Гонорея девочек
Гонорея девочек значительно отличается от гонореи взрослых по способу заражения, локализации и особенностям клинического течения. Снижение заболеваемости гонореей среди взрослых, а также повышение санитарной культуры населения привели к резкому снижению заболеваемости девочек гонореей в нашей стране. Отличительные особенности гонореи девочек обусловлены указанными выше анатомо-физиологическими особенностями детского организма. В связи с неодинаковым морфолого-функциональным состоянием половых органов девочки в различные периоды ее развития частота заболеваемости гонореей колеблется в зависимости от возраста. Так, в периоде новорожденности и в ближайшие месяцы грудного возраста, когда еще сказываются результаты действия материнских (плацентарных) эстрогенов, гонорея у девочек встречается редко. В «нейтральном» возрасте (примерно до 8-10 лет) заболеваемость резко повышается. В предпубертатном и особенно в пубертатном периодах, по мере усиления выработки собственных эстрогенов в организме девочки и подростка, частота заболеваемости гонореей значительно снижается. Чаще всего, по данным большинства авторов, гонорея у девочек встречается в возрасте от 3 до 7 лет.
Способы заражения девочек гонореей
Подавляющее большинство детей (примерно 90%) заражаются гонореей внеполовым путем. Заражение обычно происходит от больной матери, больных членов семьи и других женщин, с которыми девочка находится в тесном контакте. Инфекция передается через разные предметы гигиенического ухода, при пользовании общей с больной женщиной постелью, тазом, ванной и т. п. По наблюдениям К. А. Карышевой (1954), девочки инфицируются таким путем в 85%. По данным лечебных учреждений Ленинграда, больная мать являлась источником заражения в 53%. Описаны отдельные случаи заражения девочек в детских коллективах путем контакта с ухаживающим персоналом или при пользовании общими детскими горшками, термометрами для измерения ректальной температуры, наконечниками для клизм и т. п. Тщательное соблюдение в детских учреждениях нашей страны установленных правил и профилактических мероприятий и порядок обслуживания детей исключают возможность подобных способов заражения. Случаи инфицирования гонореей плода во время родов больными матерями встречаются очень редко, главным образом потому, что слизистые оболочки половых органов новорожденных девочек мало восприимчивы к гонорейной инфекции, а также благодаря соответствующим профилактическим мероприятиям, проводимым нашими женскими консультациями (обязательное венерологическое обследование всех беременных в конце беременности).
Еще реже наблюдается внутриутробное заражение девочек гонореей. Судя по литературным данным, инфицирование возможно как плацентарным путем, так и через инфицированные околоплодные воды. М. М. Райц наблюдала 2 новорожденных девочек с поражением суставов, в выпоте которых был обнаружен гонококк. Матери этих детей болели гонореей. Преимущественно в старой литературе приводится ряд сообщений о внутриутробном заражении гонореей.
Заражение девочек половым путем наблюдается редко, преимущественно в предпубертатном и пубертатном возрасте.
Особенности течения гонореи у девочек
В отличие от взрослых, у девочек воспалительный процесс первично и постоянно локализуется в вестибулярной части вульвы и в слизистой оболочке вагины. Тем не менее, нельзя не согласиться с А. М. Ариевичем, К. А. Карышевой и другими в том, что старый и ныне еще часто употребляемый термин «гонорейный вульвовагинит» не точно и не полностью отражает истинную локализацию болезни. Обычно процесс одновременно или постепенно захватывает многие области мочеполовых органов. Часто возникает уретрит (по наблюдениям И. М. Порудоминского, в острых случаях - в 85-90%, в хронических - в 50-60%). Прямая кишка также нередко поражается (по К. А. Карышевой, 1954, - в 60% при острой гонорее и в 40% при хронической). По современным взглядам, основанным на данных вагиноскопии, шейка матки при гонорее девочек поражается значительно чаще, чем думали раньше, особенно у девочек среднего и старшего возраста при хроническом течении. Наконец, установлена возможность распространения гонореи у девочек и в вышележащие отделы половых путей. Таким образом, гонорейная инфекция является многоочаговым заболеванием и почти никогда не ограничивается поражением одной только вестибулярной и вагинальной области.
