Лечебная помощь при эстрагенитальных заболеваниях беременных

Пороки сердца и поражение миокарда

Эта патология часто приводит к серьезным осложнениям беременности и родов. Проблема детально изучена терапевтами и акушерами-гинекологами. В литературе освещены важнейшие вопросы данной проблемы: влияние гестационного процесса на течение заболеваний сердца, особенности течения беременности и родов при пороках сердца у женщин, развитие плода и новорожденного при данном заболевании [Рыбкина Н. Ф., 1962; Ванина Л. В., 1971; Серов В. Н., 1981; Бейлин А. Л., 1975; Протопопова Т. А., 1985, и др.]. Опубликованы научно  обоснованные рекомендации относительно методов диагностики, лечения, ведения беременности и родов при данной патологии для матери и плода. В изучении этой проблемы и разработке лечебно-профилактических мероприятий, кроме акушеров-гинекологов и терапевтов, участвуют педиатры, специалисты в области функциональной диагностики, иммунологии, биохимии и др.

Созданы специализированные родовспомогательные учреждения, проводящие диагностику и оказывающие высококвалифицированную лечебно-профилактическую помощь беременным и роженицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С деятельностью специализированных акушерских учреждений связано снижение количества осложнений беременности и родов, материнской смертности и перинатальной патологии.

Необходимо использовать все возможности для оказания лечебной помощи во время беременности и родов женщинам, страдающим пороками сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно при выраженной симптоматике и соответствующих показателях объективного исследования.

В задачи женских консультаций обычного типа входят распознавание признаков заболевания сердца и организация срочной консультации терапевта. Терапевт определяет наличие порока сердца и других видов патологии (миокардит и др.), форму порока, наличие (или отсутствие) гемодинамических и других расстройств, указывающих на декомпенсацию, признаки обострения ревматического процесса и другие проявления болезни. По показаниям обеспечивается консультация ревматолога и других специалистов.

По назначению терапевта в женской консультации осуществляются дополнительные исследования, способствующие уточнению диагноза, решению вопроса о продолжении беременности, выбору лечебных средств, определению тактики ведения беременности (если она сохраняется). К ним относятся электрокардиография и фонокардиография (матери и плода), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (после 10-12 нед), ревматические пробы (дифениламиновая, титр антистрептолизина, С-реактивный белок и др.).

Если диагноз ясен и состояние беременной не внушает опасений, то акушер и терапевт наблюдают ее в консультации. При правильном течении беременности, если показатели   деятельности   сердечно-сосудистой    системы   не ухудшаются, то проводят профилактическую госпитализацию в срок 28-29 нед и за 2-3 нед до родов. Необходимость и характер медикаментозной терапии определяет терапевт. Не рекомендуется использование больших доз препаратов и нежелательно применение двух - трех лекарств одновременно. При необходимости медикаментозной терапии беременную целесообразно обследовать и лечить в специализированном стационаре.

В стационар направляют в течение первых месяцев (до 10 нед) тех беременных, которым необходимо обследование, для решения вопроса о целесообразности продолжения беременности, а также всех больных при появлении признаков декомпенсации. Указанные признаки служат показанием к срочной госпитализации при любом сроке беременности.

Акушеру-гинекологу женской консультации следует учитывать осложнения беременности, нередко возникающие у женщин, страдающих заболеваниями сердца. К ним относятся преждевременные роды, поздние токсикозы, анемия. При тяжелом течении заболевания нарушается развитие плода (гипотрофия, функциональное недоразвитие). Характерна его склонность к асфиксии, родовым травмам и другим видам перинатальной патологии.

При тяжелом течении заболеваний сердца беременность и роды представляют опасность для здоровья и даже жизни женщины. В таких случаях показаны прерывание беременности и последующее применение противозачаточных средств.

