О судебной ответственности акушеров и гинекологов

Статистические данные последних десяти лет показывают, что случаи привлечения врачей за недобросовестное, невежественное врачевание стали редкостью, но случаи подачи необоснованных жалоб на врачей о невыполнении ими своих профессиональных обязанностей не редки. Однако только в 10 процентах случаев имелись основания для предания виновных суду. Значительное количество врачебных дел прекращается в процессе расследования, а среди разбираемых в суде многие заканчиваются оправдательным приговором ввиду отсутствия состава преступления.

Необоснованные обвинения врачей или подозрение их наносят вред их авторитету, подрывают доверие и создают неблагоприятную обстановку в ответственной работе. Профессия врача, имеющего дело со здоровьем и жизнью больных, связана с большой ответственностью не только перед доверенными ему больными и их родственниками, но и перед общественностью.

Заинтересованные лица и общественность, а иногда и пресса остро реагируют на неблагоприятные исходы заболевания; это чаще всего относится к акушерским и гинекологическим случаям.

Интересы здравоохранения требуют создания таких условий, при которых медицинские работники могли бы работать уверенно, не опасаясь привлечения их к уголовной ответственности за неблагоприятный исход лечебного мероприятия. В тех случаях, когда, несмотря на соответствующую обстановку, врач допускает небрежные действия, результатом которых является неблагоприятный исход у больной, причиненный ее организму вред рассматривается как недобросовестное и небрежное отношение врача к своим обязанностям, за которое он несет ответственность. Ввиду возможности необоснованных обвинений и несправедливого привлечения врачей и медицинского персонала к судебной ответственности, права, обязанности и ответственность врачей, среднего медицинского персонала
определены соответствующими распоряжениями и постановлениями.

Деятельность врача обширна, разностороння и вместе с тем весьма ответственна. В отдельных случаях при неблагоприятных исходах заболеваний, заканчивающихся смертью больного, работа врача ставится под сомнение, что дает повод близким и родственникам умершей для привлечения врача к судебной ответственности. Объясняется это не только горем в связи с утратой близкого человека и желанием найти виновного, но в значительной части и верой во всемогущество медицины при незнакомстве с пределами медицинских знаний.

При большой сложности подобных судебно-медицинских дел вопрос может быть решен только при детальном расследовании каждого отдельного случая с учетом всех обстоятельств и при непременном участии высокоавторитетной экспертизы, комиссионным порядком, так как компетенции одного эксперта при решении подобных дел недостаточно.

Расследование по врачебным делам должно производиться следователями прокуратуры. Привлечение врачей к уголовной ответственности проводится после санкции прокурора соответствующей республики, края или области. В приказе прокурора СССР от 11 августа 1939 г. определен порядок привлечения врачей к уголовной ответственности по обвинению их в преступлениях, относящихся к профессиональной деятельности.

В статьях 140, 157, 180 Уголовного кодекса указан характер и особенности профессиональных преступлений врачей и медицинского персонала, в том числе и акушеров-гинекологов, против которых чаще, чем против других специалистов, возбуждаются обвинения.

Действия и поступки, за которые врачи привлекаются к судебной ответственности, можно разделить на четыре группы.

К первой группе действий относятся несчастные случаи, когда, несмотря на правильный ход операции и принятие всех необходимых мер, врачу ставится в вину смерть от наркоза или от непредвиденного осложнения при акушерско-гинекологической операции. Сюда относятся и те случаи, когда по не зависящим от врача обстоятельствам при оказании хирургической помощи тяжело больной получается неблагоприятный исход в виде образования мочеполовых или кишечных свищей и т. п.

Само собой разумеется, что для того, чтобы решить вопрос о случайности и исключить признаки небрежности или халатности, каждый такой случай нужно детально проанализировать.

Вторую группу составляют врачебные ошибки, отличительной особенностью которых является добросовестное заблуждение врача, проводившего лечение или оказывавшего акушерско-гинекологическую помощь. Такая ошибка может произойти вследствие неопытности врача. Иногда врачебные ошибки зависят от несовершенства современной медицинской науки и ограниченности диагностических методов. Иногда она совершаются в связи с внешними объективными условиями и зависят от того, что врач, оказывавший помощь больной, не располагал достаточным количеством времени и не имел технических средств для углубленного обследования. Врачебные ошибки могут встретиться как у авторитетного специалиста, так и у недавно окончившего врача и расцениваются в зависимости от степени опытности последнего. Во всяком случае характеристикой врачебной ошибки является добросовестное заблуждение при полном отсутствии халатности, небрежности, легкомысленного отношения к своим обязанностям.

Иногда, несмотря на соблюдение всех требуемых условий, наступает смерть от воздушной эмболии при продувании маточных труб. Во время переливания крови даже при соблюдении всех предосторожностей может наступить смерть вследствие особенностей несовместимости крови, которые не всегда можно предвидеть.

Выяснение причин врачебных ошибок нередко представляет большие трудности.

В одних случаях ошибки носят индивидуальный, субъективный характер, в других их сущность связана с недостаточностью теоретических обоснований и невозможностью предвидеть все случайности лечебно-практической деятельности, иногда протекающей в трудных условиях.

Большинство ошибок относится к диагностическим промахам. В подобных случаях играет роль фактор времени, когда в течение короткого срока не всегда удается провести достаточное наблюдение, точно выяснить симптомы заболевания и суметь оценить их значение. Возникновению ошибки благоприятствует и бессимптомное течение заболевания, когда болезнь выявляется в средних или даже поздних фазах своего развития, иногда только с момента появления осложнений.

