Основные принципы физиотерапии в акушерстве и гинекологии

Основные принципы применения лечебных физических факторов в акушерстве и гинекологии представляют собой основополагающие положения, доказанные клинической специальности, проверенные практикой и ставшие исходными для дальнейших исследований. Принципиальные положения терапии физическими методами непрерывно уточняются, дополняются и углубляются, отражая современный уровень экспериментальных и клинических достижений.

В настоящее время основными принципами рационального, клинически эффективного применения лечебных физических факторов для профилактики, терапии и реабилитации в акушерстве и гинекологии мы считаем следующие положения:

1. Правильность, полнота и четкая формулировка диагноза с обязательным указанием клинической формы заболевания, его стадии, наличия и характера осложнений. Диагноз должен отражать этиологию, сущность и функциональные особенности заболевания.
2. Максимально раннее применение физических средств, их последовательное и активное использование на всех этапах профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
3. Этиологическая и патогенетическая обоснованность применения лечебных физических факторов.
4. Строго дифференцированный выбор метода физиотерапии и методики проведения процедур с обязательным учетом следующих особенностей: характер  основных клинических проявлений и индивидуальные особенности течения заболевания, исходное функциональное состояние организма больной, специфичность лечебного действия физического фактора.
5. Предупреждение лечебной (энергетической) перегрузки организма больной, в частности за счет применения малых доз энергии физического фактора и использования преимущественно импульсных воздействий.
6. Систематический врачебный контроль за ответными реакциями организма больной на лечение физическими факторами, правильная клиническая интерпретация выявленных реакций для своевременной (по показаниям) коррекции терапевтических мероприятий.
7. Планомерность и поэтапная последовательность применения одного или нескольких физических факторов.
8. Постоянная разумная онкологическая настороженность врачей акушеров-гинекологов и физиотерапевтов- курортологов.

«Хорошо лечит лишь тот, кто хорошо поставил диагноз». Это справедливое изречение медиков Древнего Рима звучит сегодня еще более актуально в связи с неизмеримо возросшими диагностическими и терапевтическими возможностями современной медицины. Поэтому необходимо исключить попытки лечить физическими факторами не конкретное заболевание (гинекологическое, этиологически связанное с беременностью или послеродовое), наличие которого у данной больной убедительно подтверждено, а только какой-либо симптом, часто присущий различным по своему генезу патологическим процессам. Как мудро указывали врачи предыдущих поколений, «нужно под листвой симптомов отыскать  анатомические и функциональные ветви, несущие и связывающие их». Нарушение указанного положения при  физиотерапии приводит к клинической неэффективности ее или причиняет вред больной, поскольку может способствовать прогрессированию нераспознанных гинекологических или экстрагенитальных заболеваний.

Примером служит женское бесплодие. Оно не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом многих анатомических и функциональных нарушений в организме, в том числе обусловленных неустранимыми генетическими факторами. Не зная, какое именно заболевание обусловливает отсутствие беременности, нельзя рассчитывать на рациональность терапии бесплодия. К сожалению, в практической работе в этом случае нередко применяют физические факторы для восстановления детородной функции без выявления причин ее нарушения, что приводит к безрезультатности длительных лечебных мероприятий, лишает женщину радости материнства, во многих случаях ухудшает течение нераспознанного заболевания.

Другим примером нерациональной физиотерапии является нередкая в практике попытка лечить аменорею — симптом многих органических и функциональных нарушений без установления ее генеза. В данном случае стремление с помощью физических факторов «вызвать менструацию» часто оборачивается своей негативной стороной и способствует усугублению имеющихся гормональных нарушений. Особую опасность такое симптоматическое лечение представляет для женщин, у которых аменорея обусловлена онкологическими заболеваниями (например, опухолью гипофиза) или активно текущим генитальным туберкулезом.

Следует подчеркнуть большой вред распространенных попыток с помощью «прогревания» органов малого таза физическими факторами или гинекологического массажа прервать нежелательную для женщины беременность.

Если о ее наличии судят только по одному симптому — задержке на несколько дней очередной менструации, никогда нельзя исключить начальных проявлений некоторых эндокринных расстройств, требующих своевременной диагностики и соответствующего рационального лечения. Применение физических факторов может «затушевать» клиническую картину и затруднить установление истинной причины отсутствия менструации.

Еще более серьезную опасность представляет использование физических факторов при нераспознанной прогрессирующей трубной беременности, когда они провоцируют разрыв маточной трубы или трубный аборт. Попутно отметим, что редкие случаи «удачного» прерывания с помощью физических факторов прогрессирующей маточной беременности (как правило, у женщин, страдающих генитальным инфантилизмом и гипофункцией яичников) чреваты значительной кровопотерей, не избавляют от необходимости выскабливания слизистой оболочки тела матки и создают повышенную опасность последующего инфицирования внутренних половых органов.

Поскольку правильная диагностика является обязательной предпосылкой рациональной терапии, следует подчеркнуть возможность преднамеренного использования физических факторов с дифференциально-диагностической целью. Это целесообразно в тех случаях, когда клинические симптомы, выявленные у больной, характерны для различных по своей сущности заболеваний, и физический фактор, подавляя или усиливая имеющуюся симптоматику, способствует этим более точной диагностике,

В качестве примера приведем дифференциальную диагностику между сактосальпинксом и кистой яичника, часто затруднительную и во многом облегчаемую применением физических факторов. В первом случае заболевание воспалительной, во втором, как правило, — эндокринной этиологии. Поэтому с дифференциально-диагностической целью показано применение сочетанного электрофореза йода и цинка. Такое воздействие в виде 10-12 процедур при сактосальпинксе обеспечивает уменьшение размеров и «уплотнение» образования за счет дегидратации воспалительного экссудата, при кисте яичника после этой физикотерапии указанные изменения практически отсутствуют. Необходимо подчеркнуть, что осуществить дифференциальную диагностику с помощью небольшого (5-6) числа процедур электрофореза не удается; более того, в этом случае за счет "очаговой" физикореакции киста яичника может быть принята за сактосальпинкс.

Электрофорез кальция способствует дифференциальной диагностике между обострением хронического сальпингоофорита с выраженным экссудативным компонентом воспаления и прогрессирующей трубной беременностью. При первом заболевании 5-6 физиотерапевтических воздействий обеспечивают лечебный (обезболивающий, рассасывающий, противовоспалительный, гемостатический) эффект, при втором — усиливают перистальтику маточной трубы и провоцируют трубный аборт. Такое дифференциально-диагностическое использование электрофореза возможно только в условиях стационара, в котором обеспечена круглосуточная экстренная хирургическая помощь.

Применение физических факторов должно быть этиологически и патогенетически обоснованным. Например, знание этиологии хронического воспалительного заболевания половой системы позволяет повысить клиническую эффективность лечения назначением при септических процессах пелоидотерапии, а при постгонорейных — сульфидных ванн и орошений. Но чаще рациональность применения лечебных физических факторов связана с пониманием и учетом патогенетических механизмов заболевания. Например, при хроническом сальпингоофорите,  когда возможны 2 принципиально различных по генезу варианта обострения процесса, клиническая эффективность лечения во многом зависит от того, насколько примененный физический фактор патогенетически соответствует каждому из них, поскольку лечебные воздействия должны быть принципиально разными. Ярким примером необходимости патогенетической обоснованности физиотерапии является лечение расстройств менструальной функции. Без понимания и учета патогенеза - эндокринных нарушений, например сниженной гормональной активности яичников, рациональное, т. е. клинически результативное, применение физических факторов невозможно. Патогенетическая обоснованность терапии позволяет повысить клиническую эффективность лечения даже таких сложных заболеваний как поздние токсикозы беременных.

Результаты применения физических факторов с лечебно-профилактической целью во многом зависят от строгого дифференцированного выбора метода физической терапии и методики проведения процедур. При этом следует учитывать характер основных клинических проявлений и индивидуальные особенности течения заболевания, исходное функциональное состояние организма больной, специфичность лечебного действия физических факторов.

Под характером основных клинических проявлений и индивидуальными особенностями течения заболевания мы подразумеваем прежде всего максимально полный учет всей клинической симптоматики болезни. Например, мы не согласны с имеющимися в литературе рекомендациями решать вопрос о возможности или невозможности применения того или иного физического фактора при воспалительных заболеваниях половой системы на основании только некоторых гематологических показателей (количество лейкоцитов, СОЭ) без оценки совокупности всех доступных клинико-лабораторных тестов, свидетельствующих о степени активности воспалительного процесса. При этом выбор методики проведения процедуры должен быть во многом обусловлен правильным прогнозом ответных реакций организма женщины. Они в свою очередь связаны с индивидуальными особенностями течения заболевания (частота и выраженность обострения воспалительного процесса, степень нарушения глюкокортикоидной функции надпочечников и др.).

Необходимость максимально полного учета исходного функционального состояния организма больных обусловлена частым наличием у них различных экстрагенитальных заболеваний, недооценка клинических проявлений которых может привести к назначению какого-либо физического фактора, противопоказанного данной женщине из-за нарушений деятельности сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной (надпочечники, щитовидная железа) и других систем, печени, почек и т. д. Правильная оценка исходного функционального состояния организма больной позволяет с помощью физиотерапии ликвидировать или уменьшить нарушения не только в половой, но и в других системах, вторично вовлеченных в патологический процесс, положительно влиять на регулирующие системы организма и в конечном итоге получать оптимальные клинические результаты. Знание специфических особенностей влияния физических факторов на организм позволяет выбирать в каждой конкретной клинической ситуации наиболее рациональный вариант лечения. Например, воспалительный послеоперационный инфильтрат в малом тазу можно ликвидировать с помощью различных методов физиотерапии, но специфическая особенность микроволн — поглощение их энергии преимущественно жидкими средами — делает применение именно этого фактора клинически более предпочтительным.

Одной из наиболее частых причин патологических «очаговых» и «общих» реакций на применение физических факторов является лечебная (энергетическая) перегрузка организма больной. К сожалению, до настоящего времени не изжита особенно при санаторно-курортном лечении, физиотерапевтическая полипрагмазия, т. е. нерациональное сочетание нескольких факторов. Такая чрезмерная интенсификация лечебных мероприятий нередко приводит к ослаблению защитно-приспособительных механизмов организма больной вплоть до их срыва. В этом плане группу высокого и повышенного риска в первую очередь представляют больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и печени, с выраженными нарушениями функций гипоталамо-гипофизарной системы, коры надпочечников и щитовидной железы, повышенной лабильностью нервной системы, упадком питания, при наклонности к частым обострениям или усилениям иных признаков патологического процесса, а также женщины с генитальным инфантилизмом.

Особенно следует подчеркнуть опасность энергетической перегрузки сердечно-сосудистой системы. Отрицательное влияние полипрагмазии на деятельность сердца и сосудов может проявляться не только в процессе физиотерапии, но и спустя определенное время (до нескольких месяцев) после нее, в период последействия. Повышенного внимания требует определение фонового (исходного) состояния сердечно-сосудистой системы женщины перед назначением лечения физическими факторами по поводу болезней, этиологически связанных с беременностью. Такие воздействия допустимы только при возможности динамического контроля результатов лечения с помощью инструментальных методов исследования (ЭКГ и др.).