Патологоанатомические изменения при гонорее у девочек мало чем отличаются от таковых у женщин. Развивается воспалительный отек и мелкоклеточная инфильтрация. Измененные эпителиальные клетки легко слущиваются, образуя местами эрозии и поверхностные язвочки. В подэпителиальном слое
образуется инфильтрат, состоящий из лейкоцитов, эозинофилов и главным образом лимфоцитов и плазматических клеток. Сосуды расширены. Появляется обильная эмиграция лейкоцитов, при- соединяющихся к воспалительному серозному эксудату, превращая его в гнойный. В эксудате имеются гонококки.
Клиническое течение гонореи у девочек зависит, по-видимому, не столько от активности и характера штамма возбудителя, сколько от реактивности организма больной и от ее возраста, а также от локализации воспалительного процесса. Свежая гонорея может протекать в острой форме, но иногда с самого начала принимает вялое, торпидное течение. Хроническая (длительностью более 2 месяцев) гонорея протекает обычно при нерезко выраженных симптомах, в редких случаях — совершенно бессимптомно. Для части случаев хронической гонореи девочек характерны периодические обострения болезни, причем ранние рецидивы наблюдаются иногда уже через 1-2 недели после окончания лечения, поздние - через 3-4 месяца. В особо упорных случаях стойкое выздоровление наступает лишь в периоде половой зрелости. По данным К. А. Карышевой (1954), активные формы гонореи у девочек наблюдались в 60%, торпидные в 40%. В 10% хронических случаев отмечались рецидивные формы и в 8% - бессимптомная гонорея. Легче всего протекает и быстрее поддается лечению гонорея в раннем детском возрасте, тяжелее и длительнее — у девочек «нейтрального» возраста. Хуже всего излечивается и чаще переходит в хроническую форму гонорейный эндоцервицит. Вялые, торпидные формы гонореи чаще наблюдаются у анемичных, ослабленных, истощенных девочек с пониженной реактивностью организма. Острые инфекционные заболевания часто вызывают обострения хронически протекающей гонореи. Инкубационный период болезни, как и у взрослых, исчисляется 2-5 днями, иногда больше.
Как уже было отмечено, воспалительный процесс при гонорее у девочек локализуется первично в вестибулярной части вульвы и в вагине. Основными внешними признаками заболевания при этом являются отек и гиперемия в области малых половых губ, входа во влагалище и клитора, а также гнойные выделения. Отек и гиперемия иногда распространяются и на область больших половых губ. Гнойные выделения бывают обычно густыми, с зеленоватой окраской, пристают к слизистой, при высыхании оставляют корочки на покровах. Иногда развивается фолликулярный вестибулит, который возникает в результате гипертрофии сосочков и гиперплазии лимфоидной ткани. При значительной гипертрофии фолликулов могут образоваться полипозные разрастания разной величины, располагающиеся главным образом у основания наружного отверстия уретры.
Внешним признаком вагинита являются гнойные выделения из влагалища. При вагиноскопии слизистая оболочка представляется в острых случаях отечной и резко гиперемированной, особенно в области сводов. В хронических случаях иногда наблюдается картина так называемого гранулезного вагинита, при котором на поверхности влагалищных стенок выделяются множественные зерновидные образования красного цвета. При острой активной форме гонореи шейка матки часто представляется также отечной и гиперемированной, иногда при вагиноскопии определяются поверхностные эрозии, виден гной, выделяющийся из наружного зева. В таких случаях имеется не только вагинит, но и эндоцервицит. Литературные данные о частоте цервицита при гонорее девочки чрезвычайно пестры и разноречивы. По-видимому, возможность возникновения эндоцервицита во многом зависит от возраста и стадии полового развития девочки. Первичное поражение гонореей цервикального канала в «нейтральном» возрасте при отсутствии или слабом развитии железистой ткани возможно сравнительно редко. Значительно чаще имеет место вторичное развитие эндоцервицита при хроническом течении гонореи у девочек в возрасте 8-10 лет и старше. Наличие в мазках из влагалища слизи свидетельствует о развитии цервикальных желез, и тогда требуется особая бдительность в отношении цервикальной инфекции, которая уже вполне возможна. Сказанное, разумеется, не исключает необходимости при вагиноскопии брать мазки из цервикального канала во всех подозрительных случаях.
