Акушерско-гинекологическая экспертиза в делах о расторжении брака
Указ Президиума Верховного Совета СССР от 8 июля 1944 г. определил порядок расторжения брака через суд по заявлению одного из супругов.
Постановлением Пленума Верховного Суда СССР от 16 сентября 1949 г. указывается, что судебные органы проявляют недостаточное понимание политического значения Указа Президиума Верховного Совета СССР от 8/VII 1944 г. и допускают ошибки при рассмотрении дел о расторжении браков.
Среди причин, указываемых разводящимися в исках о расторжении брака, имеются случаи, в которых требуется и является обязательной судебно-медицинская экспертиза.
Подобные судебно-медицинские экспертизы весьма ответственны и в ряде случаев не могут ограничиваться одним осмотром супругов, но требуют и клинического испытания, особенно в делах расторжения бесплодных браков. К числу причин, фигурирующих как мотив к разводу, мужья жалуются на неспособность к совокуплению у жены. Судебно-медицинская практика Московской городской и Московской областной судебно-медицинской экспертизы показывает, что фактически этот дефект у женщин встречается весьма редко. Однако в некоторых случаях могут реально существовать патологические условия как общего, так и местного характера, препятствующие женщине совершать половой акт.
К этим заболеваниям относится прежде всего вагинизм, который выражается в резком судорожном сокращении мышц влагалища и промежности и в чрезвычайной чувствительности при прикосновении к половым органам и влагалищу с наличием настолько сильно выраженной боли, что половое сношение оказывается невозможным (vaginismus spastica). Боль бывает резко выражена и может сопровождаться обмороком с потерей сознания. В таких резко выраженных случаях невозможным бывает не только совокупление, но и гинекологическое исследование, так как острая спазматическая боль при прикосновении ко входу во влагалище сопровождается общим нервным состоянием, дрожью, страхом, судорожным сокращением мышц всего тела. Подобные болезненные состояния могут повести к общим расстройствам организма.
Первичные формы вагинизма обнаруживаются только при первой попытке к половой жизни, в первый же день замужества, когда девственная плева еще не нарушена и когда всякие попытки нарушения ее оказываются бесплодными; это часто зависит от нарушений в центральной нервной системе. В таких случаях ставится вопрос о неспособности к совокуплению.
Вторичные формы вагинизма возникают у женщин, уже живущих половой жизнью и рожавших. Невозможность половых сношений (вследствие вагинизма развивается у них при наличии различных опухолей, закрывающих вход во влагалище (например, мешотчатые опухоли, полипозные опухоли), резко выраженного выпадения стенок влагалища и матки, значительного сужения или заращения влагалища на почве деструктивных воспалительных процессов, далее, при ненормальном состоянии девственной плевы (чрезмерная плотность, хрящеватость, отсутствие отверстия в ней, т. е. наличие так называемой непрободаемой, слепой девственной плевы).
Различные формы вагинизма могут быть в большинстве случаев излечены применением консервативных и хирургических методов терапии. Однако встречаются неизлечимые формы или такие случаи вагинизма, этиология которых стоит в тесной зависимости от общего состояния организма, представляя собой общее тяжелое заболевание нервной системы.
В задачу судебно-медицинской экспертизы входит установление той или иной формы данного заболевания и факта неспособности к половой жизни на этой почве. Для подобного заключения в ряде случаев необходима совместная экспертиза гинеколога, невропатолога и психиатра. Кроме того, в каждом подобном случае обязательна экспертиза мужа свидетельствуемой женщины.
Иск о разводе может быть основан на врожденной неспособности к половым сношениям.
Случаи тяжелых уродств, как, например, наличие врожденного отсутствия влагалища, дают основание для заключения о неспособности к половой жизни, однако такие случаи представляют исключительную редкость.
Самым частым иском по расторжению брака, по материалам Московской городской и Московской областной экспертизы, является бесплодие женщин или половая неспособность мужа.
При установлении факта бесплодия как причины невозможности зачатия, вынашивания плода и родов возникает ряд вопросов, относящихся к клинической гинекологии.
