Маточные кровотечения в менопаузе

Хотя с понятием «менопауза» принято связывать полное прекращение менструальных кровотечений, наступившее физиологически в связи с возрастом женщины или возникшее в чадородном возрасте вследствие выключения функции гонад (удаление яичников или их облучение), тем не менее, говоря о расстройствах месячных, нельзя обойти молчанием и появление маточных кровотечений (или даже «мазни») в тот период жизни женщины, когда это явление не должно иметь места.

В «Статистической классификации болезней, травм и причин смерти» (1969) кровотечения в менопаузе постклимактерические кровотечения) помещены в раздел «Другие расстройства менструаций» под названием «Кровотечение после менопаузы» (шифр 626,7), что точно соответствует английскому термину «postmenopausal bleeding».

К кровотечениям в менопаузе должны быть отнесены кровоотделения, возникшие после не менее чем двухлетней возрастной или артифициальной аменореи. По данным В. А. Мандельштама, основанным на гистологическом исследовании эндометрия 995 женщин в менопаузе, и на проанализированных им данных Majewski, Fritsche время наступления менопаузы правильнее исчислять после трехлетней аменореи, так как при более ранней аменорее причиной кровотечения нередко является продолжающаяся еще функция яичников.

Кровотечение в менопаузе – симптом нередкий. Он требует весьма серьезного внимания, поскольку у значительной части женщин появление его связано с наличием злокачественной опухоли половых органов. Число женщин с кровотечением в менопаузе составляет от 1,2 до 18,8% всех госпитализированных гинекологических больных, достигая 51,17% среди больных старше 60 лет (Cetroni, 1959). Одной из самых частых причин кровотечений в менопаузе являются злокачественные опухоли половой системы. Частота злокачественных опухолей у женщин с кровотечением в менопаузе варьирует, по данным литературы, от 10% (Bertaglia, Stavropulos, 1964) до 92% (Ducuing, 1932), составляя в среднем, по сводным данным В. А. Мандельштама, 43,41%. Причины столь большой вариабельности данных зависят от профиля гинекологического отделения, контингента больных и способа исчисления начала менопаузы.

Если исключить больных с кровотечением на почве легко распознаваемых при обычном осмотре злокачественных опухолей вульвы, влагалища и шейки матки а также неопухолевых заболеваний этих отделов (эрозии шейки матки, торчащего полипа шеечного канала, пролежня слизистое влагалища и т. п.), то женщины с кровотечением в менопаузе невыясненного при первичном гинекологическом осмотре происхождения составляют около 0,2–7% всех гинекологических больных. Эти женщины требуют специализированного углубленного обследования, так как злокачественные опухоли матки и придатков являются причиной кровотечений у 20–33% из них (Pontuch, 1961; В. А. Мандельштам).

Кровотечение в менопаузе бывает чаще всего мажущим или скудным. Однократное или редкие кровотечения чаще бывают при незлокачественных процессах, тогда как повторные частые кровотечения более характерны для злокачественных опухолей.
Больные обращаются к врачу большей частью не во время кровотечения, а спустя какое-то время после его окончания, что, однако, требует такого же полного обследования женщины для выявления причины бывшего у нее кровотечения.

В. А. Мандельштамом (1974) было проведено обследование по поводу кровотечения в менопаузе 1751 женщины, у которой при обычном гинекологическом осмотре причина кровотечения осталась невыясненной. При углубленном обследовании этих женщин им были обнаружены следующие причины кровотечений:

