Профилактика и диагностика опухолей яичников
За последние годы значительно повысилась эффективность лечения злокачественных опухолей яичников в основном в связи с широким применением комплексной терапии, сочетающей хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое и гормональное лечение. И все же диагностика и лечение злокачественных опухолей яичников продолжает оставаться одной из труднейших задач онкогинекологии. Отдаленные результаты лечения нельзя считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость больных в среднем составляет 25–40%, при III–IV стадии эффективность лечения значительно снижается.
Удельный вес запущенных форм злокачественных новообразований яичников продолжает оставаться высоким и составляет 50–85%. В связи с этим решающее значение приобретают профилактика и диагностика опухолей этой локализации.
Основной причиной запущенности заболевания являются диагностические ошибки, допущенные врачами в связи с недостаточной квалификацией, отсутствием онкологической настороженности, неполным и неоправданно длительным обследованием больных. По данным И. Д. Нечаевой (1967), промедление с лечением по вине врача, который неправильно диагностирует заболевание, происходит почти в 35%, по А. Б. Гиллерсону, А. С. Пшеничниковой (1967), – в 82,4%.
В некоторых случаях больных с подозрением на опухоль яичников длительное время обследуют в амбулаторных условиях, а иногда им проводят противовоспалительную терапию с целью выяснения природы опухолевидного образования придатков матки. Такое обследование и наблюдение больной затягивается на 3–4 мес, а иногда и более. Это приводит к тому, что опухолевый процесс становится запущенным и лечение менее эффективным.
Обусловливает запущенность злокачественных опухолей яичников и позднее обращение женщин за медицинской помощью. У некоторых больных первые симптомы заболевания наблюдаются продолжительное время, однако они не придают им особого значения. Это связано с недостаточной эффективностью проводимой санитарно-просветительной работы.
Многие гинекологи одной из основных причин частой запущенности злокачественных опухолей яичников считают скрытое, малосимптомное течение заболевания. Однако многие авторы не без основания критически относятся к теории бессимптомного течения рака любой локализации (П. П. Хохлов, 1950; А. И. Савицкий, 1962; И. Д. Нечаева, 1966). Часто не бессимптомность начального периода развития опухоли яичника и ее малигнизации лежит в основе запоздалых распознаваний, а скорее, наоборот, длительность заболевания усыпляет бдительность больной и лечащего врача.
При тщательном собирании анамнеза, полном обследовании больной, правильном проведении профилактических мероприятий процент так называемых бессимптомных опухолей яичников снижается. По нашим данным, у всех больных имелась более или менее выраженная симптоматика заболеваний в течение продолжительного времени. Бессимптомного течения не наблюдалось даже у больных при I–II стадии процесса. Только 3,8% больных с доброкачественными опухолями яичников и 10,6% больных с фолликулярными кистами и кистами желтого тела чувствовали себя здоровыми.
Исходя из вышеизложенного, становится понятной важность проведения в широком масштабе активного выявления больных.
В последние годы все чаще в печати обращается внимание на необходимость пересмотра и усовершенствования методов проведения профосмотров, изыскания новых рациональных путей профилактики злокачественных новообразований и предраковых заболеваний, отвечающих современным требованиям.
Среди мероприятий по профилактике и раннему выявлению опухолей яичников большое значение имеют исследования по эпидемиологии. Они позволяют определить группы женщин, чаще других заболевающих опухолями яичников. И. Д. Нечаева (1965, 1975), А. Н. Рыбалка (1975, 1977) и другие авторы видят пути раннего выявления опухолей яичников в диспансерном наблюдении за группами женщин повышенного риска.
Злокачественные опухоли яичников чаще обнаруживаются у женщин в пре- и постменопаузальный период. По данным Graber (1969), возрастной пик поражения женщин раком яичников находится в пределах от 51 до 59 лет. С. 3. Фельдман (1968) считает, что 76,4–85,6% больных злокачественными опухолями яичников старше 40 лет. Исходя из этого авторы предлагают шире охватывать профосмотрами женщин именно этого возраста. Однако при исследовании авторы учитывали возраст больных, у которых опухоль была уже выявлена. Время же начала опухолевого процесса определить довольно трудно, это можно сделать только ориентировочно. Опухолевый процесс часто существует длительное время, следовательно, начинается в молодом возрасте. Доброкачественные опухоли обнаруживаются в основном у женщин до 40 лет (в 62,9–73,6% случаев всех опухолей яичников). Помня о том, что любая доброкачественная опухоль яичников практически может подвергнуться малигнизации, видимо, целесообразнее стремиться выявлять доброкачественные опухоли яичников у женщин молодого возраста, своевременно их лечить. Это поможет снизить заболеваемость злокачественными опухолями у женщин пожилого возраста.
