Диагностика опухолей яичников

01.09.2011 7769 2.0 0

Опухоли яичников являются нередкой и весьма опасной формой патологии половой сферы.

Частота

Опухоли яичников занимают второе по частоте (после фибромиом матки) место среди разнообразных новообразований половой системы. По А. Н. Лебедевой (1948), А. И. Сереброву, И. Д. Нечаевой, опухоли яичников составляют 6–8%о всех опухолей половых органов. Johnson (1956) установил наличие различных опухолей яичников у 10,6% из общего числа 20 514 гинекологических больных.

Среди кистозных образований яичников истинные опухоли встречаются, по И. С. Краевской (1953), в 66%, а опухолевидные образования (кисты) – в 34% случаев. Из наблюдавшихся A. Б. Гиллерсоном и Л. А. Соловьевой (1963) 1185 больных 654 имели ретенционные кисты, а 531 – истинные опухоли яичников. B. И. Бычков и соавт. (1969) на основании анализа свыше 1500 историй болезни женщин с кистами и кистомами яичников подчеркивают частоту и особенное значение цилиоэпителиальных образований как дающих наибольший процент вторичного злокачественного перерождения.

Опухоли яичников весьма часто бывают злокачественными: по данным А. Н. Лебедевой, в 20–25% случаев; по Guerriero и Spiedel (1963), частота первичной или вторичной малигнизации опухолей яичников составляет 15–20%; согласно Kottmeier (1962), рак яичников составляет 8–11% всех генитальных форм раковых опухолей. По данным вскрытий И. В. Давыдовский (1940) установил рак яичников в 20,5% среди всех гинекологических раков и в 7,3% всех раковых поражений разнообразной локализации у женщин вообще.

Классификация

Ввиду значительного многообразия опухолей яичников, которые могут давать различную клиническую картину, обусловленную их структурой и биологическими особенностями, предложены различные классификации для более легкого усвоения номенклатуры опухолевидных образований и новообразований яичников (цитир. по И. Д. Нечаевой, 1966).

В качестве примеров таких классификаций, в которых в основном учитывается эмбриогенез опухолей, мы приведем схемы Барцилаи (Barzilai) и А. Н. Лебедевой.

По классификации Барцилаи, опухоли яичников должны быть разделены на следующие группы:

  1. Опухоли, по структуре относящиеся к «циклическим базам» растущих фолликулов: а) гранулезоклеточные опухоли; б) тека-клеточные опухоли.
  2. Опухоли, по своей структуре относящиеся к различным стадиям развития мужских половых желез; а) арренобластома; б) липоидноклеточная опухоль (гипернефрома).
  3. Опухоль, относящаяся к ранней мезенхиме яичника (дисгерминома).
  4. Опухоли из тканей яичника, находящихся вне фолликулов: а) фиброма, б) саркома.
  5. Опухоли из эмбриональной закладки (овулогенные опухоли): а) зрелая (кистозная) тератома (дермоид); б) эмбриональная тератома.
  6. Гетеротопические опухоли из эпителия труб, матки, шейки матки (кистомы, раки).
  7. Метастатические (раковые) опухоли яичников.

А. Н. Лебедева предлагает делить опухоли яичников на три группы:

  1. Опухоли овариогенные, т. е. развивающиеся из тканей, свойственных нормальному яичнику.
  2. Опухоли гетеротопические, т. е. развивающиеся из тканей, не свойственных нормальному яичнику.
  3. Опухоли метастатические.

I группа. Опухоли, возникающие из ткани яичника, делятся на следующие подгруппы:

А. «Специальные» опухоли: а) гранулезо- и тека-клеточные опухоли;
б)    арренобластомы;  в) дисгерминомы; г) гипернефромы (липоидноклеточные опухоли).

Б. Собственно яичниковые (т. е. исходящие из его тканей), по «неспециальные» опухоли: а) тератомакистозная (дермоид); б) тератома солидная; в) фиброма; г) саркома; д) ганглионеврома; е) ангиома.

II группа. Гетеротопические опухоли яичников (возникшие из тканей, не свойственных яичнику): а) простая серозная кистома; б) папиллярная кистома; в) папиллярный и непапиллярный рак; г) псевдомуцинозная кистома; д) псевдомуцинозная аденокарцинома; е) псевдомиксома яичпика и брюшины; ж) бреннеровская опухоль.

III группа. Метастатические опухоли яичников: рак, реже саркома, хорионэпителиома.

Вполне приемлемой и обоснованной следует признать схему распределения опухолей яичников по отдельным группам, принятую в Научно-исследовательском институте онкологии МЗ СССР им. Н. Н. Петрова. По М. Ф. Глазунову, при классификации опухолей яичников следует исходить из источников их происхождения, каковыми являются: 1) нормальные компоненты яичника; 2) эмбриональные остатки и 3) постнатальные разрастания и гетеротопия.

