Единая общая классификация нарушений полового развития

Применив комплексные методы исследования (клинические, гормональные, цитологические, рентгенологические, медико-генетические, а также функциональные нагрузочные пробы), авторы выделили следующие виды нарушения полового развития:

• преждевременное половое развитие;
• нарушения полового развития в пубертатном возрасте;
• задержка полового развития;
• отсутствие полового развития.

Что касается первого вида нарушений, то патологический процесс может локализоваться либо в центральной нервной системе, будучи обусловленным органическими или функциональными изменениями (полная и неполная формы изосексуалыюго преждевременного полового развития), либо в яичниках, например в виде гормональноактивной опухоли, вызвавшей преждевременное половое развитие с нарушением последовательности появления вторичных половых признаков, или реже – фолликулярной кисты, которая может быть причиной преходящей формы преждевременного полового развития, либо в корковом слое надпочечников, что обусловливает врожденный адреногенитальный синдром, характеризующийся гетеросексуальным преждевременным половым развитием.

При втором виде нарушений полового развития патологический процесс также может локализоваться либо в центральной нервной системе, что характеризуется функциональными диэнцефальными симптомами (расстройства менструального цикла, признаки стертой вирилизации, некоторые обменно-вегетативные нарушения), либо в яичниках, что обусловливает их дисфункцию типа андрогении, либо в надпочечниках (пубертатная форма адреногенитального синдрома с клиническими проявлениями в виде нарушений менструальных циклов и признаков стертой вирилизации).

Что касается третьего вида нарушений полового развития, то локализация патологического процесса опять-таки может находиться либо в центральной нервной системе, вызывая функциональные отклонения от нормы с клиническими проявлениями недоразвития вторичных половых признаков, аменореей или гипо-менструальным синдромом, либо в яичниках, обусловливая их функциональную недостаточность, которая клинически проявляется в виде недоразвития вторичных половых признаков и первичной аменореи.

Наконец, четвертый вид нарушений полового развития может быть результатом локализации патологического процесса в яичниках (аплазия их на почве аномалий половых хромосом); дисгенезия гонад характеризуется резким недоразвитием или полным отсутствием вторичных половых признаков.

Определяя характер патологического процесса, авторы с известной условностью пользуются терминами «органический» и «функциональный», ввиду нередких трудностей уточнения его особенностей, а также возможности перехода функциональных нарушений в органические.

Особенно важное значение в происхождении аномалий полового развития имеют разнообразные нарушения состояния центральной нервной системы, возникающие в одних случаях в перинатальном (или даже утробном) периоде, далее – в детстве и в пубертатном возрасте. Причинами развития вышеперечисленных аномалий могут быть последствия родовой травмы, асфиксии и – особенно – инфекционно-токсических воздействий. При церебральной патологии (органического или функционального характера) могут наблюдаться полная или неполная форма преждевременного полового развития, о чем мы уже говорили более подробно.

При нарушениях полового развития яичникового генеза наблюдается изменение последовательности появления вторичных половых признаков; менструальноподобные кровянистые выделения ациклического характера появляются при отсутствии или крайне незначительном развитии молочных желез и слабом оволосении половых органов. В то же время размеры матки увеличены, влагалище и вульва по своему развитию соответствуют пубертатному возрасту. Наиболее частая причина  этих  явлений – нарушения  в  центральной  нервной  системе.

Гетеросексуальное половое развитие наблюдается в основном при врожденном адреногенитальном синдроме, обусловливая достаточно известную клиническую картину простой вирилизирующей формы его. Следует иметь в виду, что вирилизирующие опухоли коры надпочечника как причина преждевременного полового  развития  встречаются очень  редко.

Одним из наиболее изученных видов дисфункции яичниковг вызывающих нарушения полового развития в пубертатном возрасте, является синдром Штейна – Левенталя, который мы более подробно уже рассматривали.

Помимо вышеуказанных отклонений от нормы в пубертатном периоде, относительно нередко приходится встречаться с разнообразными нарушениями развития организма детей и подростков на почве аномалий генетического и гонадного пола, что подчас существенно затрудняет определение истинного состояния ребенка; равным образом не являются большой редкостью аномалии соматического развития мочеполовой системы в виде гинатрезий, аплазии влагалища и матки, пороков развития органов мочевой системы, заднего прохода и прямой кишки.

Для правильного понимания возникающих сложных вопросов необходимо остановиться на происхождении так называемого гермафродитизма и на различных видах дисгенезии гонад.

Рассматривая аномалии полового развития, связанные с нарушением хромосомного комплекса, Г. Г. Мирзаянц подробно осветил следующие виды:

A. Аномалии в результате нарушения числа и структуры половых хромосом (полисомия по половым хромосомам у лиц с мужским фенотипом – синдром Клейнфельтера; полисомия по половым хромосомам у лиц с женским фенотипом – поли-Х-женщины; полная моносомия по Х-хромосоме – синдром Шерешевского –Тернера; частичная моносомия по Х-хромосоме – синдром дисгенезии гонад; мозаицизм при синдроме дисгенезии гонад, а также двойная трисомия и двойная анэусомия), транслокация хромосом при аномальном половом развитии и др.

