Изменения в сердечно-сосудистой системе при беременности
Сердечно-сосудистая система
Во время беременности усиливается потребление кислорода в соответствии с особенностями физиологических процессов, совершающихся в организме матери и плода. Интенсивность газообмена заметно возрастает с 22-24 нед и достигает наивысшей I степени в последний месяц беременности. По данным В.Н. Демидова и С. С. Саакяна (1977), потребление кислорода и выделение углекислоты при сроке беременности 29-32 нед повышаются соответственно на 7,8 и 10,1%, в 33-36 нед - на 9,4 и 11,5%, в конце беременности - на 12,2-14,3% по сравнению с контролем.
Повышение потребности в кислороде компенсируется увеличением легочной вентиляции за счет учащения дыхания, увеличения дыхательного объема и бронхиальной проходимости, а также вследствие физиологических изменений в системе крови. Возрастающая потребность матери и плода в кислороде в значительной степени обеспечивается за счет увеличения скорости кровотока в сосудистой системе беременной и укорочения времени полного круговорота крови.
Во время беременности возрастает нагрузка на сердце в связи с развитием дополнительного маточно-плацентарного круга кровообращения, усилением кровообращения в коже, почках, молочных железах и некоторых других органах. В соответствии с этим возникают приспособительные изменения в сердечной деятельности: увеличиваются систолический и дистолический объем левого желудочка, минутный объем сердца, масса миокарда [Демидов В. Н., 1973; Langanke S. S., Warm M., 1980], что обеспечивает усиление работы сердца.
Установлены некоторые особенности результатов электрокардиографии, эхокардиографии и других специальных исследований, присущие нормальной беременности [Персианинов Л. С. и др., 1977].
Частота сердечных сокращений во время беременности возрастает умеренно в совокупности с увеличением минутного объема сердца.
Выраженный приспособительный характер имеют особенности маточно-плацентарной гемодинамики. В соответствии со значительным увеличением сосудистой сети матки (удлинение, расширение, новообразование сосудов) и плаценты возрастает количество крови в маточно-плацентарной системе кровообращения. Кровоток в матке в 37-40 неделе составляет, по данным К. Assoli и соавт. (1960), 760 мл/мин, по наблюдениям И. К. Евдокимова (1974) - 521,2 мл/мин.
При возникновении процессов, сопровождающихся перераспределением крови (стрессовые ситуации, кровопотеря и др.), в матке сохраняется оптимальное относительно постоянное кровообращение. Существует мнение, что в беременной матке образуется своеобразное депо крови. Определенная степень автономности сосудистой зоны маточно-плацентарного кровообращения и физиологическое депонирование крови в этой системе имеют важнейшее значение для обеспечения и доставки плоду необходимого количества кислорода и питательных веществ. Регуляция маточно-плацентарного кровообращения связана с влиянием эстрогенов, медиаторов адренергической и адрено-симпатической систем [Вихляева Е. М., 1977].
Во время беременности увеличивается почечный кровоток, достигающий наибольших значений во II триместре беременности, возрастает скорость кровотока в конечностях и в сосудах кожи. Усиление кровотока в указанных бассейнах в значительной мере связано с расширением сосудов.
Артериальное давление во время беременности не изменяется или имеет некоторую тенденцию к снижению, венозное давление не изменяется.
При использовании внутриартериального метода измерения артериального давления у беременных получены следующие данные: систолическое давление 113,5 ± 9,5 мм рт. ст., диастолическое -80,7 ± 6,2 мм рт. ст. [Демидов В. Н., 1977]. Однако во второй половине беременности (преимущественно в последние месяцы) возможно появление склонности к гипертензии, преимущественно у женщин с латентной формой артериальной гипертонии. Этому способствуют задержка натрия и воды в организме, повышение чувствительности стенок артериол к норадреналину, изменения в системе ренин - ангиотензин - альдостерон. Вопрос о величинах артериального давления, характеризующих переход от нормального состояния к патологическому процессу, является сложным. Одни авторы считают гипертензию патологической при повышении систолического давления до 140 мм рт. ст. и диастолического до 80-90 и выше, другие - соответственно 130 и 70-75 мм рт. ст., особенно если уровень артериального давления имеет тенденцию к дальнейшему повышению. Для раннего выявления гипертонии важно знать величины артериального давления до беременности и в течение ее первых месяцев. Повышение этого показателя на 15-20 мм рт ст. следует учитывать как начало патологического процесса особенно при стабильном характере этого сдвига и сочетании его с протеинурией и отеками. Такое же значение имеет асимметрия артериального давления на правой и левой руке (разница составляет 15-20 мм рт. ст.).
