Гонорея у женщин
Если учесть, что у большого числа женщин, страдающих воспалительными заболеваниями половой сферы, заболевание вызвано гонорейной инфекцией (так называемые чистые случаи гонореи; смешанные и постгонорейные заболевания) и что гонорея часто протекает в скрытом виде, но может при известных обстоятельствах вновь переходить в открытую форму и представлять опасность в смысле дальнейшего заражения, то отсюда вытекает исключительная важность установления точного диагноза.
Поскольку разнообразные признаки, обусловленные гонорейной инфекцией, зависят, с одной стороны, от стадии процесса и его распространенности, а с другой и главным образом – от локализации воспалительного очага, обосновано разделение гонореи женщин по клиническому течению на поражение нижнего отдела мочеполовых органов (воспаление мочеиспускательного канала, а иногда и пузыря, половых органов до внутреннего зева шейки матки) и прямой кишки, и на гонорею верхнего отдела половых органов, или восходящую гонорею.
Схема локализации очагов при гонорейном поражении мочеполового тракта представлена на рис. 160.
Рис. 160. Схема гонорейных поражений женского полового аппарата (по Menge и Opitz).
В правой половине рисунка показаны основные очаги инфекции, в левой половине – нормальное состояние половых органов: 1 – ложный абсцесс выводного протока бартолиновой железы; 2 – гонорейный уретрит, 3 – парауретральный абсцесс; 4 – эрозия шейки матки; S – гонорейный эндоцервицит; в – гонорейный эндометрит; 7 – нодозный сальпингит; 8 – пиосальпинкс с втягиванием бахромок в полость трубной воронки; 9 – абсцесс желтого тела; 10-11 – периметрит, перисальпингооофорит.
Чаще всего первоначально поражаются уретра (около 95% случаев) и канал шейки матки (около 80%). Таким образом, в большинстве случаев наблюдают сочетание гонорейного уретрита и гонорейного цервицита.
Парауретральные ходы и выводные протоки бартолиновых желез вовлекаются в процесс в 20–30% случаев и притом чаще вторично, инфицируясь гонококками, находящимися в стекающих гнойных выделениях.
Таким же образом чаще всего вторично заражается и прямая кишка. Частота гонорейного проктита колеблется в пределах от 20 до 30% случаев. Поражая цервикальный канал, гонококки обычно не поднимаются выше внутреннего зева и заболевание ограничивается поражением нижнего отдела полового аппарата, однако в случаях заражения указанные микроорганизмы переходят указанный барьер, и тогда возникает восходящая гонорея, или гонорея верхнего отдела внутренних половых органов. К числу условий, облегчающих распространение возбудителя, относятся: послеродовой период, постабортное состояние, различные внутриматочные манипуляции при наличии гонорейного цервицита. В ряде случаев менструация способствует спонтанному асцендированию гонококков. При восходящей гонорее инфицируется слизистая оболочка матки и труб, причем в большинстве случаев в воспалительный процесс в большей или меньшей мере вовлекается тазовая брюшина. При восходящей гонорее не исключена и возможность метастатического распространения гонококков по кровеносной системе. Из метастатических поражений клиницист должен в первую очередь помнить о гонорейных артритах; в виде исключения наблюдались случаи гонорейного эндокардита, среднего отита, тендовагинита и др. Общий перитонит гонорейного происхождения наблюдается чрезвычайно редко.
Обычными симптомами острого гонорейного уретрита являются резь и жжение при мочеиспускании, учащенные позывы, а иногда давление и неприятное ощущение в области мочевого пузыря, однако острые явления благодаря анатомическим особенностям женского мочеиспускательного канала. Стихают по истечении короткого времени и в дальнейшем жалобы на расстройства мочеиспускания могут отсутствовать.
Гонорейный эндоцервицит, как правило, не вызывает болей и в основном характеризуется появлением белей, которые в хронической стадии заболевания нередко становятся очень скудными и не вызывают жалоб больных.
В острой стадии гонорейного проктита женщины жалуются на жжение, зуд и жар в области заднего прохода; при этом нередко ощущаются усиленные и частые позывы на низ, а иногда и боли при дефекации. Указанные субъективные явления обычно вскоре проходят, и процесс, если не проводится соответствующее лечение, переходит в хроническую стадию.