1. Злокачественные опухоли внутренних половых органов у 577 больных (32,95%), в том числе рак тела матки у 499 (28,5%), рак шеечного канала у 31 (1,77%), саркома матки у 17 (0,97%), рак маточной трубы у 16 (0,91%) и рак яичника у 14 (0,8%).
2. Продолжающаяся функция яичников у 146 женщин (8,34%).
3. Текоматоз яичников у 29 женщин (1,66%).
4. Гормональноактивные опухоли яичников у 43 женщин (2,49%), в том числе текома у 24, гранулезоклеточная опухоль у 8, арренобластома у 4, опухоль Бреннера у 3 и псевдомуцинозная кистома у 4.
5. Пролиферативные процессы в эндометрии и миометрии у 466 женщин (25,5%), в том числе железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у 283 (из них у 15 вследствие гормонотерапии), полип эндометрия – у 28, фибромиома матки – у 2.
6. Воспалительные процессы у 46 женщин (2,63%), в том числе эндометрит у 29 (туберкулезный у 3) и полип шеечного канала у 17.
7. Заболевания сердечно-сосудистой системы у 394 женщин (22,48%).
8. Экстрагенитальиые кровотечения (папиллома мочевого пузыря у 1 женщины (0,06 %).

Причины кровотечения остались невыявленными у 69 женщин (3,89%). Вышеприведенные данные показывают, что причины кровотечений в менопаузе весьма разнообразны и что среди них большой удельный вес наряду со злокачественными опухолями матки и придатков имеют текоматоз и гормональноактивные опухоли яичников, а также экстрагенитальные факторы – заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклероз, вегетоневроз).

Патогенез кровотечений при злокачественных опухолях матки и маточной трубы связан с распадом самой опухоли, тогда как при злокачественных опухолях яичников – с текоматозом стромы опухоли и вызванной им гиперплазией эндометрия. В патогенезе постклимактерических маточных кровотечений неопухолевой природы, особенно при наличии атрофии эндометрия, очень важное значение имеет нарушение проницаемости стенок сосудов матки. В состоянии проницаемости стенок сосудов огромную роль играет соединительная ткань и, в частности, строма эндометрия. В последней у женщины с кровотечениями в менопаузе наблюдаются расширенные артериолы, венулы и капилляры, заполненные эритроцитами, и очажки кровоизлияний. При импрегнации серебром в строме вокруг желез и особенно сосудов наблюдаются зоны дезимпрегнации и явления разжижения аргирофильных волокон. Это позволяет прийти к выводу, что в патогенезе кровотечений в менопаузе большую роль играет повышение проницаемости сосудистых стенок, вследствие чего эти кровотечения большей частью происходят путем диапедеза. В повышении проницаемости сосудистых стенок особо важное значение принадлежит нарушениям состояния основного аргирофильного вещества, к которым приводят как длительно протекающие изменения стенок сосудов (например, при гипертонической болезни), так и кратковременные сосудистые реакции (например, явления вегетоневроза).

Ввиду столь разнообразных причин кровотечений в менопаузе является рациональным следующий порядок обследования женщины: 1) изучение анамнеза; 2) общесоматическое обследование; 3) гинекологическое исследование; 4) цитологическое исследование аспирата из полости матки; 5) исследование эстрогенноя насыщенности организма (по влагалищным мазкам и др.); 6) гистеросальпингография; 7) диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки («прицельная» биопсия); 8) пневмопельвеография; 9) кульдоскопия; 10) диагностическая лапаротомия. Естественно, что объем обследования зависит от особенностей течения заболевания у каждой конкретной больной.

При этом у 20 больных опухоль была выявлена в течение 1–9 мес. после первого стационарного обследования и у 32 больных – в сроки от 9 мес. до 9 лет. Из остальных 69 повторно госпитализированных женщин, v которых не было обнаружено злокачественной опухоли, оперированы 10; у 7 из них была найдена гормональноактивная опухоль яичника (текома у 4, андробластома сертолиева типа у 2, гранулезоклеточная опухоль у 1), у остальных 4 имелся текоматоз яичников. Paloucek и соавт. (1967) наблюдали в течение 10–40 лет после первого посещения больницы группу из 1257 женщин с кровотечениями в менопаузе; другая такая же группа, также из 1257 женщин, не имевших кровотечений, являлась контрольной. Среди женщин первой группы рак различных отделов половой системы возник у 98 (7,8%), в том числе рак тела матки у 60 (4,8%) и рак яичника у 13 (1,0%), тогда как у женщин второй (контрольной) группы – только у 7 (0,5%), в том числе рак тела матки у 1 и рак яичников у 6.