Основные вопросы рационального ведения родов и послеродового периода

Как известно, родовой акт условно разделяется на три периода: раскрытия шейки матки, изгнания плода и изгнания или отхождения последа (последовый период).

В начале первого периода родовые боли (схватки) повторяются через каждые 10–15 мин, постепенно учащаясь; к концу первого периода они весьма часты, и промежутки времени между ними сокращаются до 2, 3 и даже 1 мин. Поведение роженицы, если она не проходила психопрофилактической подготовки к родам, становится все более беспокойным: ею нередко овладевает страх, и она перестает подчиняться советам и требованиям врача, акушерки. Необходимо помнить, что такое недисциплинированное поведение одной роженицы оказывает крайне неблагоприятное влияние на других женщин, бывших до этого относительно спокойными, ощущавшими лишь умеренные боли.

Ни в коем случае не следует допускать развития у рожениц сильных, «невыносимых» болей и невыдержанного, хаотического поведения, когда роженица почти не перестает кричать, мечется в постели, вскакивает, заламывает руки и т. п. Такое поведение роженицы иногда зависит от особенностей характера женщины, наличия у нее действительно чрезмерно повышенной возбудимости и чувствительности к боли. Однако значительно чаще несдержанность роженицы и ее высокая реактивность связаны с плохой подготовкой к родам в женской консультации, с неудовлетворительной организацией ведения родового процесса в данном акушерском учреждении. Вот почему так настоятельно необходимо правильное предварительное «воспитание» будущей роженицы в женской консультации и в период дородовой психопрофилактической подготовки.

Советские акушеры строго придерживаются правил бережного ведения беременности и родов, исходя из принципов внимательного клинического наблюдения и разумной активизации. Последняя направлена не на расширение оперативных вмешательств, а профилактику и своевременное устранение осложнений и отклонений от нормального физиологического течения беременности и родов. Именно в этом аспекте и рассматриваются основные вопросы рационального ведения родов.

Влагалищные исследования

Влагалищное исследование рожениц – серьезное вмешательство, которым не следует злоупотреблять и необходимо выполнять при строжайшем соблюдении всех правил асептики и антисептики. В отдельных случаях предпринимают также дополнительные профилактические меры борьбы с предполагаемой или действительно угрожающей инфекцией, применяя антибиотики, сульфаниламиды и другие средства.

На четвертом пленуме Совета по родовспоможению министерств здравоохранения СССР и РСФСР (1952) было указано: «Влагалищное исследование необходимо производить при поступлении женщин в стационар и после отхождения околоплодных вод. Дальнейшее применение влагалищного исследования должно быть обусловлено показаниями к нему. Влагалищное исследование необходимо производить с соблюдением всех правил асептики».

В течение родов может возникнуть ряд показаний к проведению влагалищного исследования помимо указанных двух.

Мы рекомендуем обязательно производить влагалищное исследование по следующим показаниям:

• неясность положения и предлежания плода, вставления предлежащей части, степени открытия зева и размеров таза;
• кровотечение в родах, хотя бы незначительное;
• задержка поступательного движения головки плода после отхождения вод;
• чрезмерная болезненность схваток после отхождения вод (ущемление передней губы шейки матки);
• признаки преждевременной отслойки нормально расположенного детского места;
• эклампсия (исследование производить под наркозом);
• наличие в матке второго плода после рождения первого;
• внезапное падение сердцебиения плода (для установления причин его и выяснения условий к немедленному окончанию родов);
• продолжительный период изгнания, несмотря на полноценность потужной деятельности;
• предстоящая операция (исследование производят непосредственно перед вмешательством);
• необходимость перевода роженицы в другое лечебное учреждение (в этом случае влагалищное исследование производят, чтобы по степени раскрытия  шейки и стоянию головки определить, как скоро произойдут роды).