При гонорейном вульвите, который встречается преимущественно у девочек и весьма редко у женщин, у которых он может возникать лишь вторично, больные жалуются на липкие бели, слипание половых губ, жжение и зуд в области вульвы; иногда отмечаются боли. Указанные явления обычно быстро стихают, в особенности при лечении.
При гонорейном бартолините больные отмечают припухлость в области наружных половых органов и сильные боли, особенно мучительные, если опухоль нагнаивается.
В случае образования истинного абсцесса бартолиновой железы под влиянием присоединения гноеродных микроорганизмов боли распространяются на соответствующую половину вульвы и не утихают ни днем, ни ночью, пока не произойдет самопроизвольного вскрытия абсцесса или его не вскроют. При хроническом бартолините боли большей частью отсутствуют.
В острой стадии первичного или вторичного гонорейного вагинита женщины жалуются на обильные разъедающие желтые выделения, а иногда на жжение и ощущение напряжения во влагалище. После стихания острых явлений при переходе заболевания через подострую в хроническую стадии проявление инфекционного процесса становится все менее выраженным.
Кроме хронической формы гонореи, принято различать еще так называемую латентную форму, которая протекает без каких-либо симптомов. При этой форме заболевания гонококки могут находиться в любом участке мочеполовых органов, однако наиболее частым местом их скрытого пребывания являются железы слизистой оболочки цервикального канала.
При распространении гонорейного процесса за пределы внутреннего маточного зева наблюдается резкий поворот в клиническом течении болезни. Поражение матки и придатков сопровождается выраженными болями, лихорадочным состоянием, нередко нарушением менструальной функции и др.
Гонорея верхних половых путей (или так называемая восходящая гонорея) встречается, как уже упомянуто, примерно в 20–25% всех случаев гонорейной инфекции. Она представляет собой весьма серьезное осложнение, так как вызывает значительные, большей частью стойкие изменения, главным образом в придатках матки, ведет к тяжелому болезненному состоянию не только в остром, но в ряде случаев и в хроническом периоде и обычно является причиной бесплодия. Бесплодие может быть либо первичным, если асцендирование гонококков имело место вскоре после начала половой жизни, или вторичным, так как развитие восходящей инфекции нередко возникает после первой беременности, либо закончившейся срочными родами, либо прерванной досрочно.
Клинически можно выделить три этапа восхождения гонорейной инфекции с соответствующими различными клиническими проявлениями этого заболевания.
Первым этапом является проникновение гонококков в полость матки. Чаще всего это имеет место после аборта или в послеродовом периоде, относительно нередко во время менструации или в результате различных внутриматочных манипуляций при гонорейном поражении нижнего отдела половых органов.
В полости матки гонококк вызывает поражение поверхностного, или так называемого функционального слоя слизистой оболочки матки. Гонорейный эндометрит клинически проявляется катаральными выделениями, имеющими характер слизи, значительно более жидкой, чем цервикальная. Эти выделения нередко приобретают сукровичный характер вследствие легкой повреждаемости гиперемированной слизистой оболочки полости матки.
Очередные месячные большей частью затягиваются из-за замедленной регенерации поверхностного эпителия воспалительно измененного эндометрия. Равным образом, наблюдается иногда запаздывание следующей очередной менструации вследствие нарушения корреляции между эндометрием и яичниками, что может повести к задержке овуляции. Однако в ряде случаев нарушение течения месячных отмечается только на протяжении одного цикла, так как после отторжения пораженного гонококками функционального слоя возможно полное восстановление нормального анатомического состояния возродившейся слизистой оболочки матки.
Второй этап характеризуется проникновением гонококков в трубы, что происходит почти во всех случаях заражения эндометрия. Попадая туда, гонококки вызывают гнойно-катаральное воспалительное заболевание слизистой оболочки, которое в огромном большинстве случаев ведет к закрытию абдоминального и маточного отверстий трубы и к образованию гонорейного пиосальпинкса. При быстро накапливающемся в трубе экссудате некоторое количество гноя, содержащего гонококки, может попасть в брюшную полость еще до окончательного закрытия абдоминального конца трубы, в результате чего весьма нередко наблюдаются большей частью умеренные или слабо выраженные перитонеальные явления. В некоторых случаях закрытие фимбриального конца трубы происходит столь быстро, что оно не сопровождается заметными симптомами раздражения тазовой брюшины, и образовавшиеся сактосальпинксы только случайно обнаруживаются при гинекологическом исследовании. Обе трубы обычно поражаются в одно и то же время, а иногда последовательно. Больные отмечают в ряде случаев тянущие боли внизу живота, ухудшение самочувствия, некоторое повышение температуры, скорость оседания эритроцитов, как правило, возрастает.