По И. В. Давыдовскому, несоответствие основного клинического диагноза основному патологоанатомическому в среднем встречается в 15 процентах.

К третьей группе врачебных дел относятся случай недобросовестного отношения к своим обязанностям, небрежное, халатное отношение к делу. Это чаще других является поводом для привлечения врачей к судебной ответственности по статье 111 или 109 Уголовного кодекса.

К небрежным, халатным действиям относятся поверхностные небрежные осмотры больных, в результате которых были вменено неправильное лечение или произведена непоказанная операция, особенно если наступила смерть или тяжелые осложнения, отразившиеся на трудоспособности. К небрежным действиям относится установка диагноза без применения необходимых анализов и других современных объективных диагностических методов, отсутствие консультации с более опытным специалистом в особо тяжелых и неясных в диагностическом отношении случаях, неправильное выписывание рецептов с завышенными дозами, наносящими вред, например, выписывание 20% раствора азотнокислого серебра вместо 2% раствора для профилактического закапывания в глаза новорожденным, в результате чего имели место случаи слепоты у детей. В подобных случаях несет ответственность врач, выписавший раствор и не обозначивший, для каких целей он предназначен, и работник аптеки, отпустивший лекарство, не справившись о его назначении.

Далее, врачебные дела возникают в связи с неоказанием помощи больному без уважительной причины, что предусмотрено статьей 157 Уголовного кодекса. В советском законодательстве в числе профессиональных обязанностей врачей указано также оказание неотложной медицинской помощи. В § 8 постановления ВЦИК и Совнаркома РСФСР от 1/11И 1924 г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников» сказано: «Всякий медицинский работник, занимающийся практической врачебной деятельностью, обязан в случаях, требующих скорой медицинской помощи, оказать первую медицинскую помощь, согласно инструкции Наркомздрава, составленной по согласованию с Наркомтрудом и ВЦСПС».

В условиях сельского врачебного участка служебной обязанностью участкового медицинского персонала является оказание медицинской помощи в участковой больнице круглосуточно, а в амбулатории - в приемные часы.

К уважительным причинам, при которых врач освобождается от обязанности оказать экстренную медицинскую помощь, относятся:

1. Болезненное состояние самого медицинского работника.
2. Необходимость подачи медицинской помощи другим больным, в равной или в большей степени нуждающимся в данный момент в неотложной помощи.
3. Опасность передвижения к месту оказания неотложной помощи.

Некоторое количество дел возникает по привлечению медицинского персонала, в том числе и врачей, по статье 140 Уголовного кодекса за производство аборта без медицинских показаний, вне больничной обстановки и в антисанитарных условиях. На суде обвиняемые обычно оправдываются тем, что они проводили санитарные мероприятия: мыли руки, кипятили инструменты и пр. Однако выполнения этих мероприятий недостаточно для оправдания, так как под антисанитарными условиями понимается внебольничная обстановка, потому что при возможных осложнениях во время производства аборта в этих условиях нельзя оказать больной хирургическую помощь и обеспечить ей необходимый послеоперационный уход и наблюдение.

Статья 180 Уголовного кодекса предусматривает: «Занятие врачеванием как профессией лицами, не имеющими надлежаще удостоверенного медицинского образования, а равно занятие медицинским работником такого рода медицинской практикой, на которую он не имеет права». Эта статья чаще всего применяется к лицам, которые занимаются абортами, не имея никакого отношения к медицине, к знахарям, применяющим для лечения различные секретные средства и снадобья.

По этой статье иногда привлекаются так называемые врачи-лжеспециалисты, которые выдают себя за квалифицированных специалистов в той или иной области медицины: имея ничтожный запас знаний, они неизбежно наносят вред здоровью доверившихся им больных.

К четвертой группе относятся весьма редкие случаи, когда врач и другие медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности за сокрытие какого-нибудь факта, имеющего общественное или государственное значение, факта, который , стал ему известен в процессе лечения и за который соответствующие лица должны были подвергнуться судебной ответственности. В подобных случаях поднимается вопрос о «врачебной тайне».

В СССР врачебная тайна установлена не в частных интересах и не в интересах медицинского работника, а исключительно в ограждении общих интересов здравоохранения. Она существует постольку, поскольку этого требуют общие интересы, поэтому обязанность хранить тайну отпадает, а в известных случаях заменяется обязанностью оглашать сведения, если этого требуют интересы здравоохранения или меры пресечения преступления в силу требований закона. Врач обязан вдумчиво разобраться во всем том, что ему доверчиво рассказывает больная. Все личное, не имеющее ни общественного, ни государственного значения и касающееся только больной, не подлежит разглашению, так как в противном случае это может нанести ей моральную и психическую травму, ухудшив и течение ее болезни, а также повести к уменьшению обращаемости за врачебной помощью.

Врачи привлекаются к ответственности за провинности, основой которых является невежество, медицинская неграмотность. В подобных случаях надо выделить невежество, связанное с недостаточной подготовкой молодого врача, отсутствием у него опыта: нельзя одинаково оценивать и отождествлять недостатки в работе и невежество, проявленные стажированным врачом, с подобными упущениями врача, недавно окончившего вуз и не овладевшего еще в полной мере своей специальностью.
При всем этом необходимо иметь в виду, что в практической деятельности врача могут встретиться случайности, или, как принято говорить, несчастные стечения обстоятельств, которые не удается заранее предусмотреть и предупредить, так как они не могут быть устранены врачом во время оказания помощи больному. Кроме того, врач может проявить ненаходчивость, растерянность, впасть в так называемый операционный транс во время какой-нибудь операции, столкнувшись с непредвиденным и неожиданными осложнениями или редкой аномалией.

