Дифференциальная диагностика параметрита
Параметрит, как и периметрит, чаще всего возникает в результате инфекционного процесса, связанного с длительным родовым актом, с акушерскими операциями или с абортом (особенно вне-больничным). Существенное значение имеют повреждения шейки матки, различные внутриматочные манипуляции (введение тех или иных инструментов, инородных тел, например, пессариев, и др.), повреждения сводов sub coitu и т. п. Таким образом, параметрит является следствием раневой инфекции, главным образом при местных заражениях.
Параметриты чаще всего возникают в связи с беременностью – в осложненном пуэрперии, после криминальных и других абортов, при глубокой травматизации шейки матки и др. Параметрит является типичным образцом лимфогенной или реже гематогенной инфекции. Входными воротами для проникновения возбудителей инфекции в околоматочную клетчатку являются разрывы шейки матки или плацентарная площадка, а в виде исключения – травматические повреждения влагалищного свода. Параметриты чаще всего вызываются стрепто- или стафилококками. Параметриты, выходящие в ряде случаев за пределы околоматочной клетчатки, могут вызвать более обширный процесс – пельвеоцеллюлит.
Параметрит чаще бывает односторонним, реже двусторонним или опоясывающим надвлагалищную часть шейки матки. Низко расположенные параметриты могут спускаться по задне-боковым сводам до стенок таза; высокорасположенные параметриты подчас Достигают уровня пупартовой связки и выше. При колибациллярной инфекции наблюдаются передние параметриты между шейкой матки и мочевым пузырем, образующие нечто вроде каркаса под передней брюшной стенкой (так называемый абдоминальный пластрон французских авторов). При распространении инфекции кзади и книзу может развиться паракольпит. Пути распространения инфекции из шейки и из тела матки с образованием инфильтратов в клетчатке малого таза представлены в соответствующей литературе. Параметрический выпот может либо ограничиваться одним участком (квадрантом) клетчатки сводов, либо распространяться сбоку от мочевого пузыря или прямой кишки, опоясывать шейку матки и др.
Иногда параметрит развивается, присоединяясь к перитифлиту, сигмоидиту, кариесу костей таза и т. п. Следует иметь в виду, что параметрит может возникнуть и вследствие перехода инфекции на близлежащую клетчатку таза при сальпингите, resp. аднексите, и, наоборот, при параметрите инфекционный процесс может перейти в некоторых случаях на придатки матки. Доказана возможность гематогенного переноса инфекции в тазовую клетчатку при ангине, гриппе и других острых инфекционных заболеваниях.
Острый параметрит проявляется лихорадкой и болями в нижней части живота. Отличие его от острого воспаления придатков матки (или пельвеоперитонита) заключается главным образом в более слабых признаках вовлечения в процесс тазовой брюшины. Повышенная температура постоянного характера постепенно снижается, и самочувствие больной улучшается. Пальпаторные признаки вначале крайне незначительны, однако уже скоро начинает выявляться выпот в клетчатке, достигающий нередко больших размеров и распространяющийся в одних случаях больше кзади, вдоль крестца и боковых стенок таза, а в других приближающийся кпереди, к пупартовой связке. Большей частью выпот бывает односторонним, так как и внутришеечные повреждения (являющиеся воротами для инфекции) также чаще бывают на одной стороне.
Особенно бурную клиническую картину дают пуэрперальные и послеабортные параметриты, которые могут повести к общему сепсису или при прорыве (правда, редком) гноя в брюшную полость – к диффузному перитониту со смертельным исходом. Особенно часто в процесс вовлекается задний параметрий и левая складка дугласова пространства, однако при отсутствии в анамнезе указаний на перенесенный ранее острый параметрит следует остерегаться рассматривать случайно обнаруженное утолщение или укорочение прямокишечно-маточных мышц как безусловное последствие параметрита, так как гораздо чаще встречается спастическое сокращение этих связок.
После рассасывания пери-параметритического инфильтрата весьма нередко остаются рубцовые уплотнения клетчатки или тяжи, фиксирующие матку и нарушающие нормальные топографические отношения и физиологические функции матки.
При больших выпотах наблюдаются мучительные боли, отдающие в ягодицу и ноги, в особенности при переходе воспаления на влагалище больших нервных стволов. Сдавление выпотом мочеточника может повести к развитию гидронефроза, а иногда и к атрофии почки, а в других случаях к возникновению пиелита. На почве сдавления венозных сосудов параметритическим выпотом может образоваться отечность соответствующей нижней конечности. Распространение инфильтрата по ходу влагалища m. iliopsoas приводит к развитию картины илиопсоита; больные жалуются на резкие боли в нижней конечности; лежат на боку с приведенной к животу согнутой ногой. Попытки выпрямления ноги резко болезненны, ходьба может стать невозможной. При затяжном течении процесса подчас образуются мышечные контрактуры.
