Лечение адреногенитального синдрома

Адреногенитальный синдром - это патологическое состояние организма, обусловленное моногенной мутацией и избыточной продукцией андрогенов, синтезируемых в надпочечниках. Цель лечения – коррекция нарушений гормональной функции коры надпочечников. Задачи лечения: восполнение недостаточного синтеза корой надпочечников кортизола или его аналогов; подавление избыточной продукции АКТГ передней долей гипофиза; нормализация уровня 17-КС, ДЭА в моче, тестостерона в крови; устранение гирсутизма; нормализация менструальной функции.

Фармакотерапия

Основной метод лечения – назначение больным адреногенитальным синдромом (АГС) глюкокортикоидов.

Правила проведения терапии:

• исключение опухоли надпочечников перед началом терапии (супраренорентгеноскопия, УЗИ надпочечников);
• учет возраста больной и характера функциональных и анатомических нарушений надпочечников;
• осуществление контроля за проводимым лечением с помощью суточной экскреции 17-КС и ДЭА, уровня тестостерона в крови, меноциклограмм и ТФД, гирсутного числа Ферримана – Галвея (норма от 1 до 12, в среднем 4,5 ± 1,1).

Методика проведения функциональных диагностических проб и диагностическое значение определения 17-КС в гинекологии изложены в соответствующем разделе (см. аменорея). Дозу препарата подбирают строго индивидуально, таким образом, чтобы уровень 17-КС, ДЭА в моче, тестостерона в крови на фоне терапии не превышал верхней границы нормы у здоровых женщин репродуктивного возраста. Показатели 17-КС в моче (по разным методикам) составляют от 6 до 15 мг/сут. или 20,8–52 мкмоль/л (коэффициент пересчета в систему СИ – 3,47); показатели ДЭА в моче – около 1 мг/сут. (17,4–19,07 нмоль/л); уровень тестостерона в крови (период овуляции) – в пределах 1,8–2,8 нмоль/л.

Принципиально важным для характеристики функционального состояния коры надпочечников и яичников является тот факт, что, пользуясь одним и тем же методом, необходимо обязательно определять количество 17-КС в динамике. Важно правильно собирать суточный объём MOW: В день сбора мочи утреннюю порцию не используют, собирают все остальные порции суток, а также утреннюю порцию следующего дня.

Выбор лечебного препарата (глюкокортикоида) определяется целью терапии – стимуляция овуляции, нормализация менструальной функции, подавление гипертрихоза (гирсутизма). При проведении лечения необходимо учитывать циклическую секрецию АКТГ. В связи с этим рекомендуется следующая методика приема дексамстазона. При суточной дозе не более 0,25 мг препарат принимают однократно на ночь, при более высоких дозах – в два приема (утром и вечером), причем на ночь назначают большую часть суточной дозы. Важным является выбор оптимального времени начала лечения при врожденной гиперплазии коры надпочечников с целью своевременной коррекции постнатального развития ребенка. Отсутствие эффекта от терапии глюкокортиоидами указывает на налитое вторичных поликистозных яичников и требует соответствующих корректив в лечении. В комплексном лечении и реабилитации больных должны принимать участие педиатр, эндокринолог, невропатолог, психиатр, гинеколог. Отдельные комплексы терапии подбираются индивидуально для каждой больной с включением медикаментозных и немедикаментозных (нетрадиционных) воздействий.

Для лечения гирсутизма при АГС последовательность и перечень лечебных воздействий следующие:

• оральные контрацептивы;
• глюкокортикоидная терапия;
• анти-андрогены (17 – метил-нортестостерон, ципротерона ацетат – по 50–150 мг/сут. с 5-го по 25-й день менструального цикла на протяжении 4–6 мес.) или сочетание микрофоллина (0,05 мг) и ципротерона ацетата (2 мг) – под названием «Diane», назначается идентично; верошпи-рон – по 25 мг 2 раза в день в течение 4–6 мес. или по 100 мг 2 раза в день с 4-го по 22-й день каждого менструального цикла;
• метронидазол (клион, трихопол);
• косметическое лечение – дает временный и устойчивый эффект. К первому относят бритье, удаление волос воеком, использование химических депиляториев, обесцвечивающих растворов, ко второму – электролиз, электрокоагуляцию, фотоэпиляцию лучом лазера, автоматизированные многоигольчатые методы.