Как пример невежества можно привести случай, когда врач при несоответствии между головкой и тазом стал накладывать щипцы, а так как щипцы соскальзывали, т. е. наложение их не удавалось, он приступил к операции перфорации головки. Наложение перфоратора ему также не удалось. После неудачных попыток больная была доставлена в больницу. При обследовании установлен разрыв матки. В больнице была произведена операция, через 15 минут родильница умерла. При вскрытии, кроме значительного разрыва матки, обнаружен обширный разрыв кишечника. Важным обстоятельством явилось то, что на головке плода не было обнаружено ни малейшей царапины.

Этот случай, являясь примером невежества в акушерстве, доказывает полное отсутствие не только опыта в оперативном акушерстве, но и неумение произвести внутреннее акушерское исследование и разобраться в топографии предлежащей части, так как перфоратор, видимо, был введен наугад, без должной ориентировки.

К редким грубым невежественным акушерским действиям относятся случаи, когда головная опухоль плода принималась за плодный пузырь и манипуляции для разрыва его заканчивались травматизацией черепа плода.

В некоторых акушерских случаях врача могут обвинять в действиях, представляющихся близким больной неосторожными. Однако при подробном анализе такие обвинения обычно оказываются несостоятельными. Примером могут служить такие факты: если врач при ведении затянувшихся родов во время извлечения ребенка действовал быстро, чтобы спасти ребенка, то он мог нанести матери травматические повреждения, которые потребуют оперативного вмешательства. Если врач при тех же условиях действовал медленно, стремясь обеспечить максимум пользы для матери, он мог нанести вред ребенку. Такие действия врача нельзя квалифицировать ни как ошибку, ни как неосторожность, а нужно рассматривать как стремление и заботу гарантировать жизнь и матери, и ребенку. Однако родственники могут расценивать их совершенно иначе, и только авторитетная экспертиза может дать точное разъяснение в подобных случаях.

При обсуждении активных действий акушера-гинеколога, т. е. применения им оперативных вмешательств, судебно-медицинский эксперт обязан должным образом оценивать границы возможного физиологического или хирургического травматизма матери и ребенка, не стоящего в прямой зависимости от личных качеств врача. Необходимо напомнить, что при оценке ответственности акушера-гинеколога грань между ошибкой и неосторожным действием иногда стирается. Приме¬ром может служить ведение родов при ягодичном положении плода, когда при извлечении последующей головки приходится вводить в рот палец, которым иногда наносят ранение подъязычных сосудов с последующим кровотечением.
Другое дело, когда в результате акушерских вмешательств у новорожденных обнаруживались повреждения шейных позвонков, вывихи суставов, переломы ключиц, разрывы печени, селезенки, почек. Такие повреждения не представляют ред¬кости у мертвых или мацерированных плодов, но наличие их у вполне доношенных детей почти всегда говорит о том, что акушерское вмешательство носило грубый характер. Важно установить, как протекали роды и во время какой акушерской операции случились эти повреждения. Необходимо выяснить характеристику и опытность врача, производившего операцию.
Разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) встречаются редко, так как методы оживления новорожденных усовершенствованы и грубые приемы Сильвестра, Верта оставлены.
Результатом небрежности и халатного отношения к своим обязанностям является иногда обмен новорожденных, что может повести к судебной ответственности.

Для избежания подобных ошибок в разных странах применяют разные мероприятия: в СССР - браслеты и медальоны для детей, в Чикаго - педоскопию в трех экземплярах, из которых один остается при истории болезни ребенка, другой - при истории болезни матери, а третий вручается отцу. Некоторые сомневаются в ценности педоскопии, так как по точности этот метод значительно уступает дактилоскопии. Самым верным средством для предотвращения подобных недочетов и преступлений являются четко составленные и ясно сформулированные инструкции для ухаживающего персонала, которые со всей тщательностью и пунктуальностью должны проводиться в жизнь за ответственностью заведующих детским и акушерским отделениями.

К числу врачебных дел, возбужденных с привлечением за небрежность и халатность, относятся случаи нераспознавания перфораций матки при аборте, окончившиеся смертью, а также дела о разрыве матки во время родов, когда чаще всего молодая женщина лишается такого важного органа, как матка, или когда вследствие осложнений наступила смерть роженицы. Подобные случаи требуют авторитетной судебно-медицинской экспертизы, которая должна выяснить, были ли в данном случае допущены упущения по ведению родов, запоздалая операция, погрешности в технике и пр. или имел место самопроизвольный разрыв. В таких случаях решающую роль играет вопрос, заметил ли врач это осложнение, принял ли своевременные меры к спасению жизни больной, а если он не обладал достаточной для операции техникой, вызвал ли для оказания помощи более опытного врача.
Кроме разрыва матки или перфорации ее, в акушерско-гинекологической практике встречаются случаи удаления 3, 6, 11 петель кишечника, которые принимались при поздних абортах за пуповину; в этих случаях дело шло о невежестве врача, не говоря о криминальном аборте, где это встречается чаще.
Подобные осложнения в акушерстве и гинекологии могут усугубляться так называемыми корыстными действиями со стороны врача. Отсутствие корыстного элемента выражается  в том, что врач, невзирая на возможность урона своего авторитета, всемерно стремится спасти больную с тяжелым осложнением. Он доставляет ее в клинику или больницу, где ей обеспечивается скорая квалифицированная помощь.

Со стороны акушерского персонала - акушерки, медицинской сестры, фельдшерицы - небрежные, халатные действия выражаются в различных упущениях при повседневной работе, именно в плохой дезинфекции рук, перчаток, инструментов и прочих предметов, относящихся к операционной, а также предметов ухода, особенно в детском отделении, в неправильной даче лекарств и т. д. Вредные последствия могут выразиться в распространении септических заболеваний среди рожениц и родильниц, а также среди детей — пупочная инфекция. Иногда акушерки допускают небрежные, халатные действия с превышением своих прав: при намечающихся осложнениях во время родов, в послеродовом или послеоперационном периоде они своевременно не вызывают врача, а самостоятельно дают больной сильнодействующие средства, что может закончиться смертью больной. Например, акушерка при затяжных родах, при отсутствии родовой деятельности, без консультации с врачом применяет питуитрин, в результате чего происходит разрыв матки. Это происходит потому, что акушерка не распознала наличия угрожающего кольца сокращения матки.

В вопросе о разрывах матки очень важно вынести суждение и собрать все материалы в доказательство того, что разрыв матки мог существовать до вмешательства, а во время вмешательства произошло лишь расширение его, если дело действительно обстояло так.

Рейтер сообщает о случае самопроизвольного бокового разрыва матки, где во время обследования полости ее врач извлек петли кишечника. Больная погибла от воспаления брюшины. Врач был привлечен к ответственности и обвинялся в том, что сделал разрыв матки и извлек кишку. Обстоятельства дела показали, что врач был приглашен к больной когда у нее были уже тяжелые явления в виде холодного пота, коллапса, прекращения схваток. Суд оправдал врача, считая что женщина умерла не от последствий манипуляций врача, т. е. не от того, что им была вытащена кишка, а от воспаления брюшины, которое явилось результатом самопроизвольного разрыва матки. Судебно-медицинскому эксперту необходимо уметь оценивать клинику признаков наступившего разрыва матки, так как по времени появления их можно получить ценные данные для суждения о произвольном разрыве или
о    наступлении его как последствии того или иного акушерского вмешательства. К признакам наступившего разрыва матки относятся явления внутреннего кровотечения, не всегда выраженного - шок, прекращение схваток и обнаружение путем прощупывания через брюшные стенки частей плода в брюшной полости. По предложению суда судебно-медицинская экспертиза производится также в случаях смерти от кровотечения или септического заболевания при обнаружении на вскрытии в полости послеродовой матки частей последа. В подобных случаях врачу или акушерке ставится в вину небрежное или халатное отношение к своим обязанностям, выразившееся в невнимательном и недобросовестном осмотре последа, в результате чего в полости матки остались задержавшиеся части последа.

По вопросу о ведении третьего - последового - периода родов в современном акушерстве существуют два взаимно противоположных направления. Первое - консервативное, т. е. выжидательное; последователи этого направления при задержке последа и при отсутствии показаний к вмешательству считают целесообразным ожидать не менее 2-3 часов самостоятельного отделения последа. Если наступают показания - кровотечение, то немедленно приступают к отделению последа - сначала наружными приемами, а если они оказываются безуспешными, то внутриматочными - ручными или инструментальными приемами.

Последователи радикального направления стремятся к быстрому выделению из матки задержавшегося последа и оставшихся частей его. Оба направления имеют свои показания.

При обнаружении во время вскрытия в полости кусочка последа, пребывание которого там могло создать благоприятные условия для восходящей инфекции и развития послеродового септического заболевания, судебно-медицинскому эксперту задается основной вопрос: не является ли оставление в полости матки кусков последа небрежностью или халатным отношением к своим обязанностям акушерского персонала, который недостаточно внимательно осмотрел послед. В сомнительных случаях полезно бывает испытание на целость последа, производимое при помощи особых проб. Значительные дефекты тканей, обнаруженные на самостоятельно выделившемся или удаленном последе, даже без наличия кровотечения являются достаточным основанием к обследованию полости матки и удалению задержавшихся в ней частиц последа.

Иногда имеет место задержка добавочной доли последа, обнаружение которой чрезвычайно затруднительно, или наличие плацентарных полипов, которые создают немало диагностических трудностей.

Весьма поучителен следующий редкий случай плацентарных полипов, послуживших причиной кровотечений и способствовавших развитию септического эндометрита с последующим общим септическим заражением, приведшим к смерти.

В родильный дом поступила беременная с отошедшими дома водами и с повышенной температурой. Настоящие роды — четвертые. В прошлом больная перенесла ряд осложнений и, в частности, общее септическое заболевание с тромбофлебитом после третьих родов. Первый период настоящих родов носил несколько затяжной характер с лихорадочным течением, второй и третий — явно патологический характер в виде атонии матки и задержки последа, который не отделялся в течение 8 часов. Когда было констатировано истинное и обширное сращение последа со стенка¬ми матки, он был выделен внутренними ручными приемами. С 3-го дня у больной появились признаки эндометрита, сопровождавшегося резким повышением температуры, и тромбофлебита левого бедра. На 5-й день у нее 2 раза с промежутками в 8 часов наступали резкие профузные кровотечения, потребовавшие двукратного выскабливания полости матки и тампонады. В результате этих пособий кровотечение остановилось, но явления общего заражения крови — септицемии, начавшейся с 3-го дня, неуклонно прогрессировали и привели к смерти на 14-й день. Судебно-медицинское вскрытие показало, что смерть последовала от общего заражения крови на 14-й пень после срочных родов, осложнившихся преждевременным отхождением вод, приращением последа и сильным атоническим кровотечением. Причинами указанных осложнений явились два «подслизистых» полипа матки, которые препятствовали правильному сокращению, опорожнению и обратному развитию матки. Воротами для инфекции в данном случае послужили полипы, причем одни из них подвергся омертвению. Смертельному исходу болезни благоприятствовала резкая степень малокровия и жировое перерождение сердца. При микроскопическом исследовании обоих полипов, обнаруженных в стенке матки, найдено, что в главной массе они состоят из фибрина и крови, среди которых почти всюду заметны разъединенные ворсы последа. В частях, ближайших к стенке матки, заметны тяжи соединительной ткани, проникающие внутрь фиброзно-плацентарных масс. В этой соединительной ткани встречаются большей частью тромбозированные сосуды. Кроме того, имеется проникание синцитиальных элементов в глубь стенки матки между пучками мышечной ткани. В стенках матки обнаруживается значительное разрастание соединительной ткани склероз сосудов.

Путем точного микроскопического исследования было установлено, что причиной образования полипов явилось плотное сращение частей последа со стенкой матки вследствие частых воспалительных инфекционных процессов. Об этом говорят: плотность соединительной ткани, врастающей из стенки матки в основную ткань полипов, и наличие в ножке полипов крупных кровеносных сосудов.
Такого рода плацентарные полипы всегда представляют двоякого рода опасности: с одной стороны, насильственное отделение их может явиться причиной сильнейших кровотечений вследствие разрыва вышеописанных крупных сосудов, а с другой стороны, препятствуя правильному выделению послеродовых очищений, они могут способствовать задержке их и тем самым размножению в матке инфекционных начал.

Муж умершей настаивал на привлечении врачей к ответственности за халатное отношение.
Однако ряд экспертиз, приняв во внимание редкость данного случая и тщательность обследования и лечения, не нашел признаков халатного или небрежного отношения со стороны медицинского персонала. После расследования дело было прекращено.

Аналогичным случаем является смерть женщины после родов или аборта от атонического неудержимого кровотечения, когда врачебному персоналу ставится в вину, что больной не была оказана надлежащая помощь и что своевременно не была удалена матка или не было сделано переливание крови. Каждый подобный случай требует строгого индивидуального анализа как со стороны суммы мероприятий, использованных для остановки кровотечения, так и со стороны той обстановки, в которой оказывалась помощь, и тех условий, при которых можно или нельзя было произвести ответственную операцию, требующую хорошего знания хирургической техники и большого опыта. Только если действительно налицо имелись все вышеуказанные условия и если при подходящем для наркоза состоянии больной не была произведена операция, а при невозможности сделать операцию на месте больная не была переправлена в соответствующее лечебное учреждение для производства этой операции, можно говорить о халатном или небрежном отношении. С другой стороны, надо иметь в виду, что при наличии тяжелых осложнений в виде шока и анемии мозга операция удаления матки по поводу атонического кровотечения не всегда дает положительные результаты.

В случаях внематочной беременности ошибочные или небрежные действия чаще всего совершаются в результате неправильной диагностики или несвоевременно примененной операции.

Диагностика внематочной беременности иногда очень затруднительна вследствие неясности и спутанности симптомов, и как следствие этого в результате запоздалого или несвоевременного применения операции такие случаи заканчиваются смертью.

При судебно-медицинской экспертизе следует провести анализ всех обстоятельств: были ли использованы все возможности для уточненного диагноза и зафиксированы ли они в истории болезни, были ли проведены важнейшие анализы, в частности, если к тому имелась возможность, применялась ли биологическая проба на беременность по Ашгейму и Цондеку. Практическая ценность этой биологической пробы особенно велика при установлении трубной внематочной беременности, так как при прогрессирующей ненарушенной или нарушенной беременности и трубном аборте там, где хориальные ворсинки находятся в связи с трубной стенкой, эта реакция дает положительный ответ. В случаях нарушения вне маточной беременности разной давности, смерти яйца, организации гематоцеле, отсутствия ворсинок или их некроза эта проба обычно бывает отрицательной или неясной.

В настоящее время можно получить ответ значительно скорее применяя биологическую реакцию для ранней диагностики беременности, в том числе и внематочной, используя для этой цели лягушек Rana ridibunda — озерная лягушка, так как у этого вида в течение всего года существует реагентный
период.

Если при сложившейся обстановке эти анализы произвести было невозможно, то при оценке обстоятельств дела важно учесть была ли при неуверенности в диагнозе обеспечена консультация с более опытными врачами в целях сохранения здоровья и жизни женщины, так как при подозрении на внематочную беременность она должна была быть обеспечена квалифицированной врачебной помощью. Поэтому таких пациенток следует помещать в стационар, а не оставлять в домашней обстановке.

При ясной диагностике больной следует обеспечить скорейшее производство оперативного пособия.
Все эти факторы должны быть учтены и сопоставлены с  обстановкой и объективными возможностями, окружавшими врача, оказывавшего помощь больной.

В судебно-медицинской практике встречаются случаи привлечения к судебной ответственности за халатное отношение врачей в связи с неправильной диагностикой отпуска по беременности.

Значительное число судебно-медицинских дел возникает по обвинению медицинского персонала в халатном и небрежном отношении при развитии септических заболеваний.

В ряде дел начало септического заболевания связывают с контактными действиями медицинского персонала: приемка родов, производство акушерской операции.

При экспертизе в подобных часто весьма запутанных делах требуется тщательный анализ всех обстоятельств каждого от дельного случая. Важную роль играет вопрос о состоянии больной до родов, до производства операции и аборта. Необходимо отвергнуть или установить возможность бациллоносительства, исключить наличие очагов в полости рта: состояние зубов, миндалин, наличие ангины или других очагов, например, в почках (пиэлиты), которые под влиянием операционной травмы, наркоза, кровопотери и внутреннего исследования могут дать генерализацию септического процесса, при установлении путей септического заражения надо учитывать состояние, в котором больная поступила в учреждение. Повышение температуры, грязные воды, учащение пульса до родов указывают на признаки воспалительно-инфекционного заболевания со стороны слизистой оболочки матки.