Очень редким осложнением гонореи у девочек допубертатного возраста является бартолинит. Schauffler описывает типичный гонорейный бартолинит у 12-летней девочки на 300 воспалительных заболеваний мочеполовых органов у девочек разных возрастов. Самой молодой из больных бартолинитом, которых мы наблюдали, была 16-летняя девушка. Достоверных случаев гонорейного бартолинита у девочек моложе 12 лет мы не знаем. Это можно объяснить тем, что бартолиновы железы заканчивают свое развитие и начинают функционировать лишь в возрасте половой зрелости. При возникновении бартолинита вокруг наружного отверстия выводного протока железы появляется гиперемия, иногда удается выделить при нажатии каплю воспалительного секрета из железы. Иногда бартолинит у девочек может быть и не гонококковой этиологии.
Как мы уже говорили, у подавляющего большинства девочек в воспалительный процесс при гонорее наряду с преддверием и вагиной первично вовлекается и уретра. Последняя поражается обычно в передней своей половине. Цистит наблюдается очень редко. При остром уретрите наблюдается отек и гиперемия в области слизистой оболочки у наружного отверстия уретры, а также выделение гноя из канала. Мочеиспускание становится учащенным и болезненным. При хроническом уретрите могут наблюдаться те же симптомы, но в менее резкой степени.
Нередко гонорея сопровождается проктитом. При остром проктите наблюдается болезненность при дефекации и тенезмы иногда в кале макроскопически определяется гной и кровь. При хроническом проктите наблюдается гиперемия в анальном отделе кишки, нередко появляются эрозии и трещины у ануса. К. А. Карышевой (1950) описан симптом, характерный для гонорейных проктитов у девочек, выражающийся в появлении на, промежности, на 1-2 см кпереди от ануса, венозного узелка величиной с небольшую горошину (вследствие расширения вен и застоя в сосудах гемороидального сплетения).
Течение острой гонореи при современных методах лечения бывает в большинстве случаев непродолжительным. В течение 2-3 недель острые явления постепенно стихают и гонококк исчезает. Важно отметить, что гонококки исчезают быстрее, чем вызванные ими воспалительные изменения, которые существуют еще некоторое время и требуют специального лечения.
Распространение гонорейного процесса в верхние отделы полового аппарата (восходящая гонорея) наблюдается у девочек относительно редко. Однако при наличии эндоцервицита с возможностью восходящей гонореи приходится серьезно считаться. Правда, у девочек допубертатного возраста отсутствуют менструации и другие факторы, способствующие распространению гонореи у взрослых женщин (аборты, роды, внутриматочные вмешательства). Зато у девочек нет барьера в виде сформированного и закрытого, как у взрослых, у внутреннего зева; складки цервикального канала не кончаются, как у взрослых, у внутреннего зева, а продолжаются в полость матки. Все это, конечно, до известной степени благоприятствует восхождению инфекции из цервикального канала в верхние отделы полового аппарата, главным образом - в эндометрий. В более редких случаях наблюдается также специфическое воспаление фаллопиевых труб и тазовой брюшины. С наступлением менструаций возможность развития восходящей гонореи естественно, возрастает.
Нам встретилось 5 случаев двустороннего аднексита явно гонорейного происхождения, выявившегося у девочек (в возрасте 12-17 лет) во время menarche. Одна из них (девочка 12 лет) была оперирована по поводу «острого аппендицита», в действительности же оказался перекрученный правосторонний гидросальпинкс и воспаление левой трубы. Особый интерес представляет встретившийся нам случай острого гонорейного двустороннего воспаления придатков матки, осложнившегося тазовым перитонитом, у девочки 3 лет, также оперированной по поводу ошибочно диагностированного «острого перитонита аппендикулярного происхождения». Таким образом, восходящая гонорея у девочек, несомненно, встречается и может иметь серьезные последствия как в ближайшем, так и в более отдаленном будущем.
При гонорее у девочек, как и у взрослых, наблюдаются иногда гонорейные заболевания суставов, но у девочек, судя по некоторым литературным данным, они чаще протекают в форме полиартритов. Эти заболевания чаще осложняют острую гонорею, которая иногда обусловливает также и гонорейный сепсис. Описаны случаи гонорейного эндокардита и миокардита (реже). Течение указанных заболеваний такое же, как у взрослых. При гонорее поражается иногда и костная система, куда гонококки попадают либо лимфо-гематогенным путем, либо из пораженных суставов и мышц. Гонорейные периоститы возникают чаще на пяточных костях, где образуются так называемые гонорейные шпоры. У детей иногда наблюдается гонорейное поражение слизистой оболочки носа. Гонорея, даже при локализации в нижнем отделе мочеполового аппарата, может нарушить общее состояние ребенка. При остро протекающем заболевании иногда наблюдается повышение температуры, понижение аппетита, общая слабость, появляется раздражительность и беспокойное состояние. У большинства детей общее состояние остается более или менее удовлетворительным.