Большое значение мы придаем правильной оценке и учету состояния сердечно-сосудистой системы больных страдающих бесплодием, особенно в возрасте старше 35 лет. В практике нередки случаи, когда 38-40-летней женщине, страстно желающей иметь ребенка, при непроходимости маточных труб назначают «максимально активную» физиотерапию, стремясь использовать «последний шанс». В связи с малой вероятностью обратного развития в этом возрасте указанных морфологических изменений клиническая результативность таких воздействий, как правило, очень низкая, а риск последующих отрицательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы повышен. В практической деятельности необходимо помнить и учитывать, что чем старше больная и чем длительнее течение хронического воспалительного заболевания половой системы, тем менее нагрузочной для сердечно-сосудистой системы, менее интенсивной и более митигированной (ослабленной, щадящей) должна быть физиотерапия. Мы согласны с мнением В. В. Полторанова (1979), что такого же принципа следует придерживаться и в отношении больных с выраженными функциональными расстройствами.

Одним из основных принципов рационального применения лечебных физических факторов является систематический врачебный контроль за ответными реакциями организма женщины на физиотерапию. Важность своевременной оценки и правильной клинической интерпретации физиореакции обоснована в предыдущей главе, однако уместно повторить, что, как справедливо указывал С. П. Боткин, «каждая перемена должна быть анализирована и взвешена с возможной точностью, так как на основании этого анализа может быть сделано изменение в лечении, в диагнозе и в предсказании исхода заболевания» [цит. по Катерову В. И., 1960]. Физическими факторами хорошо лечит лишь тот, кто правильно оценивает физиореакцию и умело управляет ею.

Обязательное условие рациональной терапии - планомерность и поэтапная последовательность применения одного или нескольких физических факторов. Использовать такие воздействия без определенного плана неэффективно и, следовательно, нецелесообразно. План физиотерапии - составная часть общего плана всего комплекса лечебных мероприятий, поэтому необходимо прогнозировать предел терапевтических возможностей физического фактора у данной больной. Например, при непроходимости маточных труб в интерстициальном отделе, которая, как правило, не может быть ликвидно с помощью только одного курса физиотерапии назначении какого-либо физического фактора необходимо одновременно продумать следующий этап лечения, возможность в дальнейшем сочетать физическую терапию медикаментозной, лекарственными гидротубациями и др. Ретроспективная оценка результатов лечения гинекологических больных и беременных физическими факторами показывает, что даже несовершенный план соответствующей терапии более полезен, чем отсутствие плановости, беспорядочность и хаотичность лечебных мероприятий.

Планомерность физиотерапии можно осуществить путем применения одного или нескольких физических факторов в определенной, строго поэтапной последовательности. Такой принцип обоснован как индивидуальными особенностями патогенеза и динамики изменения клинических проявлений заболевания, так и поэтапным введением механизмов саногенеза. При этом характер мероприятий на последующем этапе в основном обусловлен клиническими результатами терапии на этапе предыдущем. Как правило, при физиологической ответной физиореакции организма женщины поэтапная интенсивность воздействия физическими факторами идет «по восходящей».

Важным компонентом профилактики злокачественных новообразований женских половых органов является постоянная разумная онкологическая настороженность акушеров-гинекологов и физиотерапевтов-курортологов, поскольку нельзя исключить, что нерациональное применение физических факторов может стимулировать избыточную пролиферацию тканей с переходом в бластоматозный процесс. В частности, такое предположение правомерно в отношении женщин старше 40 лет с хроническим сальпингоофоритом при наличии пальпаторно определяемого увеличения и уплотнения придатков матки и малой эффективности неоднократной продолжительной предшествующей физиотерапии (рак яичников?). Подозрение на злокачественное новообразование еще более обосновано, если у данной женщины отмечено обострение заболевания с экссудативным компонентом, ликвидировать который с помощью дегидратизирующих физиотерапевтических воздействий не удалось. Целесообразно напомнить, что одним из обязательных условий онкологической настороженности является строгий учет существующих противопоказаний к применению отдельных лечебных физических средств.