В результате воспалительного процесса той или иной этиологии в маточных трубах могут возникать различные процессы: эндосальпингит, катаральный гнойный сальпингит, гнойно-мешотчатая и серозно-мешотчатая опухоль трубы, тубоовариальная киста, гнойная мешотчатая опухоль придатков, периаднексит.
В образовавшемся ложном абсцессе трубы гонококки с течением времени погибают, лейкоциты распадаются и всасываются, и пиосальпинкс в конце концов нередко превращается в стерильный гидросальпинкс. Если же гонококки успели проникнуть в толщу слизистой оболочки, они могут сохранять свою жизнеспособность в течение долгого времени. Гонорейные пиосальпинксы могут с течением времени инфицироваться лимфогенным или реже гематогенным путем гноеродными кокками или кишечной палочкой.
Третьим этапом является проникновение гонококков в значительном количестве в брюшную полость, что вызывает развитие острого гонорейного пельвеоперитонита. Последний может развиться в одних случаях при запоздалом или неполном закрытии абдоминального конца, в других – образоваться последовательно вследствие прорыва спаек, окутывающих ампулярную часть труб, например, под влиянием случайной травмы живота, при значительном физическом напряжении, при грубо выполненном бимануальном исследовании, во время бурного полового сношения и др. В более редких случаях происходит самопроизвольный разрыв пиосальпинкса при значительном его растяжении накопившимся экссудатом.
Характерным симптомом гонорейного пельвеоперитонита является быстрое и внезапное развитие брюшинных явлений (тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, распространяющиеся в мезо- или даже иногда в эпигастральной области и усиливающиеся при малейшем движении); появляется мышечная защита, задержка стула и газов. Температура повышается до 40° и выше, причем лихорадка в течение нескольких дней сохраняет постоянный тип. В то же время общее состояние больной остается удовлетворительным; деятельность сердца не нарушается, пульс остается ровным, хорошего наполнения и учащается только умеренно. Постоянная повышенная температура держится в течение 6–8 дней, после чего критически падает, боли быстро уменьшаются и состояние больных заметно улучшается.
Описанные болезненные явления возникают в результате всасывания токсинов при распаде попавших в брюшную полость гонококков. В начале острого периода в задней половине дугласова пространства появляется экссудат, который быстро осумковывается благодаря образующимся брюшинным спайкам, затем фибринизируется и оплотневает. При происходящем довольно быстро рассасывании экссудата остаются более или менее массивные брюшинные спайки, которые нередко вызывают смещение матки кзади и ограничивают подвижность ее придатков. При более медленном развитии процесса брюшинные спайки успевают ограничить распространение экссудата областью придатков, в результате чего образуется экссудативный сальпингооофорит и перисальпингооофорит, представляющие собой более ограниченную форму пельвеоперитонита. При этом формируются конгломераты, состоящие из трубы, яичника и частей соседних органов и тканей (например, сальника, петли тонкой или толстой кишки, участка париетальной брюшины, стенки матки и др.).
При постепенном уплотнении и медленном рассасывании экссудата эти конгломераты заметно уменьшаются и в конце концов остаются спаянные с брюшиной более или менее увеличенные придатки – остаточные явления так называемого резидуального аднексита и периаднексита.
Итак, клинически могут наблюдаться три разновидности поражения придатков: гонорейный пиосальпинкс, гонорейный сальпингооофорит и гонорейный пельвеоперитонит.
Заслуживает внимания, что в период «продвижения» гонококков при наблюдающихся острых явлениях воспаления верхнего отдела полового аппарата гонококки исчезают из нижнего отдела половых путей, однако через 7–10 дней после затихания острых явлений гонококки могут быть вновь обнаружены в цервикальном канале. В то же время при достигнутом излечении нижнего отдела полового аппарата возможно сохранение гонококков в верхнем отделе, и наоборот.
Распространение гонококков может происходить и по мочевым путям (развитие гонорейного уретрита, уретротригонита или цистита при поражении шейки матки). В отдельных случаях наблюдается восхождение гонококков и в почечные лоханки. Картина гонорейного цистита и пиелита клинически мало отличается от картины соответствующих неспецифических поражений. Гонорейный цистит характеризуется частыми позывами к мочеиспусканию, спазматическими болями после опорожнения пузыря и наличием мутной мочи. При вовлечении почечной лоханки больные жалуются на боли в области пораженной почки; на заболевшей стороне отмечается положительный симптом Пастернацкого. Температура тела повышена и дает колебания как при обычном пиелите неспецифического характера.
Диагноз может быть поставлен путем обнаружения гонококков в моче из соответствующего отдела мочевой системы. Понятно, что должна быть учтена вся клиническая картина. В хронических случаях применяются провокационные методы, серологические исследования и др.
В случаях вяло протекающей или бессимптомной гонорейной инфекции большое значение имеет использование посевов отделяемого не только из уретры и шеечного канала, но и из прямой кишки, однако обильный рост сопутствующей микробной флоры угнетает рост гонококков и затрудняет выделение их в культуре, особенно из прямой кишки. Добавляя в питательную среду антибиотики (полимиксин и ристомицин), Н. М. Овчинников и М. В. Яцуха (1970) установили значительное повышение положительных результатов при посевах отделяемого, а именно, в 12 из 66 случаев при посевах уретрального секрета, в 10 из 88 посевов из шейки матки и в 41 из 48 – из прямой кишки.
М. В. Яцуха (1973) обследовал 215 подозрительных на гонорею женщин, причем у 167 удалось доказать гонорею, а у 48 было установлено негонорейное заболевание (в том числе трихомоноз) и выяснил следующее. У 140 из 167 женщин была хроническая гонорея. Воспалительный процесс в уретре был установлен у 143, в шейке матки – у 158, в прямой кишке – у 40. Высеваемость гонококков с антибиотиками была на 34% больше по сравнению с данными бактериоскопии. Если клинически воспаление прямой кишки было установлено у 40 женщин из 167, то путем посевов гонорея была выявлена у 75 (44,9%) (у 35 из них она протекала бессимптомно). Поэтому применение метода посевов имеет не только терапевтическое, но и эпидемиологическое значение.
В дальнейшей работе М. В. Яцуха (1974) подчеркивает высокую эффективность культурального метода выявления гонореи у женщин, в особенности при использовании в качестве среды для посева асцит-агара с антибиотиками (полимиксин-М и ристомицин-сульфат). С помощью этой среды удалось выявить гонорею у 96,4% больных. Так, если методом бактериоскопии гонококки были обнаружены у 68,9%, то культивирование на асцит-агаре дало 89,4% положительных результатов, а на асцит-агаре с антибиотиками – свыше 96%. Особенно ценной указанная среда оказалась для выделения гонококков из отделяемого прямой кишки (44,9% положительных результатов против 10,8% при обычной бактериоскопической диагностике).
Несмотря на многие недостатки, бактериоскопический метод диагностики гонореи продолжает оставаться до настоящего времени основным. Применение бактериоскопического метода требует повторных исследований, в особенности при хронической гонорее. Для повышения процента обнаружения гонококка широко применяются различные провокационные методы.
В. А. Александров (1963) пользовался для диагностики гонореи люминесцентной микроскопией выделений из шеечного канала. Этим способом у 15% больных гонококки были выявлены значительно раньше, чем обычными методами, а у 8% они были выявлены только таким образом.
Продолжает сохранять известное практическое значение и цитобактериологический метод, предложенный Г. А. Бакштом и А. И. Петченко, которые выделили три основные картины.
Первая картина (К-1) характеризуется большим количеством сегментированных лейкоцитов с внутриклеточно расположенными гонококками и отсутствием посторонней флоры. Вторая картина (К-2) обнаруживает те же данные, но без гонококков. Поэтому наличие в мазках лейкоцитов без посторонней флоры должно рассматриваться как картина, подозрительная на гонорею. Третья картина (К-3) определяется обилием посторонней флоры при небольшом количестве бесструктурных лейкоцитов в состоянии некробиоза. Появление посторонней микрофлоры (кокковые формы, грамположительные диплококки) палочковидные формы) прогностически благоприятно, так как свидетельствует о начале выздоровления. Это позволяет в большинстве случаев исключить наличие гонококков. При остром уретрите в мазках наблюдается характерная картина.