Современную точку зрения о возможности так называемого самозаражения или условно эндогенного заражения разделяют не все специалисты. Одни такую возможность признают, другие - подвергают сомнению. Совершенно отрицать возможность самозаражения нельзя, хотя такие случаи встречаются редко и могут претендовать на достоверность только при условии, если данные исследования, зафиксированные в истории болезни, и обстоятельства дела исключают всякую возможность экзогенного заражения.

При разборе так называемых септических дел приходится иногда производить расследование по обвинению врача в небрежности и халатном отношении к своим обязанностям, если тяжелая септическая больная в остром периоде болезни была переведена из одного лечебного учреждения в другое, в результате чего наступило ухудшение в состоянии ее здоровья или последовал смертельный исход. Несомненно, что в случаях септического остро-гнойного заболевания вен при тромбофлебите транспортировка больных противопоказана, а если она производится во исполнение консультативного постановления, то должна осуществляться с соблюдением всех необходимых предосторожностей.
Немало врачебных дел возникает в связи с хирургическим вмешательством. Здесь следует выполнять положение, согласно которому всякая плановая операция непременно производится с согласия больной. Только при оказании экстренной хирургической помощи, а также в случаях, когда больная находится в бессознательном или помраченном состоянии вследствие потери крови — внутреннее кровотечение при внематочной беременности, разрыв матки или каких-либо острых заболеваний - заворот кишок, перекрученная киста, ущемление кзади загнутой матки врач обязан оказать ей помощь не добиваясь ее согласия.

Все же в подобных случаях следует, если позволяет время и обстановка, предупредить родственников больной.

Вторым принципиальным правилом, обязательным для врача, оказывающего хирургическую помощь, должно быть всемерное стремление удалять лишь измененные органы и ткани сохраняя здоровые. Однако этот принцип содержит много условного и иногда трудно выполним на практике, так как на глаз не всегда можно определить предел поражения и поэтому при злокачественных опухолях или при подозрении на злокачественное перерождение более радикальный подход является и наиболее правильным. В практике встречаются случаи, ко¬гда при чрезвычайно бережном отношений хирург оставляет кажущуюся ему по виду здоровой часть ткани весьма важного органа или железы. Например, при кистозном перерождении яичника оставляет часть его, так как полное удаление лишило бы женщину основной ее функции - менструаций и вызвало бы тяжелые изменения во всем организме. При таком консервативном образе действий иногда через 1-2 года или раньше может образоваться новая опухоль - киста, что дает повод больным обвинять врача в небрежных или неосмотрительных действиях, вследствие которых больная должна подвергнуться новой операции.

Поучительным является врачебное дело по обвинению врача Г. в неправильном производстве операций. Основным моментом против него выдвигался неумеренный хирургический радикализм в отношении удаления яичников. Материалом служили пять историй болезни оперированных им больных. По этому делу работали четыре комиссии, которые не дали ясного и объективного заключения. Поэтому Народный комиссариат юстиции передал все материалы в Наркомздрав РСФСР для окончательного заключения. Судебно-медицинская экспертная комиссия второй инстанции дала следующее заключение по этим случаям.

Случай 1. У гражданки Г-ч 10 лет назад была диагностирована фибромиома матки. Эта опухоль увеличилась, появились маточные кровотечения. В момент поступления в больницу была констатирована множественная фибромиома матки общим размером с голову взрослого человека. При операции опухоль была удалена, а кистозно перерожденные яичники проколоты. Послеоперационный период протекал гладко. Через 8 месяцев у больной были констатированы резко выраженные явления тазового полнокровия с общими, преимущественно нервными симптомами. Через 3 месяца Московским бюро врачебной экспертизы был констатирован пресенильный психоз с бредовыми явлениями, артериосклероз, послеоперационный рубец белой линии, отсутствие матки. В Государственном институте экспериментальной эндокринологии, где лечилась женщина, у нее определены: климактерический период, гипертиреоидизм, спайки брюшной полости.

Эти данные послужили основанием для заключения, что операция, произведенная гражданке Г-ч год назад, была показана, произведена правильно и, согласно объективному исследованию, с хорошими результатами в оперативной области.

Случай 2. У гражданки Г-й, 16 лет, начались сильные маточные кровотечения, продолжавшиеся увеличиваться при поступлении в став онар (31/1 1931 г.), в первое время пребывания в больнице (до 9/11 1931 и далее стали жизнеопасными. Несмотря на применение различных консервативных методов лечения, кровотечение не останавливалось. 31/1 1931 г. Г-й была произведена операция: рассечение девственной плевы рассечение канала шейки матки, тугая маточно-влагалищная тампонада. Кровотечение остановилось и больная выписалась здоровой.

Комиссия пришла к заключению, что здесь имело место острое тяжелое кровотечение в подростковом возрасте, не поддававшееся правилу но примененному консервативному лечению, ввиду чего произведенная ей операция была показана и дала положительные результаты.

Случай 3. Гражданка Ш., 20 лет, болела гонореей. Лечилась от воспаления яичников (спринцевания, тампоны, мушки). Один раз с лечебной целью было произведено выскабливание. В больницу поступила с жалобами на сильные боли в пахах, длящиеся 3 года. При исследовании было обнаружено: слева в области придатков матки - опухоль придатков, справа в области придатков - спайки. При операции обнаружено: левые придатка в виде тубо-овариальной опухоли в сращениях с пристеночной брюшиной, правая труба растянута в ампулярном конце до величины куриного яйца и наполнена кровянистой жидкостью. Удалены: слева труба и яичник, справа - труба. Экспертиза пришла к заключению, что у гражданки Щ. имелось хроническое заболевание придатков матки на почве перенесенной гонореи. Процесс длился 3 года, в течение которых больная безуспешно лечилась.