При влагалищном исследовании должны быть точно определены: а) состояние мягких родовых путей (стриктуры, стенозы, перегородки влагалища; консистенция, рубцы, деформация шейки матки); б) степень сглаженности шейки матки, насколько открыт наружный зев, готовность шейки к родам; в) состояние плодного пузыря; г) характер предлежащей части плода, расположение опознавательных пунктов, отношение к плоскостям таза; д) размер диагональной конъюгаты (если стояние предлежащей части позволяет определить ее); е) особенности костного таза.

Все это помогает сориентироваться, на каком уровне, на какой плоскости малого таза находится головка в момент исследования. Так, если spinae еще ясно определяются, – головка находится на второй плоскости таза или на плоскости широкой его части. Если spinae уже не доступны для ощупывания, значит головка находится на третьей плоскости или на плоскости узкой части таза. Если исследующий палец доходит до мыса (при тазе нормальных размеров) и наиболее глубокая точка головки стоит выше нижнего края лонного сочленения так, что пальцы наружной руки можно еще провести между головкой и лоном, головка в плоскости входа в таз. Наконец, если головка определяется на тазовом дне, – она уже
прошла малый таз и находится в плоскости выхода.

Если головка находится на тазовом дне, степень продвижения ее можно определить наружным приемом.

Лица, проводящие дородовую психопрофилактическую подготовку беременных, в процессе занятий должны указывать женщинам (особенно первородящим) на то, что им во время родов повторно будут производить влагалищное исследование. При этом следует подчеркнуть, что эту безопасную и безболезненную манипуляцию применяют с тем, чтобы правильно вести роды, чтобы они протекали более легко и наименее болезненно; что исследование проводят всем роженицам и оно не вызывается каким-либо осложнением, а, наоборот, служит средством предупреждения возможности возникновения какой бы то ни было патологии в течении родов.

Исследование рожениц при помощи зеркал

В некоторых случаях пальцевое влагалищное исследование рожениц может быть с успехом заменено или дополнено исследованием при помощи влагалищных зеркал.

Этот способ, как правило, применяют в следующих случаях:

• при кровотечениях в конце беременности или в первом периоде родов для уточнения диагноза (дополнительно к обычному влагалищному исследованию): не зависит ли кровотечение от повреждения расширенных вен влагалища или шейки матки. При пальцевом исследовании эта причина легко может быть просмотрена и кровотечение объясняют, как это обычно и бывает, предлежанием детского места;
• для решения вопроса о целости или наличии плодного пузыря; в) в случае необходимости установить степень открытия наружного зева матки (например, для начала обезболивания родов).

Зеркало и подъемник следует выбирать большие. В редких случаях при очень широком влагалище приходится пользоваться еще и боковыми зеркалами («боковиками»). Зеркало и подъемник вводят примерно до границы между средней и верхней третью влагалища. При достаточном растягивании последнего наружный зев, предлежащая часть, плодный пузырь становятся вполне доступными для обозрения и заключения об их состоянии. При этом способе никакой дезинфекции влагалища производить не следует. Наружные половые органы роженицы и руки акушера дезинфицируют, как перед обычным влагалищным исследованием.

Исследование через прямую кишку

В современной акушерской практике ректальное исследование применяется все реже. Во-первых, оно далеко уступает по точности результатов не только пальцевому способу, но и исследованию с помощью зеркал; во-вторых, прямокишечное исследование еще менее удовлетворяет требованиям асептики, так как сопряжено с опасностью загрязнения руки акушера. Кроме того, для определения краев зева и степени его раскрытия требуется вдавить пальцем, находящимся в прямой кишке, в канал шейки матки заднюю стенку влагалища; конечно, эта стенка не стерильна.

Таким образом, исследование через прямую кишку, не обладающее преимуществами и не лишенное крупных недостатков, безусловно, уступает в ценности описанным выше двум методам влагалищного исследования и не должно применяться при ведении родов.

Определение целости плодного пузыря

В течение родового акта важно определить состояние плодного пузыря. Часто бывает необходимо выяснить, отошли уже воды или же пузырь еще цел. Нередко роженица заявляет, что воды у нее отошли дома. Однако непроизвольное мочеиспускание или значительное выделение жидких белей иногда вводит роженицу в заблуждение. Следовательно, к подобным заявлениям следует относиться с некоторым сомнением.

