Запоздалое половое созревание

Отсутствие признаков полового созревания по достижении ребенком 14-летнего возраста заставляет говорить о запаздывании этого периода, которое, однако, не следует смешивать с поздним наступлением первых месячных, если остальные признаки полового созревания соответствуют возрасту. Причины запоздалого полового созревания многообразны; в некоторых случаях они являются первым признаком остающегося на всю жизнь полового недоразвития, в других же  случаях – частичным  проявлением  нарушения  эндокринной функции или эндокринной недостаточности той или иной железы.

Отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков и менархе, начиная с 15-летнего возраста, позволяют говорить о задержке полового развития: это еще недостаточно выясненный вопрос гинекологии. Между тем более детальное изучение клинических особенностей и патогенеза различных форм запоздалого полового развития девушек позволяет выделить несколько разновидностей  подобного  состояния.

Согласно исследованиям Р. Г. Саркисян, с помощью клинической антропометрии, рентгенографического определения костного возраста, гинекографии в условиях пневмоперитонеума и определения экскреции 17-КС, выделения ЛГ и ФСГ, а также полового хроматина и в ряде случаев кариологического исследования культуры лимфоцитов удалось выявить три группы больных. К 1-й группе были отнесены 23 девушки высокого роста с телосложением, приближающимся к евнухоидному типу, у которых были обнаружены недостаточно развитые вторичные половые признаки при половом хроматине, соответствовавшем женскому типу. Рентгенография органов малого таза позволила установить умеренную гипоплазию внутренних
половых органов, особенно матки; наружные половые части также были гипопластическими. Цитологическая картина влагалищного мазка соответствовала III реакции, а положительная проба с ХГТ свидетельствовала о потенциально активных   яичниках.

Исследование выделения гонадотропных гормонов показало снижение среднего выделения ЛГ и ФСГ по сравнению со здоровыми девушками того же возраста. На ЭЭГ были обнаружены нарушения функционального состояния структур мозга на уровне гипоталамических ядер. Заслуживает внимания выявленная в анамнезе повышенная частота хронических тонзиллитов у этих девушек по сравнению с их здоровыми сверстницами.

2-я группа (15 девушек) нормального роста с окружностью грудной клетки выше, а размеров таза – ниже возрастных нормативов (т е. с явлениями интерсексуальности) характеризовалась умеренно выраженным недоразвитием вторичных половых признаков. По данным гинекографии размеры  яичников   и  матки отставали от возрастных норм, однако меньше, чем у больных 1-й группы и особенно у здоровых девушек. Половой хроматин у них соответствовал женскому типу.

Среднее содержание ФСГ в 3–4 раза превышало таковое у девушек 1-й группы, а выделение ЛГ соответствовало возрастным нормативам, но превышало вдвое таковое у девушек 1-й группы; к тому же оно характеризовалось ацикличностью. При кольпоцитологическом исследовании выявлена большая степень гипоэстрогении, чем в 1-й группе, и проба с ХГТ была отрицательной. Указанные данные, наряду с нормальной картиной ЭЭГ, свидетельствуют о том, что задержка полового развития больных 2-й группы была связана с первичной недостаточностью гормональной функции яичников.

Наконец, в 3-й группе, в которую была включена 21 больная с резко выраженным недоразвитием вторичных половых признаков и интерсексуальным телосложением, кариотип у 16 девушек соответствовал мужскому набору половых хромосом (46 ХУ) и лишь у 5 был обнаружен женский кариотип (46 XX). Явное снижение полового хроматина дает основание предполагать у ряда девушек этой группы наличие мозаицизма по половым хромосомам.

Гинекография позволила выявить резкое уменьшение размеров матки и отсутствие тени яичников у всех больных этой группы.

По кольпоцитограммам была установлена резко выраженная гипоэстрогения. Проба с ХГТ у больных этой группы была отрицательной. Среднее содержание ЛГ и ФСГ заметно превышало средние возрастные показатели в сравнении с группами здоровых девушек, что является, как подчеркивает Л. Г. Тумилович (1966), одним из основных симптомов дисгенезии гонад.

Проведенные Р. Г Саркисян исследования позволили выявить 2 основные формы задержки полового развития. Одна из них была обусловлена первичным нарушением функции центральных регулирующих механизмов, а другая вызвана первичной гипофункцией яичников с подразделением последней на: 1) первичную недостаточность гормональной функции гонад и 2) генетически обусловленное недоразвитие яичников с отсутствием функционально активной ткани.