В настоящее время в отношении лечения таких случаев имеется два направления: одни врачи придерживаются оперативных методов, другие - консервативных с продолжительным, в течение нескольких лет применением разнообразных лечебных мер (курорты, грязи и пр.). Оба метода применяются на практике, и нет оснований усматривать неправильные действия в произведенной врачом Г. операции.

Случай 4. Гражданка С., 23 лет, поступила в больницу с жалобами на боли внизу живота, слева и в пояснице. Считает себя больной 3 года. Боли появились после перенесенного послеродового заболевания - болела 4 месяца. В последнее время боли усилились и влагалищные выделения увеличились. При гинекологическом исследовании было обнаружено: справа придатки матки в сращениях увеличены, слева опухоль кистозной консистенции, величиной с кулак. При операции справа удалены придатки, оказавшиеся в сращениях, причем яичник в виде тонкостенной кистозной опухоли был приращен вместе с трубой к Серозной оболочке толстых кишок. Левая труба, заполненная в ампулярном конце желтоватым содержимым, также была удалена.

Экспертиза по поводу этого случая высказалась так же, как и в предыдущем, считая, что выбор врачом того или иного метода, принятого в практической медицине, не может трактоваться как неправильное действие.

Случай 5. Гражданка А., 35 лет, за полгода до поступления в больницу перенесла воспаление яичников. Поступила с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения, длящиеся в течение IV месяцев. При гинекологическом исследовании, произведенном в больнице, было найдено: сукровичные выделения, матка отклонена кзади, увеличена, плотна, выводится; зев приоткрыт; придатки матки слегка болезненны. Больной произведена операция выскабливания слизистой оболочки матки.

Судебно-медицинская экспертиза дала следующее заключение. У гражданки А. имелось наклонение матки кзади и хроническое воспаление матки и ее слизистой с воспалением придатков, сопровождавшееся продолжительным (IV месяца), упорным кровотечением. Прямых показаний к оперативному вмешательству в данном случае не имелось и было бы более бережным и осторожным предварительное наблюдение за больной в стационаре с применением консервативных методов терапии, хотя примененный врачом метод лечения, судя по данным истории болезни, дал положительный результат.

В связи с производством добавочных операций, в частности, при удалении матки по поводу ранений и перфорации ее, иногда возникают обвинения врача в излишнем радикализме, лишающем женщину весьма важного для нее органа - матки. По этому поводу приведем один интересный случай.
В родильный дом была доставлена больная Г., 21 года, с повышенной температурой, учащенным пульсом, болями в животе при наличии значительного кровотечения. Было выяснено, что ей неизвестным врачом в домашней обстановке на IV месяце беременности был сделан аборт. Оказалось, что во время операции было произведено прободение матки и два раза через это отверстие вытаскивался сальник.

Ввиду явного несоответствия температуры и пульса, наличия болей, возможности ранения внутренностей, а также потому, что несомненно имелась уже инфекция, был выбран наиболее верный путь - чревосечение, на которое больная дала письменное согласие.

Во время операции в брюшной полости было обнаружено около 60 см3 темной мутной крови, установлено размозжение частей сальника, помятость его, а также констатировано наличие в шейке матки своеобразного косо приникающего под мочевой пузырь прободного отверстия. Это отверстие пропускало полтора пальца, следовательно, передняя стенка шейки матки была разрушена. При вышеописанных условиях, т. е. при наличии проникающего в брюшную полость ранения матки, произведенного в домашней обстановке, признаков активной инфекции, с одной стороны, и своеобразности расположения ранений шейки - с другой, не представлялось возможным без риска для больной сохранить инфицированный орган, и матку пришлось удалить. К этому образу действий побуждало еще то обстоятельство, что матка содержала почти весь плод и послед, поэтому опорожнение ее через брюшную полость грозило бы еще большим инфицированием. Наконец, для третьей возможности, т. е. для заканчивания аборта (несмотря на перфорационное отверстие) через влагалище с последующим применением чревосечения для консервативного зашивания шейки матки, не было технических условий вследствие своеобразности ранения и наличия инфекции матки. Матка была удалена вместе с кистой правого яичника, а пораненные участки сальника резецированы. Больная выздоровела.

Метод, примененный хирургом, был правилен, так как в дальнейшем, при оценке патологоанатомических исследований, оказалось, что нижний сегмент матки был чрезвычайно травмирован. Здесь была налицо не только перфорация и оставление большей части плода, но и глубокое сдирание мышечной части стенки матки при ее выскабливании. Весьма интересно, что обвиняемый врач и часть необъективных экспертов пытались поста¬вить вопрос о возможности в данном случае сохранения матки. В дальнейшем прокурор разъяснил, что если в медицине существуют два хотя бы и противоположных метода лечения, то лечащий врач в соответствии со своим опытом и убеждением имеет право выбрать любой из них, по его мнению, наиболее направленный в данных условиях на сохранение жизни и здоровья больной.