Существенным вопросом является срок производительной функции, критерием которой до известной степени является продолжительность менструаций, а тем самым и овуляции, хотя в редких случаях овуляция может продолжаться и без менструации (аменорея военного времени и пр.).
Продолжительность менструаций занимает период от 30 до 35 лет. Менструации в среднем начинаются в возрасте 14-16 лет и заканчиваются в возрасте 48-50 лет и раньше. Более поздний и продолжительный период наличия менструаций может свидетельствовать о патологических процессах. К аномалиям менструаций в отношении изменений их цикла, уменьшения отделяемой крови надо относиться с большой осторожностью при даче заключений, так как в литературе известны случаи наступления беременности спустя долгое время после прекращения менструаций. Курти (Франция) сообщает о случае, когда у женщины менструации прекратились на 44-м году жизни, на 46-м году возобновились, год продолжались правильно и в этот промежуток она забеременела и родила нормального, здорового, доношенного ребенка.
Переходим к вопросу о женском бесплодии, которое нередко бывает предметом судебно-медицинской экспертизы, так как бесплодие женщины может явиться причиной для иска о расторжении бесплодного брака.
При судебно-медицинской экспертизе требуется обследование обоих партнеров — мужчины и женщины — на предмет выявления способности к оплодотворению и зачатию.
Различают первичное бесплодие, которое встречается, по наблюдениям разных авторов, в 31,5-66% всех случаев бесплодия, и вторичное, которое наблюдается в 34-68%.
Причины бесплодия очень разнообразны: заращение девственной плевы, тяжелые формы вагинизма, анатомо-физиологические отклонения влагалища, как например, его малая длина, так как при укороченном влагалище сперма не удерживается, далее, полное заращение влагалища, патологические выделения, наличие патогенной флоры — гонококков, трихомонадной флоры, молочницы и т. д.
Изменения со стороны матки: недоразвитие ее - инфантилизм, неправильное положение с перегибом кпереди или загибом кзади, общее уменьшение матки, могут являться причиной бесплодия в 10-20%. Подобные дефекты требуют лечения. Миоматозные изменения матки могут ограничивать способность к зачатию, а коническая шейка с точечным отверстием и неправильное ее положение с загибом кпереди, к симфизу понижать шансы на зачатие.
Далее имеют значение изменения со стороны придатков матки: двусторонние кисты яичников, их кистозное перерождение, высокое, выше безымянной линии, стояние яичников, характерное для инфантилизма; удлинение маточных труб, длительные, рецидивирующие воспалительные процессы в них, обусловливающие в 35,7-77,5% непроходимость труб, устанавливаемую путем рентгенографии; недоразвитие труб, спастическое состояние их при общих заболеваниях и при инфантилизме вследствие их чрезмерной извитости, перегибы труб вследствие воспалительных спаек могут также быть причиной бесплодия.
В этом перечне приведены главнейшие и основные причины женского бесплодия. Некоторые из этих заболеваний, например, воспалительные заболевания придатков, являются в своей главной массе относительной причиной, так как систематическое лечение, в том числе и оперативное, может дать полный терапевтический эффект с восстановлением проходимости труб. Миоматоз матки ограничивает способность к зачатию, но не исключает его; то же относится и к инфантильной, и к небольшой матке. Систематическое лечение грязями, гормонотерапия и пр. могут в этих случаях дать положительный эффект при условии полноценности спермы и отсутствии других отклонений со стороны мужчины.
Этот раздел судебной гинекологии требует усовершенствования методики, а в ряде случаев стационарной проверки состояния маточных труб путем метросальпингографии.
С. М. Дмитриева проанализировала часть материала Московской городской судебно-медицинской экспертизы по брако-разводным вопросам в количестве 35 случаев. При судебно-медицинской экспертизе было установлено:
Приведем подробности этих случаев.
Отсутствие половой жизни. Дело о разводе в одном случае возбудила сама свидетельствуемая, бывшая два раза замужем. При экспертизе свидетельствуемой обнаружена неповрежденная девственная плева. У одного мужа установлена неспособность к половой жизни, а в другом случае муж заявил, что у него имеется другая женщина. В этих случаях судебно-медицинской экспертизой было дано заключение, что на основании объективных данных половая жизнь у свидетельствуемой отсутствовала.