Б. Половые аномалии у индивидов с 46XY кариотипом и несоответствующим ему фенотипом (чистый гонадальный дисгенез; ложный мужской гермафродитизм, истинный гермафродитизм; 46ХХ кариотип у мужчин; ложный женский гермафродитизм; тернеровский фенотип у мужчин).

B. Генетические маркеры хромосомы. При 45Х-моносомии единственная Х-хромосома может быть материнского или отцовского происхождения. Для выяснения источника этой хромосомы следует использовать различные признаки (маркеры), сцепленные с Х-хромосомой, в частности, признак дальтонизма (цветовой слепоты), показавший, что в большинстве случаев Х-хромосома была материнской природы. Это свидетельствует о нерасхождении,  имевшем место  в  сперматогенезе  (Polani  и  соавт., 1962).

Подобно 45Х-индивидам и лица с 47 ХХУ-кариотипом при учете природы их Х-хромосомы могут быть разделены на две группы: в результате нерасхождения Х-хромосомы в гаметогенезе а) матери или б) отца. Таким образом, изучение отдельных генетических маркеров может облегчить выяснение природы структурных перестроек Х-хромосомы.

Г. Взаимоотношения между полом и отклонениями в составе половых хромосом. Различные отклонения от нормального состояния генов половых хромосом вызывают нарушения в половом и соматическом развитии. Фенотипическим выражением моносомии по всей Х-хромосоме, по ее короткому или длинному плечу, является наличие недифференцированного зачаткового тяжа на месте нормального расположения яичников.

При сравнении нормального женского генотипа с неполноценным генотипом 46ХХ выяснилось, что достаточно гомозиготного состояния всего лишь по нескольким аллелям в длинном плече, чтобы гонада осталась в  недифференцированном состоянии.

Задержка роста и развития экстрагенитальных признаков синдрома Шерешевского – Тернера у лиц с мужским фенотипом может явиться следствием конъюгации У-хромосомы и короткого плеча Х-хромосомы в процессе мейоза. Небольшие делеции или мутации одного из гомологичных локусов половых хромосом могут обусловить появление экстрагенитальных признаков этого синдрома и задержку роста при 46 XX или 46 XF-генотипе.

Полисомия по половым хромосомам, как правило, почти не отражается на нормальном формировании половых органов в эмбриогенезе. Увеличение числа Х-хромосом (вплоть до 5) у фенотипически выраженных женщин мало влияет на развитие вторичных половых признаков и функционирование яичников, в то время как увеличение числа Х-хромосом у феиотипически выраженных мужчин обусловливает значительные отклонения в развитии вторичных половых признаков вследствие неполноценности функционирования тестикулов у этих индивидов.

Дисгенезия гонад. К патологии периода полового созревания относят, помимо досрочного или, наоборот, запоздалого полового созревания и выраженного инфантилизма, различные виды патологической половой дифференцировки. Как уже указывалось, процесс нормальной половой дифференцировки, начинаясь с момента оплодотворения, продолжается в течение эмбриональной жизни и заканчивается в пубертатный период. В результате этой довольно длительной эволюции происходит формирование индивида, причем фенотип его находится в норме в полном соответствии с генотипом. Однако под влиянием тех или иных патологических воздействий половая дифференциация может быть прервана в любой стадии и фенотип нередко существенно отличается от генотипической морфологии особи. Возникающие аномалии отличаются тем более тяжелой формой, чем раньше оказали свое воздействие вредоносные моменты. Особенно важное значение имеют в первую очередь хромосомные аномалии, проявляющиеся в гонадах или в делящихся зиготах. Подобные аномалии могут быть результатом потери одной половой хромосомы, в силу чего развиваются индивиды с хромосомным набором ХО.

В отличие от моносомии ХО при полисомии могут наблюдаться кариотипы XXX, XXY, XXYY, ХХХХ и др.
Линии с различным набором хромосом. Равным образом те или ные аномалии могут быть обусловлены изменениями количественного характера в структуре половых хромосом. Если для развития женской гонады необходимо наличие двух Х-хромосом, для развития мужской гонады – ХГ-хромосом, то присутствие У-хромосомы в кариотипе индивида, независимо от наличия двух или больше Х-хромосом, способствует развитию половой железы в сторону яичка и ведет к реализации индивида в сторону мужского фенотипа. При нарушении же развития гонады на ранних стадиях эмбриональной жизни (т. е. когда первичная гонада является вначале обоюдополой), в результате подобной патологии возможен истинный гермафродитизм, т. е. развитие индивида, который обладает генами обоих полов (т. е. яичником и яичком, раздельно или в одной железе в виде ovotestis). При этом, однако, генетический пол может или соответствовать или не соответствовать гонадному. После 9 мес. эмбриональной жизни половые железы являются вполне дифференцированными и гормоны эмбриональных гонад оказывают, как индукторы, воздействие на диф-ференцировку полового тракта.