Некоторая часть врачебных хирургических дел возникает по обвинению врача в том, что он оставил в тазовой и брюшной полостях тампоны и инструменты. По этому поводу имеется большая литература, в которой такие случаи подвергаются подробнейшему анализу; обсуждаются и условия, при которых такие факты могут произойти случайно и, наоборот, когда они безусловно должны считаться небрежным или халатным действием. Как правило, подобного рода действия образуют собой состав преступления со стороны врача, ассистента и операционной сестры. Однако при судебно-медицинском расследовании таких случаев (необходимо установить или отвергнуть различные (непредвиденные осложнения, которые могут возникнуть в процессе операции в виде особых сращений чрезвычайной степени кровотечения, остановки дыхания и пр. Все это может отвлечь внимание хирурга и его ассистентов от операционного поля. Как выяснилось специальными исследованиями, большое значение имеет время производства (день, ночь) операции, квалификация подсобного персонала, а также качество инструментария (игл, кюреток и др.) Гораздо чаще тампоны забывались во время экстренных ночных операций, чем при дневных плановых оперативных вмешательствах. Важно отметить, что при анализе квалификации хирургов, у которых происходили подобные случаи, оказалось, что оставление тампонов и инструментов имело место у крупнейших специалистов, причем такие случаи по преимуществу происходили во второй половине или в конце их деятельности. При установлении факта случайности или небрежности играет роль та хирургическая обстановка, в которой происходила операция. При так называемых гастрольных операциях, когда хирург оперирует с не приспособившимся и не сработавшимся с ним персоналом, возможность для забывания тампонов или инструментов встречается чаще, чем при операциях, выполняемых в обычной для хирурга обстановке со сработавшимся и привыкшим к его требованиям персоналом. Возможность оставления тампонов и инструментов возрастает, если в правилах внутреннего распорядка хирургического отделения не предусмотрены меры для предупреждения этой небрежности в виде точного учета тампонов, инструментов и пр., периодического осмотра годности инструментария и своевременного изъятия непрочных инструментов. В Германии был проведен опыт в целях профилактики или, вернее, скорейшей диагностики таких случаев. Животным вводилась особая марля с вплетенной сеткой из тонкой, мягкой металлической нитки, которая легко диагностировалась при помощи рентгеновых лучей.

Таким образом, при рассмотрении таких вопросов судебно-медицинская экспертиза должна учитывать все обстоятельства дела, прежде чем дать заключение о случайности такого факта или определить его как небрежность и халатное отношение к работе.

В качестве нового, но оправдывающего себя метода при оценке характера действий хирурга, совершившего грубую ошибку - оставление в полости живота инородного тела во время операции - может найти применение психотехническое обследование привлекаемого или обвиняемого.

Этим путем при помощи особых тестов могут быть установлены важные данные, например, дальтонизм, кроме того может быть обнаружен факт врожденной или приобретенной дефективности некоторых особенностей, важных для деятельности хирурга. Подобные психотехнические обследования давно применяются при оценке годности для серьезных профессий — машинисты, шоферы, летчики и пр. В равной мере это должно быть введено в практику при оценке годности работников и других отраслей, в частности, хирургов, акушеров, гинекологов и пр.

При экспертизе по врачебным хирургическим делам чаще всего приходится решать вопрос о наличии или отсутствии невнимательности или небрежности врачебных действий. Проф. М. И. Райский дает следующий перечень признаков невнимательности и небрежности со стороны врачей: 1) неиспользование находящихся в распоряжении врача технических средств, всякого рода исследований, если к этому существовали показания; 2) отсутствие консультаций с более опытным специалистом, если это было нужно и возможно; 3) установление диагноза «на глаз», т. е. не прибегая к исследованию больной. К смелости врача в области оперативного вмешательства, переходящей в «лечебное озорство», проф. М. И. Райский относит: 1) тяжелые операции без достаточных показаний; 2) производство больших тяжелых операций, не требующих спешности, и лицом, к этому совершенно неподготовленным; 3) производство ответственных операций, не требующих спешности, в совершенно недопустимой обстановке.

Перед судебно-медицинским экспертом возникает вопрос о допустимости применения того или иного вновь предложенного метода с целью улучшения состояния больной или применения нового лекарственного вещества, импортированного или изобретенного в СССР. При этом основным положением является: недопустимость прямого эксперимента на больном человеке. Применение какого-либо вновь предложенного лекарственного вещества или метода допустимо лишь при наличии следующих условий: 1) предварительно должны быть проделаны и испытаны все биологические пробы с этим средством на животных, внесена поправка в дозах и сделан соответствующий расчет о возможном действии его на организм человека; 2) применение нового вещества должно производиться с разрешения Министерства здравоохранения СССР и обязательно с согласия больного или его родственников, если сам больной находится в бессознательном или затемненном состоянии.

Применение на человеке различных медикаментов и лечебных средств неизвестного, засекреченного состава безусловно недопустимо до тех пор, пока состав препарата не будет выяснен и химически ясен.
Возникновение врачебных дел частично обязано тому, что начинающие врачи мало подготовлены для практической работы, а это происходит отчасти потому, что во время обучения не хватает времени для глубокой практической работы.

Совершенно ясно, что наказание неопытного врача не есть выход из положения. Этот же врач в следующий раз при недостаточном знании акушерства и гинекологии повторно может причинить вред и матери, и ребенку. Отстранение от акушерства в таких случаях, добровольное или по принуждению, для неспособного или мало опытного врача является не наказанием, а лишь мерой предосторожности в отношении населения и не решает вопроса с врачебной точки зрения. Ряд врачебных дел заставляет еще раз указать на то, что необходимо систематическое совершенствование теоретических знаний и .опыта врачей, акушерок и медицинских сестер. Только таким путем наряду с наказанием безусловно виновных в небрежности и халатности можно изжить ошибки, упущения и повысить у медицинских кадров квалификацию и сознание ответственности за порученное им дело помощи больному человеку.