Лечение отдельных форм адреногенитального синдрома

Препубертатная форма АГС. Фармакотерапия

Преднизолон назначают в соответствии с возрастом для восполнения естественного дефицита глюкокортикоидов: для 3–6 лет – 1,5–5 мг; 7–11 – 5–7,5 мг; 12–15 лет – 7,5–10 мг; с 16 лет – 10–12 мг, Продолжительность приема – 5–6 дн., перерыв – 1–2 дня. Обязателен контроль массы тела, сахара в крови, 17-КС в моче. Вместо преднизолона можно использовать кортизон: детям до 2 лет – по 25 мг/сут., более старшего возраста и взрослым– по 50–100 мг/сут. После снижения уровня 17-КС (обычно через 5–8 дн. лечения) дозу кортизона уменьшают до поддерживающей необходимый (нормальный возрастной) уровень 17-КС или сокращают число инъекций (например, детям до года – по 25 мг в/м 1 раз в 3 дня, старшим – по 75 мг 1 раз в 3 дня). Пероральное применение кортизона требует более значительных дозировок и дробного приема (3–4 раза в сутки). Взрослым и детям старшего возраста лучше назначать преднизолон по 20 мг/сут. в течение 7–8 дн., контролируя уровень  17-КС в моче. Затем дозу снижают до поддерживающей – 8–12 мг/сут. Своевременное начало лечения позволяет  обеспечить дальнейшее нормальное развитие. При стрессовых ситуациях (травма, инфекция, операция) применяют повышенные дозы (в 2–3 раза) инъецируемых глюкокортикоидов. Исследование 17-КС мочи в начале  лечения проводят ежедневно, после подбора дозы – 1 раз в 1–3 мес. с поддержанием уровня 17-КС соответственно возрасту.

При тяжести состояния больной (рвота, гипотония, обезвоживание) вводят в/в 15–30 мг преднизолона (50–150 мг гидрокортизона) капельно в 1000 мл 5 %-го р-ра глюкозы с добавлением 15 мл 20 %-го р-ра поваренной соли. Одновременно назначают ДОКСА – по 2 мг 1 раз в 3 дня в/м. В дальнейшем больную переводят на внутримышечное и пероральное применение кортизона ацетата (25-50 мг/сут.).

Хирургическое лечение

Желательно проводить в раннем возрасте. Показано при аномалиях развития наружных половых органов с целью добиться феминизации, уменьшить маскулинизацию.

Постпубертатная форма АГС

Цель лечения – восстановление нормальных взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, нормализация менструального цикла, наступление беременности. Лечение этапное: 1-й этап – назначение индивидуально подобранной дозы глюкокортикоидов (дексаметазон – 0,25–0,5–0,75 мг/сут.; преднизолон – 10 мг/сут. в течение 1 мес, далее 5 мг/сут. – в течение 3–4 мес. или более с учетом контрольных тестов); 2-й этап – показан при установлении адаптативных доз глюкокортикоидов, если не восстанавливается овуляция, и преследует цель создания адекватной гонадотропной стимуляции. Применяют следующие варианты терапии:

• циклическая гормональная – назначают преднизолон – по 2,5–5 мг/сут. в первую фазу менструального цикла и прогестерон – по 10 мг/сут. в течение 8 дн. во вторую фазу цикла; вместо прогестерона можно вводить 125 мг в/м однократно 12,5 %-го р-ра 17-ОПК на 18-й день менструального цикла;
• сочетание индивидуально подобранных доз глюкокортикоидов с кломифеном (50–75 мг/сут. в течение 5 дн.);
• синтетические прогестины (СПП) – по 1 табл. в день с 16-го по 25-й день цикла в течение 6–8 мес. с последующим перерывом в 1–2 мес.