Состояние плодного пузыря можно определить тремя способами:

1. Тщательно исследовать подложенную под роженицу подстилку. Появление на подстилке небольших влажных пятен без цвета и запаха свидетельствует о том, что воды отходят небольшими порциями.
2. В случае сомнения в происхождении влажного пятна на подстилке (моча или воды?) следует определить реакцию выделений, прикладывая к пятну синюю или красную лакмусовую бумажку. Если пятно произошло от мочи, синяя бумажка покраснеет, если от вод – остается без изменений; красная бумажка в первом случае (моча) останется без изменения, во втором случае (воды) посинеет.
3. Все более широкое применение находит метод цитологической диагностики. После разрыва плодного пузыря в мазках из влагалища обнаруживаются скопления прозрачных клеток – отторгнувшиеся ороговевшие клетки кожи плода. Такие клетки постоянно присутствуют в мазках влагалищных выделений у рожениц с отошедшими водами, начиная с IX лунного месяца беременности. При исследовании мазков через несколько часов после отхождения вод (до 12–14 ч) положительный результат отмечается в 98,1% случаев, через 15–24 ч –в среднем в 68%. Если же мазки берут через сутки и позднее после отхождения вод, процент положительных результатов снижается до 50.

Методика взятия мазка весьма проста: содержимое влагалища берут стерильной стеклянной пипеткой (с резиновой грушей на  конце),  размазывают на предметном стекле и,  не  давая мазку высохнуть, фиксируют спиртом пополам с эфиром в течение 15–20 мин.

Содержимое влагалища необходимо брать из верхнего отдела, раскрывая его при помощи зеркал, чтобы избежать попадания в мазок ороговевших клеток с поверхности наружных половых органов.

Окраску мазков производят гематоксилин-эозином. Ороговевшие клетки с кожи плода прозрачны, не имеют ядер, интенсивно окрашиваются эозином. В мазках из влагалища рожениц с неотошедшими водами такие клетки обнаружить не удается.

Если указанные способы результата не дают, а установить факт наличия или отсутствия плодного пузыря необходимо, следует прибегнуть к влагалищному исследованию при помощи широкого влагалищного зеркала с подъемником.

Длительный безводный период

Длительный безводный период таит в себе ряд опасностей как для роженицы, так и для плода. Основные из них: а) возможность инфекции (восходящим путем) и послеродового заболевания; б) первичная слабость родовой деятельности; в) истощение роженицы и перенапряжение ее нервной системы вследствие длительности и большой болезненности «сухих» родов; г) в прямой связи с предыдущим – вторичная слабость родовой деятельности; д) внутриутробная асфиксия и черепно-мозговая травма плода.

Поэтому следует считать правилом: если воды отошли при полном отсутствии или при наличии весьма слабой родовой деятельности, в течение ближайших 6–8 ч после отхождения вод родовая деятельность не развивается, исследованием установлено, что нет никаких механических препятствий к окончанию родов естественным путем,– обязательно нужно вызвать родовую деятельность.

Вызывание родовой деятельности осуществляется одним из способов, применяемых для лечения слабости родовой деятельности.

Правильное положение роженицы

В первом периоде родов главная задача врача (или акушерки) состоит в том, чтобы не допустить каких-либо отклонений от нормального физиологического течения родов.

С этой целью прежде всего нужно рекомендовать роженице такое положение тела на кровати, которое,   будучи   наиболее физиологичным, в высокой степени благоприятствовало бы правильному вставлению предлежащей части, в то же время ускоряя и облегчая раскрытие шейки матки.

В первом периоде родов рекомендуют положение на спине с приподнятой верхней частью туловища: при этом положении ось плода и длинник матки совпадают и стоят перпендикулярно к плоскости входа в таз. Обычное горизонтальное положение роженицы неблагоприятно, так как при этом оси плода и матки не совпадают, что затрудняет вставление предлежащей части.

При отклонении головки влево роженицу нужно уложить на левый бок. При этом дно матки с ягодицами перемещается влево, а головка отходит вправо, то есть к средней линии, ко входу в таз. Для обеспечения лучшего и более быстрого опущения затылка при второй позиции затылочного предлежания роженицу нужно уложить на правый бок. Это способствует поднятию левой половины головки и тем самым опущению правой, в данном случае – затылка.

Вообще роженицу следует укладывать на тот бок, где находится та часть плода, скорейшего опущения которой нужно достигнуть.

В период изгнания рекомендуется положение с приподнятой крестцово-копчиковой частью таза, для чего под крестец подкладывают твердый или полутвердый валик.

Если имеется полное (или приближающееся к полному) раскрытие шейки матки, и головка большим сегментом длительно стоит во входе в таз, как это нередко бывает при слабости родовой деятельности, применяют прием Астринского – Микеладзе. Этот прием способствует, по нашим наблюдениям, быстрому опущению головки в полость таза и ускорению изгнания плода. Прием состоит в следующем: роженица, лежащая на спине, при приближении схватки плотно прижимает ноги, согнутые в коленных, тазобедренных суставах, к животу и остается в таком положении в течение всей схватки. Этот прием следует повторять на протяжении 5–6–10 схваток подряд. Если роженицу применение приема утомляет, ей в этом помогает акушерка. Кроме того, можно пропускать одну схватку и таким образом давать роженице отдых.

Применение спазмолитических средств

Важнейший результат первого периода родов – сглаживание шейки и раскрытие наружного зева матки – достигается благодаря длительной ритмической сократительной деятельности мускулатуры тела матки.

Как известно, если роды не обезболиваются, процесс раскрытия шейки матки, особенно во второй его стадии (стадия «кульминации»), часто болезненный. Боль, травмируя психику роженицы, нередко является причиной рефлекторно возникающего спастического состояния мускулатуры шейки матки, в результате чего затрудняется, затягивается, а иногда и приостанавливается на некоторое время раскрытие шейки. Такое состояние шейки матки можно предупредить, а в случае возникновения лечить с помощью спазмолитических средств. Эти средства следует применять:

• если роженица не прошла психопрофилактической подготовки к родам и у нее намечаются боли (профилактическое применение);
• если роженица прошла психопрофилактическую подготовку, но у нее все же возникает страх перед болью, вследствие чего схватки действительно становятся болезненными (профилактическое применение);
• если при регулярной и достаточно интенсивной родовой деятельности раскрытие шейки матки недостаточное (лечебное применение);
• если схватки с самого начала болезненны и показано медикаментозное обезболивание (как первый, обязательный этап обезболивания).

В указанных случаях с успехом может быть применено одно из следующих средств.

Промедол. Наряду с мощным спазмолитическим действием он оказывает и значительный болеутоляющий эффект. При раскрытии шейки на полтора-два пальца и регулярной родовой деятельности вводят под кожу 1–2 мл 1% раствора или 1 мл 2% раствора. Однократное повторение дозы допустимо через 3 ч. Промедол можно также вводить непосредственно в толщу передней губы шейки матки. Мы рекомендуем одновременно вводить роженице внутримышечно 1 мл 10% коразола, так как промедол, подобно морфину, несколько угнетает дыхательный центр. В редких случаях при применении промедола наблюдается легкая тошнота, иногда небольшое головокружение. Эти явления обычно самостоятельно проходят. Однако в таких случаях при повторных инъекциях следует уменьшить дозу.

Тифен. Обладает атропиноподобным и местно анестезирующим свойствами. Как спазмолитик значительно превосходит папаверин. С целью ускорения и облегчения раскрытия шейки матки, учитывая не только спазмолитическое, но и местное анестезирующее действие тифена, его следует вводить в толщу шейки при раскрытии последней на полтора-два пальца. Доза тифена – 1 мл 1 % раствора. Можно давать препарат также внутрь в таблетках или порошках по 0,05 г на прием.

Дипрофен. Менее токсичен, чем тифен. Разовая доза – 0,025– 0,05 г. При хорошей переносимости доза может быть увеличена до 0,1 г.

Дибазол. Применяется при токсикозах беременности с гипертоническим синдромом. Л. А. Решетова с успехом применяла дибазол при спастической ригидности зева у рожениц. Наилучшие результаты были получены при местном введении раствора дибазола в шейку матки, хотя и обычное подкожное применение давало эффект. Доза – 1–2 мл 1% раствора, приготовленного ех tempore.

Апрофен. По спазмолитическому действию превосходит папаверин и тифен. Наряду с этим он усиливает и сокращения матки. Назначают внутрь в таблетках по 0,025–0,05 г 2–3 раза в день, под кожу и внутримышечно или в толщу передней губы шейки 0,5–1 мл 1% раствора (5–10 мг). В связи с атропино-подобным действием препарата иногда может наблюдаться учащение пульса, сухость во рту, расширение зрачков.

Как спазмолитическое средство можно применять также новокаин, 0,5% раствор которого в количестве 10 мл вводят в толщу шейки, делая уколы в трех-четырех местах.

Любое из указанных спазмолитических средств оказывает более быстрый и значительный эффект, если его вводить в сочетании (в одном шприце) с лидазой. Лидаза (гиалуронидаза) обладает способностью разрыхлять ткани, увеличивать их сочность, проницаемость, размягчать рубцовые образования и тем самым ускорять всасывание и увеличивать зону распространения в тканях препаратов, вводимых вместе с лидазой. Вводят одноразово в толщу шейки матки 64 ед. (содержимое одной ампулы – 0,1 г сухого вещества) лидазы, растворенной в 3–5 мл 0,5% раствора новокаина.

Все спазмолитики можно применять лишь при раскрытии шейки матки не менее чем на полтора поперечника пальца и установившейся ритмичной достаточно интенсивной родовой деятельности. При правильном и своевременном применении спазмолитических средств роды не только не замедляются, но обычно ускоряются за счет укорочения продолжительности периода раскрытия. При этом, в результате устранения спастических явлений со стороны мускулатуры шейки и уменьшения болевых ощущений, сократительная деятельность матки развивается без помех, становится полноценной, регулярной и потому особенно продуктивной.

Чрезмерно сильные боли

Обычно, если роженица прошла дородовую психопрофилактическую подготовку или если ей вводили при раскрытии шейки матки на полтора-два поперечника пальца то или иное спазмолитическое средство, раскрытие протекает при слабых или умеренных болевых ощущениях, а в некоторых случаях и вовсе безболезненно. Появление же при указанных условиях сильных, нестерпимых болей должно служить сигналом о каком-то существенном отклонении от нормального течения родового акта. В таком случае следует немедленно, произведя влагалищное исследование, установить причину его и устранить соответствующими мероприятиями, вернув процесс родов к естественному, физиологическому течению.

Основные причины чрезмерных болей во второй половине или в конце первого периода следующие:

1. Чрезмерная ригидность шейки матки либо вследствие повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата шейки и возникновения спастического ее состояния, либо в результате таких анатомических изменений в тканях шейки, которые препятствуют раскрытию ее далее определенного достигнутого предела.

Поставив после влагалищноного исследования и осмотра при помощи зеркал диагноз, врач должен повторно (через 1 ч) ввести сильные спазмолитические средства, например промедол – 2 мл 2% раствора, или тифен – 1 мл 0,5% раствора, либо их сочетание. Вводить эти средства следует внутримышечно либо в шейку матки. Одновременно в шейку нужно ввести 64 ед. лидазы, растворенной в 10 мл 0,5% новокаина. Иногда хороший эффект дает подкожная инъекция 1 мл 1% морфина вместе с 1 мл атропина сульфата 1 : 1000. Если эффекта нет, боли не ослабевают, роды не продвигаются, края шейки напряжены и неподатливы, делают три-четыре насечки краев шейки, после чего нередко весьма быстро происходит дальнейшее раскрытие ее вплоть до полного (рис. 7).

2. Чрезмерно плотные оболочки пузыря или плоский пузырь. Раскрытие в этих случаях полное или приближается к полному, но оболочки плодного пузыря, в силу своих структурных особенностей, не разрываются: они туго натянуты на предлежащей части и, при каждой схватке натягиваясь еще больше, обусловливают сильное болевое раздражение чувствительных рецепторов матки. Эта причина чрезмерных болей отмечается наиболее часто.

Вскрытие плодного пузыря оказывает нужное действие: боли резко ослабевают, и в дальнейшем роды протекают нормально.

Хотя вскрытие плодного пузыря при достаточном раскрытии (четыре поперечника пальца) обычно не нарушает дальнейшего хода родов, однако мы считаем, что оно может быть оправдано только в указанных случаях, то есть, когда головка не продвигается, боли нарастают, принимают явно патологический характер, и между тем никаких иных препятствий для продвижения головки, кроме плотных оболочек пузыря, нет. Искусственное вскрытие плодного пузыря показано в подобных случаях еще и потому, что иногда, особенно у повторнородящих, наступает преждевременная отслойка детского места. Угроза этого осложнения, естественно, является прямым показанием к искусственному вскрытию пузыря.

3. Ущемление передней губы шейки матки. Это осложнение можно предвидеть чаще всего при узком, плоском тазе, при асинклитическом вставлении головки, при долгом стоянии ее во входе в таз. Передняя губа шейки отекает, вследствие чего при дальнейшем раскрытии шейка не отходит по головке кверху, а ущемляется между головкой и лонной дугой. В результате ущемления отек еще больше увеличивается, и страдают ткани не только шейки матки, но нередко также задней стенки мочевого пузыря. Нарастающие при каждой схватке боли становятся иногда нестерпимыми. Эти боли могут рефлекторно нарушить ритм и силу схваток и вызвать судорожное сокращение матки.

Указанное осложнение легко диагностируется при влагалищном исследовании или при осмотре с помощью зеркал. Необходимо немедленно заправить ущемленную губу за головку двумя пальцами, введенными во влагалище (как бы «скатить», сдвинуть ее вверх по головке). Эта простая манипуляция обычно дает положительный эффект: боли сразу прекращаются, головка быстро опускается, начинаются потуги, и роды благополучно заканчиваются.

4. Перерастяжение нижнего сегмента матки. Это грозное состояние, обычно сопровождающееся сильными разлитыми болями, усиливающимися при малейшем прикосновении к нижней части живота, является, как известно, одним из симптомов угрожающего разрыва матки.

Одновременно с выполнением того или иного вмешательства, предпринимаемого по поводу любого из описанных осложнений, настоятельно рекомендуется применять «триаду» А. П. Николаева в целях профилактики внутриутробной асфиксии плода в связи с нарушением правильности сокращений матки. Беспорядочная сократительная деятельность ее ведет к резкому нарушению кровоснабжения внутриутробного плода, к гипоксемии и асфиксии.

5. Дезинфекция наружных половых органов. Когда начинается врезывание головки, наружные половые органы, лобок и внутренние поверхности бедер роженицы следует снова обработать дезинфицирующим раствором, а перед прорезыванием смазать 2% йодной настойкой или 1% раствором молочной кислоты на 70% спирте.

С самого начала потуг следует прикрыть заднепроходное отверстие роженицы марлевой наклейкой (по Астринскому): заднепроходное отверстие закрывают большим комком ваты, а сверху накладывают двойную марлевую салфетку 8 X 10 см, края которой быстро и прочно приклеивают к коже клеолом. Если в течение родов эта повязка отклеится, ее нужно сразу же заменить свежей.