Распознавание гонореи у девочек
Диагноз гонореи у девочки обычно ставится на основании: 1) данных опроса матери больной, дополненного в соответствующих случаях расспросом и самой больной, если она по возрасту может разбираться в окружающей обстановке; 2) данных осмотра больной с учетом описанной выше клинической картины болезни; 3) результатов ряда лабораторных исследований, дополненных при необходимости постановкой соответствующих реакций. Диагностика типичной свежей гонореи, когда легко обнаруживаются гонококки, не представляет трудностей. Однако при хронической, а также бессимптомно или атипично протекающей гонорее, когда обнаружить возбудителей сразу не удается, для выяснения диагноза требуется углубленное обследование. При опросе матери следует выяснить, когда и как началось заболевание девочки, уделяя особое внимание симптому белей, наличию зуда, расстройств мочеиспускания и дефекации, поведению девочки. Важно подробно выяснить бытовую обстановку, контакты, условия в детском коллективе или в школе; узнать, нет ли в семье больных, не страдает ли мать белями или воспалительным гинекологическим заболеванием, не болел ли отец гонореей, как дома соблюдаются правила гигиены, и все прочее, что может иметь отношение к этиологии заболевания.
После подробного и целенаправленного опроса следует систематический осмотр наружных половых органов и обязательное ректальное обследование внутренних гениталий, затем — взятие мазков из вагины, уретры и прямой кишки и, если нужно, — вагиноскопия (при острых явлениях воспаления она противопоказана). Понятно, что нельзя обойтись без обследования и общего состояния больной. Мать также должна быть обследована. Методика исследования девочек при гинекологических заболеваниях, в том числе и при помощи вагиноскопии, описана в общей части книги. Здесь мы остановимся главным образом на особенностях, касающихся распознавания гонореи.
Мазки для исследования берутся из уретры, влагалища и прямой кишки. Девочка перед обследованием не должна мочиться в течение 2-3 ч, желательно не производить гигиенических подмываний наружных половых органов в течение суток. Для взятия материала из уретры и из влагалища лучше всего пользоваться тупой ложечкой типа фолькмановской или, при отсутствии таковой, желобоватым зондом. Из уретры (на глубине около 0,5 см) извлекают отделяемое слизистой и тонким зондом с ложечки переносят материал на предметное стекло. Затем стерильной ложечкой берут отделяемое влагалища (из заднего свода), и при наличии выделений из прямой кишки (другой стерильной ложечкой, которая вводится в кишку на 1-2 см). При отсутствии выделений материал добывается методом промывания, которое производится из эсмарховской кружки 50-100 мл дистиллированной воды или физиологического раствора с помощью наконечника с обратным оттоком. По мере оттока жидкости наконечник продвигают в кишку на 2-5 см. Собранную в чистый сосуд промывную жидкость отсылают в лабораторию, где ее центрифугируют, из осадка делают мазки. Выделения лучше брать на 2 стекла, обозначая условными знаками, откуда взят материал (один мазок красится метиленовым синим, другой по Граму). Мазки должны высохнуть, затем их фиксируют троекратным проведением над пламенем спиртовой горелки; фиксированные мазки могут продолжительное время оставаться без окраски и пересылаться на любые рас¬стояния, если нет возможности исследовать их на месте. Микроскопическая картина мазка представлена на рис. 51.
Рис. 51. Микроскопическая картина гнойных выделений при остром гонорейном вагините у девочки.
Слева — окраска метиленовым синим, справа — по Граму.
Если в первичных мазках больной, у которой клинически подозревается гонорея, гонококки не обнаружены, это еще не значит, что их в действительности нет. Особенно подозрительными по гонорее должны считаться мазки, в которых обнаруживается большое количество лейкоцитов при отсутствии или скудности микрофлоры. Если мазки не дали ясной бактериоскопической картины, прибегают к посевам исследуемого материала при помощи платиновой иглы на чашки Петри с асцитагаром или другой питательном средой на 24-48 ч после чего производится бактериоскопическое исследование материала с окраской по Граму. При отсутствии условий для посева на месте можно пропитанный исследуемыми выделениями стерильный тампон в стерильной пробирке направить в лабораторию для посева. Schauffler считает, что ири анализе посева на 50% получаются более точные результаты, чем при обычном исследовании мазков. Однако следует подчеркнуть, что отрицательный результат посева тоже еще не говорит окончательно об отсутствии в пораженных очагах гонококков.