Единственно приемлемой основой для онконозологической классификации автор считает распределение опухолей яичников по группам не только в зависимости от морфологических признаков, но и от функциональных особенностей их. Основываясь на этом принципе, М. Ф. Глазунов делит опухоли гонад на следующие группы:

I Гормонопродуцирующие опухоли яичников:
А. Феминизирующие:  фолликулома,  текома,  зстрогенобразующие опухоли сложного строения, липоидноклеточные опухоли. Б. Вирилизирующие   опухоли: арренобластома, тубулярная аденома, арренобластома сложного строения, арренобластома  недифференцированного типа; липоидноклеточные опухоли.

II. Фиброма яичника.

III. Саркомы и эндотелиомы яичников.

IV. Кистозные опухоли яичников:
А. Цилиоэпителиальные   кисты: сецернирующая цилиоэпителиальная киста, пролиферирующая  цилиоэпителиальная  киста,   папиллоз и папилломатоз яичников, гроздевидные кисты яичников, рак из цилиоэпителиальной кисты.
Б. Псевдомуцинозные кисты: сецернирующая псевдомуцинозная киста, пролиферирующая   псевдомуцинозная   киста, рак из псевдомуцинозной кисты.

V.    Опухоль Бреннера.

VI.    Герминогенные новообразования и опухоли яичников: зрелые и дозревающие тератомы; раки и саркомы из зрелой тератомы; тератобластома яичников; хорионэпителиома яичников; дисгерминома  яичников.

VII.    Метастатические  опухоли   яичников.

НОВЕЙШАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

I. «Эпителиальные» опухоли:

A. Серозные опухоли.
1. Доброкачественные: а) цистаденома и папиллярная цистаденома, б) поверхностная папиллома, в) аденофиброма и цистаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) цистаденома и папиллярная цистаденома, б) поверхностная папиллома, в) аденофиброма и цистаденофиброма.
3. Злокачественные: а) аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома, б) поверхностная папиллярная карцинома, в) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

Б. Муцинозные опухоли:
1. Доброкачественные: а) цистаденома, б) аденофиброма и цистаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
а) цистаденома, б) аденофиброма и цистаденофиброма.
3. Злокачественные: а) аденокарцинома и цистаденокарцинома,
б) злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.

B. Эндометриоидные опухоли:
1. Доброкачественные: а) аденома и цистаденома, б) аденофиброма и цистаденофиброма.
2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): а) аденома и цистаденома, б) аденофиброма и цистаденофиброма.
3. Злокачественные: а) карцинома; аденокарцинома, аденоакаитома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма; б) эндометриоидная стромальная саркома; в) мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные.

Г. Светлоклеточные (мезопефроидные) опухоли:
1. Доброкачественные (аденофиброма). 2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности). 3. Злокачественные (карцинома и аденокарцинома).

Д. Опухоли Бреннера:
1. Доброкачественные. 2. Пограничные. 3. Злокачественные.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли:
1. Доброкачественные; 2. Пограничные. 3. Злокачественные.

Ж. Недифференцированная карцинома.
3. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа.

А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли:

1. Гранулезоклеточная опухоль. 2. Группа теком-фибром: а) текома, б) фиброма, а) неклассифицируемые стромальные опухоли.

Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

1. Высокодифференцированные: а) тубулярная андробластома; опухоль из клеток Сертоли; б) тубулярная андробластома с накоплением липидов; опухоль из клеток Сертоли с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена); в) опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; г) опухоль из клеток Лейдига; опухоль из хилюсных клеток.
2. Промежуточной (переходной) диффереицировки.
3. Низкодифференцированные (саркоматоидные).
4. С гетерологическими элементами.

В. Гинандробластома.

Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

III. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли.

IV. Герминогенные опухоли.

A. Дисгерминома.
Б. Опухоль эндодермалъного синуса.
B. Эмбриональная карцинома.
Г. Полиэмбриома.
Д. Хорионэпителиома.
Е. Тератомы: 1. Незрелые. 2. Зрелые: а) солидные, б) кистозные: дермоидная киста; дермоидная киста с малигнизацией;   монодермальные (высокоспециализированные): струма яичника; карциноид; струма яичника и карциноид и другие.
Ж. Смешанные герминогенные опухоли.

V. Гонадобластома.

А. Чистая (без примеси других форм).
Б. Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей.

VI. Опухоли мягких  тканей, не специфичные для  яичников.
VII. Неклассифицированные опухоли.
VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.
IX. Опухолевидные процессы:

A. Лютеома беременности.
Б. Гиперплазия стромы, яичника и гипертекоз.
B. Массивный отек яичника.
Г. Единичная фолликулярная киста желтого тела.
Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела.
Ж. Эндометриоз,
3. Поверхностные эпителиальные кисты включения,
И. Простые кисты.
К. Воспалительные процессы.
Л. Параовариальные кисты.