6. Защита промежности. Для правильного проведения защиты промежности важно понимать, что сущность этого приема заключается в том, чтобы головка не слишком стремительно продвигалась вперед и чтобы она прорезывалась своим наименьшим размером, то есть при максимальном сгибании окружностью, соответствующей малому косому размеру. Защита промежности должна состоять не в «поддерживании», не в давлении на нее (что весьма нередко травмирует промежность), а в ослаблении силы, с которой давит на промежность головка плода, в регуляции правильного прохождения головки через половую щель.

Защиту промежности проводят только с момента прорезывания головки. Роженица находится в спинно-ягодичном положении с приподнятой крестцово-копчиковой частью таза (под крестец подкладывают валик), с умеренно согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и умеренно разведенными ногами. Стоя с правой стороны роженицы, акушерка кладет свою (продезинфицированную) левую руку так, чтобы лучезапястный сустав лежал на лобке, а ладонные поверхности ногтевых фаланг четырех пальцев располагались на головке плода выше напрягающейся задней спайки. Во время потуги пальцы левой руки служат как бы заслоном, некоторым нежным препятствием для головки, удерживаемой в состоянии сгибания. Головка не должна слишком стремительно прорезываться и начать разгибаться раньше, чем покажется затылочный бугор. При этом нельзя давить концами пальцев на головку, она в «резерве» и промежности не касается.

Удерживают головку пружинящей кистью левой руки до тех пор, пока не покажутся теменные бугры. В этот момент роженице предлагают часто и глубоко дышать открытым ртом, громко считать и совершенно перестать тужиться; головку захватывают, как шар, всей кистью левой руки так, чтобы чувствовалось, что затылок полностью прилегает к ладони. При этом ее выводят из половой щели, медленно и постепенно разгибая. В то же время правую руку кладут ладонной поверхностью на промежность так, чтобы сильно отведенный большой палец находился вдоль правой большой губы, а остальные пальцы – слева; межпальцевая складка (между большим и указательным пальцами) располагается как раз на напрягающейся задней спайке. Охватив таким образом правой рукой промежность, ее очень осторожно сводят книзу с головки, которую приподнимают левой рукой кверху. При этом, сводя промежность, следует медленно сжимать ее большим и остальными пальцами руки, стараясь как бы выжать личико плода из-под промежности. Выводить головку необходимо вне потуги. Следует помнить, что приложение силы при удержании головки во время «защиты» промежности недопустимо, так как резко увеличивается опасность внутричерепной травмы ребенка.

А. И. Петченко и М. И. Гостева рекомендуют так называемый щадящий метод защиты промежности. Он состоит в следующем: с начала врезывания головки акушерка перекрывает промежность и область заднего прохода стерильным, вдвое сложенным полотенцем или вчетверо сложенным куском марли. Поверх этой прокладки акушерка укладывает на область промежности кисть правой руки с согнутыми пальцами, ладонью обращенной к промежности (большой палец при этом не отводят). Головку ребенка при этом не сгибают, а придерживают лишь лобно-теменную часть ее, что препятствует слишком быстрому разгибанию головки. Никаких «качательных» движений головки не производят. Верхнюю спайку не заправляют.

М. И. Гостева справедливо указывает, что при этом способе защиты промежности (впрочем, как и при всех других) положительную роль играют занятия, которые проводят с беременной в процессе психопрофилактической подготовки, указания о правильном поведении женщины в родах: как нужно дышать в момент выведения головки, когда прекратить потуги, как расслабить всю мускулатуру и т. д.

Некоторые авторы настойчиво рекомендуют проводить прорезывание головки без защиты промежности и без сгибания головки. По данным И. С. Смирнова, при таком способе ведения родов (1122 родов) процент разрывов промежности II степени у перво- и повторнородящих уменьшился в 3–4 раза. Вдвое уменьшилось также количество случаев мертворождаемости и в 4 раза снизилась ранняя детская смертность благодаря уменьшению числа внутричерепных кровоизлияний, связанных с родовой травмой. Число внутричерепных кровоизлияний уменьшилось за счет устранения травмы, причиняемой новорожденному при сгибании или усиленном, грубом удерживании головки от разгибания и при давлении на лобные бугры при «защите» промежности.