при объективном гинекологическом исследовании детей, особенно младшего и среднего возраста, нередко допускаются методические ошибки, приводящие к получению неполноценных данных. Самой частой и серьезной ошибкой, на наш взгляд, является использование для построения диагноза не достаточно четких, а лишь «ориентировочных» или «приблизительных» данных неполного обследования половых органов у девочек. Дело в том, что, как нами было уже отмечено, исследование половой системы у детей представляет очень большие трудности. Некоторые врачи, не обладающие достаточной выдержкой, в результате беспокойного поведения и сопротивления исследуемого ребенка действиям врача, не доводят исследования до конца и ограничиваются лишь ориентировочными данными. Использование недостаточно четких и полных данных объективного исследования ребенка недопустимо, так как может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Терпеливое и целеустремленное использование всех средств воздействия на ребенка, вплоть до дачи наркоза, позволяет всегда довести исследование до конца и получит максимум того, что возможно в отношении объективного статуса.

На пути к построению правильного диагноза врача ожидают трудности не только чисто клинического, но и методического характера, кроме уже указанных выше. Мы остановимся лишь на некоторых из них. Как правильно указывает в своей монографии о методике диагноза Г. А. Рейнберг, частой причиной диагностических ошибок является внушение. Врач нередко допускает шаблонные трактовки обнаруженных им симптомов только потому, что находится под впечатлением наиболее часто встречающихся заболеваний, забывая о возможности и редких форм, хотя они
ему и известны. Приведем пример для иллюстрации нашей мысли.

Девочку 2 лет показывают квалифицированному специалисту по поводу появления каких-то разращений в половой щели и гнойных выделений из влагалища. Обнаружив разращения, напоминающие, по его впечатлению, кондиломы, и увидев гнойные выделения из влагалища, врач без надлежащего полного обследования больной ставит диагноз: «гнойный вульвовагинит», подозревает гонорею и направляет девочку к венерологу. Врач при этом, несомненно, находился под влиянием общеизвестного факта, что гнойные выделения, да еще при наличии кондиломатозных разращений — это обычный симптом столь часто встречающихся у девочек раннего возраста вульвовагинитов, в частности гонорейного происхождения, но упустил из виду более редкое заболевание, которое, к сожалению, было уже слишком поздно диагностировано. А врач-венеролог, находясь под впечатлением уже готового диагноза квалифицированного специалиста, подтвердил его диагноз и стал усиленно искать гонорею, пока в конце концов в клинике не был поставлен диагноз инкурабильной гроздевидной (симулировавшей кондиломы) саркомы влагалища, распадающейся, инфицированной и дававшей гноевидные выделения.
Иногда над врачом довлеет внушение, связанное с профилем учреждения и узким отношением, специалиста к трактовке привычных симптомов. Поясним это двумя примерами.

1. В гинекологическое отделение одного из родильных домов машиной скорой помощи доставляется девочка 15 лет по поводу обильного маточного кровотечения, появившегося в срок ожидаемых менструаций и сопровождавшегося резкой анемией. Не обнаружив, анатомических изменений со стороны гениталий, врач ставит вполне отвечающий профилю данного учреждения диагноз: «ювенильное маточное кровотечение на почве дисфункции яичников», неправильно оценив данные исследования крови больной, и в течение довольно длительного времени проводит соответствующее лечение, однако безуспешно. По совету терапевта, больная переводится в Институт переливания крови, где обнаруживается острый лейкоз с выраженными явлениями геморрагического диатеза. Больная скончалась. Надо полагать, что, если бы врачи-гинекологи родильного дома думали в данном случае не только о заболевании половых органов, правильный диагноз был бы поставлен раньше.

2. Врач детского сада направляет к венерологу девочку по поводу гноевидных выделений из влагалища. Венеролог ставит привычный диагноз гнойного вульвовагинита, усердно, но безрезультатно ищет гонорею и долго лечит симптоматическими средствами «вульгарный вульвовагинит неясного происхождения». В гинекологической клинике при детальном обследовании обнаружено инородное тело в вагине, служившее причиной инфекции (небольшая металлическая пуговица).

Наконец, упоминаем еще об одном распространенном виде внушения, связанного со всякого рода врачебными документами, которые нередко представляются больными и в которых фигурируют диагнозы других врачей, в особенности если диагноз поставлен в авторитетном учреждении или видным специалистом. Такому внушению поддался, например, врач-венеролог в первом из приведенных нами примеров. Мы совершенно согласны с Г. А. Рейнбергом, который советует во избежание внушения
отложить ознакомление со всякого рода врачебными документами до окончания исследования и установления своего собственного диагноза и лишь потом сопоставить свой диагноз с диагнозом других врачей и в случае необходимости проверить или пересмотреть некоторые данные. Вообще же следует всегда вырабатывать свое собственное, не зависимое ни от каких влияний, мнение при постановке диагноза и не поддаваться никаким внушениям. Это, конечно, отнюдь не значит, что консультация более опытного товарища или представителя другой специальности не является полезной. Наоборот, в необходимых случаях к таким консультациям следует прибегать безусловно.

Нам остается сделать еще одно небольшое замечание, касающееся методики построения и формулировки диагноза. Врачу-гинекологу в каждом случае предстоит разрешить в определенной последовательности три вопроса: 1) относится ли данное заболевание девочки к гинекологическим заболеваниям вообще; 2) к какой именно группе гинекологических заболеваний оно относится; 8) какая конкретно форма заболевания в пределах этой группы имеет место и как сформулировать окончательный или предварительный диагноз. Разрешение первого вопроса обычно не представляет каких-либо трудностей и основывается прежде всего на наличии достаточно характерных для гинекологических заболеваний симптомов (маточные кровотечения, бели), о которых уже сообщалось выше. Что касается второго вопроса — о принадлежности данного заболевания к той или другой группе гинекологических заболеваний,— то применительно к требованиям детской гинекологической практики мы считаем наиболее целесообразным иметь в виду следующие основные группы: аномалии строения и развития половых органов; патология полового развития девочек в связи с аномалиями конституции, инфекционными, эндокринными и другими заболеваниями, а также в связи с экологическими условиями (инфантилизм и др.); расстройства овариально-менструальной функции и другие характерные заболевания пубертатного периода; воспалительные заболевания половых органов; травматические их повреждения и ранения; смещения половых органов у девочек; новообразования.

Отнесение данного заболевания к той или иной группе производится на основании анализа жалоб и объективных симптомов, характерных для каждой. Оно облегчает последующую дифференцировку диагноза. Постановка окончательного или предварительного диагноза производится на основании синтеза всех полученных данных анамнеза и объективного исследования. У детей эта задача представляется менее сложной, чем у взрослых, так как у детей сравнительно невелик круг наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний.


Читайте также:
Комментарии
Имя *:
Email *:
Код *: