Общедоступные методы акушерского исследования

Общедоступные методы акушерского исследования в широкой сети женских консультаций используются для распознавания беременности, установления ее срока, времени предоставления дородового отпуска и предположительного срока родов, а также для ранней диагностики осложнений.

Даже в ранние сроки беременности диагностика обычно не представляет затруднений при учете совокупности предположительных и вероятных признаков. В случае необходимости используют биологические методы выявления беременности или определение экскреции хориального гонадотропина (ХГ).

В последние годы широко пользуются иммунологическим методом, который основан на реакции между ХГ, содержащимся в моче с первых недель беременности, и антисывороткой.

В ранние сроки беременность распознается достаточно точно при помощи гормональной реакции Цондека – Ашгейма. Сущность этой реакции состоит в том, что под влиянием ХГ, содержащегося в моче беременных, у инфантильных мышей после введения малых количеств испытуемой мочи происходят рост матки и фолликулов яичников, а также кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов. Различают три реакции: I – рост матки и фолликулов в яичниках; II – кровоизлияния в полость фолликулов; III – лютеинизация фолликулов. Беременность определяют при наличии II и III реакций (I реакция может возникнуть под влиянием эстрогенов).

Экскреция ХГ начинается вскоре после имплантации бластоцисты; количество его в моче быстро возрастает. Таким образом, определение экскреции ХГ может быть использовано для диагностики беременности в ранние сроки ее.

Реакция Фридмана является модификацией реакции Цондека – Ашгейма. Мочу беременной вводят взрослым крольчихам, изолированным от самцов в течение 6–8 нед. При наличии беременности и экскреции ХГ в яичниках крольчат возникают кровоизлияния в полость увеличенных фолликулов.

Сравнительно редко используется гормональная реакция на лягушках (Галли – Майнини), основанная на том, что самцы некоторых видов лягушек (Rana esculenta, Rana ridibunda) и жаб выделяют спермин под влиянием гонадотропного гормона, содержащегося в моче беременных. Мочу беременной (2,5 мл) вводят в спинной лимфатический мешок лягушки. Через 1–2 ч из клоаки лягушки пипеткой забирают жидкость и исследуют ее под микроскопом. Реакция считается положительной, если обнаруживаются подвижные спермии.

Диагностике беременности, начиная с ранних сроков ее, способствует ультразвуковое сканирование, позволяющее определить наличие плодного яйца, а также выслушивание сердцебиения плода (с 8–10 нед) при помощи ультразвуковых аппаратов.

Распознавание беременности в поздние сроки обычно не представляет затруднений в связи с появлением достоверных признаков (прощупывание частей плода, наличие сердечных тонов и движений плода, ультразвуковое и рентгеновское изображение его).

В повседневной практике врача женской консультации возникает необходимость определения срока беременности, особенно относящегося ко времени дородового отпуска. Установление точного срока беременности нередко представляет сложную задачу в связи с тем, что анамнестические данные не всегда определенны, продолжительность беременности не всегда укладывается в 10 акушерских месяцев, величина плода в поздние сроки беременности у женщин неодинакова (пределы колебаний значительны).

Для определения срока беременности используют совокупность анамнестических данных и результатов объективного исследования. По дате последней менструации или овуляции определяют предполагаемый срок родов: 1) от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней; 2) от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14–16 дней и к установленной дате прибавляют 273–274 дня.

При определении срока дородового отпуска от предполагаемого срока родов отсчитывают 8 нед. Известное значение имеют дата первого шевеления плода, ощущаемого беременной, измерение окружности живота и высоты расположения дна матки над лоном.

Уточнить срок беременности помогает измерение длины плода, которая увеличивается (примерно) в первой половине беременности соответственно числу месяцев, возведенному в квадрат, во второй – числу месяцев, умноженному на 5 (формула Гаазе). Техника измерения известна: одну пуговку тазомера располагают на нижнем полюсе головки, другую – на  тазовом  конце плода   (на дне матки). Полученное число составляет половину длины плода, поэтому его удваивают и из полученной величины вычитают 3–5 см в зависимости от толщины брюшной стенки.