Под влиянием аномалий эмбриональной гонады в зависимости от различной степени дефектов в развитии ее корковой и мозговой зон образуются те или иные гонадные дисгенезии. Необходимо иметь в виду, что половая дифференцировка является фактически важнейшей составной частью сложного процесса невро-сомато-полового созревания особей обоего пола (Шт. Милку). Согласно указанному автору, в патологии этого процесса возможны следующие три патогенные категории:

• качественные изменения сексуализации с нарушением изосексуальной дифференцировки, соответствующей генетическому полу;
• изменения интенсивности полового созревания количественного характера (в смысле клинического проявления);
• изменения хронологического темпа процесса полового созревания, в результате чего отмечаются асинхронность развития в виде раннего или, наоборот, запоздалого проявления невросоматополового созревания.

Весьма важной формой патологии полового развития являются гонадные дисгенезии, под которыми понимают генетические эндокринопатии, являющиеся результатом дефектов при образовании зародышевой гонады.

Численная или структурная патология половых хромосом может обусловить появление разнообразных гонадных дисгенезий, которые сопровождаются теми или иными пороками развития или складываются в различные клинические синдромы. Наблюдаемая различная интенсивность гонадных поражений имеет тем более тяжелый характер, чем в более ранний период эмбриональной жизни нарушился нормальный процесс гонадальной дифференцировки.

На основе хронопатологического критерия Шт. Милку и соавт. выделяют следующие три категории:

1. Прогонадные дисгенезии, в основе которых лежит либо полное отсутствие гонады, либо наличие пониженного числа прогонадальных элементов: (а) агонадизм – наиболее редко встречающаяся форма, при которой, помимо отсутствия гонад, отсутствуют также внутренние половые органы; б) синдром Шерешевского – Тернера с агонадизмом, характеризующийся формированием женского фенотипа, половым инфантилизмом, обычно в сочетании с различными дополнительными пороками развития; в) чистая прогонадальная дисгенезия при агонадизме с развитием женского фенотипа и женского полового тракта, инфальтильно развитого, при наличии нормального роста без каких-либо отчетливых пороков развития.
2. Гонадные дисгенезии наблюдаются у особей, имеющих гонадную ткань, дифференцированную унисексуально, как яичник или яичко. Клинически в эту группу входят все формы межсексуальных состояний от ничтожного количества элементов гонады до минимальных гонадных изменений, что и обусловливает большое разнообразие клинических синдромов.
3. Бигонадные дисгенезии характеризуются наибольшей степенью отсутствия половой дифференцировки при одновременном сосуществовании дисгенетических гонад обоего пола. Подобный синдром клинически носит название истинного гермафродитизма.

Представляет интерес составленная Шт. Милку нижеприводимая классификация гонадных дисгенезий.

Из видов патологии периода полового созревания наиболее-серьезными являются признаки, относящиеся к понятию гермафродитизм или чаще – псевдогермафродитизм. Под гермафродитизмом понимают наличие у одной и той же особи половых органов обоего пола, более или менее развитых в анатомическом и функциональном отношениях. При этом у ряда больных соматический пол не соответствует хромосомному. Истинный гермафродитизм, т. е. развитие в одной половой железе яичника, а в другой яичка, встречается чрезвычайно редко. Несколько чаще в одной й той же половой железе сосуществуют функционирующие специфические элементы яичника и яичка.

У лиц с мужским ложным гермафродитизмом хромосомный пол мужской, в то время как половые органы развиты по женскому типу. При женском ложном гермафродитизме при наличии женских половых желез, помимо этого, существуют недоразвитые мужские половые органы или же все органы напоминают по строению мужские.

Решающим фактором в настоящее время считается генетический хромосомный пол, в то время как половым железам отводится второстепенная роль.

В зависимости от сроков аномальной детерминации пола гермафродитизм делят на врожденный или приобретенный, т. е. возникший во внеутробный период жизни. К последней форме относят различные признаки адреногенитального синдрома, гирсутизм, вирилизацию у женщин, у мальчиков же гинекомастию и феминизацию. Последние два признака начинают появляться лишь в период полового созревания или даже позднее.

Относительно частоты ложного гермафродитизма в литературе имеются разноречивые данные; по-видимому, он встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

По данным Wilkins (1960), частота ложного гермафродитизма составляет 1 : 67 тысяч. По мнению Prader, ложный гермафродитизм встречается значительно чаще, однако в эту группу нельзя вносить незначительные аномалии развития половых органов, такие как гипоспадия, крипторхизм и агенезия яичек со вторичными признаками женского типа.

Шаш и Ковач (1967) считают наиболее целесообразным разделение случаев гермафродитизма на следующие три группы: 1) аномалии генетического (хромосомного) пола, 2) аномалии гонадного пола,  3)  аномалии соматического пола.

Необходимо отметить, что у значительной части больных невозможно точно разграничить расстройства дифференциации хромосомного и гонадного пола, поскольку имеются сочетания, возникшие на этих двух  этапах детерминации.