Ввиду отсутствия общепризнанной классификации заболеваний, сопровождающихся запоздалым половым созреванием, Sas предлагает следующее подразделение:

1. Идиопатическое позднее половое созревание.
2. Гипоталамическое половое недоразвитие: а) без ожирения; б) с ожирением (синдром Фрелиха); в) с синдромом Лауренс– Мун – Бидля.
3. Гипофизарное половое недоразвитие: а) гипогонадизм с карликовым  ростом;  б) гипогоиадотропный евнухоидизм.
4. Первичное гонадное недоразвитие: а) дисгенезия гонад (синдром Шерешевского – Тернера); б) гипоплазия половых признаков; в) дисплазия половых органов.

Идиопатическое позднее половое созревание может быть обусловлено запоздалым развитием гипоталамуса по причинам конституционального (или наследственного) характера или быть последствием тяжкого заболевания. Точный механизм этого явления в настоящее время еще неизвестен.

Позднее половое созревание у девочек менее выражено, чем у мальчиков. При отсутствии признаков полового созревания в возрасте 17 – 18 лет девушку надо тщательно обследовать для установления причины подобного состояния. В частности, большое значение имеют показатели динамики роста, появления ядер окостенения, пропорций тела и др. Следует помнить, что у девочек развитие костей начинается в возрасте 10 с половиной лет, у мальчиков – в 13 лет.

Гипоталамическое половое недоразвитие возникает на почве различных поражений гипоталамуса, опухолей, а иногда простудных заболеваний. В ряде случаев оно сопровождается определенными соматическими изменениями. К числу  последних относятся:

• половое недоразвитие без ожирения, впервые описанное Wil-kms (1966) и Т. Флейшманом;
• половое недоразвитие с ожирением, отмеченное еще в 1901 г. Frohlich. Первый синдром бывает обусловлен главным образом опухолью центральной нервной системы (краниофарингиома, глиома гипоталамуса или зрительного перекрестка, супраселлярная киста).

Половое недоразвитие с ожирением (синдром Фрелиха) сочетается с несахарным мочеизнурением. В основе заболевания лежит поражение гипоталамуса опухолью, обусловливающее отсутствие секреции гонадотропинов.

При этой форме полового недоразвития больные имеют довольно стройную фигуру (конечности у них длинные, мускулатура развита слабо), несмотря на то, что характерными являются широкие подвздошные кости, ожирение тазовой области, а также лопатообразные широкие медиальные и узкие латеральные резцы.

Наконец, еще одной формой гипоталамического полового недоразвития   является  синдром  Лауренс – Мун – Бидля. Больные отличаются низким ростом, умственным недоразвитием, несахарным мочеизнурением и ожирением на почве поражения гипоталамуса. У них определяется пигментный ретинит и в ряде случаев дефекты развития пальцев (полидактилия или синдактилия).

Гипофизарное половое недоразвитие проявляется в нескольких формах. К одной из них относятся случаи полового недоразвития при наличии карликового роста. Такое заболевание встречается у детей обоего пола па почве опухоли или деструктивного процесса в передней доле гипофиза Половое недоразвитие сохраняется на всю жизнь.

При изолированном недостатке секреции гонадотропинов адренархе происходит в нормальный срок и выделение 17-КС не отличается от нормы. Однако пропорции тела остаются евнухоидньми. Для отличия этой формы от дисгенезии гонад необходимо определение полового  хроматина и выделения  гонадотропинов.

В ряде случаев половые органы и молочные железы гиноиластичны и наблюдается постоянная аменорея; в части случаев месячные появляются, но всегда имеют характер ановуляторных кровотечений.

Позднее половое развитие называют первичным у довольно большой группы больных с различными формами дисгенезии яичников, куда относятся дисгенезия типа Шерешевского – Тернера, выраженная гипоплазия и дисплазия яичников. Для всех этих случаев характерны повышенное выделение гонадотропинов (200–300 ед. в 1 л), а также обычно и остеопороз. У части больных отмечаются отставание в росте и умственная депрессия. При ненаступлении месячных у девочек в возрасте 16 лет и позже необходимо исключить тестикулярную феминизацию и другие формы полового недоразвития.

Известный клинический интерес представляет отсутствие менструаций после 18-летнего возраста при гипофункции щитовидной железы. При этой форме патологии обращает на себя внимание задержка роста больных, а также умственное и половое недоразвитие. Больные склонны к ожирению, к развитию отеков век, к ломкости и выпадению волос, а также к быстрой физической и психической утомляемости. Конечности чаще всего у них укорочены; черты лица грубые, шея короткая, толстая; кожа отличается сухостью, шероховатостью; губы толстые, бледные, широкие; веки нередко утолщены и отечны. В ряде случаев отмечается гирсутизм (на щеках и между лопатками), напоминающий эмбриональный. Половые органы недоразвиты. Влагалищные мазки атрофического характера; основной обмен резко понижен, в то время как холестерин сыворотки, как правило, повышен. Количество гонадотропинов в моче соответствует норме. При гипотиреозе гипофизарного происхождения количество 17-KС резко понижено.