С учетом указанных данных составлена формула Скульского, облегчающая определение срока предоставления дородового отпуска.

Вспомогательное значение имеет определение лобно-затылочного размера головки, который в 32 нед беременности в среднем равен 9,5–10 см, в 35–36 нед – 11 см.

И. Ф. Жорданиа (1955) предложил определить срок беременности по формуле: х = L *f С, где х – искомый срок беременности; L – длина плода (см); С – лобно-затылочный размер головки (см).

В учреждениях, располагающих ультразвуковой аппаратурой, можно получить уточненные данные о размерах головки, груди и живота плода, что очень важно для решения вопроса о сроке дородового отпуска.

Разработана схема определения 32-недельной беременности с учетом роста и некоторых особенностей телосложения.

Разработаны календари, облегчающие определение срока дородового отпуска, даты родов и времени окончания послеродового отпуска. Примером может служить календарь, рекомендованный Г. И. Герасимовичем (1983).

Легко определить срок дородового отпуска и по датам, не указанным в календаре. Например, при начале последней менструации 20.03 дородовый отпуск предоставляется с 30.10, роды ожидаются 25.12, приступить к работе при 56-дневном отпуске следует 19.02.

Основным методам акушерского исследования (осмотр, пальпация, аускультация, влагалищное и бимануальное исследование) должен сопутствовать осмотр шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал. При этом предпочтительны ложкообразные зеркала (и подъемники), которые по сравнению со створчатыми позволяют более детально изучить состояние шейки матки и влагалища.

Исследование при помощи зеркал необходимо не только в первые месяцы, но также на протяжении всей беременности, чтобы своевременно распознать патологические процессы и принять меры к их устранению. Известно, что у беременных наблюдаются такие патологические процессы, как кольпит (трихомонадный, хламидийный, кандидозный, вызванный кокковой флорой, протеем, гонококками, вирусом герпеса и другими возбудителями), эндоцервицит (вызванный хламидиями, стафило- и гонококками и др.), эрозии (истинная эрозия, псевдоэрозия), полипы шейки матки, кондиломы, лейкоплакии, а также рак шейки матки и другие заболевания.

Течение ряда заболеваний во время беременности имеет особенности. Рак шейки матки протекает весьма злокачественно, воспалительные процессы сопровождаются значительной гиперемией, отеком и обилием выделений, что связано с особенностями крово- и лимфообращения в половой системе. Отмечается интенсивность разрастания остроконечных кондилом, в том числе возникших до беременности. При эрозиях шейки матки производят кольпоскопию и цитологическое исследование, а при необходимости (подозрение на малигнизацию) – прицельную биопсию в стационаре. Санация шейки и влагалища в период беременности устраняет риск инфицирования плода, возникновения послеродовых заболеваний и более тяжелых процессов (рак шейки матки). Санация будет успешной при условии предварительного выявления возбудителя воспалительного процесса (трихомонады, гонококки, грибы кандида, протей, стафило-, стрепто- и энтерококк, эшерихии, клебсиеллы и др.), подбора соответствующих препаратов и методов их применения. При наличии даже маловыраженных признаков воспалительного процесса производится бактериологическое исследование содержимого влагалища и секрета желез цервикального канала шейки матки.

Во время беременности выявляют и устраняют также другие источники инфекции: тонзиллит, гайморит, кариес зубов, пародонтоз, пиелонефрит, цистит, инфекционные заболевания кожи и других органов. Значение диагностики и лечения указанных процессов не вызывает сомнений. Этот вид лечебно-профилактической работы осуществляется с помощью соответствующих специалистов.

Как известно, врач женской консультации систематически наблюдает за динамикой артериального давления, массой тела беременной, показателями системы крови (содержание гемоглобина, число эритроцитов и лейкоцитов), функцией почек и мочевыводящих путей. Кроме общепринятых, в период беременности осуществляют лабораторные исследования, необходимые для контроля за здоровьем беременной и плода. Ряд лабораторных исследований производят каждой беременной в обязательном порядке, а некоторые методы применяются при соответствующих показаниях.

Лабораторные исследования, проводимые всем беременным:

1. определение содержания гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов, формулы крови, СОЭ;
2. определение группы крови и резус-фактора (выявление резус-антител и их динамики);
3. клиническое исследование мочи;
4. посев мочи (всем перенесшим скарлатину, ангину, тонзиллит, пиелонефрит, цистит);
5. серологическая реакция на сифилис;
6. исследование содержимого влагалища, уретры и слизи из канала шейки матки на бактериальную флору, простейшие (трихомонады), грибы кандида, хламидии и др.;
7. по показаниям исследование на токсоплазмоз и другие инфекционные заболевания.

При выявлении заболеваний производятся дополнительные исследования, в том числе в женской консультации.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию через 7–10 дней после первого обращения, представить результаты всех анализов и заключения врачей-специалистов, а затем посещать врача женской консультации в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 нед – 2 раза, а после 32 нед – 3–4 раза в месяц. За время беременности женщина посещает консультацию примерно 14–15 раз. При заболеваниях или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, врач определяет частоту посещений в индивидуальном порядке.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, а при наличии показаний и другими специалистами. По показаниям осуществляют оздоровительные мероприятия.

В процессе диспансерного наблюдения за беременными производят:

1. клинический анализ крови 2–3 раза (при первом посещении, в срок 22 и 32 нед);
2. клинический анализ мочи (при каждом посещении);
3. бактериологическое исследование отделяемого влагалища уретры и канала шейки матки (для выявления стрепто- и стафилококков, кишечной флоры, трихомонад, хламидии, гонококков, дрожжеподобных грибов и др.);
4. определение группы крови и резус-фактора (при резус-отрицательной принадлежности исследуют кровь мужа);
5. реакцию Вассермана (при первом посещении и в 32 нед);
6. по показаниям исследования на токсоплазмоз и др.

При заболеваниях, не требующих госпитализации в данное время, специалисты рекомендуют дополнительные исследования с учетом характера патологического процесса, сопутствующего беременности.

При ревматизме и пороках сердца производят электрокардиографию, рентгеноскопию (или рентгенографию) грудной клетки (после 12 нед, лучше в более поздние сроки), анализ крови на С-реактивный белок, пирамидоновую, сиаловую, дифениламиновую, баночную пробы.

Гипертоническая болезнь является показанием к исследованию глазного дна и электрокардиографии. При пиело- и гломерулонефрите в женской консультации производят анализ мочи по Нечипоренко, Каковскому – Адиссу и Зимницкому, а также исследуют глазное дно (при артериальной гипертонии). Беременным с признаками анемии рекомендуется повторное клиническое исследование крови и определение гематокрита. При диабете определяют содержание сахара в крови и моче, делают анализ суточной мочи на ацетон. При тиреотоксикозе производят электрокардиографию, рекомендуются термометрия и пирамидоновая проба.

Более расширенное обследование больных беременных осуществляют в стационаре. Первое детальное обследование производят в первые недели беременности для решения вопроса о допустимости ее продолжения.

В дальнейшем осуществляется профилактическая госпитализация, особенно при наличии ревматизма, пороков сердца, заболеваний почек, гипертонической болезни, нейроэндокринных нарушений и других расстройств. Профилактическую госпитализацию осуществляют после консультации с терапевтом (эндокринологом, нефрологом и др.), учитывая характер патологического процесса, особенности личности и бытовые условия беременной. Считается целесообразной профилактическая госпитализация в средние сроки и позже 30 нед. Госпитализация в средние сроки показана потому, что в этот период беременности нередко выявляются признаки ухудшения течения болезни, в том числе вследствие присоединения позднего токсикоза.

Профилактическая госпитализация позже 30 нед необходима для предупреждения нарастания тяжести основного заболевания, своевременной диагностики признаков токсикоза, гипотрофии плода и других осложнений. При ухудшении течения болезни или появления симптомов акушерской патологии беременную направляют в стационар независимо от проведения профилактической  госпитализации.  Больных  беременных подвергают особо тщательному диспансерному наблюдению с применением клинических  (в том числе специальных)  и лабораторных методов исследования.