Успехи науки и здравоохранения дали возможность сохранять беременность у женщин с врожденными тяжелыми пороками сердца. Опубликованы данные о ведении беременности и родов при кардиальной патологии, в том числе у женщин, перенесших операции на сердце (включая имплантацию искусственных клапанов), при наличии у них аппаратуры, регулирующей нарушенный ритм, и т. д. Несмотря на определенные успехи, привлекают внимание повышенная частота осложнений беременности и родов, риск ухудшения состояния больных и рождения неблагополучных детей. Отмечена высокая частота недоношенности, гипотрофии, функциональной незрелости детей, асфиксии при рождении и родовых травм. Число аномалий развития в 3-4 раза выше, чем в общей популяции, в том числе в периоде новорожденное. Врожденные пороки развития нередко выявляются не в периоде новорожденное, а в последующие годы [Бейлин А. Л., 1975; Протопопова Т. А., 1983]. По данным Т. А. Протопоповой (1985), среди новорожденных детей, матери которых страдали врожденными пороками сердца, аномалии развития наблюдались у 6%. а в возрасте моложе 12 лет - у 20,5% детей. Врожденные пороки сердца, обусловленные преимущественно генетическими факторами, имели место у 12,5% детей.

При решении вопроса о сохранении беременности врач женской консультации должен учитывать возможность неблагоприятного влияния беременности на мать и плод. Беременным следует разъяснять риск возникновения осложнений беременности и ее неблагоприятного исхода для потомства.

Некоторые заболевания вен у беременных

Варикозное расширение вен нижних конечностей

По данным литературы [Маркелов С. И. и др., 1982], варикозное расширение вен наблюдается у 6-14% (и более) беременных женщин. Это заболевание у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин, у рожавших в 4 раза чаще, чем у нерожавших. У беременных женщин варикозное расширение вен начинается в I-II (реже в III) триместре беременности и нередко прогрессирует, особенно ко времени родов. Варикозное расширение вен наблюдается как у рожавших, так и у первобеременных женщин. Причинами возникновения заболевания считают слабость мышечно-эластических волокон стенок вен, врожденную неполноценность клапанного аппарата, токсико-инфекционные факторы, изменения в эндокринной системе, в том числе связанные с беременностью. Известное значение имеет увеличение внутрибрюшного давления, присущего беременности. Отмечается преимущественное поражение большой, реже - малой подкожной вены или варикозное расширение обеих названных вен. Этому патологическому процессу нередко сопутствуют геморрой, иногда расширение вен половых органов.

Расширение вен происходит постепенно. В начальной стадии процесса жалобы отсутствуют. При развившемся заболевании отмечаются ощущение тяжести в ноге (ногах), утомляемость, снижение трудоспособности; могут появиться боли в икроножных мышцах, отечность, усиливающиеся после длительной ходьбы и работы в положении стоя.

Течение беременности нередко осложняется токсикозами. В родах иногда наблюдается слабость сократительной деятельности матки, после родов и довольно часто (у 20%) - тромбофлебит поверхностных или (реже) глубоких вен [Кротов Ю. А., Проценко Н. В., 1982].

В связи с этим очень важно предупредить прогрессирование варикозного расширения вен у беременных. К числу лечебно-профилактических мероприятий относятся: правильный режим труда и отдыха, диета с учетом предупреждения запоров, ношение эластичных чулок или бинтов, лечебная физкультура. В течение дня рекомендуют трехкратное 30-минутное пребывание в горизонтальном положении с ногой, приподнятой под углом 20-30°. Ощущение тяжести, боли, онемение снимает вечерний самомассаж. При болевом синдроме и склонности к тромбофлебиту (повышение содержания в крови фибриногена, увеличение протромбинового индекса) назначают гепариновую мазь, эскузан (3 раза в день по 10-20 капель до еды) под контролем свертывающей системы крови [Маркелов С. И. и др., 1983].

После родов возможно снижение тяжести патологического процесса. При стабилизации его или ухудшении течения обсуждается вопрос о хирургическом лечении.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей во время беременности наблюдается значительно реже, чем в послеродовом периоде. Начало заболевания характеризуется повышением температуры тела, иногда ознобом, появлением ощущения тяжести и парестезии в больной конечности. В стадии выраженного процесса характерна триада симптомов: боль, отечность, изменение окраски больной конечности. Боли ощущаются преимущественно в икроножных мышцах, отечность варьирует в значительных пределах и держится долго (1-2 мес и более). Кожа ноги бледная или цианотичная. Отмечаются значительные изменения в крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение содержания альбуминов), изменения иммунологических реакций, нарушение кислотно-основного состояния [Кулаков В. И. и др., 1978]. Лечение проводят в стационаре.