Эпидемиологическими исследованиями установлена связь между заболеваемостью опухолями яичников, брачным состоянием и функцией деторождения. Чаще болеют незамужние женщины старше 25 лет (Wynder, 1969), нерожавшие или малорожавшие (И. Д. Нечаева, 1955), имевшие спонтанные и много искусственных абортов (Н. Г. Веселов, 1971). Эти факторы, по мнению авторов, приводят к нарушению гормонального баланса в организме женщины и, как следствие, к развитию опухолей и кист яичников.
Данные Wynder (1969) и других свидетельствуют о том, что у больных с опухолями яичников чаще наблюдается группа крови с А-антигеном. Они предполагают, что А-антиген является фактором, предрасполагающим к развитию злокачественных опухолей яичников. Sergsjo, Kolstad (1962), Koubkova (1965) выявили увеличение частоты злокачественных опухолей яичников при отсутствии резус-фактора. Однако эти данные основаны на сравнительно небольшом материале без дифференцировки опухолей яичников. Мы проанализировали истории болезни 1750 больных с различными опухолями и кистами яичников, у которых выявлены группа крови системы AB0 и резус-фактор. Обнаружено повышение вероятности поражения большинством типов опухолей яичников у женщин с группой крови АВ по сравнению с другими группами. В то же время вероятность развития опухолевидного процесса (кисты) у женщин с группой крови АВ значительно меньшая по сравнению с женщинами других групп крови. Вероятность озлокачествления опухолей яичников оказалась наименьшей у женщин с группой крови В.
При изучении относительной частоты заболеваемости женщин опухолями и кистами яичников в зависимости от резус-фактора обнаружено значительное ее повышение у резус-положительных женщин по сравнению с резус-отрицательными (коэффициент относительной заболеваемости от 2,35 до 5,89). Среди резус-отрицательных женщин обнаружен наибольший риск поражения опухолями яичников при отсутствии в крови антигенов А и В, то есть с группой крови 0.
Высказываются также предположения, что заболеваемость опухолями яичников выше у женщин, страдающих хроническими стрептококковыми инфекциями, аллергическими заболеваниями, заболеваниями щитовидной железы, а также у женщин, которые работают сидя (И. Д. Данилов с соавт., 1969; Г. Н. Марсов, 1975).
Представляет интерес изучение распространения опухолей яичников у разных групп населения. Л. И. Чарквиани с соавторами (1975) и другие исследователи выявили разницу в заболеваемости женщин различных национальностей.
Параллельно с проведением эпидемиологических исследований, помогающих установить новые факторы, влияющие на заболеваемость опухолями яичников, в последнее время ряд исследований направлены на выделение основных факторов риска и построение на их основе стройной системы профилактических мероприятий, которые должны осуществляться в широком масштабе.
Особое внимание при выявлении опухолей яичников следует придавать осмотрам женщин, относящихся к основным группам повышенного риска по заболеваемости опухолями этой локализации, и групп больных, у которых в анамнезе наиболее часто отмечались дифференциально-диагностические ошибки.
Общеизвестна высокая заболеваемость злокачественными и потенциально злокачественными опухолями яичников женщин, ранее оперированных по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных процессов яичников, которым была произведена резекция или удаление одного яичника. В связи с этим предлагается таким больным производить более радикальные операции (И. Д. Нечаева, 1972; Г. Н. Марсов, 1973). Однако этот вопрос остается спорным, и ряд исследователей считают, что удаление даже одного яичника должно выполняться по строгим медицинским показаниям.
Учитывая частое возникновение опухолей яичников у женщин, ранее оперированных по поводу различных гинекологических заболеваний с оставлением одного или обоих яичников, многие авторы рекомендуют производить с профилактической целью двустороннюю оофор-эктомию женщинам в возрасте после 40 лет (Ferz с соавт., 1967; Mansard, 1968) и даже после 35 лет (Gibbs, 1971), считая, что радикальные операции на половых органах у женщин в возрасте старше 35 лет предотвращают развитие рака яичников в 20% случаев.
По нашим данным, у 9% женщин, ранее оперированных по поводу фибромиомы матки с оставлением одного или обоих яичников, в них развиваются опухоли или кисты, причем чаще в более пожилом возрасте (45–55 лет). Е. П. Мухина с соавторами (1975) считает необходимым включение в группу повышенного риска женщин, оперированных в прошлом по поводу различных гинекологических заболеваний (фибромиома матки, тубоовариальные образования воспалительного характера, внематочная беременность, акушерская патология, закончившаяся кесаревым сечением) с оставлением яичников. По данным авторов, таким больным позже сравнительно часто производили релапаротомию уже по поводу малигнизированных и пролиферирующих опухолей яичников.