Помимо перечисленных причин, иногда наблюдается позднее половое созревание (после 17–18 лет) в результате тяжелых истощающих заболеваний (туберкулез, сахарный диабет, авитаминозы), перенесенных в детстве или в пубертатном возрасте, а также после психических травм, обусловивших расстройства в гипоталамо-гипофизарной системе.

Важно иметь в виду, что первичное отсутствие месячных может явиться результатом не патологии развития желез внутренней секреции, а различных поражений исполнительных органов (матки, яичников).

Позднее появление первой менструации иногда является вторичным; после некоторого периода нерегулярных кровоотделений, крайне незначительных, месячные наступают редко или отмечается периодическая аменорея.

При этом возможны различные разновидности телосложения:

1. Низкий рост и детское телосложение, напоминающее гипофизарный нанизм, и, по-видимому, связанное с гипофункцией гипофиза.
2. Низкий рост, крепкое телосложение, коренастый облик, причем лицо широкое, круглое, шея короткая. Ввиду значительного превышения размаха рук над ростом тела подобное телосложение напоминает тип, характеризующий синдром Шерешевского – Тернера; в таких случаях возникает предположение о наличии недоразвитых (рудиментарных) яичников.
3. Высокий рост при длинных конечностях с широкой грудной клеткой и узкими бедрами, напоминая внешне евнухоидное телосложение, заставляет думать о первичной овариальной недостаточности; у всех указанных выше трех типов оволосение лобка и подмышечных впадин большей частью недостаточное; молочные железы развиты слабо, напоминая их состояние в препубертатном возрасте.
4. Рост больных нормальный или ниже его, отмечается повышенное ожирение, напоминающее таковое при адипозогенитальном синдроме. Отмечаемые гипофизарно-овариальные расстройства имеют характер вторичных и связаны с патологией подбугорья, возникшей, например, в результате мозгового заболевания в периоде полового развития, тяжелой дифтерии, ревматического полиартрита и др. Во всех подобных случаях и молочные железы, и половые органы заметно недоразвиты.
5. При нормальном пропорциональном развитии тела и пикническом телосложении отмечается резкое недоразвитие половых органов (частичный инфантилизм). Молочные железы нередко даже гипертрофированы. Предполагают, что в основе указанного недоразвития половых частей находятся расстройства эндокринной функции гипоталамо-гипофизарной системы, а именно, избыточное выделение лютеинизирующего гормона при заметном дефиците фолликулостимулирующего.

Половой инфантилизм

Диагностика полового инфантилизма должна основываться на совокупности данных анамнеза и объективного обследования с применением в ряде случаев антропометрических измерений, гистеросальпингографического изучения, лабораторных исследований и др.

Так, по данным Т. И. Степановой, всесторонне изучившей состояние 292 женщин с половым недоразвитием, антропометрическое исследование показало, что в основном женщины внешне были физически хорошо развиты: рост большинства составлял 151–165 см, рост же наиболее высоких не превышал 175 см. Значительные отклонения от среднего роста наблюдались главным образом у женщин с резко выраженным недоразвитием полового аппарата и другими множественными признаками общего инфантилизма. Наиболее часто недоразвитие половых органов сочеталось с ожирением (42%) и реже – с астенией (13,6%).

Из большой группы больных (402 женщины), страдающих половым инфантилизмом, нарушение менструального цикла было установлено у 52,7%, в том числе у половины отмечалась аменорея, у трети из них – опсоменорея и только у 5,7% – меноррагии. Однако при половом инфантилизме в 40% случаев месячные протекали циклически, с продолжительностью циклов в 4 недели у 37%; почти 48% обследованных страдали альгоменореей. Средний возраст появления первой менструации у обследованных женщин равнялся 15,8 года. У 37% женщин, страдавших половым инфантилизмом, молочные железы оказались недоразвитыми. У 25% определялось скудное оволосение на лобке и в подмышечных областях. У 62% оволосение было по женскому типу, почти у 11% –по мужскому. 74,6% женщин обнаруживали только некоторые признаки недоразвития наружных половых частей. Однако состояние их и вторичные половые признаки не всегда соответствовали степени выраженности инфантилизма внутренних половых органов. При нормальном развитии наружных половых частей иногда отмечались существенные изменения внутренних гениталий. В таких случаях для уточнения диагноза нередко были необходимы дополнительные методы исследования (определение длины матки с помощью зонда, гистеросальпингография и др.).