Клиническое течение и особенности диагностики опухолей и кист яичников
Клинические проявления опухолей и кист яичников многообразны и подчас неопределенны. Они зависят в основном от типа и характера опухоли (кисты), а при злокачественных опухолях – от распространения процесса.
Учитывая влияние гистологического типа опухолей на клинику и результаты лечения, большое значение придается вопросам классификации опухолей яичников. В настоящее время общепризнана международная гистологическая классификация опухолей яичников. В основу классификации положен критерий микроскопической характеристики с унификацией терминологии и критериев дифференцировки.
Международная классификация опухолей яичников
А. Серозные опухоли
- Доброкачественные: цистаденома и папиллярная цистаденома; поверхностная папиллома; аденофиброма и цистаденофиброма.
- Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности); цистаденома и папиллярная цистаденома; поверхностная папиллома; аденофиброма и цистаденофиброма.
- Злокачественные: аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома; поверхностная папиллярная карцинома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.
Б. Муцинозные опухоли
- Доброкачественные: цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.
- Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.
- Злокачественные: аденокарцинома и цистаденокарцинома; злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма.
В. Эндометриоидные опухоли
- Доброкачественные: аденома и цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.
- Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности): аденома и цистаденома; аденофиброма и цистаденофиброма.
- Злокачественные: карцинома – аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма; эндометриальная стромальная саркома; мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли.
Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли
- Доброкачественные: аденофиброма.
- Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности).
- Злокачественные: карцинома и аденокарцинома.
Д. Опухоли Бреннера
- Доброкачественные.
- Пограничные (пограничной злокачественности).
- Злокачественные.
Е. Смешанные эпителиальные опухоли
- Доброкачественные.
- Пограничные (пограничной злокачественности).
3. Злокачественные.
Ж. Недифференцированная карцинома.
3. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.
II. Опухоли стромы полового тяжа
А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли
- Гранулезоклеточная опухоль.
- Группа теком – фибром: текома, фиброма, неклассифицируемые.
Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.
- Высокодифференцированные: тубулярная андробластома, опухоль из клеток Сертоли; тубулярная андробластома с накоплением липидов (липидная фолликулома Лесена); опухоль из клеток Сертоли и Лейдига; опухоль из клеток Лейдига (опухоль из хилюсных клеток).
- Опухоли промежуточной (переходной) дифференцировки.
- Низкодифференцированные (саркоматоидные) опухоли.
- Опухоли с гетерологическими элементами.
В. Гинандробластома.
Г. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
III. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли
A. Дястерминома.
Б. Опухоль эндодермального синуса.
B. Эмбриональная карцинома.
Г. Полиэмбриома.
Д. Хорионэпителиома.
Е. Тератома.
- Незрелые.
- Зрелые: солидные; кистозные (дермоидная киста, дермоидная киста с малигнизацией).
- Монодермальные (высоко специализированные): струма яичника; карциноид; струма яичника и карциноид.
Ж. Смешанные герминогенные опухоли.
V. Гонадобластома.
К. Чистая (без примеси других форм).
Б. Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей.
VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.
А. Лютеома беременности.
Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
В. Массивный отек яичника.
Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.
Д. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
Е. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела.
Ж. Эндометриоз.
3. Поверхностные эпителиальные кисты – включения (терминальные кисты – включения).
И. Простые кисты.
К. Воспалительные процессы.
Л. Параовариальные кисты.
В некоторых случаях фолликулярные кисты желтого тела, доброкачественные серозные и муцинозные опухоли, а также зрелые тератомы протекают при слабо выраженных симптомах. Поэтому больные долгое время не обращаются в лечебные учреждения, а если и обращаются, то не всегда первоначально к гинекологу. Единственной жалобой таких больных может быть неопределенная, неинтенсивная, периодическая боль внизу живота. Иногда такие кисты и опухоли, особенно небольших размеров, случайно обнаруживаются во время операций по поводу других заболеваний генитального аппарата и органов брюшной полости. Иногда в силу быстрого роста опухоли достигают колоссальных размеров.
Наиболее скудна симптоматика при кистах желтого тела. По данным В. Н. Серова (1963), из 52 больных с этими кистами у 47 они обнаружены на операции по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов.
Общепризнана специфическая клиническая картина эндометриоидных кист. При этом заболевании боль повторяется через определенные промежутки времени, периодически наблюдается увеличение кисты, что связано с менструальным циклом.
Почти у всех больных с доброкачественными опухолями яичников при внимательном и целенаправленном собирании анамнеза можно выявить такие жалобы, как незначительные периодические болевые или неприятные ощущения в животе, понижение работоспособности и т. д. При пограничных и особенно при злокачественных опухолях симптомы носят более выраженный характер. В начале заболевания общее состояние женщины не изменяется. Доброкачественные опухоли и даже пограничные эпителиальные опухоли могут долгие годы существовать без видимых изменений и расти очень медленно: бесплодие при этом наблюдается у 16–29% больных, бели и боль – в 36–56%. Нарушение менструального цикла как ранний симптом наблюдается всего лишь у 2–3% больных. Л. А. Соловьева (1969) считает, что для пограничных серозных опухолей характерно сочетание «короткого» анамнеза со значительным распространением опухолевого процесса.