При влагалищном исследовании характерными для параметрита являются неподвижность слизистой свода в области инфильтрации клетчатки, наличие диффузной резистентности то в области заднего свода, то сбоку от матки. Обнаруживаемый выпот отличается сначала более мягко-тестоватой консистенцией, которая в дальнейшем делается плотнее. Выпот, в большей или меньшей степени связанный с маткой в области надвлагалищной ее части, доходит до стенок таза и дальше распространяется наподобие языка книзу, либо тянется кверху по задней и боковым стенкам таза. В одних случаях он выходит за пределы малого таза, распространяясь выше по направлению к почкам, в других случаях тянется кпереди, доходя до пупартовой связки и подымаясь подчас по предбрюшинной клетчатке. Матка смещается нередко в сторону, противоположную месту развития экссудата, бывает мало подвижна или совершенно фиксирована. При наличии двусторонних выпотов матка иногда плохо контурируется. Плотный параметрический выпот в ряде случаев бугристостью напоминает фибромиому матки или опухоль яичника, фиксированную в тазу.
С точки зрения дифференциальной диагностики следует иметь в виду возможность смешивания параметритического выпота с опухолью внутренних половых органов, в особенности при межсвязочном или забрюшинном ее расположении, с опухолью, развившейся в тазовой клетчатке, и др. Значительные трудности может представлять распознавание характера выпота, т. е. отличие воспалительного инфильтрата от новообразовательного. В первом случае отмечается острая картина течения с постепенным затиханием процесса, в то время как распространение злокачественной опухоли в клетчатке таза происходит при нормальной температуре, не сопровождаясь никакими острыми явлениями в виде повышения температуры, учащения пульса, болезненности при дотрагивании и др.
Важное диагностическое значение имеет ректальное исследование, которое позволяет составить более точное заключение о нижней границе инфильтрата и отношении ее к стенкам таза. При этом нередко обнаруживается, что кишка, в особенности в области крестцово-маточных связок, более или менее сильно сужена, стенка кишки в этом месте может представляться инфильтрированной и малоподвижной. При вовлечении в процесс прямой кишки ее слизистая становится ограниченно подвижной, а иногда отмечается выпячивание кишки и размягчение инфильтрата в определенном месте, что свидетельствует о намечающемся прорыве гноя в прямую кишку. Гнойник параметрия подчас вскрывается в мочевой пузырь, крайне редко – во влагалище. Появление красноты и флюктуации над пупартовой связкой характерно (для предстоящего самопроизвольного вскрытия в этом месте нагноившегося параметрита.
Важнейшей задачей является своевременное распознавание образования абсцесса и установление места необходимой инфекции. На рис. 176 показаны типичные места прорыва гнойников параметрия в последовательном порядке их частоты.
Рис. 176. Типичные места самостоятельного вскрытия гнойного параметрита (по Martius). 1 – над пупартовой связкой; 2 – в большую срамную губу или в область промежности; 3 – над гребешком подвздошной кости у края квадратной мышцы поясницы; 4 – в почечной области; 5 – через седалищное отверстие под седалищные мышцы; 6 – через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра; 7 – через бедренный канал на внутреннюю поверхность бедра.
Следует иметь в виду, что торпидное течение процесса при обнаруживаемом плотном инфильтрате в малом тазу может наблюдаться не только при злокачественном образовании, но и при туберкулезном поражении внутренних половых органов. Имеют значение возраст больной, анамнестические указания на перенесенные в детстве плеврит, бронхоаденит, пневмонию, перитонит (водянку живота) и др.
В некоторых же случаях, если злокачественное новообразование исходит из придатков матки, клинически бывает невозможно достоверно отличить новообразовательный инфильтрат от воспалительного (например, обусловленного туберкулезом). Для уточнения диагноза важное значение имеют исследования крови, аспирационная пункция, иногда биопсия и т. д.
Необходимо отличать параметропатии от параметрита. С этой целью Kardos и соавт. (1973) с успехом применяли гистерофлебографию, вводя 10 мл контрастного вещества в толщу дна матки с помощью специальной длинной иглы. Производилось два рентгеновских снимка с промежутком в 3 мин: предварительно перед вторым снимком боковые своды сдавливались мочеточниковым компрессором.
Что касается клинических проявлений параметропатии, то некоторые женщины страдают упорными болями в области крестца и внизу живота, усиливавшимися при стоянии и работе. Ощупывание заднего свода бывает болезненным. Пальпируется несмещаемое утолщение в основании широких связок толщиной до одного пальца. Матка чаще находится в положении ретроверсии, плотна, увеличена; это напоминает картину хронического метрита.
Авторы сообщают об исчезновении всех жалоб после ампутации тела матки с оставлением придатков и считают, что перевязка маточных артерий ведет к уничтожению застоя крови в расширенных маточных венах (сплетениях), который является причиной болезни. В указанных случаях лабораторные показатели были нормальными и маточные трубы проходимыми. Лечение физическими методами, антибиотиками и другими способами было безуспешным.
Мы полагаем, что у молодых женщин в подобных редких случаях предпочтительна изолированная перевязка маточных артерий без удаления матки.