Геморрой

Геморрой у беременных наблюдается значительно чаще, чем у небеременных. Предрасполагающими факторами являются гиперплазия кавернозных вен дистального отдела прямой кишки и заднепроходного канала, врожденная недостаточность соединительнотканного аппарата, нарушение тонуса венозной стенки. При наличии указанных факторов возникновению геморроя могут способствовать сидячий образ жизни, частое поднятие тяжестей, беременность и роды. Возникновению геморроя во время беременности способствуют запоры, связанные с гипотонией толстой кишки [Мун Н. В., 1983]. У некоторых беременных это заболевание протекает без клинически выраженных симптомов, особенно в начальной стадии процесса. Однако у большинства беременных появляются жалобы на боли в области заднего прохода, особенно непосредственно после акта дефекации. При развитии процесса, нередко совпадающего с увеличением срока беременности, усиливаются боли, иногда появляются зуд в области заднепроходного отверстия, кровотечение из варикозных узлов.

Профилактике геморроя способствуют гигиеническая гимнастика, режим, правильное питание, предупреждение запора. Эти рекомендации полезны также в начальной стадии и при бессимптомной форме геморроя. Показаны систематическое применение восходящего душа и водного туалета заднего прохода после дефекации, приподнимание таза в положении лежа на 20-25 см (2-3 раза в день по 15 мин). При выраженных клинических признаках наряду с указанными мерами профилактики применяют мази и свечи, содержащие анестезин, новокаин, белладонну, антисептики [Луцевич Э. В., 1977]. При остром воспалении геморроидальных узлов применяют свинцовые примочки, сидячие ванны с добавлением отвара ромашки или шалфея. Необходима консультация хирурга.

Заболевания почек

В первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения беременности и тактике ведения ее, если нет показаний к досрочному ее прерыванию. Следует учитывать характер заболевания (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, отсутствие одной почки и др.) и особенности течения заболевания. Акушер-гинеколог женской консультации направляет беременную к терапевту непосредственно после выяснения из анамнеза данных о бывшем или текущем заболевании почек, а также в случае изменений мочи.

Терапевт женской консультации осуществляет детальное обследование, систематическое наблюдение и лечение беременных, страдающих заболеваниями почек. По показаниям обеспечивается консультация уролога (нефролога). При соответствующих показаниях рекомендуется прерывание беременности. Самым частым заболеванием почек у беременных считается пиелонефрит (5-11%, по данным Г. Б. Безнощенко), возбудителем которого являются   энтерококк,   эшерихии,   реже   кишечная   палочка, стафилококк, протей, микоплазмы и ассоциации бактерий. В патогенезе пиелонефрита, кроме микробной интоксикации, определенную роль играет аутоаллергия. Пиелонефрит может возникнуть впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит) или происходит обострение ранее протекающего процесса (хронического пиелонефрита). Острый пиелонефрит проявляется гипертермией, дизурическими явлениями, болью в пояснице, признаками общей интоксикации. Хронический пиелонефрит вне фазы обострения протекает с невыраженной симптоматикой. Диагноз ставят на основании анамнестических и лабораторных данных.

При пиелонефрите, кроме обычного анализа крови, мочи, производят исследование средней порции мочи по Нечипоренко и бактериологический анализ мочи (частота исследований зависит от особенностей течения болезни). Для пиелонефрита характерны бактериурия, лейкоцитурия, нарушение концентрационной способности почек. Рекомендуется измерять артериальное давление при каждом посещении беременной женской консультации. Большое значение имеет консультация окулиста (исследование глазного дна). Пиелонефриту часто сопутствуют осложнения беременности: преждевременное прерывание, поздний токсикоз, анемия. Нередко наблюдаются слабость сократительной деятельности матки, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

Пиелонефрит может оказать влияние на рост и развитие плода. Часто возникают хроническая гипоксия плода, инфицирование его, задержка роста и развития важнейших функций организма. Высок процент детей, рождающихся в асфиксии и с проявлениями энцефалопатии. Рекомендуется повторное проведение ультразвукового исследования, электро- и фонокардиографии. Внимание акушера-гинеколога женской консультации должно быть сосредоточено также на своевременном выявлении признаков самопроизвольного прерывания беременности, токсикозов, анемии и других осложнений.