Момент малигнизации доброкачественных опухолей яичников клинически может пройти незамеченным, гистологически же очаг озлокачествления иногда выявляется лишь при тщательном исследовании многих участков удаленной опухоли. Следовательно, отсутствие явных клинических признаков злокачественности опухоли не дает права быть уверенным в истинно доброкачественном ее характере.
Опухоли стромы полового тяжа имеют отличительную клиническую картину по сравнению с другими опухолями. При тщательном собирании анамнеза и клиническом обследовании, как правило, обнаруживаются признаки нарушения гормонального баланса в организме женщины.
При гранулезо-стромальноклеточных опухолях, к которым относятся текомы и гранулезоклеточные, а также фибромы, появляются симптомы гиперэстринизма. У девочек при этих опухолях часто наблюдается преждевременное половое созревание, появляются маточные кровотечения, напоминающие менструации, и вторичные половые признаки – волосы на лобке и в подмышечных впадинах, наружные половые органы развиты лучше и соответствуют более старшему возрасту. У молодых женщин наблюдается аменорея, в дальнейшем сменяющаяся ациклическими кровотечениями. Детородная функция у многих больных понижена или нарушена. Беременность у них не наступает, а если и наступает, то нередко заканчивается выкидышем или преждевременными родами.
У таких больных в климактерический период и в менопаузе наблюдаются мено- и метроррагии, отмечается улучшение общего самочувствия, повышается общий тонус и работоспособность. Они выглядят значительно моложе своих лет, появляется хороший цвет лица. Наружные половые органы не имеют атрофических изменений, свойственных их возрасту.
При таких опухолях яичников очень часто сопутствующими являются железистая гиперплазия и полипоз эндометрия, миома матки, а при гистохимическом исследовании опухоли обнаруживаются липиды вне- и внутриклеточно. Однако иногда при текомах и гранулезоклеточных опухолях наблюдается атрофия эндометрия.
У этих больных, как правило, в моче и крови определяются в избыточном количестве эстрогенные гормоны, продукт же желтого тела – прегнандиол – обнаруживается в нормальных количествах лишь у женщин детородного возраста. Нередко гранулезо-стромальноклеточные опухоли яичников способствуют возникновению рака тела матки.
Имеются указания на то, что не всегда есть признаки гиперэстринизма. Низкая гормональная активность встречается чаще при злокачественных формах опухолей. У больных с теко- и гранулезоклеточными опухолями мы наблюдали симптомы маскулинизации (вирилизма). Несмотря на то что симптомы гиперэстринизма у больных неодинаково выражены, с помощью клинического исследования, внимательного и целенаправленного собирания анамнеза у большинства из них можно заподозрить гранулезо-стромальноклеточную опухоль еще до операции.
Злокачественные опухоли яичников
В отношении степени злокачественности гранулезо-стромальноклеточных опухолей мнения противоречивы. Их клиническая доброкачественность или злокачественность зависит главным образом от того, когда они были удалены.
В отношении степени злокачественности теком также до сих пор высказываются противоречивые мнения. Большинство клиницистов относят эти опухоли к доброкачественным, отмечая очень редкое их злокачественное превращение; по данным других авторов, злокачественные формы составляют от 4 до 25%.
Очень редко малигнизируются дермоидные кисты. Частота малигнизации серозных и муцинозных опухолей колеблется в широких пределах–от 2,5 до 70%. В отношении степени злокачественности андро-бластомы существуют довольно противоречивые сведения. В последние годы все чаще стали появляться сообщения о злокачественном течении андробластом, и многие исследователи приходят к заключению, что эту опухоль следует считать в основном первично злокачественной.
Для определения стадии распространения опухолевого процесса используется классификация противоракового комитета Международной федерации гинекологов и акушеров:
I стадия – опухоль ограничена яичниками. Стадия I (а) – опухоль ограничена одним яичником, асцита нет; (I) разрыв капсулы (и) нет разрыва капсулы. Стадия I (в) – опухоль ограничена обоими яичниками, асцита нет;
(I) разрыв капсулы, (п) нет разрыва капсулы. Стадия 1 (с) – опухоль ограничена одним или двумя яичниками, имеется асцит с наличием опухолевых клеток в жидкости; (1) разрыв капсулы, (п) нет разрыва капсулы.
II стадия – опухоль, вовлекающая в процесс один или оба яичника с распространением на область таза.
Стадия II (а) – распространение и (или) метастазы на матке, и (или) маточные трубы, и (или) другой яичник. Стадия II (в) – распространение на другие ткани малого таза.