По локализации опухоли яичников могут быть разделены на:

  • расположенные в полости брюшины, подвижные или вторично фиксировавшиеся в пределах малого таза или за его пределами (при наличии чрезмерно длинной ножки или при большой величине опухоли, препятствующей ее вступлению в малый таз);
  • забрюшинные (чаще всего межсвязочные) опухоли.

В связи с указанными вариантами формы, величины, консистенции, структуры, расположения опухолей яичников необходимо тщательно учитывать все многообразие данных, получаемых при объективном исследовании.

Из перечисленных выше опухолей яичников многие являются либо первично, либо вторично злокачественными. При установленном злокачественном поражении яичников принято различать следующие четыре стадии:

I стадия: имеется налицо поражение только одного яичника.

II стадия: поражены оба яичника, или даже один, но в процесс вовлечены также матка, одна или обе трубы.

III стадия: опухоль распространилась на париетальную брюшину, имеется асцит; в регионарных лимфатических узлах и сальнике также имеются метастазы.

IV стадия: опухоль проросла в мочевой пузырь; поражены кишечные петли; определяется диссеминация опухоли по брюшине или имеются метастазы в отдаленные лимфатические узлы. Определяются асцит и кахексия.

Диагностика

Однако приведенное схематическое деление далеко не отражает истинной стадии пролиферирующих опухолей яичника. Даже при предполагаемой I стадии необходимо учитывать, имеется ли или отсутствует прорастание капсулы опухоли, определяется ли повышенная пролиферативная активность клеток при произведенной экспресс-диагностике, обнаруживается ли асцит и содержатся ли клетки опухоли в его центрифугате, имеются ли имплантаты на брюшине, на печени, в области диафрагмы и в других областях, каково состояние абдоминальных лимфоузлов при лимфографии. Необходимы также осмотр второго внешне неизмененного яичника на его разрезе и по возможности уточнение строения ткани при срочном исследовании биопсированного участка.

Диагностика опухолей яичников c помощью УЗИ

С целью экспресс-диагностики для уточнения характера опухоли яичника применяются различные методы: гистологический или цитологический (изучение мазков – отпечатков с поверхности разреза свежеудаленной опухоли). Очень хорошие результаты дает, в частности, использование люминесцентной микроскопии.

Как и при раке матки, при злокачественных новообразованиях яичников обнаруживается ярко-красное диффузное свечение цитоплазмы; ядра отличаются ярко-белесоватой или белесовато-зеленой флюоресценцией; нередко выделяются ярким красным свечением одно или несколько ядрышек.

Сопоставление цитологического и гистологического диагнозов при разнообразных опухолях яичников, по Р. П. Цымеку (1966), выявило их полное совпадение. Аналогичные результаты получаются при исследовании клеток центрифугированного асцита
(3. Ф. Климанова, 1969; 3. Ф. Климанова и 3. В. Гольберт, 1972; Р. Ф. Карякина, Т. А. Лукина, 1969).

В диагностике опухолей яичника нередко допускаются ошибки. Так, расположенная впереди матки гладкостенная, туго эластическая киста принимается за тело беременной матки и, наоборот, – находящаяся в состоянии ретрофлексии беременная матка принимается за расположенную в дугласовом кармане кисту яичника.

С кистой яичника могут быть смешаны нормально прогрессирующая беременность, в особенности при физиологической деформации матки, когда плодное яйцо развивается в маточном углу (так называемый симптом Пискачека), прогрессирующая трубная беременность и беременность в атретическом роге матки.

В неясных случаях решающее значение имеют повторные исследования, позволяющие установить быстрый рост беременной матки (сглаживание выступа Пискачека), увеличение размеров беременного атретического рога, увеличение беременной трубы (или появление признаков прерывающейся эктопической беременности) и др.

Важным подспорьем для установления или исключения беременности является биологическое или иммунологическое исследование мочи на содержание гонадотропных гормонов.

С опухолями яичников легко могут быть смешаны параовариальные   кисты,   воспалительные   образования   маточных   труб (или аднекстуморы), в виде исключения (ввиду их редкости) опухоли (фибромиомы) круглых связок. Наконец, относительно часто за опухоль яичника принимают дистопическую (тазовую) почку, рак сигмовидной кишки, опухоли, исходящие из тазовой клетчатки.

Лараовариальные кисты редко достигают значительной величины (размеров, превышающих величину мужского кулака), отличаются гладкостью, тонкостенностью, нередко обнаруживают выраженную эластичность. Эти опухоли хорошо подвижны, если растут свободно в брюшную полость, или, наоборот, совершенно неподвижны, если растут межсвязочно; при этом они могут доходить не только до уровня сводов, но и проникать постепенно ниже в паравагинальную клетчатку. Поскольку даже при подвижной параовариальной кисте яичник большей частью отдельно прощупать не удается, исключить в таких случаях наличие яичниковой кисты невозможно; в особенности это касается случаев межсвязочного развития параовариальной кисты.

Сактосальпинксы более или менее крупной величины с серозным или гнойным содержимым, а также аднекстуморы легко могут быть смешаны с опухолями яичников при отсутствии отчетливых анамнестических указаний на перенесенное воспаление придатков матки. Далеко не всегда определяется ретортообразная форма трубного образования, равно как не удается и изолированное прощупывание яичника. Бывшее перекручивание ножки подвижной яичниковой опухоли с явлениями раздражения брюшины, повышениями температуры и с последовавшей фиксацией опухоли легко может быть принято за симптомы воспалительного заболевания.

Важным диагностическим приемом при прощупывании нижнего полюса опухоли через передний свод является перемещение ее кверху, нередко позволяющее контурировать тело матки или прощупать ножку кисты при оттягивании книзу шейки.

За опухоли яичников могут быть приняты осумкованные скопления серозной жидкости (peritonitis saccata), околотрубная или заматочная кровяная опухоль, переполненная кишечная петля и т. п.

Более точное выяснение характера опухолей яичников далеко не всегда возможно. Существенное значение имеют размеры, консистенция, особенности поверхности опухоли (гладкая, бугристая), появление асцита (проросшие папиллярные кистомы, злокачественные опухоли и др.). При наличии небольших фиксированных в дугласовом пространстве эластических опухолей (принимаемых за воспалительные образования) иногда имеет значение диагностическая пункция с последующим биохимическим исследованием содержимого кисты.

Большое значение для отличия опухоли яичника от опухоли матки имеет признак Гегара (перемещение пулевых щипцов, наложенных на шейку матки, вслед за перемещаемой опухолью матки), а в некоторых случаях рентгенография полости матки,   позволяющая обнаружить деформацию или изменения ее величины, что указывает на наличие опухоли матки.

Метастатические раковые опухоли яичников иногда принимают за субсерозные фиброматозные узлы. Они отличаются плотностью, бугристостью, безболезненны, нередко хорошо подвижны. При них далеко не всегда определяется наличие асцита. Метастатические раковые опухоли могут быть односторонними, хотя чаще бывают двусторонними. Общее состояние больной долгое время остается вполне удовлетворительным.

Хотя при метастатических поражениях яичников первичный очаг находится где-либо в желудочно-кишечном тракте, иногда в желчных путях, в поджелудочной железе, в виде исключения в молочной железе или в другом месте, первичная опухоль намного меньше размеров метастатического образования и большей частью клинически себя ничем не проявляет. Поэтому при так называемых опухолях Крукенбергаи, так часто встречаются диагностические ошибки (Т. А. Майкапар-Холдина).

Особенно детально клинико-морфологические особенности метастазов рака желудка в яичниках изучены С. И. Кулинич (1974).

Основными материалами для исследования послужили истории болезни, записи в операционных журналах и результаты собственных наблюдении за 461 больной раком желудка в течение 10 лет (1961–1970). Больные были разделены на три группы: первая – 355 человек без метастазов в яичниках, вторая – 106 больных с метастазами в яичниках; третью группу составили 290 человек, скончавшихся в больницах Ленинграда от рака желудка с метастазами в яичниках (за период с 1952 по 1969 г.).

Частота метастатических опухолей яичников на клиническом материале (С. И. Кулинич) за 10-летний период (106 наблюдений из 751) составила 14,9%, а по данным патологоанатомических исследований – 13,9% из общего числа (2081) вскрытых трупов женщин, умерших от рака желудка за 18 лет. Наиболее подробная разработка произведена на клиническом материале (461 история болезни), в котором имелись все необходимые сведения о гистологической структуре и локализации опухолей.

Оказалось, что на исход лечения больных раком желудка и частоту возникновения метастатических опухолей яичников существенное влияние оказал возраст, причем статистически достоверно преобладало число женщин молодого и среднего возраста (20– 49 лет) среди имевших метастатические опухоли яичников (62%) по сравнению с больными без указанных метастазов (22%). Наиболее часто наблюдалось образование метастазов в яичниках при диффузно-инфильтративной форме роста (56,7% против 66,5% обнаруженных на секционном материале).

Заслуживает внимания указание на то, что в 17% больные раком желудка с метастазами в яичник перенесли воспаление придатков матки (без упомянутых метастазов их было 4,4%).

В большинстве случаев (91,6%) опухоли яичников были обнаружены с помощью только гинекологического исследования. Явное влияние на частоту метастазов в яичниках оказало поражение регионарных лимфоузлов; при наличии их метастазы в яичниках обнаружены в 83%, при отсутствии – в 12,3%. В случае прорастания раком только слизистой желудка метастазы в яичниках были отмечены в 1,8%, а при прорастании всех слоев стенки – в 84,8%. Метастатические опухоли яичников чаще бывают двусторонними, а в случае одностороннего поражения в два раза чаще поражается правый яичник по сравнению с левым.

Нарушения менструальной функции у женщин, больных раком желудка, проявлялись в виде аменорей или менометроррагий при наличии метастазов в яичниках в два раза чаще, чем в группе без метастазов.

Отличие опухоли сигмы от яичниковой иногда до операции невозможно, если не удается отдельно прощупать придатки на соответствующей стороне и отсутствуют какие-либо подозрительные явления со стороны кишечника (кровотечения, гноевидные выделения, нарушения проходимости и др.). То же касается и опухоли исходящей из забрюшинной клетчатки при невозможности более детального ощупывания придатков матки.

Во всех подобных случаях показано чревосечение, имеющее в первую очередь диагностический характер и в то же время нередко позволяющее произвести необходимую операцию.

Даже при наступившем злокачественном перерождении или первичном развитии злокачественных опухолей придатков клинические явления могут в течение долгого времени быть крайне незначительными. Кахексия, один из наиболее характерных признаков злокачественного характера опухоли, встречается только при далеко зашедшем процессе. В особенности это касается солидных (плотных) опухолей яичников (саркома, скиррозная форма рака, иногда гранулезоклеточная, текаклеточная опухоли и др.). При этих опухолях часто появляется асцит, нередко геморрагический, который, однако, далеко не всегда свидетельствует о злокачественности опухоли; почти столь же часто асцит встречается и при фибромах яичников.

Наиболее интенсивное образование асцита наблюдается при злокачественном перерождении папиллярных кистом, когда папиллы прорастают на поверхность опухоли и диссеминируются в брюшной полости. Однако следует иметь в виду, что бывает и доброкачественная диссеминация папилл с большим асцитом, которая годами не оказывает заметного влияния на общее состояние больных; с удалением опухолей яичников эти папиллы регрессируют и асцит может исчезнуть (Г. А. Бакшт, 1935; А. Э. Мандельштам, 1936).

Выраженный асцит наблюдается и при эндотелиомах яичников, при метастатическом раковом поражении яичников (опухоли Крукенберга), при первичном раке яичников и при вторичном карциноматозе брюшины.

Из объективных признаков (кроме асцита, всегда являющегося подозрительным) следует особенно подчеркнуть значение быстрого роста опухоли, который, однако, не всегда имеется налицо, а главное – плотность, бугристость образования, инфильтрирующий рост, наличие разращений в дугласовом пространстве или в других местах брюшины и т. п. Все эти явления могут, впрочем, отсутствовать; злокачественная опухоль может долгое время быть совершенно подвижной, не давая метастазов (видимых или невидимых) и не оказывая заметного влияния на функцию яичника.

Для правильной оценки состояния больной, особенно при злокачественной опухоли яичника, важное значение имеет знакомство с закономерностями метастазирования. В частности, относительно нередкое появление небольшого уплотнения в области пупка (метастаз в пупок) подчас совершенно не учитывается или объясняется неправильно. С другой стороны, появление «опухоли» в пупке с ежемесячным выделением небольшого количества темной крови («менструирующий пупок») ошибочно принимается за метастаз злокачественной опухоли яичника или другого органа, в то время как оно представляет собою типичную картину эндометриоза пупка.

В других случаях имеет место неправильная оценка некоторых, хотя и важных, симптомов. Так, например, наличие выраженного асцита при определяющейся опухоли яичника и прощупывания (при ректальном исследовании) небольших плотных бугристых выступов в глубине дугласова пространства заставляет многих врачей считать, что больная страдает злокачественной опухолью и притом безусловно иноперабельной. Хотя обычно такое заключение и является обоснованным, следует помнить, что если асцит существует долгое время, но больная не худеет, самочувствие ее остается удовлетворительным или иногда хорошим, состав крови мало отличается от нормального, – речь может идти о наличии доброкачественной папиллярной кистомы с диссеминацией папилл в брюшной полости без злокачественного их перерождения. Чревосечение с удалением опухоли яичника, как показывает опыт, может повести к полному излечению (регресс диссеминированных папиллярных разрастаний, исчезновение асцита).

Однако и при злокачественных опухолях яичников в некоторых случаях, когда заболевание кажется весьма запущенным и бесперспективным, истинное положение при чревосечении оказывается более благоприятным, чем предполагалось, так как выясняется возможность удаления опухоли.

Ввиду большого процента злокачественных опухолей яичника всякая, даже бессимптомная, опухоль яичника должна привлекать самое пристальное внимание.

Из лабораторных исследований (кроме общего анализа крови) известный интерес представляют определение скорости оседания эритроцитов (при злокачественных опухолях СОЭ часто нарастает), в некоторых случаях – исследование пунктата, особенно при асците (после центрифугирования осадка в нем нередко удается найти клетки новообразования).

В сомнительных случаях следует прибегать с диагностической целью к пробному чревосечению.

При злокачественных опухолях яичников, матки и влагалища процесс нередко поражает соседние тазовые органы и, наоборот, при злокачественных опухолях прямой кишки, мочевого пузыря или уретры в дальнейшем могут быть поражены части полового аппарата. Поэтому во всех отчетливо выраженных случаях рака половой сферы необходимо тщательное исследование состояния соседних органов (в особенности мочевого пузыря), без чего не может быть решен вопрос об операбельности, а иногда и курабельности процесса.

Что касается клиники злокачественных опухолей яичников, то, по данным Института онкологии МЗ СССР им. Н. Н. Петрова (И. Д. Нечаева), преобладающим симптомом (независимо от строения опухолей) являются боли различного характера и локализации, отмеченные в 20,7%. На втором месте следует поставить увеличение живота, которое отмечалось при различных опухолях яичников, за исключением кист «без эпителиальной выстилки», эндометроидных кист, а в ряде случаев опухолей Бреннера, семином, арренобластом, теком и тератобластом. В значительном проценте случаев (Zb,i) опухоли яичников были обнаружены случайно при осмотре больных по самым разнообразным поводам или, реже, когда больные их обнаруживали сами.

Кровянистые выделения (кровотечения) в качестве первого симптома были отмечены у 8,1% больных. Этот симптом ни разу не наблюдался при пролиферирующих псевдомуцинозных, а также эндометроидных опухолях, семиномах и арренобластомах, терато-бластомах и малигнизированных тера-тоидных опухолях, при струме яичника и саркоме. У больных с опухолями Бреннера кровянистые выделения в периоде менопаузы явились основными из ранних симптомов. Наиболее часто кровянистые выделения и кровотечения были отмечены при гранулезоклеточных опухолях и при текомах. Нарушение менструального цикла в качестве раннего симптома наблюдалось всего у 3% больных.

В отдельных случаях первичными симптомами являлись нарушение дефекации, мочеиспускания и диспептические расстройства, главным образом потеря аппетита.

По И. Д. Нечаевой, из 366 больных с гистологически подтвержденными опухолями яичника топически правильный диагноз был поставлен до операции у 76,2%, причем только у 15% из них было отмечено совпадение клинического диагноза с гистологическим. В 20% случаев топический диагноз с клиническим не совпал.

Чаще всего опухоли яичников ошибочно принимались за фиброму матки и реже – за опухоль других органов брюшной полости. Такие ошибки в определении локализации опухоли чаще всего бывают связаны с наличием спаечного процесса, изменившего топографические соотношения органов малого таза, в особенности, если матка и яичники представляют общий опухолевый конгломерат, нередко спаянный с париетальной брюшиной малого таза и с сальником.

Особенно часто ставится неправильный диагноз (в смысле определения структуры опухоли) при гормонально активных новообразованиях. То же касается и тератоидных опухолей у девочек и подростков. При первичных опухолях яичника нередко обнаруживался асцит (в 26% случаев).

В половине случаев у больных с опухолями яичников были обнаружены спайки с окружающими тканями и органами, что зависело в большинстве случаев от перенесенного в прошлом воспалительного процесса (главным образом, воспаления придатков). При злокачественном перерождении неподвижность опухоли часто обусловлена ее прорастанием в окружающие ткани и органы. Опухоли яичников в 14,5% случаев имели характер кист на ножке. В четверти этих случаев было отмечено перекручивание ножки, особенно часто встречающееся при зрелых тератоидных опухолях (т. е. дермоидах).

Внутрисвязочное расположение опухоли отмечается преимущественно при серозных кистомах (почти в 40% случаев); при псевдомуцинозных же кистомах оно встречается гораздо реже (около 8% случаев).

Таким образом, при распознавании опухолей яичников нередко встречаются трудности, которые ведут к диагностическим ошибкам. Особенно часто опухоли яичников принимаются за воспалительные образования специфического или неспецифического характера и, наоборот, – аднекстуморы ошибочно принимаются за яичниковые опухоли (И. Д. Нечаева, 1975).

Распознавание опухоли яичника может быть весьма затруднено из-за наличия асцита, общих отеков, а иногда одновременно и выпота в плевре, когда в первую очередь думают о заболеваниях печени, почек, сердца и др.

Особенно часто встречаются ошибки при решении вопроса, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной; подвижные, гладкие яичниковые опухоли, не обнаруживающие быстрого роста, принимаются за безусловно доброкачественные, хотя гистологически они могут оказаться уже злокачественными. Наоборот, плотные бугристые опухоли, малоподвижные, сопровождающиеся асцитом, принимаются за злокачественные, даже иноперабельные, в то время как при чревосечении они иногда оказываются легко удалимыми и по микроскопической структуре вполне доброкачественными.

Диагностические ошибки при распознавании опухоли яичника нередко зависят от недостатков расспроса и неполноты объективного исследования больных.

Следует, конечно, учитывать нередкую бессимптомность или нехарактерное течение болезни.

Как правило, больные должны подвергнуться полному и тщательному клиническому обследованию. Хотя анализы крови и мочи сами по себе не имеют решающего значения, но появление ряда изменений (например, малокровие при отсутствии кровотечения; лейкоцитоз; увеличенная СОЭ и др.) должно настораживать исследующего врача. Малый размер опухоли ни в коем случае не дает права отвергнуть возможность ее пролиферирующего, в частности ее злокачественного, характера.

Немаловажное принципиальное значение имеет исследование через прямую кишку в дополнение к обычному гинекологическому исследованию. Таким образом, возможно получение ряда дополнительных весьма важных объективных данных, например «симптома шпоры», наличия инфильтрата в параректальной клетчатке, переходящего на кости таза, возможности или невозможности приподнимания расположенного в дугласовом кармане нижнего полюса опухоли, который при вагинальном исследовании представляется абсолютно неподвижным и имеющим как бы инфильтративный рост. Ректальное исследование в ряде случаев позволяет установить отсутствие какой-либо инфильтрации вокруг опухоли, неподвижность которой объясняется ее вколачиванием в малый таз.

Нередко встречается сочетанное заболевание матки и яичников. Установление фибромиомы матки, в особенности множественной, отнюдь не дает права, при наличии рядом с маткой плотной ограниченно подвижной опухоли, считать ее безусловно стебельчатым субсерозным узлом. При более крупных по размерам фибромах распознавание яичниковых опухолей небольшой величины может действительно представлять значительные трудности или даже оказаться невозможным. Именно такие случаи являются подчас причиной недопустимо долгого выжидания с оперативным вмешательством, пока не появится асцит, не обнаружатся метастазы, или общее состояние больной не заставит заподозрить развитие злокачественного процесса, поскольку наблюдаемые симптомы не укладываются в клиническую картину фибромиомы.

При обнаружении опухолей яичников они в ряде случаев могут оказаться возникшими вторично, т. е. в результате метастазирования из  очага,  расположенного  в другом органе.

Поэтому для правильной оценки необходимо всестороннее исследование больных, в частности, в мало-мальски подозрительных злокачественную опухоль случаях важное значение имеет а первую очередь клинико-рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, что на практике весьма нередко упускается.

Одной из важных ошибок является недоучет появления новых симптомов, запутывающих и осложняющих первоначально бессимптомное или малосимптомное течение основного заболевания. Сюда относятся: перекручивание ножки подвижной опухоли, кровоизлияние в нее, воспаление, некроз, реже разрыв ее оболочки, прорастание опухоли в соседние органы и др.

Имеется группа гормопальноактивных яичниковых опухолей, как, например, гранулезоклеточные и текаклеточные опухоли, продуцирующие эстрогены, или маскулинизирующие опухоли, продуцирующие андрогены и подавляющие менструации. В некоторых случаях раковые опухоли яичника также продуцируют эстрогены за счет содержания текаткани и способны активизировать слизистую матки в менопаузе. Недоучет этого обстоятельства может быть чреват тяжелейшими последствиями.

Так, например, появление маточных кровотечений в периоде наступившей менопаузы всегда настораживает врача в смысле подозрения на рак матки. При получении довольно значительного или обильного соскоба, который, по заключению патологоанатома, не обнаруживает никаких признаков злокачественного роста, малоопытный врач успокаивается и исключает злокачественный процесс в матке, игнорируя возможность стимулирующего воздействия, исходящего со стороны яичников, текоматоз их, наличие опухоли, подчас незначительного размера, не всегда доступной пальпации.

Нет ничего неправильнее выжидательного образа действий, применения в неясных случаях маточных кровотечений симптоматических средств или тем более физиотерапевтических процедур, в то время как своевременно предпринятое чревосечение может избавить больную от угрожающей ей серьезной опасности дальнейшего роста злокачественной опухоли.

Из сказанного видно, какие трудности могут представлять определение наличия опухоли яичников, дифференциальный диагноз и в особенности уточнение характера обнаруженной яичниковой опухоли. Поэтому понятен интерес к дифференциальной диагностике этих поражений с помощью ЭВМ.

Детальному рассмотрению вопросов машинной диагностики опухолей и опухолевидных образований придатков матки посвящена работа В. Ф. Кузина. В общей сложности для дифференциальной диагностики с помощью ЭВМ было отобрано 35 нозологических форм, разделенных на следующие 3 класса. В первый были включены небластоматозные опухолевидные образования придатков матки – всего 13 нозологических форм, куда входили: фолликулярные кисты, кисты желтого тела, тубоовариадьные кисты, эндометроидные кисты, склерокистозные яичники, параовариальные кисты, гидрогемато- или пиосальпинксы, пиоварии, туберкулезные поражения придатков, прервавшаяся трубная беременность, а также включался диагноз «отсутствие небластоматозных опухолевидных образований придатков матки».