Если ни мазки, ни посевы не дали определенного ответа, прибегают к провокации гонококков. Существует много методов провокации. Наиболее простыми и эффективными у детей являются нижеследующие комбинированные методы. Внутримышечно впрыскивают гоновакцину (50 000 000 - 100 000 000 микробных тел, в зависимости от возраста). Одновременно во влагалище вводят раствор Люголя или 1-2%-ный раствор азотнокислого серебра; в уретру впрыскивают глазной пипеткой 3%-ный раствор перекиси водорода или 0,25-0,5%-ный раствор азотнокислого серебра; слизистую прямой кишки смазывают 2-5%-ным раствором протаргола или вводят в кишку при помощи резинового баллончика 1-2%-ный раствор азотнокислого серебра. Мазки берут в течение 3 дней (через 24-48-72 ч) из всех указанных источников. Для усиления секреции можно (не обязательно) ввести в соответствующие полости за 40 мин до взятия мазков 1-2 мл 0,2%-ного раствора пилокарпина. Если и после описанной комбинированной провокации мазки не дают достаточно ясной картины, провокацию можно повторить через 7-10 дней, но при этом лучше использовать другие химические вещества, несколько усилив их концентрацию, а также увеличить число микробных тел (до 200 000 000 - 250 000 000).
Серологическая реакция Борде — Жангу, а также аллергическая внутрикожная реакция (внутрикожная инъекция поливалентной гоновакцины 50 000 000— 100 000000 гонотел) при диагностике гонореи у девочек дают еще менеё отчетливые результаты чем у взрослых, и поэтому почти не имеют практического значения. Более чувствительной является реакция С. Н. Лисовской модифицированная И. И. Фейгелем (1941, 1949). В каче¬стве материала для исследования берут выделения из влагалища. Применяя гоновакцину для провокации или для внутри-кожной реакции, следует иметь в виду, что противопоказанием к ее применению является прежде всего туберкулез во всех формах, а также другие общие заболевания или ослабленное состояние девочки. Нецелесообразно также применение гоновакцины у девочек до 4-5 лет.
При выяснении вопроса об этиологии заболевания, при решении задач дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что у девочек часто наблюдаются неспецифические воспаления половых органов, например на почве оксиуриаза инородных тел, мастурбации, диатезов, дифтерии, паразитарных заболеваний и т. д. Особые трудности диагностики возникают иногда при наличии трихомониаза. Тщательно собранный анамнез и квалифицированное исследование мазков обычно дают достаточно оснований для исключения негонорейной этиологии заболевания. В частности, при учете клинической картины важно узнать, что при неспецифических вульвовагинитах обычно уретра и прямая кишка одновременно не поражаются. Об отдельных негонорейных воспалительных заболеваниях половых органов девочки будет сказано в дальнейшем.
Лечение и прогноз
Общие принципы лечения гонореи у девочек такие же, как и у взрослых женщин. Однако лечение девочек представляет для врача значительно более трудную задачу. Помимо трудностей, связанных с сопротивлением детей любым лечебным вмешательствам, имеются также трудности доступа к влагалищу и шейке матки, зависящие от анатомических условий. У девочек раннего возраста слабо развиты процессы иммунитета, у девочек «нейтрального» возраста морфолого-функциональное состояние вагины менее благоприятно для борьбы с гонококком, чем у женщин. У девочек имеется большая склонность к рецидивам, чем у взрослых. Со всеми этими особенностями врачу приходится считаться. При назначении лечения необходимо учитывать также возраст и индивидуальные особенности больной девочки, а также стадию и форму заболевания, как будет указано ниже.
При любом методе лечения необходимо прежде всего обеспечить больному ребенку условия, направленные на улучшение его общего состояния: полноценное питание, при необходимости - витамины, рыбий жир, средства против анемии, лечение сопутствующих заболеваний, правильный гигиенический режим. Основные методы специального лечения гонореи в настоящее время заключаются в применении антибиотиков, сульфаниламидов, средств местного лечения и имуннобиологических средств.
При острой гонорее больной должен быть назначен постельный режим и пенициллин внутримышечно — 400 000 и 600 000 ЕД на курс (по 50000 ЕД каждые 3 ч). Можно применять также дюрантные препараты экмоновоциллина или новоциллина с той же курсовой дозой, тогда суточная доза (400 000 ЕД) вводится за 2 раза с перерывом в 12 ч. В острой стадии болезни противопоказаны всякие местные вмешательства. Полезно назначать ежедневно 2-3 раза в день сидячие теплые ванночки с марганцовокислым калием (1:10000), с 0,5%-ным раствором борной кислоты или с добавлением ромашки (заварить, как обычно, 2-3 столовые ложки ромашки на 4-5 стаканов кипятка и процедить). Более быстрый и более надежный эффект можно получить, если комбинировать пенициллинотерапию с одновременным применением одного из сульфаниламидных препаратов (сульфодимезин и др.) из расчета 0,1-0,15 г препарата на 1 кг веса больной в сутки, с учетом возраста и общего состояния девочки (желательно по консультации с педиатром). Суточную дозу принимают в 5 приемов (примерно каждые 3 ч с ночным перерывом). Сульфаниламиды дают детям в течение 5 дней. Таким образом, при комбинированном лечении больная получает в течение первых 2 суток пенициллин и сульфаниламидный препарат и в течение последующих 3 дней — только сульфаниламиды. Дозы сульфаниламидов на весь пятидневный курс в зависимости от возраста следующие: детям 1-3 лет — 6-7 г препарата на курс; 4-7 лет —7-10 г, 8-12 лет — 8-12 г. Дети переносят сульфаниламиды лучше взрослых, но эффективность препарата при гонорее у девочки ниже, чем при гонорее у взрослой. Поэтому у детей целесообразно комбинировать сульфаниламиды с антибиотиками. Для лечения гонореи у девочек применяют также синтомицин по 0,02 г на 1 кг веса ребенка на прием (детям весом до 15 кг — до 10-12 г на курс) или биомицин (0,025 г — 25 000 ЕД на 1 кг веса ребенка в сутки).
Если после окончания общего лечения воспалительные явления в мочеполовых органах полностью не исчезли, можно через 7-8 дней начать местное лечение. В качестве рассасывающих процедур целесообразно продолжать применение сидячих теплых ванночек (37°) по 10-15 мин. Кроме того, для местного лечения применяют инстилляцию, главным образом препаратов азотнокислого серебра: для влагалища — 1-2%-ный раствор ляписа или 1-3%-ный раствор протаргола; для уретры — 0,25%-ный раствор азотнокислого серебра или 0,5%-ный раствор протаргола; для прямой кишки — микроклизмы из 5%-ного водного раствора протаргола. С лечебной целью можно рекомендовать при гонорейном вульвовагините также применение мази из протаргола (2-3%), которая не раздражает нежных покровов детских половых органов (Е. П. Майзель, 1935). Местное лечение следует назначать лишь по строгим индивидуальным показаниям, оно должно производиться с надлежащей осторожностью и только после исчезновения острых воспалительных явлений. При современных возможностях общей терапии показания к местному лечению значительно более ограничены, чем это имело место в доантибиотический период.
В случаях, когда вышеуказанным методом комбинированной пенициллин-сульфаниламидной терапии в сочетании с местным лечением не удается достигнуть положительных результатов и в мазках все же обнаруживаются гонококки, необходимо для повышения реактивности организма ввести в комплекс лечебных мероприятий специфическую или неспецифическую иммунотерапию. Для специфической иммунотерапии применяют обычно поливалентную гоновакцину внутримышечно или внутрикожно. Начальная доза от 50 000 000 до 100 000000 микробных тел (в зависимости от возраста ,и состояния здоровья девочки). Количество инъекций — 6-8-10 с интервалами в 2-3-4 дня (в зависимости от реакции организма). Каждая следующая доза повышается в 1-2 раза. Для неспецифической иммунотерапии (протеинотерапия) применяют обычно снятое молоко, которое перед употреблением следует прокипятить в течение 20-30 мин, остудить и повторно прокипятить. Молоко впрыскивается внутримышечно от 0,25 до 2,0 мл с промежутками в 3-4 дня. Дозы молока с каждой инъекцией увеличиваются, если предыдущая доза не вызвала у больной слишком бурной реакции. Всего производится 5-8 инъекций. Лактотерапия обычно вызывает у детей более сильную общую реакцию, чем гоновакцина. Иммунотерапия (специфическая и неспецифическая) не должна применяться у детей в возрасте до 4 лет, так как у них еще слабо развиты процессы иммунитета. Противопоказания к иммунотерапии у детей такие же, как и у взрослых (туберкулез, органические заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания печени, ослабленное состояние организма и т. п.).
После окончания иммунотерапии назначают повторный курс лечения антибиотиками в комбинации с сульфаниламидами, причем в связи с отсутствием эффекта от первоначальной дозы дозу пенициллина при повторном курсе следует увеличить в 17г — 2 раза или, что еще лучше, вместо пенициллина применить стрептомицин (курсовая доза для детей до 5 лет 1 000 000 - 2 000 000 ЕД, суточная — 250 000 - 300 000 ЕД; после 5 лет — соответственно 2 000000 - 3000000 ЕД и 300000 - 400000 ЕД; инъекции производятся 2 раза в сутки внутримышечно с интервалами в 12 ч). Для расширения спектра действия антибиотиков и борьбы с сопутствующими инфекциями, а также ввиду наличия резистентных штаммов гонококка у ряда больных лучший эффект дает одновременное применение двух антибиотиков в сочетании с сульфаниламидами.
Г. Р. Робачевский (1963) сообщил о полученном им значительном снижении частоты рецидивов в результате комбинированного применения пенициллина и стрептомицина при комплексном лечении гонореи. Такой метод применяют и другие авторы как у нас, так и за рубежом.
При торпидных формах гонореи или в хронических случаях уже при проведении первого курса лечения необходимо применять повышенные дозы антибиотиков после предварительной иммунотерапии, так как указанные формы гонореи всегда бывают более упорными. Разумеется, здесь тем более показано комбинирование антибиотиков с сульфаниламидами, а иногда и с местной терапией (по показаниям) и всегда с общеукрепляющими средствами. Постгонорейные изменения (без наличия гонококков) приходится иногда лечить довольно долго, как указано выше. Особенно длительное лечение, с применением соответствующих физиотерапевтических методов, требуется при наличии постгонорейных изменений придатков матки или тазовой брюшины.
В целях снижения частоты редицивов при лечении хронической гонореи у девочек в случаях, стойких по отношению к разным обычно применяемым антибиотикам (стрептомицин, пенициллин), К. А. Карышева и соавторы (1960) стали применять террамицин внутрь в комбинации с местным введением (инстилляцией) саназина, который, по мнению авторов, усиливает эффективность террамицина. Таким путем им удалось снизить процент рецидивов с 15 до 5. Террамицин давался на весь курс лечения: девочкам младшего возраста всего 6,0 г, а девочкам старшего возраста — 8,0 г. Ежедневно младшим девочкам давался террамицин внутрь по 1 таблетке (0,1) каждые 4 ч (су¬точная доза — 0,5), а старшим добавлялись на ночь 2 таблетки (0,2) | т. е. суточная доза для них равнялась 0,7. Дети, как правило, хорошо переносили указанный антибиотик.
С развитием гинекологической эндокринологии многими за-рубежными и некоторыми советскими авторами (А. Я. Духанов) при лечении гонореи у девочек с целью улучшения морфолого-функционального состояния вагины стали широко применяться эстрогены. Среди советских специалистов гормонотерапия при лечении гонореи у девочек не нашла широкого распространения по принципиальным соображениям. По сути дела, применение эстрогенов у девочек раннего возраста является принципиально антифизиологическим методом, так как может нарушить нормальный ход полового развития в ближайшее время и в более отдаленном будущем (по крайней мере, у части детей). Указанный метод лечения следует считать еще недостаточно изучен¬ным, хотя количество накопившихся наблюдений и немалочисленно. Но дело в том, что эти наблюдения касаются в основном лишь ближайших результатов и носят характер чисто клинических наблюдений. Необходимых физиологических исследований проведено еще недостаточно для того, чтобы говорить о полной безвредности введения в незрелый организм достаточных терапевтических доз эстрогенов. Наоборот, имеются некоторые соображения в пользу противоположной точки зрения. При рациональном применении современных методов лечения гонореи у девочек можно получить достаточно хорошие результаты, не прибегая широко к такому небезразличному для организма девочки и недостаточно еще изученному методу, как эстрогенная терапия.