Артериальное давление измеряют при каждом посещении беременной женской консультации. При необходимости проводят дополнительное исследование сосудистой системы. Исследование сердца беременной при первичном посещении консультации осуществляет акушер-гинеколог, а впоследствии терапевт. По показаниям терапевт применяет специальные методы исследования сердечной деятельности и совместно с акушером-гинекологом определяет тактику ведения беременной.
Система крови
У беременных в обязательном порядке исследуют морфологическую картину крови, включая СОЭ, определяют наличие резус-фактора (и изо-иммунизацию у резус-отрицательных женщин), осуществляют серодиагностику сифилиса (реакции Вассермана и Кана). По показаниям кровь исследуют на токсоплазмоз, листериоз и другие инфекционные заболевания.
В системе кровообращения беременных происходят существенные изменения физиологического характера, которые следует учитывать при оценке результатов исследования. Увеличивается объем циркулирующей крови, что имеет важное значение для обеспечения маточно-плацентарного кровообращения и возрастающих потребностей плода. Увеличение массы крови начинается в 1-ю неделю и продолжается до 34-35 нед. К концу беременности отмечается незначительное снижение ее. Происходит увеличение содержания всех составных частей крови: эритроцитов, гемоглобина и особенно плазмы. Объем циркулирующей крови возрастает более значительно (на 900-1300 мл), чем масса эритроцитов (на 350- 450 мл).
По данным Е. М. Вихляевой (1977), у беременных объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40-48%, масса эритроцитов - на 31-40% по сравнению с аналогичными показателями у небеременных женщин.
Более значительному увеличению объема плазмы сопутствует изменение показателей гематокрита. У небеременных женщин он составляет в среднем примерно 41,5%. у беременных происходит постепенное уменьшение содержания гематокрита, достигающее наибольшей степени (36-37%) в срок 30-32 нед. В дальнейшем показатель гематокрита несколько возрастает.
В связи с преимущественным увеличением объема плазмы происходит некоторое «разжижение» крови (гемодилюция) - «физиологическая анемия». Она характеризуется небольшим снижением числа эритроцитов в единице крови и увеличением его во второй половине беременности. Однако снижение числа эритроцитов (в среднем на 12%) и содержания гемоглобина (в среднем на 10%) при физиологической беременности происходит в сравнительно небольших пределах. При этом объем эритроцитов и концентрация в них гемоглобина практически остаются без изменений. Активность ферментов в эритроцитах не снижена, диссоциация оксигемоглобина возрастает, что обеспечивает доставку плоду потребного количества кислорода. По мнению некоторых авторов, границей между показателем физиологического состояния и анемии беременных является содержание гемоглобина 104 г/л. Однако более обоснованно считать границей между нормальным содержанием гемоглобина и показателем начинающейся анемии 120-ПО г/л, что важно для профилактики и лечения данного заболевания у беременных. Дальнейшее снижение гемоглобина считают проявлением истинной анемии. Анемию оценивают как легкую при снижении содержания гемоглобина в пределах ПО-100 г/л, средней тяжести - при 90-80 г/л, тяжелую при цифрах ниже 80 г/л.
При оценке картины крови беременных следует учитывать физиологическое увеличение числа лейкоцитов в среднем на 20-23%; иногда содержание их достигает 11,0 - 109/л. Индивидуальные колебания числа лейкоцитов значительны (6,0-11,0 • 109/л). В лейкоцитарной формуле происходят изменения: уменьшаются число и процент эозинофилов, увеличиваются абсолютное число и процент миелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, умеренно снижаются процентное содержание и абсолютное число лимфоцитов, несмотря на отсутствие изменений процента сегментоядерных нейтрофилов среди других лейкоцитов, наблюдается увеличение абсолютного числа их. Фагоцитарная активность лейкоцитов повышается, число тромбоцитов во время беременности существенно не изменяется.
СОЭ возрастает, что может зависеть от изменения соотношения белковых фракций в крови и относительного сличения содержания глобулина.
По данным М. М. Шехтмана (1980), в первой трети беременности СОЭ в среднем составляет 15 (от 10 до 15) мм/ч, во второй -25 (от 15 до 35) мм/ч, в третьей - 40 (от 25 до 50) мм/ч. В конце беременности СОЭ иногда увеличивается почти в 3 раза по сравнению с исходным уровнем [Балика Ю. Д., 1984].
Сдвиги в морфологической картине крови в определенной мере связаны с изменениями в нервной, эндокринной и иммунной системах, возникающими во время беременности.
Содержание электролитов в крови при нормальной беременности не подвергается выраженным изменениям. Незначительно снижается концентрация натрия, кальция, магния, немного возрастает содержание калия, но эти колебания происходят в пределах нормы. Отмечаются снижение содержания бикарбоната натрия и связанное с этим уменьшение Рсо2 (компенсированный дыхательный алкалоз).
Уменьшается концентрация общего белка (преимущественно с середины беременности). У небеременных концентрация общего белка сыворотки крови составляет в в среднем 70,5-71 г/л, в 17-20 нед беременности - 60- 66 г/л, в конце ее - 62-68 г/л. Уменьшение происходит за счет альбуминов, содержание которых, начиная с первых месяцев беременности, снижается с 45,3 до 35,2 г/л. Возможными причинами уменьшения концентрации альбуминов являются гемодилюция и экстравазация, чему способствует повышение проницаемости сосудов. Одновременно происходит относительное увеличение содержания почти всех фракций глобулинов (oti-, аг-, Р- и pi- глобулины, фибриноген). Данные о содержании У-глобулинов разноречивы.
При оценке результатов исследования крови беременных можно пользоваться следующими данными. Во время беременности происходят изменения свертываемости крови, имеющие защитно-приспособительное значение. Большинство исследователей указывают на увеличение потенциала свертывания крови, особенно в последние месяцы беременности и накануне родов.
Заметно изменяется плазменное звено системы гемостаза. Начиная со II триместра беременности, увеличивается содержание фибриногена, протромбина, факторов V, VII, VIII и X. Содержание фибринстабилизирующего фактора уменьшается, особенно к концу беременности.
Одновременно с изменением содержания плазменных факторов незначительно возрастает адгезивность тромбоцитов. Антикоагуляционный потенциал во время беременности снижается или не изменяется. Повышение содержания в крови фибрина, наблюдающееся в конце беременности, способствует быстрой остановке кровотечения после отделения и выделения плаценты. Увеличение в крови количества фибрина и других компонентов гемо-коагуляции компенсирует их местное потребление в маточно-плацентарном комплексе [Павловский Д. П., Михайленко Е. Т., 1984]. В этом комплексе накапливается значительное количество фибриногена и фибрина, что предотвращает маточно-плацентарные апоплексии, способствует нормальному гемостазу, в сочетании с другими факторами, определяющими прекращение кровотечения из сосудов плацентарной площадки. К ним относятся высвобождение тромбопластина из плаценты (во время родов), что способствует образованию тромбов в сосудах плацентарного ложа, и сжатие сосудов сокращающимся мышечным слоем матки.
К причинам изменений в системе свертывания крови относят изменения в содержании эстрогенов и прогестерона, влияние других факторов, образующихся в плаценте, процессы, совершающиеся в печени при беременности и др. Возникшие изменения способствуют не только гемостазу, но и предотвращению значительной кровопотери при отслойке плаценты и в раннем послеродовом периоде.
Легкие и бронхи
В легких и бронхах в период беременности происходят изменения, способствующие обеспечению газообмена плода, в частности доставке потребного количества кислорода. Физиологические изменения в органах дыхания обеспечивают возрастающие потребности в кислороде организма самой беременной.
Увеличение бронхиальной проходимости объясняют релаксирующим действием прогестерона на мышечные структуры бронхов [Малевич Ю. К., 1978]. Абсолютная величина жизненной емкости легких не изменяется, но минутный объем возрастает по мере развития беременности, так же как поглощение кислорода.
Коэффициент использования кислорода по Преварскому составляет в I триместре 25,3 ± 1,25, во II триместре 26,5 ± 1,5, в III триместре 30,3 ± 2,2.
Одновременно с возрастанием поглощения кислорода происходит усиление основного обмена. Существенное значение для поддержания газообмена на оптимальном уровне имеет повышение проницаемости легочных мембран. Приспособительное значение этих изменений настолько значительно, что обеспечение газообмена матери и плода происходит без клинически выраженных респираторных сдвигов. Частота дыхания в период беременности не изменяется (16-18 дыханий в минуту) или несколько увеличивается в последние месяцы. Возникающие иногда признаки одышки могут быть связаны со смещением диафрагмы (крупный плод, многоводие, многоплодная беременность и др.) или сердечно-сосудистой недостаточностью. Считают, что одышка может быть следствием применения лекарственных препаратов (Р-миметики, окситоцические вещества и др.). При появлении одышки и других нарушений дыхания беременные должны быть повторно обследованы терапевтом.
Мочевые пути
Исследование функции почек имеет важнейшее значение для своевременной диагностики осложнений беременности, а также для определения риска акушерской патологии.
Морфологические изменения в почках здоровых беременных не возникают. Установлены усиление кровоснабжения почек и возрастание почечного кровотока с первых месяцев беременности, что можно рассматривать как приспособительную реакцию [Шехтман М. М., 1980; Friedberg F., 1980]. К концу беременности почечный кровоток снижается. В I триместре на 30-40% усиливается клубочковая фильтрация, в последние месяцы она снижается. Канальцевая реабсорбция не изменяется. Уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизмененной канальцевой реабсорбции солей и воды может вызвать задержку жидкости в организме в последние месяцы беременности.
Во время беременности в связи с увеличением фильтрационной способности почек может происходить выделение с мочой глюкозы, лактозы, белка (аминокислот), креатинина. Незначительная глюкозурия, наблюдающаяся у 1,5-2% беременных, после родов исчезает; количество глюкозы не превышает 1,4% [Валика Ю. Д., Шехтман М. М., 1984]. Глюкозурию беременных не связывают с диабетом, но при появлении этого признака необходимо тщательное наблюдение.
Увеличение пропускной способности мембран гломерул обусловливает выделение аминокислот (гистидин, аргинин, глицин, аланин и др.) в более значительном количестве, чем у небеременных.
Протеинурия, установленная общепринядами методами исследования, наблюдается лишь у некоторых беременных. В концентрированной суточной моче беременной белка не более 0,075 г. М. М. Шехтман (1980) и F. Friedberg (1980) считают протеинурию физиологической, если количество белка в суточной моче не превышает 0,3 г. Однако тактику врача женской консультации следует считать правильной, если беременные, выделяющие белок, будут взяты на специальный учет.
Почки участвуют в регуляции кислотно-основного состояния путем выведения и реабсорбции бикарбоната, аммиака и титруемой кислоты. При ряде осложнений беременности (тяжелые формы рвоты и поздних токсикозов беременных, пиелонефрит и др.) реакция мочи становится слабокислой или щелочной.
В моче здоровых беременных женщин могут обнаруживаться единичные лейкоциты (количество их более 5-6 в поле зрения указывает на инфекцию), эритроциты или отсутствуют, или определяются единичные. При необходимости выявления скрытой лейкоцитурии и эритроцитурии используют пробы Нечипоренко или Каковского - Адциса.
В моче здоровых беременных женщин микробы отсутствуют или содержится небольшое количество непатогенных микробов. Количество микробов более 100 000 в 1 мл мочи указывает на инфицирование мочевых путей.
A. Koss (1956) считает критическим число бактерий 100 000 в 1 мл мочи. Более значительная бактериурия обязывает повторно исследовать мочу. Такой подход необходим для своевременного выявления бактериурии, которая служит симптомом пиелонефрита. Пиелонефрит может проявиться (латентная форма до беременности) или возникнуть во время беременности в связи с изменениями в мочевой системе (расширение абдоминальных отделов мочеточников, изменение тонуса верхних отделов мочевых путей). Микроорганизмы могут проникнуть гематогенным или лимфогенным путем из кишечника или восходящим путем (реже) через расширенную уретру. Наиболее часто высеваются эшерихии, стафилококк, стрептококк, протей и др.
Врач женской консультации должен назначать повторное (при необходимости многократное) исследование мочи при появлении в моче даже небольших количеств белка и глюкозы, а также эритроцитов и лейкоцитов в количестве, превышающем нормальные показатели. Обязательно повторное исследование мочи при бактериурии. Исследование функции почек и мочевыводящих путей в период беременности включает определение суточного диуреза, особенно при наличии признаков токсикоза, подозрении на пиелонефрит и другие заболевания. Количество выделяемой мочи зависит от количества употребляемой жидкости и хлорида натрия, а также ряда других факторов. Здоровая беременная выделяет в сутки в среднем 1200 мл мочи, причем дневной диурез составляет 75-80% суточного. В первые месяцы беременности суточный диурез может быть выше {1300-1400 мл), в 32-33 нед - до 2250 мл, в конце беременности - 1200 мл.
Для качественного анализа используют среднюю порцию утренней мочи, собранную в чистую посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Анализ средней порции мочи избавляет от необходимости катетеризации мочевого пузыря даже при необходимости бактериологического исследования.