Взаимосвязь между опухолями яичников и раком молочной железы общеизвестна. Риск возникновения злокачественной опухоли яичников у больных раком молочной железы в 10 раз выше, чем у женщин контрольной группы (Schttenfeld, 1971). Кроме того, следует помнить о метастазировании рака молочной железы и пищеварительного тракта в яичники. По нашим данным, метастатические опухоли из указанных органов в яичники наблюдались в 8,6% среди всех больных со злокачественными опухолями яичников.
У 51,8% наблюдаемых нами больных отмечались гормональные сдвиги, выражающиеся в нарушении менструального цикла. Эти нарушения особенно выражены при опухолях стромы полового тяжа.
Врачи должны обращать внимание на различные изменения менструального цикла, так как опухоли яичников часто проявляются нарушениями функции яичников. Так, нами обнаружено, что у 52–57% больных с опухолями яичников, особенно злокачественными, наблюдалось позднее наступление менструаций. Аналогичные данные приводят и другие авторы. Однако надо иметь в виду, что раннее начало менструаций должно еще более настораживать (И. Д. Нечаева, 1955). Таких девочек необходимо тщательно обследовать, так как это может являться единственным симптомом гормонопродуцирующих опухолей яичников.
У большинства больных с эпителиальными и герминогенными опухолями яичников наблюдается ранняя менопауза (Л. И. Чарквиани, 1964), тогда как у больных с опухолями стромы полового тяжа (тека- и гранулезоклеточные, фибромы), наоборот, менопауза наступает поздно, а иногда появляются менструальноподобные выделения через несколько лет после наступившей менопаузы.
В группу повышенного риска следует также включать женщин с нарушениями менструальной функции в виде мено- и метроррагии, аменореи, с монофазным менструальным циклом, первичным и вторичным бесплодием гормональной природы, с ранними признаками климакса.
Нами отмечены этиологическая взаимосвязь и частое сочетание опухолей яичников с гиперпластическими и бластоматозными процессами в матке. Такие процессы при некоторых типах опухолей яичников (тека- и гранулезоклеточные, эндометриоидные фибромы) наблюдаются в 100% случаев. При других типах опухолей яичников гиперпластические и бластоматозные процессы матки обнаружены у 73% больных. Причем в развитии и степени выраженности гормонально зависимых процессов матки существенное значение имеет гистологический тип опухоли яичника. Поэтому правильная клиническая трактовка указанных процессов матки помогает раннему выявлению и своевременному лечению больных с опухолями яичников.
В группу риска следует включать женщин, ранее получавших облучение или принимавших гормоны с целью подавления эстрогенной функции яичников.
Отягощенный семейный анамнез также следует считать фактором риска. Он обнаруживается у 12–19% больных злокачественными опухолями яичников. По нашим данным, у 7% больных близкие родственники были оперированы по поводу опухолей и кист яичников, причем в последние годы таких больных встречается все больше.
Большую опасность таит в себе длительное наблюдение больных по поводу малосимптомных фибромиом матки. В результате трудной дифференциальной диагностики у 6,9–18,1% больных этот диагноз оказывается ошибочным и в последующем обнаруживаются злокачественные опухоли яичников (В. П. Айзенберг, 1968; И. Д. Нечаева, 1969; А. Н. Рыбалка, 1969; Д. В. Николаева, 1971).
Часто у больных с опухолями яичников ошибочно диагностируют склерокистозные яичники, особенно в молодом возрасте. При этом надо помнить о дисгормональных опухолях яичников, которые часто имеют сходную клинику (И. А. Мануйлова, 1968).
Одной из причин запущенности злокачественных опухолей яичников является неправильная врачебная тактика в отношении доброкачественных опухолей и опухолевидных процессов. Таких больных нужно срочно обследовать, если природа пальпируемых образований точно не определена, следует прибегать к лапаротомии.
Необходимо обратить внимание на такие опухолевидные процессы яичников, как кисты (кисты желтого тела и особенно фолликулярные). Не являясь истинными опухолями, они создают благоприятный фон для развития их. Образование кист – не местный процесс в яичниках, а заболевание эндокринной системы гипофиз – яичник. Возникая в результате снижения эстрогенной активности яичников, фолликулярные кисты продуцируют большое количество эстрогенов, что является благоприятным фоном для развития гиперпластических и бластоматозных процессов в яичниках и матке. Поэтому длительное наблюдение за больными с фолликулярными кистами и кистами желтого тела недопустимо.
Для уточнения диагноза у этих контингентов больных и исключения у них опухолей яичников следует применять весь современный комплекс диагностических мероприятий в специализированных лечебных учреждениях.
Женщин, относящихся к вышеуказанным группам риска, надо выявлять на онкогинекологических профосмотрах, в смотровых кабинетах поликлиник, на приеме в женской консультации, среди диспансерных групп гинекологических больных и т. д.
Таких женщин следует брать на диспансерный учет и в порядке диспансеризации проводить дополнительное обследование в условиях специализированных стационаров. После такого обследования в случае отсутствия подозрения на опухоль яичников такие женщины должны находиться на диспансерном учете в течение всей жизни. В случае необходимости обследование повторяют в условиях специализированного стационара. Женщины с нарушениями гормональной функции яичников также находятся на диспансерном учете, их периодически обследуют в стационаре. Кроме того, им необходимо проводить систематическую коррекцию нарушенной функции яичников. Только после стабильной нормализации функции яичников таких больных можно снимать с диспансерного учета. В случаях, когда у женщин любой группы риска обнаруживаются хотя бы малейшие подозрения на возникновение опухоли яичника, необходимо срочно проводить углубленное обследование.
Больные, у которых наиболее часты дифференциально-диагностические ошибки, находятся на диспансерном учете, а впервые выявленные должны быть немедленно диспансеризированы, направлены в специализированное учреждение, где их необходимо тщательно обследовать, применив, если необходимо, все современные дополнительные методы обследования, вплоть до диагностического чревосечения. Опасность от чревосечения неизмеримо меньше, чем от оставления неясного характера опухолей, которые таят в себе потенциальную угрозу для жизни женщины. Гинекологи должны знать способы ранней диагностики, позволяющие дифференцировать опухоль яичников от миомы матки, опухолевый процесс в придатках от воспалительного.
Важным звеном в системе профилактической работы является диспансерное наблюдение за взятыми на учет больными с опухолями и кистами яичников. Всем женщинам, взятым на диспансерный учет по поводу опухолей и кист яичников, показано хирургическое лечение. Однако иногда, чаще при декомпенсированных экстрагенитальных заболеваниях, операция может откладываться. Поэтому таких диспансерных больных подразделяют на две подгруппы: неоперированные и оперированные.
Диспансерное наблюдение за неоперированными женщинами продолжается в течение всего времени, пока они являются носительницами опухоли яичника. Врач должен осматривать их не реже 1 раза в месяц. При этом обращается внимание на динамику роста опухоли, оценивается характер жалоб и вновь появившихся симптомов, проводится необходимое лабораторное обследование. При появлении возможности выполнения хирургического вмешательства больную немедленно направляют в стационар, где безотлагательно производят операцию.
После операции все женщины должны находиться на диспансерном учете у онкогинеколога на протяжении жизни, независимо от того, по поводу какой опухоли (доброкачественной или злокачественной) была произведена операция. Это связано с тем, что кисты и опухоли яичников, даже доброкачественные, часто рецидивируют через различный промежуток времени, иногда наблюдаются поздние рецидивы, спустя 10–20 и более лет после первой операции.
Противораковой пропагандой должны быть охвачены широкие массы населения. Цель ее – обеспечение раннего обращения женщин к врачу, своевременной явки на профилактические осмотры. Правильно организованная противораковая пропаганда должна способствовать выполнению врачебных предписаний больными, выявленными во время осмотров. При такой постановке вопроса опасность канцерофобии сводится к минимуму.
Главной задачей по снижению частоты запущенных случаев следует считать проведение работы, направленной на повышение квалификации по онкогинекологии и настороженности врачей общей лечебной сети к ранним признакам опухолей кист яичников, на улучшение качества проведения профилактических осмотров, противораковой пропаганды и других мероприятий.
Анализом заболеваемости опухолями яичников должны заниматься не только научно-исследовательские институты и клиники медицинских институтов, но и все лечебные учреждения, где проводится обследование и лечение этого вида патологии. Только общими усилиями гинекологов и онкологов можно осуществить указанные выше профилактические мероприятия. Для координации всей работы по профилактике, ранней диагностике и лечению опухолей яичников в каждой области необходимо создать консультативно-методический центр при городских и областных онкологических диспансерах, областных больницах или ведущих клиниках медицинских институтов.
Проведение указанных мероприятий по профилактике и ранней диагностике опухолей яичников позволит не только повысить удельный вес пролиферирующих и злокачественных опухолей ранних стадий за счет снижения удельного веса запущенных форм, но и, возможно, повлечет за собой и пересмотр врачебной тактики.