Прогноз гонореи для подавляющего большинства девочек при правильном лечении благоприятный. Однако следует иметь в виду, что встречаются отдельные случаи затяжной, упорно рецидивирующей гонореи. Особого внимания и более длительного наблюдения требуют девочки, у которых гонорейный процесс локализуется в шейке матки. В группы неизлеченных, понятно, нельзя включать больных с постгонорейными изменениями (без наличия гонококков).
Критерий излеченности гонореи у девочек
Для решения вопроса об окончательном излечении гонореи у девочки за ней после окончания лечения устанавливается наблюдение в течение 3 месяцев. Контрольные обследования производятся дважды в течение первого месяца и по одному разу в последующие два месяца. Каждый раз производится клинический осмотр и исследование отделяемого из влагалища, уретры и прямой кишки после комбинированной провокации. Провокация производится по описанному выше методу, мазки берутся каждый раз в течение 3 дней. В сомнительных случаях делаются посевы. При отрицательных результатах клинического и лабораторного обследования девочка может считаться излеченной. В особо упорных случаях рецидивирующей гонореи, особенно при одновременном поражении шейки матки, необходимо установить за девочкой более длительное наблюдение (не менее 6 месяцев). Следует помнить, что острые детские инфекции иногда провоцируют гонорею сильнее любого комбинированного метода. Поэтому после перенесенной инфекции следует повторно обследовать девочек, болевших гонореей.
Профилактика
Как известно, в большинстве случаев источником заражения девочек гонореей являются больные женщины. Поэтому профилактика гонореи девочек заключается прежде всего в своевременном выявлении и лечении указанного заболевания у женщин.
В женских консультациях все беременные должны обследоваться для выявления гонореи с обязательным бактериоскопическим анализом выделений из влагалища, уретры и прямой кишки. У новорожденных детей для предупреждения заболевания глаз используется 2%-ный раствор азотнокислого серебра или колларгола (предпочтительнее), а также пенициллин, который в настоящее время применяется в большинстве родильных учреждений как более щадящий метод (100 000 ЕД пенициллина в 10 мл воды вводится в глаза ребенка тотчас после его рождения и столько же на следующий день в отделении новорожденных).
Большое профилактическое значение имеет санитарно-гигиенический режим в семье. Девочка должна иметь отдельную кровать, индивидуальные предметы гигиенического ухода, спать в трусиках. О правилах ухода за половыми органами девочек сказано в главе о гигиене.
Особого внимания требуют детские учреждения, где должны неукоснительно и скрупулезно проводиться установленные профилактические мероприятия. У всех поступающих в учреждение девочек осматриваются половые органы и берутся мазки из влагалища для бактериоскопического исследования, В дальнейшем врач еженедельно должен осматривать половые органы девочек. При малейшем подозрении на гонорею ребенок изолируется до окончания обследования и выяснений диагноза. При необходимости для консультации привлекаются венеролог или гинеколог. Девочки с выделениями из половых органов (любой этиологии) до полной их ликвидации в детский коллектив не допускаются.
К обслуживанию детей в детских учреждениях не допускаются женщины, больные гонореей или страдающие гнойными выделениями из половых органов. Персонал детских учреждений обследуется перед поступлением на работу и в дальнейшем — ежемесячно с обязательным исследованием отделяемого половых органов и занесением данных обследования в санитарную книжку.
В детских учреждениях должен строго соблюдаться санитарно-гигиенический режим, исключающий возможность взаимного заражения девочек гонореей. В частности у каждого ребенка должна быть отдельная кровать, индивидуальные горшки и круги, накладываемые поверх горшков. Для девочек старшего возраста желательно иметь уборные стоячего типа. Для обмывания детей рекомендуется пользоваться не ваннами, а душем.
Девочки, у которых выявляется гонорея, должны быть изолированы до полного излечения, истечения трехмесячного срока последующего наблюдения и обязательных контрольных обследований. После возвращения в коллектив дети, перенесшие гонорею, требуют по крайней мере в течение 6 месяцев особо тщательного наблюдения и дополнительного углубленного обследования в случае перенесенного острого инфекционного заболевания.
В деле профилактики гонореи девочек важное значение имеет также санитарное просвещение и индивидуальное инструктирование матерей и обслуживающего персонала.