Больных пиелонефритом направляют в стационар для уточнения диагноза (при остром пиелонефрите в неотложном порядке). Повторная госпитализация необходима при:

• обострении заболевания;
• появлении признаков позднего токсикоза;
• угрозе прерывания беременности;
• гипотрофии плода;
• бессимптомной бактериурии или пиурии, не поддающейся лечению [Шехтман М. М., Гращенкова 3. П., 1980].

Рекомендуется дородовая госпитализация в срок 37-38 нед беременности, особенно при склонности к гипертонии.

Гломерулонефрит в прежние годы относился к числу противопоказаний к сохранению беременности. Основаниями для этого служили нередкое ухудшение течения гломерулонефрита, тяжелые токсикозы, анемия и другие осложнения, высокая перинатальная смертность.

При подозрении на гломерулонефрит и наличии признаков этого заболевания необходима госпитализация беременной в специализированный стационар или в терапевтическое отделение для детального обследования и решения вопроса о сохранении беременности. Если беременность сохраняется, то беременная поступает под наблюдение акушера-гинеколога и терапевта консультации. Лечение проводит терапевт. Акушер-гинеколог осуществляет профилактику и раннюю диагностику осложнений беременности (токсикозы, анемия, гипотрофия плода и др.). При появлении признаков осложнений необходима повторная госпитализация.

Эти принципы ведения беременности применимы также при мочекаменной болезни, гидронефрозе и других заболеваниях почек, если нет показаний к искусственному прерыванию беременности.

Заболевания печени и желчных путей

Заболевания печени и желчных путей (хронический гепатохолецистит, гепатит, холецистит, желчнокаменная болезнь) наблюдаются у 2-3% беременных. В случае нетяжелого течения болезни, при систематическом наблюдении и правильном лечении беременность может развиваться и закончиться нормально. В отсутствие этих условий или при недостаточной оценке состояния больных возможны обострения заболеваний, нередко присоединение позднего токсикоза, гипотрофии плода и других осложнений (слабость родовых сил, асфиксия плода и новорожденного и др.). Беременные с заболеваниями гепато-билиарной системы находятся под наблюдением акушера-гинеколога женской консультации и терапевта (во второй половине беременности следует посещать врача не реже одного раза в неделю). Ведение больных осуществляется в консультации и стационаре.

Показаниями к госпитализации являются [Закревский А. А., 1981]:

• до 12 нед уточнение диагноза, решение вопроса о продолжении беременности;
• в 22-28 нед наиболее часто ухудшение течения процесса, присоединение токсикоза;
• за 2-3 нед до родов подготовка к родам;
• обострение воспалительного процесса печени или желчных путей;
• присоединение акушерской патологии (угроза прерывания беременности, токсикозы и др.);
• ухудшение состояния плода.

Среди терапевтических мероприятий особое значение имеют лечебное питание, применение желчегонных препаратов: аллохола (по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды), холензима (по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды), никодина (по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды), желчегонного чая (по полстакана 3 раза в сутки), холосаса (по 1 чайной ложке 3 раза в сутки) и др. По показаниям назначают болеутоляющие (анальгин и др.), спазмолитические (ношпа) и антибактериальные препараты. При тяжелом течении заболеваний возникают показания к прерыванию беременности.

Желтуха

Желтуха является тревожным симптомом ряда заболеваний и осложнений беременности. По данным литературы [Фарбер Н. А., 1982], наиболее часто причиной желтухи у беременных является вирусный гепатит. Возникновение желтухи, кроме вирусного гепатита, может быть обусловлено заболеваниями, не связанными с беременностью (холецистит, гепатохолецистит, гемолитическая анемия и др.), а также с патологическими процессами, возникающими у беременных (неукротимая рвота, холестатический гепатоз, острый жировой гепатоз).

Вирусный гепатит

В соответствии с особенностями возбудителя различают вирусные гепатиты А и В (в последние годы выделяют еще недостаточно изученную форму ни А ни В), гепатит скарификаторов. Гепатит А относится к группе кишечных инфекционных заболеваний; передается через пищевые продукты, воду, при непосредственном контакте. Гепатит В (сывороточный): передача инфекции происходит парентеральным путем. В связи с высокой вирулентностью вируса В существует риск заражения плода в процессе рождения, если у него возникают даже малейшие повреждения кожи. Заражение плода вирусом А маловероятно.

Инкубационный период при гепатите А 3-6 нед, при гепатите В - 9-28 нед и более. Продромальный период (1-2 нед) характеризуется диспепсическими проявлениями, повышением температуры тела, астено-вегетативными нарушениями. К концу этого периода отмечается гипербилирубинемия. Продолжительность желтушного периода не превышает 1 мес. Нередко наблюдаются нарушения функций нервной системы, артериальная гипотензия и брадикардия, расстройства функций органов желудочно-кишечного тракта, кроветворения, нарушение состава крови (лейкопения, моноцитоз, эозинофилия и др.). Период реконвалесценции 7-15 дней и более.

Клиническое течение гепатита А у беременных более легкое, чем при форме В, заражения плода и новорожденного обычно не происходит. Вне эпидемических вспышек у беременных преобладают легкие формы гепатита А. Лечение проводят на общих основаниях. Профилактика заключается в мероприятиях, рекомендуемых для предупреждения кишечных инфекций.

Гепатит В у беременных протекает в более тяжелой форме [Фарбер Н. А., 1982]; возможны более длительная желтуха, признаки интоксикации, аллергические реакции, печеночная энцефалопатия и другие осложнения. В связи с высокой вирулентностью возбудителя возможно заражение рождающегося плода при наличии ссадин на коже и других повреждений (входные ворота инфекции), куда попадает кровь матери. Профилактика: тщательное обеззараживание инструментов, шприцев, скарификаторов и других предметов, которыми пользуются в акушерской практике.

Распознавание вирусного гепатита и лечение беременных при этом заболевании проводит инфекционист или терапевт в стационарных условиях.

Желтухи, не связанные с беременностью и инфекцией (холецистит, гепатохолецистит и др.), составляют 13-16% по отношению ко всем желтухам беременных и являются вторичным признаком заболеваний, имеющих в основном выраженную клиническую картину.

Желтухи, обусловленные беременностью, составляют более 20% желтух беременных. Желтуха может возникнуть при неукротимой рвоте (прогностически тревожный признак), но в последние годы наблюдается редко. Равным образом редко желтуха сопутствует тяжелому течению позднего токсикоза и инфекции мочевых путей. В этой группе желтух видное место занимает холестатический гепатоз беременных. Холестаз сопровождается зудом кожи без явлений интоксикации, возникает в конце беременности и полностью исчезает после родов. Во время родов нередко возникает кровотечение. Возможно развитие холестатической желтухи при последующей беременности.

Самая редкая и  наиболее  тяжелая  форма - острый жировой гепатоз беременных. Этиология его не выяснена. В патогенезе основную роль играют системное ожирение печени и почек, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция с выраженным геморрагическим синдромом. Показано прерывание беременности в неотложном порядке.

Врач консультации должен организовать консультацию специалистов (терапевт, инфекционист и др.) для решения вопроса о профиле учреждения, куда должна быть госпитализирована беременная при первых же признаках желтухи. Госпитализация необходима для уточнения диагноза и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Заболевания желез внутренней секреции

Такие заболевания, протекающие в тяжелой форме, обычно несовместимы с беременностью. Им часто сопутствуют бесплодие и самопроизвольные выкидыши. При нетяжелых заболеваниях желез внутренней секреции возникновение беременности - нередкое явление. Ее удается сохранить при правильной оценке состояния больной и рациональном лечении, проводимом специалистами соответствующего профиля (терапевт, эндокринолог и др.).

При обсуждении вопросов о целесообразности сохранения беременности и тактике ее ведения следует учитывать частое возникновение осложнений: токсикозов, преждевременных родов, многоводия, нарушений развития плода, патологии перинатального периода. Не исключено ухудшение течения болезни как в период беременности, так и после родов.

Сахарный диабет

Различают явный диабет беременных, транзиторную и латентную форму этого заболевания.

У больных явным диабетом различают легкую форму (уровень сахара в крови натощак не выше 6,66 ммоль/л), форму средней тяжести (уровень сахара не превышает 12,21 ммоль/л). При тяжелом диабете содержание сахара выше 12,21 ммоль/л и наблюдается тенденция к ацидозу (кетозу). Транзиторная форма наиболее частая (до 50% больных диабетом), возникает во время беременности и исчезает после родов. При латентной форме клинические признаки отсутствуют, диагноз ставится на основании измененной пробы на толерантность к глюкозе. При диабете явном, транзиторном, протекающем в легкой форме, возможно сохранение беременности при условии посещения консультации не менее 2 раз в месяц до 32 нед и 3-4 раза в месяц после этого срока. Больная находится под наблюдением акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога, а также окулиста (консультация 2-3 раза в течение беременности). Систематически исследуют кровь (содержание сахара, морфологические показатели) и мочу. Другие исследования проводят по назначению терапевта. Для сохранения беременности необходима полная компенсация диабета (инсулинотерапия, диета и др.).

В первой половине беременности у большинства больных сахарным диабетом не отмечается выраженных характерных осложнений. При тяжелых проявлениях заболевания (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия) течение болезни ухудшается в ранние сроки беременности.

Во второй половине беременности у 45-50% больных диабетом возникают поздний токсикоз, многоводие (более чем у 30%), признаки самопроизвольного прерывания беременности (примерно у 20%) и другие осложнения, отягощающие течение беременности. При несовершенном лечении не исключаются такие осложнения диабета, как кетоацидоз, гипогликемические состояния (передозировка инсулина, погрешность в диете и др.) и даже диабетическая кома.

В развитии плода отмечаются следующие особенности: крупные размеры и высокая масса плода (чрезмерное развитие жировой клетчатки, отечность, несовершенство углеводного и других видов обмена), заторможенность адаптационных реакций. Частота пороков развития (врожденные пороки сердца, костной и других систем) примерно вдвое выше, чем в общей популяции. Диабетическая фетопатия является причиной повышения перинатальной смертности.

Основные принципы ведения беременности при данном заболевании заключаются в компенсации сахарного диабета, профилактике и лечении осложнений беременности, своевременной госпитализации. Госпитализация показана:

• для дообследования и решения вопроса о сохранении беременности;
• в любой срок при нарушении компенсации диабета и появлении других осложнений беременности;
• в конце беременности (33-34 нед).

Больную направляют на роды в специализированное учреждение. Может ставиться вопрос о досрочном родоразрешении по показаниям.

Беременность противопоказана при тяжелых формах диабета и наличии этого заболевания у обоих супругов, сочетании сахарного диабета с иммунизацией по резус-фактору, туберкулезом [Грязнова И. М, Второва В. П., 1978].

Заслуживают внимания современные данные о предиабете, который может вызвать осложнения беременности и нарушения развития плода, подобные тем, которые наблюдаются при клинически выраженном диабете. Наличие предиабета и скрытой формы диабета можно предположить у беременных с отягощенной наследственностью в отношении данного заболевания, страдающих выраженным ожирением (II-IV степени), предъявляющих жалобы на повышенную жажду и зуд наружных половых органов, у женщин, ранее рожавших крупных детей (4 кг и более), при появлении глюкозурии.

При подозрении на предиабет и скрытый диабет необходимо определять содержание сахара в крови и моче, ацетона в моче, сахарную кривую с нагрузкой. Женщина подлежит наблюдению акушера, эндокринолога и терапевта (посещение консультации 2 раза в месяц). Скрытый диабет является показанием к адекватному лечению.

Эндокринолог проводит лечение и разрабатывает рацион питания. За развитием беременности наблюдает акушер-гинеколог. Нарушения функций щитовидной железы осложняют течение беременности и повышают риск перинатальной патологии. Беременность может наступить у больных с диффузным токсическим зобом (повышенная продукция тиреоидных гормонов) и гипотиреозом, характеризующимся недостаточностью функции щитовидной железы. Для решения вопроса о ведении беременности необходимо уточнить форму и степень тиреоидной патологии, что требует применения специальных методов исследования. Беременную направляют в терапевтический стационар или высококвалифицированное акушерское учреждение. При тяжелом течении заболеваний рекомендуются прерывание беременности и последующее применение противозачаточных средств. Если беременность сохраняется, то больная должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта (эндокринолог). Часто появляются признаки угрожающего самопроизвольного выкидыша, развивается токсикоз (у 40%), нередко наступают преждевременные роды, высок процент аномалий развития плода (18-25) [Бархатова Т. П., 1978].
Для лечения диффузного  токсического  зоба используют препараты йода (предпочтительно дийодтирозин), симптоматические средства (препараты валерианы), по показаниям сердечные и другие средства. При безуспешности лечения может обсуждаться вопрос о субтотальной струмэктомии.

Терапевт назначает лечебные препараты, устанавливает их дозы и длительность курса. При врожденном гипотиреозе беременность возникает редко. Она может наступить у женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы (послеоперационный гипотиреоз). Часто беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем. Если ее удается сохранить, то возможно улучшение состояния больной (при правильном лечении).

Лечение состоит в применении тиреоидина или сочетания этого препарата с трийодтиронином [Бархатова Т. П., 1978]. Дозы препаратов зависят от тяжести заболевания. Одновременно проводят лечение сопутствующих осложнений (анемия и др.). При тяжелых формах гипотиреоза нередко наблюдаются аномалии развития плода (гидроцефалия, микседема, болезнь Дауна и др.).

Заболевания надпочечников (болезнь Иценко - Кушинга, хроническая недостаточность, связанная с болезнью Аддисона или адреналэктомией) часто сопровождаются бесплодием. Беременность, возникающая в период ремиссии (при правильной корригирующей терапии), нередко заканчивается выкидышем, преждевременными родами, развитием токсикоза и других осложнений. Выделяются аномалии развития плода: гипотрофия, функциональная незрелость, признаки адреналовой недостаточности.

Ожирение

Ожирение наблюдается у 8-11% беременных. Его возникновение в 70-75% случаев связано с избыточным питанием на фоне снижения энергетических затрат (гиподинамия). Однако алиментарно-обменное ожирение нередко ведет к последующим изменениям в эндокринной, нервной и других системах. Основной причиной ожирения могут быть эндокринные нарушения, в том числе существовавшие до беременности. Возникновению эндокринно-обменных форм ожирения способствуют повторные аборты, патологические роды, оперативные вмешательства на яичниках, перенесенные до настоящей беременности. Имеют значение последствия инфекционных заболеваний, перенесенных в детском возрасте (тонзиллит, вирусный гепатит и др.), а также нарушений в становлении менструальной функции в периоде полового созревания. Кроме алиментарной и эндокринной форм, наблюдается церебральная форма ожирения. Однако при всех указанных формах ожирения существенную роль в развитии патологии играет избыточное питание.

У беременных, страдающих ожирением, нередко отмечаются возбуждение пищевого центра, замедление процесса мобилизации жира из жировых депо, усиление перехода углеводов в жиры, расстройства водно-солевого и углеводного обмена. Ожирению сопутствует ослабление адаптационных и защитных механизмов, что обусловливает частоту осложнений беременности и родов [Матвеева О. Ф., 1968; Иванов И. П., 1978; Шевченко Т. К., 1978, и др.].

Л. В. Квиткова и Г.А.Ушакова (1980) наблюдали осложнения беременности и родов у 62,6% женщин, страдавших ожирением. Особенно часто осложнения возникали при высокой степени ожирения. Наиболее развиваются поздние токсикозы беременности, особенно при сочетании ожирения с экстрагенитальными заболеваниями, в том числе с патологией сердечно-сосудистой системы. Поздние токсикозы Л. В. Квиткова и Г. А. Ушакова наблюдали у 34,2%, Т. Г. Шевченко - у 53,3% беременных.

Нередко происходят преждевременное прерывание беременности (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды), а также перенашивание, особенно при эндокринно-обменном характере ожирения. Течение родов часто осложняется преждевременным отхождением вод, слабостью родовых сил, гипотоническим кровотечением. Патологическое течение родов вызывает необходимость применения родоразрешающих операций, отражающихся на состоянии здоровья матери и плода. Отмечается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, обусловленное осложнениями беременности и родов. Имеет значение сравнительная частота крупных плодов, что является дополнительной причиной осложнения родов и перинатальной патологии (родовые травмы, асфиксия и др.).

В зависимости от избытка массы различают четыре степени ожирения: I - масса плода превышает нормальную (расчет по формуле Брока) на 10-29%, II - на 30- 49%, III - на 50-99%, IV - на 100% и более. При этом учитывается нормальный прирост массы тела беременной (10-12 кг к концу беременности).

Лечебно-профилактическую помощь беременным с ожирением оказывают преимущественно в женской консультации. Она сводится к восстановлению нарушенных процессов обмена и предупреждению осложнений, наиболее часто возникающих при данном виде патологии. Основное значение в восстановлении обмена и профилактике акушерской патологии имеет лечебное питание с учетом степени ожирения.

Е. П. Самборская (1984) рекомендует следующие методы. При I степени ожирения можно ограничиться рационом для здоровых беременных, не допуская увеличения массы тела выше нормы для данного срока беременности. При II-III степени ожирения применяют диету уменьшенной энергетической ценности, без нарушения соотношений основных компонентов пищи, что важно для беременной и плода. Энергетическую ценность снижают путем уменьшения в пище количества легкоусвояемых углеводов на фоне сниженного содержания жиров и достаточного количества белков. Для снижения возбудимости пищевого центра назначают частые (5-6 раз в день) приемы пищи, имеющей низкую энергетическую ценность и большой объем, что способствует предупреждению или снижению чувства голода. Из рациона исключают вкусовые вещества, пряности, приправы, повышающие аппетит.

Химический состав и энергетическая ценность диеты: 120 г белков, 200 г углеводов, 70-80 г жиров, 2000- 2200 ккал. Белки рекомендуется назначать поровну животного и растительного происхождения. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (кондитерские, мучные, сдобные изделия, сладкие ягоды и фрукты). Рекомендуется увеличить количество продуктов, содержащих медленно усвояемых (или неусвояемых) продуктов (салат, капуста, ржаной хлеб, репа и др.). Источником углеводов должны служить малокалорийные блюда (овсяная и гречневая каша). В диете ограничивают количество поваренной соли и жидкости (до 1 л в день).

Беременным с высокой степенью ожирения рекомендуется проводить разгрузочные (яблочные, творожные, молочные) дни один раз в неделю, под строгим контролем врача. Диета не должна назначаться на длительное время. Если масса тела в процессе лечения резко снижается или продолжает увеличиваться, в рацион вносятся коррективы. Если указанные диеты не устраняют чувства голода, то рекомендуют витаминно-кислородные коктейли (1 стакан отвара шиповника,  1/2 белка куриного яйца, вспененные кислородом, с добавлением витаминов С и В). Коктейль снижает чувство голода, повышает основной обмен, уменьшает содержание недоокисленных продуктов.

В комплекс лечебно-профилактических мероприятий входят лечебная гимнастика, длительные прогулки (повышение энергетических затрат и интенсивности обмена веществ, мобилизация жира и др.). Существенное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний. При возникновении признаков токсикоза, угрозы преждевременного прерывания беременности и других осложнений проводят соответствующее лечение, преимущественно в стационаре.

В соответствии с законодательством, в целях охраны здоровья женщины ей самой предоставляется право решать вопрос о материнстве. По желанию женщины разрешается прерывание беременности при сроке до 12 нед. Операция производится врачом в стационарных условиях в отсутствие противопоказаний (острая и подострая гонорея, острые и подострые воспалительные процессы любой локализации, острые инфекционные заболевания). Беременность прерывают после излечения заболеваний, являвшихся противопоказанием.