Судебно-медицинская диагностика криминального аборта
Экспертиза в этом вопросе имеет свои особенности, которые не описываются в учебниках по акушерству и гинекологии и о них мало упоминается в учебниках по судебной медицине; в тех и других часто отсутствуют многие детали этого сложного вопроса.
Вопросы, которые приходится решать судебно-медицинскому эксперту, следующие: 1) была ли обследуемая беременной; 2) произошел ли у нее аборт; 3) в какой срок беременности произошел аборт; 4) был ли аборт самопроизвольным или вызванным умышленно; 5) сколько времени прошло с момента производства аборта до освидетельствования женщины или до исследования трупа; 6) каким способом и в какой обстановке был произведен аборт; 7) какой вред принес аборт женщине; 8) от чего последовала смерть.
При ответе на эти вопросы огромное значение имеет фактор времени. Чем раньше они поставлены и чем раньше создаются условия для освидетельствования подозреваемой в совершении аборта или изучения трупа, тем точнее будет проведена экспертиза. Не менее важное значение имеют и данные расследования, и вещественные доказательства.
Первый вопрос — была ли обследуемая беременной — в одних случаях разрешить бывает очень легко, в других — затруднительно. Все зависит от того, имеем ли мы дело с ранними или с более поздними сроками беременности. Признаки, по которым распознается беременность, делятся на бесспорные и вероятные и их надо уметь не только распознать, но и оценить. Напомним, что к ним относятся: отсутствие менструаций, ранее приходивших аккуратно, увеличение тела матки, мягкая консистенция, размягчение шейки матки — ее влагалищной части, синюшная окраска, пульсация в сводах маточных артерий, наличие нагрубания молочных желез, пигментация сосков, околососковых кружков и белой линии, присутствие молозива в молочных железах и пр. Более подробно признаки распознавания ранних и поздних сроков беременности изложены в специальной главе.
При недавно прерванной беременности очень хорошим диагностическим методом служит гистероскопия, т. е. осмотр полости матки при помощи инструмента, напоминающего цистоскоп. Этим методом можно определить наличие и расположение плацентарной площадки, остатки оболочек и децидуальной ткани. К сожалению, этот метод, несмотря на свой преимущества, пока недоступен ввиду отсутствия аппаратов. При недавно совершенном аборте признаком бывшей беременности является нахождение при гистологическом исследовании кусочков слизистой матки, клеток децидуальной оболочки и хориона; кроме взятия соскоба, диагностическую помощь оказывает исследование выделений из полости матки цитологическим методом (по Петровой), при котором можно обнаружить те же клетки, не применяя соскоба.
Второй вопрос - действительно ли произошел аборт у данной женщины, - играет существенную роль в деле судебно-медицинской экспертизы. Распознавание его основывается на исследовании продуктов выделения из половых органов, так называемых продуктов выделения аборта, или продуктов, полученных при вскрытии.
Если данные таких исследований удается получить при исследовании живой женщины, то распознавание бывшего аборта не представляет труда. Однако в ряде случаев эксперт сталкивается с большими трудностями в диагностике бывшего аборта, что происходит вследствие неполноты объективного материала.
Экспертизе довольно часто приходится довольствоваться только одним осмотром женщины. При решении этого вопроса большая или меньшая точность зависит от срока, протекшего с момента производства. аборта до момента исследования женщины.
Вторую существенную роль, как выше указывалось, в этом отношении играет срок беременности, когда имел место аборт. Распознавание значительно легче при более поздних сроках беременности, так как чем больше срок беременности, тем рельефнее выражены ее признаки, для исчезновения которых после позднего аборта, конечно, требуется больше времени. При начальных сроках беременности установить факт бывшего аборта, если нет возможности произвести исследования выделившихся продуктов, очень трудно. Если аборт имел место в срок около 4 месяцев, то установить его при исследовании женщины вскоре после произведенного аборта можно при наличии ряда объективных признаков. К ним относятся: открытие шейки, изменение положения слизистой пробки в шеечном канале или ее полное отсутствие, размеры матки, ее консистенция, выделение лохий, наличие молока в молочных железах, состояние шейки - разрывы, трещины, ранения ее. В случаях запоздалого исследования - через 2-3 недели и больше - возможность распознавания бывшего аборта находится в прямой зависимости от того, имело ли место прекращение беременности у первобеременной или аборт произошел у многорожавшей. У многорожавшей через более или менее продолжительный срок после аборта не представляется возможным выявить каких-либо характерных данных. При первой беременности и особенно при позднем аборте обычно последний оставляет более стойкие следы. При абортах на III и IV месяце даже при незапоздалом исследовании опытным экспертом диагностика затруднительна, если нет возможности произвести исследование выделившихся продуктов аборта.
При исследовании продуктов аборта следует очень внимательно отнестись к собиранию кровяных сгустков и масс крови, так как при умелом отмывании в них можно обнаружить еще нетронутое яйцо, а также частицы плаценты или оболочек. К числу наиболее достоверных признаков аборта относится отслойка плаценты: важно точно определить локализацию отслойки, характер краев, обширность и характер имеющихся на ней повреждений; особенно значительно она бывает повреждена и отслоена на большом протяжении в случае смерти от кровотечения.
Третий вопрос - в какой срок беременности произошел аборт - имеет также большое значение. Для установления срока беременности производится измерение размеров матки, но при ранних сроках, до 2 месяцев, эти признаки беременности иногда внушают сомнения. Позже 3-4 месяцев беременности при рано производимых обследованиях можно получить несомненные признаки для суждения о сроке беременности. Точные и объективные данные можно получить при микроскопическом исследовании продуктов или частей и остатков как плаценты, так и самого плода и его оболочек с их характерными микроскопическими особенностями строения. Это дает возможность сделать определенное и обоснованное суждение для установления срока беременности, на котором она была прервана. Самые точные данные о сроке беременности получаются при исследовании плода.
Четвертый вопрос - был ли аборт самопроизвольный или вызванный умышленно или случайный — имеет особо важное значение для судебно-медицинского заключения. Ответ на этот вопрос может быть получен на основании данных исследования состояния женщины или трупа, причем большое значение имеет исследование состояния плодного яйца и самого плода.
Данные, которые могут быть получены при исследовании женщины или трупа, находятся в прямой зависимости, во-первых, от применения тех или иных манипуляций для производства аборта, а во-вторых, от срока, протекшего со времени аборта до момента исследования живой женщины, а на мертвом теле - от степени его разложения. При обследовании живой женщины надо иметь в виду, что при абортах в первые три-четыре месяца беременности в неосложненных случаях состояние здоровья женщины уже в течение первых двух-трех недель восстанавливается. В связи с этим запоздалое исследование не дает никаких определенных или положительных данных. Существенное значение в этом вопросе имеют обстоятельства дела, показания свидетелей, самой и очень важное значение имеет документация. Если женщина находилась в больнице или родильном доме, важно получить полную историю болезни; обстоятельства дела и свидетельские показания должны быть сопоставлены с полученными объективными данными. Более конкретные сведения дают результаты исследования трупа женщины и продуктов аборта — плаценты, оболочек, матки, плода.
Для решения вопроса о самопроизвольном аборте, т. е. о прекращении беременности самостоятельно, без всяких умышленных внешних воздействий, и об аборте, происшедшем исключительно на почве патологического состояния матери или плодного яйца, требуется всестороннее исследование женщины, плодного яйца и ребенка или трупа его при позднем аборте. Кроме сифилиса, который может явиться причиной позднего аборта или преждевременных родов, не исключена возможность других заболеваний общего или местного характера, которые могут привести плод в состояние невозможности продолжать дальнейшее внутриутробное — интранатальное существование. В результате патологических причин плод мацерируется, мумифицируется, а яйцо разжижается и рассасывается (Н. С. Бокариус).
При абортах, происшедших случайно, в условиях и обстановке, неблагоприятно сложившихся для беременной в смысле воздействия на нее механических или психических факторов — травма, испуг, потрясение, горе и т. п., требуется обстоятельный расспрос, обследование и подтверждение подобных происшествий фактами.
В первом случае могут быть установлены следы механических повреждений на теле и ряд внутренних признаков, развивающихся вследствие подобного насилия в форме ушибов, кровоизлияний. В зависимости от размера, характера и сте¬пени механического воздействия соответствующая картина может быть обнаружена как при исследовании живой женщины, так и при исследовании трупа в случаях быстрой смерти после травматического аборта. При психическом влиянии, явившемся причиной наступления аборта, соматические данные в большинстве случаев отсутствуют. При установлении психического фактора основную роль играют материалы следствия, которые могут дать указания на возможность и действительность такого влияния в данном происшествии или событии, вызвавшем наступление аборта.
При оценке причинной связи между механическим вмешательством и последующим абортом надо принять во внимание следующее: в меньшем числе случаев аборт наступает непосредственно после вмешательства. По данным Владимирского, большей частью после вмешательства до наступления первого кровотечения проходит время от нескольких часов до нескольких дней. В ряде случаев после механического вмешательства, если на большом пространстве отслаивается послед, кровотечение наступает непосредственно, а иногда развивается через 24 часа.
Таким образом, для решения вопроса о том, когда произведено плодоизгнание, решающей является дата начала кровотечения.
Диагностика криминального аборта основывается на сумме разнообразных данных, полученных при изучении обстоятельств дела живой женщины или трупа, и оценке тех последствий, которые могут сопровождать подобный аборт. При этом, на получение положительных диагностических данных по криминальному аборту огромное влияние оказывает не только фактор времени, срок беременности, способ производства аборта, вещественные доказательства, размер повреждений органов и тканей, но и умение эксперта своевременно собрать и исследовать все материалы, относящиеся к данному делу.
Таким образом, при наличии соответствующих материалов выявляется происхождение аборта.
Пятый вопрос - сколько времени прошло с момента производства аборта до освидетельствования женщины или до исследования трупа – еще далек от разрешения. Несмотря на всю важность его в судебно-медицинском и криминалистическом отношении, данные в этом направлении накоплены небольшие. К. И. Хижнякова, стремясь найти путь к разрешению этого вопроса, произвела серию экспериментальных исследований на коровах с целью выяснить реакцию организма на введение в матку различных жидкостей, которыми чаще всего пользуются плодоизгнатели. В этих экспериментах она изучила не только характер, но и размер вызываемых ими изменений, связав их со сроком действия. Экспериментальный материал этого автора составляет 148 опытов, которые были поставлены на 62 небеременных и 56 беременных коровах со сроками беременности от 2 до 4 месяцев. В полость матки растворы вводились в количестве 400 см3. Нескольким коровам наносились повреждения на шейке матки. Растворы - 1 % раствор мыла, 1°/о водный раствор марганца, раствор йода - вводились в матку некоторым животным за 20-50 минут, а другим за 12, 24 и 48 часов до забоя. Гистологические исследования показали, что воспалительные реактивные изменения носят характер катарального, серозного воспаления, переходящего в гнойное. Характер и степень развития воспалительных изменений стоят в прямой зависимости от повреждающих веществ и продолжительности их действия.
В конечном итоге экспериментальные данные К. И. Хижняковой устанавливают возможность в течение полутора суток определить морфологические показатели для выявления динамики развития воспалительного процесса в матке, который захватывает не только слизистую оболочку, но иногда распространяется и на мышечную ткань, и на серозную оболочку матки, что связано с концентрацией его и продолжительностью действия. Изменения могут выражаться в незначительной гиперемии с начинающимся серозным отеком, наступающим через 15 минут после введения растворов. Через 41 час был установлен гнойный экссудат с большим количеством распавшихся нейтрофилов и гнойно-некротический распад соединительнотканной основы, резкая инфильтрация межмышечной ткани нейтрофилами и лимфоцитами.
Механические повреждения также сопровождаются гисто-логическими изменениями, характер их зависит от степени и срока нанесения повреждений: некрозы, воспалительная инфильтрация, грануляции.
Все вышесказанное с еще большей убедительностью показывает важность исследования всех «продуктов аборта» как на живой женщине, так и на трупе умершей от аборта. Это исследование должно производиться в тех учреждениях, куда направляется женщина с неполным абортом или абортом в ходу. «Продукты аборта» — соскобы, остатки плаценты или плодное яйцо — следует направлять в судебнохимическую лабораторию. Опыт показывает, что путем гистологических и судебнохимических исследований можно установить не только время, протекшее с начала абортных манипуляций, но и вещества, которыми производился аборт.
Шестой вопрос - каким способом и в какой обстановке был произведен аборт играет огромную роль, так как он не только разъясняет и уточняет предыдущие вопросы, но иногда вскрывает организацию плодоизгнателей.
Для раскрытия способа, каким путем был совершен аборт, необходимо произвести освидетельствование женщины, а также исследование объектов или продуктов аборта, а если в результате аборта наступила смерть, то подвергнуть исследованию труп. Эти материалы могут дать сумму признаков, каким имен¬но способом мог быть совершен аборт. Наиболее точные данные получаются в тех случаях, когда остаются следы неудачно выполненного аборта. В этих случаях данные исследования тру¬па могут выявить причину неудачного аборта, а тип повреждений позволяет установить характер преступного вмешательства, явившегося причиной смерти женщины. Кроме грубых нарушений целости матки в форме перфораций — прободений или вырывания кусков ткани из дна или повреждений соседних органов, ряд конкретных материалов можно получить при исследовании самой полости матки, где можно найти следы произведенных в ней манипуляций — надрывы, неполные перфорации в виде ходов, гематомы, проникающие в широкую связку, остатки не вполне удаленного плода и его оболочек. В некоторых случаях уже одно микроскопическое исследование в достаточной мере выявляет соответствующую картину вмешательств. При имеющихся возможностях необходимо, особенно
в неясных случаях, прибегать к микроскопическому исследованию, которое с неоспоримостью выявит состав тканей, обнаруженных в полости матки, состояние ее стенок, остатки хориона, а при септических осложнениях наличие плацентита, тромбоза сосудов стенки матки и другие существенные признаки, указывающие на повреждение и инфекцию.
Кроме гистологических исследований, крайне необходимо произвести и химическое исследование не только соскобов в лечебных учреждениях, но и половых органов в целом из трупа: в ряде случаев это дает ответ, какие вещества применялись при прерывании беременности.
Л. М. Краснянский, В. В. Никольский и В. Ф. Сухомлинов поделились своими результатами определения абортивных средств в моче и соскобах слизистой матки. Целью авторов было: 1) определить наличие некоторых абортивных средств в моче и соскобах; 2) установить чувствительность применяемых ими методов для определения абортивных средств; 3) упростить методы исследования настолько, чтобы они были доступны в условиях работы на периферии.
Определение йода в соскобах из матки они произвели в 105 случаях йода в моче - в 66 случаях, акрихина в моче - в 48 случаях.
Авторы предлагают следующий метод определения йода. Соскоб слизистой матки хорошо измельчают ножницами, помещают в тигель или фарфоровую чашку, после чего прибавляют 20% раствор едкого натра 3-5 мл, чтобы связать свободный йод, если он имеется. Смесь тщательно перемешивают стеклянной палочкой и помещают в сушильный шкаф при температуре 130-150°. После высушивания сухой остаток сжигают в муфельной печи или колбонагревателе. При отсутствии электроэнергии для этих целей можно использовать примус, поместив тигель в штатив на фарфоровом треугольнике. Необходимо, чтобы тигель находился в центре пламени. По сожжении и охлаждении содержимое чашки или тигля экстрагируют горячей водой температура воды 80° в количестве 40-50 мл и фильтруют. Фильтрат упаривают до объема 15-20 мл, дают ему остыть и разлагают иодиды азотисто-натриевой солью, 5% или 10 мл 10% серной кислоты. В присутствии больших количеств иодидов жидкость буреет от выделившегося свободного йода. При малых количествах прибавлением раствора крахмала можно определить даже следы йода. Соскобы перед исследованием взвешивают; вес их в среднем колеблется в пределах от 20 до 50 г. На 105 случаев обследованных йод был обнаружен в 3 случаях, причем в двух из них и в моче. Для установления предела чувствительности пробы авторы произвели клинические исследования (прибавление йода к соскобам, смазывания влагалища йодом). Выяснилось, что содержание йода в соскобах может быть определено в пределах 2 мл и 30 г субстрата. Исследование йода в моче подробно изложено в руководстве по судебной химии А. В. Степанова.
Вопрос о том, в какой обстановке производился аборт, решается осмотром места происшествия или подробным изучением описания его в судебно-следственных материалах с изучением фотографий, если они имеются в деле, а также на основании свидетельских показаний и из рассказа самой женщины.
Эти данные должны быть проверены и критически оценены. Основаниями для заключения судебно-медицинской экспертизы могут быть предъявляемые вещественные доказательства, примененные в той или иной обстановке.
Все вещественные доказательства должны быть подробно описаны и непременно подвергнуты судебно-медицинской, а в случае надобности и криминалистической экспертизе.
Привожу некоторые данные по исследованию вещественных доказательств в судебно-медицинской лаборатории (зав. С. М. Соколов).
В бюро Московской городской судебно-медицинской экспертизы за 1941-1942 гг. были подвергнуты химическому исследованию вещественные доказательства в 23 случаях криминального аборта. Эти вещественные доказательства были изъяты органами милиции и судебно-следственными органами на квартирах и на местах происшествия — возле двух трупов, погибших от аборта. В одном случае они были доставлены из морга и представляли собой содержимое матки, полученное при вскрытии трупа женщины, погибшей от воздушной эмболии.
Среди вещественных доказательств были разные предметы домашнего обихода и медицинские инструменты: тазы, стаканы, банки, пузырьки, кружки для спринцеваний, спринцовки, эбонитовые наконечники и пр. На этих предметах имелись засохшие или полужидкие вещества, а в тазах и кружках - мутные или прозрачные жидкости желтого и серо-бурого цвета с различными оттенками.
В 11 случаях, т. е. в 50%, в жидкостях было обнаружено мыло, в шести - 2,5 и 6,5% растворы соды.
В некоторых случаях растворы эти были сложного состава: в них, кроме мыла, входили сода и йод. В одном случае смертельного исхода в жидкости была обнаружена цианистая ртуть, а в 3 случаях жидкость содержала этиловый спирт, далее настойку спирта на березовых почках, спиртовой лак, мятную настойку, комбинированные капли, содержавшие стрихнин и опий. В 3 случаях в нее входили корневища содержащего дубильные вещества растения «ланчатка», а в одном случае корешки мальвы, сильно разбухающие и являющиеся старым народным абортивным средством. Будучи введены в шейку матки, они разбухают, подобно ламинарии, вследствие чего шейка раскрывается, а при более глубоком, введении может произойти отслаивание плаценты и плодного яйца. Приведем примеры экспертизы при криминальном аборте.
1. В квартире был обнаружен труп женщины 32 лет, умершей от воздушной эмболии во время производства мыльного аборта, что было установлено при вскрытии. В числе вещественных доказательств на ночном сто-лике был обнаружен раствор мыла в чашке. Тут же находились кружка Эсмарха с остатками мыла на стенках и наконечник. На наружных стенках кружки имелись ясные кровяные отпечатки пальцев рук. При дактилоскопическом исследовании было установлено, что часть отпечатков относится к умершей, а большая часть принадлежит плодоизгнательнице, которая производила аборт. Труп женщины лежал на кровати. Правая нога была полусогнута в коленном суставе. На простыне имелись пятна мыльного раствора и крови. Установлена 8-недельная беременность.
2. Следственным органам стало известно, что одна гражданка, широко производящая аборты вне дома, в определенный день будет производить аборт. Когда явившиеся власти постучали в запертую дверь комнаты, где должен был производиться аборт, абортистка выпрыгнула в окно. На столе остались приготовленные для аборта инструменты и большой косо срезанный кусок резиновой трубки. Представители следственных органов тотчас же направились на квартиру абортистки, где был обнаружен второй кусок резиновой трубки; сложенные вместе оба куска составили одну резиновую трубку, свежеразрезанную на две части. Таким образом, и в данном случае трубка явилась уликой.
Седьмой вопрос - какой вред принес аборт женщине. Вредное влияние криминального аборта на организм чрезвычайно велико главным образом вследствие частых тяжелых осложнений, которые, впрочем, возникают и проявляются не всегда сразу. Через некоторое время могут наступить тяжелые расстройства организма, которые порой неожиданно начинают проявляться в виде различных, трудно поддающихся лечению заболеваний как физического, так и психического характера.
Самым тяжелым последствием аборта является заражение - сепсис, которое оставляет после себя тяжелые осложнения и нередко приводит к инвалидности, так как поражает сердце, суставы и весь организм в целом. Далее, криминальный аборт может стать источником хронических воспалений тазовых органов, требующих длительного лечения и в конечном итоге понижающих работоспособность женщины. К тяжелым последствиям относится бесплодие женщины и внематочная беременность, которая бывает особенно частым последствием криминального аборта, производимого при помощи различных вливаний. После аборта иногда развиваются нервные и психические расстройства, характеризующиеся общим подавленным состоянием и снижением работоспособности.
Особенно вредное влияние оказывает криминальный аборт на женщин с врожденным недоразвитием половых органов. После аборта у них обычно надолго, а иногда и навсегда прекращаются менструации, часто наблюдается привычный выкидыш. Такие женщины преждевременно стареют.
Восьмой вопрос - от чего последовала смерть после аборта - является завершением всех предыдущих и по существу служит основным для судебно-медицинского заключения. Как изложено выше, внезапная смерть при криминальном аборте может наступать в результате воздушной эмболии, шока или острых изменений крови - ее гемолиза. Смерть вскоре после криминального аборта может наступать вследствие внесения особо агрессивной инфекции (гемолитический стрептококк, столбняк, бактерии газовой гангрены). В некоторых случаях заражение — сепсис - протекает длительно, и смерть наступает в результате поражения важнейших органов: сердца, почек, брюшины. Смерть быстро наступает в случаях воспаления брюшины - перитонита - и в результате сильного кровотечения, которое нелегко остановить, так как криминальный аборт обычно совершается тайно, в условиях, когда срочную и необходимую помощь оказать невозможно.
Иногда вскрытие настолько отчетливо выявляет соответствующие признаки криминального аборта и его осложнений, что никаких сомнений для заключения о причине смерти не возникает, особенно если макроскопические данные подтверждают микроскопическими и другими исследованиями.
Во всех случаях данные вскрытия нужно сопоставлять с клиническими признаками заболевания, наступившего в результате аборта, для чего, как указывалось, необходимо иметь все соответствующие данные, историю болезни из лечебного заведения, где находилась женщина на излечении после аборта. Такое сопоставление клинических и патологоанатомических данных обеспечивает большую точность и полноту судебно-медицинского заключения по делу об аборте, а в частности, о причине смерти.