При гонорее верхнего отдела полового аппарата практическое значение имеет реакция связывания комплемента по Борде–Жангу, дающая от 40 до 80% положительных результатов. Эта реакция очень ценна для установления этиологии аднекситов и артритов неясного происхождения, но она теряет свое значение, если до этого проводилось длительное лечение гоновакциной.
Для диагностики женской гонореи, в особенности хронических или латентных форм, И. И. Фейгель предложил реакцию на антиген с выделениями из цервикального канала. По существу, это та же реакция Борде–Жангу, произведенная в обратном порядке: цервикальные выделения служат антигеном, а в качестве антитела берут сыворотку животного, иммунизированного культурой гонококка. По данным И. И. Фейгеля, положительные результаты реакции были получены в 80–91% случаев латентной гонореи.
Хотя серологическая диагностика гонореи (реакция Борде – Жангу) уже давно вошла в практику, однако клиническая оценка ее значения определяется далеко не одинаково, в основном же реакция применяется при поражениях придатков матки со склонностью к частым обострениям. А. П. Базыка и соавт. (1973) поставили своей задачей сравнительную оценку чувствительности и специфичности повой серологической реакции, а именно пассивной гемагглютинации (РПГА) по Бойдену, и реакция Борде – Жангу.
Ими было обследовано 419 женщин, из них с хроническим уретритом и эндоцервицитом – 288, с сальпингооофоритом – 13, с латентной гонореей – 118. Гонококки были найдены у 301: бактериоскопически – у 55, в культурах – у 92 и обоими методами – у 124. У 118 человек гонококка не обнаружено, но диагноз латентной гонореи установлен путем конфронтации. Обе серологические реакции при хронической гонорее совпали в 50%, у остальных положительной была либо реакция РПГА (34%) или реже – реакция Борде – Жангу (16%). При латентной гонорее обе реакции были положительны у 12%, отрицательны – у 26,3%. РПГА была положительной у 33%, реакция Борде – Жангу – только у 21,7%.
Таким образом, положительный результат по одной или обеим реакциям был получен при хронической гонорее у 85%, а у больных латентной гонореей – у 73 %. Одновременное использование обеих реакций имеет особо важное значение при латентной форме гонореи, так как даже при первоначальном отсутствии гонококков повторные провокации с помощью гоновакцины позволили доказать наличие гонококков только в 50% случаев. Приведенные исследования подчеркивают вспомогательное значение применения обеих серологических реакций.
У значительной части больных бактериоскопия и культураль-ный метод нередко не выявляют гонококков даже при многократных исследованиях у женщин, явившихся источником заражения. Поэтому в последние годы в отечественной литературе появилось описание методов диагностики гонореи, основанных на процессах клеточного иммунитета, в частности на специфической чувствительности лимфоцитов периферической крови к антигену. И. А. Родин и Н. Н. Пасулька (1973) с успехом использовали реакцию агломерации в диагностике хронической гонореи, основываясь на том, что в пораженных тканях формируется клеточный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток, постоянно проникающих в кровоток; авторы считали реакцию положительной (при подсчете 500 лейкоцитов с отдельным учетом клеток, как сгруппированных, так и расположенных беспорядочно), если в опытных пробирках количество склеенных лимфоцитов превышало таковое в контрольных не менее, чем на 30%.
При обследовании с помощью реакции агломерации 55 женщин, бывших источником заражения, из которых только у 38 хроническая гонорея была подтверждена бактериоскопически, данная реакция у всех оказалась положительной.
Вторым критерием оценки реакции являлось изучение фагоцитарной активности лимфоцитов, которая у здоровых людей ничтожно мала (1%) или отсутствует полностью; при обнаружении 10–15% лимфоцитов, в цитоплазме которых содержатся фагоцитированные гонококки, реакцию также следует считать положительной.
Приведенные данные И. А. Родина и Н. Н. Пасулька позволяют считать результаты описанных реакций у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов высоко специфическими. К тому же указанная реакция агломерации чрезвычайно проста и не требует сложной аппаратуры и дефицитных реактивов, что делает ее доступной для женских консультаций и венерологических кабинетов в качестве лабораторного теста, в особенности при наличии восходящей инфекции.