III стадия – опухоль, вовлекающая в процесс один или оба яичника с широко распространенными метастазами в пределах брюшной полости.
IV стадия – опухоль, вовлекающая в процесс один или оба яичника с отдаленными метастазами.
Специальная категория – случаи, не подтвержденные операцией, про которые можно думать, что они относятся к злокачественным опухолям яичников.
Желательно учитывать также показатель соотношения между массой первичной опухоли (П) и массой метастазов (М). В числителе проставляется та буква, которая соответствует наибольшей массе (Н. М. Айнбиндер, 1968). Этот показатель имеет определенное прогностическое значение. По данным И. Д. Нечаевой (1972), лучший прогноз оказывается в тех случаях, когда масса первичной опухоли больше массы метастазов (щ) и ухудшается в тех случаях, когда масса метастазов больше первичной опухоли (р).
Наряду с вышеуказанной классификацией злокачественных опухолей яичников целесообразно пользоваться классификацией TNM:
Первичная опухоль
Т1 – опухоль, поражающая один яичник, который, остается смещаемым. Т2 – опухоль, вовлекающая оба яичника, которые остаются смещаемыми. ТЗ – опухоль, распространяющаяся на матку или трубы. Т4 – опухоль, распространяющаяся на другие окружающие анатомические структуры.
Регионарные лимфоузлы
N0 – парааортальные лимфоузлы не прощупываются. N1 –парааортальные лимфоузлы прощупываются
Отдаленные метастазы: МО – нет признаков отдаленных метастазов, Ml – имеются имплантационные или другие метастазы, М1а – только в малом тазу, Ml в – только в пределах брюшной полости, включая большой сальник, тонкую кишку, брыжейку, печень или другие внутренности, М1с – за пределами брюшной полости, включая ретроперитонеальные лимфоузлы, кроме парааортальных.
Деление по степени дифференцировки опухолевых клеток: G1 –опухоль низкой потенциальной злокачественности, G2 – опухоль явно злокачественная.
Распространенность процесса устанавливается на основании клинического исследования и находок при операции, но до начала специфического лечения. Некоторые опухоли останутся неклассифицированными, поэтому надо регистрировать все наблюдаемые случаи.
При распространенных злокачественных опухолях яичников появляется постоянная тупая боль, нарастающая общая слабость, значительное похудание, дизурические и диспепсические явления, выраженные нарушения менструального цикла (особенно при гормонопродуцирующих опухолях), увеличение размеров живота.
При осмотре обычно можно обнаружить наличие плотной бугристой, ограниченной в подвижности или неподвижной опухоли. Почти всегда она располагается сбоку и кзади от матки. В пузырно-маточном пространстве злокачественные опухоли располагаются редко.
Наличие асцита зависит в основном от гистологической структуры опухоли и в меньшей степени от стадии процесса. При доброкачественных, но в более выраженной степени при злокачественных гранулезоклеточных опухолях, текомах и фибромах довольно часто бывает асцит. У больных с серозными и муцинозными опухолями асцит наблюдается реже, у больных с незрелыми тератомами – очень редко.
Злокачественные опухоли яичников в ранних стадиях протекают иногда при малых симптомах, на которые очень часто больные не обращают внимания. К ним относится нарушение общего состояния, слабость, быстрая утомляемость, наличие плотной бугристой опухоли яичника, увеличение размеров и ограничение подвижности ее, чувство дискомфорта в брюшной полости. И. Д. Нечаева (1955) указывает на потерю аппетита и диспепсические расстройства как на ранний симптом. Часто у таких больных наблюдается увеличение СОЭ до 30–55 мм/ч при нормальном количестве лейкоцитов, субфебрильная температура по вечерам.
Для распознавания начальной стадии развития злокачественной опухоли яичника И. Ф. Жорданиа (1956) рекомендовал обращать внимание на следующие симптомы: появление на коже мелких ангиом, повышенное половое чувство, увеличение молочных желез, гиперемия сосков, постоянное наличие во влагалищных мазках большого количества ороговевших клеток, небольшое увеличение матки, нарушение менструального цикла, позднее наступление менопаузы, явления хронического периаднексита. Более выраженные симптомы – постоянная тупая боль внизу живота, увеличение живота и ощущение тяжести в нем, запоры и нарушения мочеиспускания, выраженные диспепсические расстройства – обычно характеризуют уже далекозашедший процесс (И. Д. Нечаева, 1966, и др.).
Л. А. Серапионова (1968) считает абсолютными критериями клинической злокачественности эпителиальных опухолей яичников наличие асцита и (или) гидроторакса, неоднородность консистенции опухолевых масс, определяемую пальпаторно, прорастание капсулы опухоли, обнаруженное в момент операции, нахождение мелких диссеминатов по брюшине и отдаленных метастатических узлов в брюшной полости.
Заметную потерю в массе тела, короткий» анамнез, нарушение диуреза и акта дефекации, ограничение подвижности и двустороннее поражение считают относительными критериями злокачественности.