Неспособность к половой жизни была у одной свидетельствуемой, которая в связи с этим возбудила дело о разводе. Замужем год. Указывает на невозможность осуществить введение полового члена во влагалище. При экспертизе обнаружено врожденное заращение влагалища. Дано заключение о неспособности свидетельствуемой к половой жизни и к зачатию.
Наличие физического дефекта, ограничивающего возможность нормальной половой жизни. Муж, прожив месяц, подал заявление в суд о признании брака недействительным, так как жена неспособна к половой жизни и при регистрации скрыла свой недостаток. При обследовании установлено, что у женщины в связи с укорочением левой ноги и значительным ограничением движений в левом тазобедренном суставе отведение левой ноги вызывает боль. В заключении указано, что ограничение подвижности в левом тазобедренном суставе и невозможность полного разведения бедер могут представлять значительные затруднения для совершения полового акта в обычном положении.
Неспособность к зачатию. Первичное бесплодие. Во всех 11 случаях на основании данных исследования указано, что в анатомическом и функциональном отношении со стороны половых органов уклонений от нормы не обнаружено. Свидетельствуемые способны жить половой жизнью и возможность наступления у них зачатия и беременности не исключается. Суду было предложено направить мужей на судебную экспертизу для установления их способности к оплодотворению.
Вторичное бесплодие. Во всех 12 экспертизах были обнаружены изменения у свидетельствуемых: воспалительные заболевания на почве абортов. Обследуемые были в возрасте от 27 до 42 лет и состояли в браке от 2 до 20 лет. Ряд браков повторных. После одной или нескольких беременностей наступало бесплодие. При обследовании в отдельных случаях обнаружены: миофиброз матки, уменьшение матки, периметриты и перисальпинго-оофориты после абортов, привычные аборты, внематочные беременности с удалением одной из труб. В заключении во всех случаях указывалось, что способность к зачатию несколько ограничена, но окончательно исключить ее не представляется возможным. Свидетельствуемым предложено лечиться.
По поводу климактерического синдрома свидетельствовались 3 женщины. Дело о разводе возбуждали мужья, мотивируя это в заявлении неспособностью их жен к зачатию и деторождению. Свидетельствуемые состояли с ними в браке 17, 18, 27 лет, имели от них беременности, рожали и имеют детей.
У 4 свидетельствуемых никаких патологических изменений не было обнаружено. При обследовании установлено, что они способны к зачатию, беременности.
В ряде случаев для разрешения вопроса о первичном и вторичном бесплодии, кроме амбулаторного обследования, свидетельствуемые направлялись в клинику для рентгенологического обследования, т. е. для получения заключения на основании метросальпингограмм. Кроме того, в таких случаях обязательным условием для окончательного заключения является тщательное обследование мужа с исследованием спермы.
В гинекологическом кабинете бюро Московской городской и областной судебно-медицинской экспертизы исследование женщин производится комиссионно.
Приводим образцы судебно-медицинских заключений по бракоразводным делам.
1. У гражданки А., 30 лет, не обнаружено каких-либо анатомических и функциональных изменений, препятствующих половой жизни, зачатию, вынашиванию плода и родам. В данном бесплодном браке необходимо обследование мужа гражданки А. в отношении его способности к оплодотворению.
2. У гражданки Б., 39 лет, имеется заболевание в форме подострого воспаления придатков матки и некоторое уменьшение матки. При данном заболевании требуется систематическое лечение: физиотерапия, грязелечение, гормонотерапия и пр. Это заболевание не исключает способность к зачатию, беременности и родам, но ограничивает их. Три года назад Б. имела беременность.
3. Гражданка Ч., 37 лет, страдает хроническим воспалительным процессом, а именно спаечным процессом в области придатков матки. Эта болезнь требует систематического лечения. Проверка проходимости маточных труб установила проходимость одной трубы, что является положительным фактором для возможности наступления зачатия. Для окончательного решения вопроса о данном бесплодном браке необходимо освидетельствование мужа, гражданина Ч., для определения его способности к оплодотворению.