Во второй класс были включены доброкачественные опухоли придатков матки – всего 12 нозологических форм, а именно: цилиоэпителиальные кистомы яичников, папиллярные инвертирующие кистомы, папиллярные эвертирующие кистомы яичников, псевдомуцинозные кистомы, дермоидные опухоли яичников, фиброма, струма яичника, феминизирующая или маскулинизирующая опухоли яичника, доброкачественные опухоли яичников с осложнениями, параовариальные опухоли,  а также заключение в виде отсутствия доброкачественных опухолей придатков матки.

В третий класс входило 10 нозологических форм, а именно: злокачественные опухоли, – рак яичников I, II, III, IV стадий, метастатический рак яичников, саркома яичников, тератобластома яичников, малигнизированные феминизирующие, маскулинизирующие опухоли, дисгерминома яичников, первичный рак труб. Всего диагноз с помощью ЭВМ в процессе дооперационного обследования был поставлен у 223 больных, находившихся в отделении оперативных методов лечения Всесоюзного института акушерства и гинекологии МЗ СССР (директор – академик Академии медицинских наук Л. С. Персианинов). 214 больных были подвергнуты оперативному вмешательству, что позволило верифицировать диагноз; 9 выписаны без операции, но за ними в течение длительного времени велось наблюдение и правильность поставленного машинного диагноза была подтверждена.

Из 84 больных с небластоматозными опухолевидными образованиями придатков клинический диагноз был правильно поставлен у 69,1% человек, а с помощью машинной диагностики – у 89,2%. Что касается нозологических форм, то правильный диагноз был клинически поставлен точно у 38%, а с помощью ЭВМ – у 76%. Ошибочный диагноз в процессе клинического обследования был поставлен у 30,9% больных, в то время как при машинной диагностике он отмечался только у 7,2%; у 3,6% женщин машина не «поставила» окончательного диагноза.

Диагноз опухолевидного образования придатков матки туберкулезного происхождения при клиническом обследовании был затруднительным, с помощью же ЭВМ установить правильно нозологическую форму удалось у всех больных. Клинически эндоме-троидные кисты яичников были выявлены у 6 из 17 больных, а с помощью ЭВМ – у 13. Что касается 89 больных с доброкачественными опухолями (вторая группа), то клинически класс заболеваний был правильно определен в 68,6% случаев, а при машинной диагностике – в 91,2%. Нозологическая форма была клинически точно установлена только в 10,1% случаев, а с помощью ЭВМ – в 69,6%. Клиническое обследование ошибочно установило диагноз кисты, рака яичников или миомы матки у 31,4% обследованных. При машинной же диагностике только в 4,4% был ошибочно указан диагноз злокачественного новообразования и еще в 4 случаях окончательный диагноз не был установлен.

Что касается результатов дооперационной клинической машинной диагностики злокачественных опухолей придатков матки у 28 больных (III группа), то в то время как клиническое обследование позволило поставить правильный диагноз только в 57,2% случаев, с помощью ЭВМ точный диагноз был поставлен в 100% случаев, т. е. у всех больных. Нозологическая форма заболевания была установлена клинически точно в 42,8%, а с помощью ЭВМ в 67,8% случаев, В процессе клинического обследования больных со злокачественными опухолями у 13 человек поставлен ошибочный диагноз (у 9 – кистомы яичников, у 4 – миомы матки), в то время как при машинной диагностике у всех больных поставлен правильный диагноз наличия опухоли яичника и точно указан злокачественный характер последней. Заслуживает внимания то, что у 13 больных, оперированных по поводу опухолевидного образования яичников, этот диагноз был отвергнут у 12 с помощью ЭВМ; операционные находки и результаты гистологического исследования препаратов подтвердили правильность машинного диагноза.

Приведенные данные применения кибернетической системы для диагностики опухолей и опухолевидных образований придатков дали, таким образом, обнадеживающие результаты и показали значение использования ЭВМ в клинической практике, позволяя у значительного числа больных не только правильно определить класс заболеваний, но и установить конкретную нозологическую форму. Так, согласно исследованиям В. Ф. Кузина, минимальная эффективность диагностической системы (т. е. установление нозологической формы) равнялась 71%, а максимальная (определение класса заболеваний) – 93%.

Все вышеуказанное свидетельствует о большой перспективности использования ЭВМ как машинного консультанта.

Несмотря на все достигнутые в настоящее время успехи в распознавании опухолей яичников (или пограничных органов), следует иметь в виду, что во всех неясных или сомнительных случаях остается в силе старинное правило, что вопрос часто наиболее правильно решается с помощью так называемого пробного, или диагностического, чревосечения. При современных способах обезболивания и асептики вскрытие брюшной полости путем предварительно небольшого разреза не представляет сколько-нибудь серьезной опасности для больной и позволяет надежнее, чем с помощью лапароскопии или газовой гинекографии, ориентироваться путем осмотра глазом или ощупывания в истинной сущности патологического процесса. В случае необходимости разрез может быть легко увеличен до нужных размеров для удаления обнаруженной опухоли,  разделения спаек и т. п.


Читайте также:
Комментарии
Имя *:
Email *:
Код *: