Современные методы обезболивания
Методы регионарной анестезии. Местная анестезия
До недавнего времени при операциях кесарева сечения, перевязке маточных сосудов и других довольно широко применяли местную анестезию ползучим инфильтратом по А. В. Вишневскому и регионарную анестезию по В. С. Фриновскому. Преимущество местного обезболивания заключается в том, что плод почти не подвергается влиянию самой анестезии. Большим недостатком метода является то, что при этом сохранено сознание и эмоциональное напряжение больной. Часто остается сильное ощущение боли во время извлечения плода. Поэтому предпринимались попытки сочетать местное обезболивание с анальгезией закисью азота. Однако эффективную анальгезию при этом достичь удавалось редко.
Следует особо подчеркнуть, что переход от местной анестезии, оказавшейся неэффективной, к наркозу в процессе операции связан с большими опасностями. При этом вводный наркоз
осуществляется в неблагоприятных условиях, на фоне резкого возбуждения больной; для достижения требуемой глубины наркоза необходимо применять большие дозы наркотиков. В этих случаях очень часто возникают различные патологические рефлексы со стороны органов дыхания и кровообращения. Поэтому операцию под местным обезболиванием можно начать только при совершенном владении техникой анестезии и при полной уверенности в том, что по ходу операции не возникает необходимости перехода к наркозу.
В настоящее время, в связи с развитием анестезиологической службы, обеспечивающей более эффективное и безопасное обезболивание акушерских операций, местную анестезию не применяют.
Перидуральная и спинномозговая анестезия
При спинномозговой анестезии анестетик вводят в субарахноидальное пространство, что у беременных и рожениц нередко вызывает значительное нарушение гемодинамики и дыхания (Е. К. Александров, 1961). Поэтому спинномозговую анестезию при акушерских операциях применять не рекомендуют.
Более безопасным методом является перидуральная анестезия (Е. А. Ланцев, В. Н. Орлов, 1972, 1973; Hingson и Hellman, 1956; Moore, 1957).
Перидуральное пространство представляет собой замкнутую между двумя листками твердой мозговой оболочки полость, простирающуюся от большого затылочного отверстия до копчика. Перидуральное пространство изолировано от полости черепа и спинномозгового канала внутренним листком твердой мозговой оболочки. Поэтому анестетик, введенный в перидуральное пространство, не проникает в полость черепа и спинальную жидкость и не оказывает влияния на сосудодвигательный и дыхательный центры, как это наблюдается при спинномозговой анестезии. Введенный в перидуральное пространство, анестетик вначале блокирует чувствительные, а затем двигательные корешки спинного мозга. При выходе анестетика за пределы перидурального пространства наступает блокада пограничного симпатического ствола, что проявляется снижением артериального давления. Снимая спазм артериол и уменьшая периферическое сопротивление в зоне анестезии, перидуральная блокада способствует улучшению кровообращения в сосудах матки и почек (Е. А. Ланцев, В. Н. Орлов, 1973).
Внедрение метода катетеризации перидурального пространства позволило сделать анальгезию длительной и управляемой, благодаря чему она находит все большее применение при обезболивании родов, а также таких операций, как кесарево сечение, наложение щипцов, вакуум-эстракция, ручное обследование полости матки.
Применение этого метода показано у женщин с нефропатией, гипертонической болезнью и заболеваниями сердца. Он противопоказан у эмоционально неустойчивых больных, при кровопотере, гипотонии, инфицировании области пункции, искривлениях позвоночника, наличии рубца на матке и при неправильных положениях плода.
Условиями для применения перидуральной анестезии является наличие врача, в совершенстве владеющего техникой ее проведения, а также возможность тщательного наблюдения акушером и анестезиологом течения родового акта.
Исследованиями Е. А. Ланцева и В. Н. Орлова (1973) было установлено отсутствие неблагоприятного влияния перидуральной анестезии на состояние плода и новорожденного. Они разработали следующую методику перидуральной анестезии. После анестезии кожи в положении роженицы на боку на уровне L1 – L2 производят пункцию перидурального пространства. Через иглу в краниальном направлении вводят тонкий фторопластовый катетер на 2, 3 сегмента выше места пункции. После извлечения иглы катетер фиксируют липким пластырем к коже брюшной стенки. Через иглу в катетер вводят 5–8 мл 2% раствора тримекаина с адреналином (1 : 200 000). Этой дозы достаточно для достижения анальгезии на протяжении 60–90 мин. При необходимости тримекаин вводят повторно. Катетер находится в перидуральной пространстве в течение всего процесса родов и раннего послеродового периода.
Авторы указывают, что степень гипотензии зависит от протяженности анатомической блокады и дозы анестетика. Тримекаин в дозе 1,5–2 мг/кг веса вызывает снижение артериального давления на 10–15 мм рт. ст., при увеличении дозы до 3 мг/кг веса – на 30–40 мм. Гипотензивный эффект отсутствует при низкой перидуральной блокаде.
Методы общего обезболивания
У беременных и рожениц отмечается повышенная чувствительность к препаратам, применяющимся для общего обезболивания, поэтому дозы последних должны быть снижены и подобраны индивидуально.
Премедикация
При любом методе общего обезболивания надо проводить премедикацию. Обязательным компонентом является атропин или метацин, которые должны быть введены подкожно за 40 мин или внутримышечно за 15 мин до операции. При экстренных операциях атропин вводят внутривенно за 2–3 мин до операции. Внутривенное введение атропина оказывает хороший противошоковый эффект, особенно при выраженной ваготонии.
Атропин предупреждает рефлекторную остановку сердца, устраняет слюнотечение, предупреждает бронхоспазм, ускоряет наступление наркоза. Подобное действие оказывает и скопола-мин, который к тому же обладает седативным эффектом.
В последнее время для премедикации все чаще применяется метацин, который по бронхолитическому эффекту значительно превосходит атропин и не вызывает у женщин столь выраженной тахикардии. Метацин обладает меньшим мидриатическим эффектом, что позволяет следить в процессе операции за изменениями диаметра зрачка. Следует, однако, учитывать, что метацин уменьшает интенсивность и частоту сокращений матки. Атропин вводят в дозе 0,5 мл 0,1% раствора, скополамин – 0,5–0,8 мл 0,05% раствора, метацин – 0,5–1 мл 0,1% раствора.
Применяя атропин и скополамин до родоразрешения, следует учитывать влияние этих препаратов на организм внутриутробного плода, так как оба препарата проходят через плацентарный барьер. Во время родов отмечается неустойчивость тонуса парасимпатической нервной системы плода. Искусственное сдавление головки плода сопровождается снижением частоты сердцебиений до 40–80 в 1 мин. Введение атропина устраняет эту реакцию и в 60% предупреждает развитие брадикардии, возникающей у плода до введения атропина при схватках с внутриматочным давлением в пределах 40–50 мм рт. ст. При внутриматочном давлении в 20–30 мм рт. ст. введение атропина полностью предупреждает развитие брадикардии во время схватки. Препарат повышает устойчивость центров парасимпатического отдела нервной системы плода к гипоксии, уменьшает или полностью снимает их перераздражение.
Нейроплегические средства
Для премедикации в акушерстве применяются редко. Организм беременных и рожениц обладает повышенной чувствительностью к наркотикам, поэтому потенцирование их действия нецелесообразно и может принести вред, углубляя и удлиняя наркоз. Однако аминазин и другие препараты этой группы широко применяют для лечения поздних токсикозов беременных. Поэтому может возникнуть необходимость в наркозе на фоне введенного заранее аминазина. В этих случаях следует остерегаться усиления угнетающего действия наркотических средств.
Аминазин медленно проникает через плацентарный барьер и оказывает на организм плода и новорожденного положительное влияние. Учитывая, что у ребенка несколько снижается возбудимость защитных рефлексов дыхательных путей, необходимо в течение первых часов после рождения следить за его дыханием и при необходимости проводить повторный туалет дыхательных путей.
Наиболее часто для премедикации наряду с холинолитиками (атропином, скополамином или метацином) применяют промедол, который, обладая хорошим анальгетическим эффектом, очень редко угнетает дыхание у новорожденного. Резко возбужденным беременным и роженицам назначают транквилизаторы и снотворные. В экстренных ситуациях весьма эффективно внутривенное введение седуксена (5–10 мг медленно с 40% раствором глюкозы 20 мл).
Л. С. Персианинов и соавт. рекомендует перед вводным наркозом при кесаревом сечении вводить внутривенно 15–20 мг дроперидола. Через 10–15 мин после введения препарата отмечается общая заторможенность, снижается реакция на окружающую обстановку, отмечается сухость слизистых оболочек рта и дыхательных путей, то есть создается благоприятный фон для проведения любого вида обезболивания. Следует, однако, отметить, что иногда в первые минуты после введения дроперидола возникает чувство страха, беспокойство, учащается сердцебиение. Эти побочные явления могут быть предупреждены, если предварительно ввести 20 мл 40% раствора глюкозы. Как показали наши наблюдения, они не отмечаются, если дроперидол вводят на фоне промедола с атропином.
Во всех тех случаях, когда для премедикации применяют помимо холинолитиков анальгетики, нейроплегики или снотворные, необходимо помнить о возможном угнетении дыхания у новорожденных. Для устранения этого осложнения применяют дыхательные аналептики. К ним относится этимизол, который, снимая угнетающее действие анальгетиков на функцию дыхания, одновременно потенцирует их обезболивающий эффект. Этимизол вводят роженице внутривенно за 5–10 мин до рождения ребенка в дозе 1 мг/кг веса (1–1,5% раствор). При необходимости этимизол вводят в вену пуповины (0,5–1,0 мл 0,3% раствора). При быстром внутривенном введении больших доз этимизола отмечается уре-жение сердечного ритма и кратковременное снижение артериального давления вследствие возбуждения центров блуждающего нерва. Эти явления носят кратковременный характер.
Особенности применения препаратов для общего обезболивания
Эфир. В акушерской практике эфир применяют только в смеси с кислородом. Масочный наркоз без подачи кислорода всегда сопровождается гипоксией и гиперкапнией. В интересах плода желательно максимально уменьшать время от момента введения в наркоз до извлечения плода. Эфирный наркоз несколько усиливает кровопотерю после оперативного вмешательства и снижает эффективность сокращающих матку препаратов.
Изучение состояния матери, плода (фонокардиография) и новорожденного (определение показателей кислотно-щелочного равновесия на аппарате Аструпа и оценка по шкале Apgar) указывает на преимущества эндотрахеального наркоза при кесаревом сечении по сравнению с обычным масочным эфирно-кислородным наркозом. При этом отмечено снижение перинатальной смертности с 10 до 2% за счет уменьшения частоты асфиксии (с 56 до 32 %) и более благоприятного течения периода новорояеден-ности. У детей, родившихся путем кесарева сечения под эндорахеальным наркозом, первоначальная потеря веса меньше и длится более короткое время. Общее число послеоперационных осложнений после операций кесарева сечения, проведенных под эндотрахеальным наркозом, на 60% меньше, чем при масочном наркозе.
Закись азота. Ввиду слабого наркотического эффекта применяют обычно как составную часть многокомпонентного наркоза. Исследования проходимости закиси азота через плаценту показывают, что независимо от длительности наркоза концентрация ее в крови плода не повышается более 50% концентрации в крови матери.
У больных, находящихся в очень тяжелом состоянии вследствие акушерской патологии или отягощающих экстрагенитальных заболеваний, закись азота, как наименее токсичный наркотик, можно применить для вводного наркоза. Интубацию в этих случаях осуществляют после местной анестезии гортани и введения релаксантов. В дальнейшем наркоз поддерживается смесью закиси азота с кислородом.
Если имеются признаки гипоксии плода, не рекомендуется превышать 50% концентрацию закиси азота. Нужно учитывать, что при полузакрытой системе применения закиси азота показания дозиметра наркозного аппарата не отражают истинной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси. После насыщения организма закисью азота концентрация ее в системе аппарата будет увеличиваться, в то время как концентрация кислорода постепенно понижается. Поэтому при длительном наркозе необходимо увеличивать долю кислорода в дыхательной смеси. Следует также иметь в виду возможность развития диффузионной гипоксии, особенно в самом начале наркоза. Это происходит в результате выведения из организма азота и увеличения концентрации водяных паров, выделяемых легкими, что приводит к уменьшению доли кислорода. Поэтому перед дачей закисного наркоза следует вначале провести «денитрогенацию» – обеспечить предварительное выведение азота. Последнее достигается путем ингаляции чистого кислорода перед подключением закиси азота. Дыхание чистым кислородом в течение 2 мин при нормальной легочной вентиляции ведет к выделению из организма до 90% азота.
Диффузионная гипоксия может развиваться и в конце наркоза, если внезапно прекращается подача закисно-кислородной смеси и переходят на дыхание атмосферным воздухом. В этом случае закись азота начинает усиленно выделяться из крови, а азот атмосферного воздуха – поступать в альвеолы. В результате дыхательные пути заполняются смесью азота и закиси азота, а парциальное давление кислорода резко снижается. Поэтому не рекомендуется сразу переводить больную на дыхание атмосферным воздухом и после выключения закиси азота следует продолжать ингаляцию чистого кислорода.
Циклопропан в последнее время все чаще применяют при операции кесарева сечения и чревосечениях по поводу маточных кровотечений. В концентрациях, вызывающих анальгезию, он не оказывает существенного влияния на моторную функцию матки. Высокие дозы его угнетают сократительную способность матки и ослабляют действие тономоторных препаратов. Циклопропан свободно проникает через плаценту и вызывает угнетение дыхания у новорожденного. Однако в концетрациях 3–5% он практически не оказывает отрицательного влияния на плод. При более высоких концентрациях частота и степень угнетения дыхания у новорожденных зависят от глубины и длительности наркоза у матери. Необходимо отметить, что циклопропан оказывает стимулирующее влияние на тонус вагуса, а поэтому введение атропина перед наркозом является обязательным. Применение адреналина и норадреналина на фоне циклопропанового наркоза может вызвать резкую тахикардию и фибрилляцию сердца.
Циклопропан применяют при таких вмешательствах, как наложение щипцов, извлечение плода за тазовый конец и плодоразрушающие операции.
Фторотан обеспечивает быстрое наступление сна и полную релаксацию матки. Может быть применен у рожениц с чрезмерной родовой деятельностью или угрожающим разрывом матки. Ввиду гипотензивного эффекта его выгодно применять у рожениц с гипертензивным синдромом, преэклампсией и эклампсией. Следует учитывать, что фторотан быстро проникает через плаценту и может вызывать глубокую наркотическую депрессию у новорожденного. При высокой концентрации фторотана в крови могут развиться резкая пшотензия, аритмия и брадикардия вплоть до остановки сердца. Поэтому при фторотановом наркозе используют специальные испарители, расположенные вне системы циркуляции газов.
Фторотан противопоказан при кровопотере, гипотензии, органических поражениях печени, заболеваниях щитовидной железы, нарушениях ритма сердца. При фторотановом наркозе нельзя назначать адреналин из-за опасности вызвать фибрилляцию желудочков, а также прозерин, так как оба препарата обладают мускариноподобным действием (В. П. Смольников, Ю. Я. Агапов, 1970). Не следует применять фторотан при кесаревом сечении, так как он угнетает сократительную способность матки.
Натрия оксибутират (ГОМК) в отличие от других анестетиков не угнетает окислительно-восстановительные процессы в тканях (Лабори, 1962; И. Б. Высоцкая и др., 1970; В. А. Закусов и др., 1970). Проведенные нами исследования показывают, что натрия оксибутират не только не уменьшает сопряженность процессов окислительного фосфорилирования и дыхания в митохондриях плаценты, но даже несколько увеличивает ее (А. С. Лявинец, В. Е. Родзинский, 1975).
Натрия оксибутират не оказывает вредного влияния на печень, почки, не изменяет чувствительности дыхательного центра к углекислоте. При анестезии натрия оксибутиратом увеличивается устойчивость головного мозга к гипоксии. Сердечный, мозговой, печеночный и почечный дебит остаются неизмененными даже при коллаптоидных состояниях. В связи с этими свойствами препарат обладает выраженным противошоковым действием, оказывает благотворное влияние на матку, несколько усиливая и учащая ее сократительную способность.
Исследования, проведенные Ю. А. Исаевым, показали, что после введения натрия оксибутирата отмечается тенденция к нормализации дефицита оснований и снижению уровня калия в плазме.
Натрия оксибутират целесообразно применять для вводного и основного наркоза при кесаревом сечении у рожениц, находящихся в тяжелом состоянии в связи с кровопотерей и шоком.
При внутривенном введении натрия оксибутирата погружение в сон происходит медленно. Обычно препарат применяют в дозе 4 г (20% раствора). Для предотвращения фибриллярных подергиваний при засыпании натрия оксибутират целесообразно вводить вместе с 50–100 мг тиопентал-натрия.
Применив натрия оксибутират при кесаревом сечении у 70 рожениц, мы не отмечали депрессивного влияния его на дыхание новорожденных. О благоприятном действии препарата на организм новорожденных свидетельствует опыт применения его и у более чем 100 младенцев с целью предупреждения или снятия постгипоксических судорог.
Виадрил. Этот стероидный наркотик нашел широкое применение в акушерской практике, особенно для обезболивания родов у рожениц с нефропатией и гипертензией различной этиологии. Виадрил используют также для лечебного наркоза при утомлении рожениц и затянувшихся родах. Препарат целесообразно применять при вводном наркозе у женщин с нефропатией и гипертензивным синдромом, так как он обладает выраженным гипотензивным действием при малой токсичности.
В результате проведенных нами исследований газов крови и кислотно-щелочного равновесия в крови матери и плода при кесаревом сечении под виадриловым наркозом (в комбинации с листеноном и закисью азота) не обнаружено неблагоприятного влияния на организм матери и плода (А. С. Лявинец, Л. Б. Бокова, А. А. Лакатош, В. Ф. Бандик и др., 1972). В то же время в литературе имеются указания, что виадрил оказывает угнетающее действие на дыхательную функцию плода и новорожденного. Так, И. П. Романючин (1972) в эксперименте выявил, что виадрил, не оказывая влияния на организм беременной крысы, заметно нарушает функциональные системы плодов. Поэтому при наличии признаков гипоксии плода виадрил надо применять с осторожностью.
Для предупреждения местного поражения вен, которое может наблюдаться после введения виадрила, необходимо разводить его 0,5% раствором новокаина. Вводить виадрил нужно в вену, в которую в дальнейшем не будут вводить другие препараты.
Тиопентал и гексенал. Тиопентал и гексенал все еще остаются наркотиками выбора для вводного наркоза при кесаревом сечении. Несмотря на легкую проходимость тиопентала через плаценту, можно считать установленным, что однократная доза его, не превышающая 0,3 г, не оказывает неблагоприятного влияния на плод.
Тиопентал и гексенал вполне безопасны при условии предварительного введения атропина, кальция хлорида с глюкозой, на фоне искусственной гипервентиляции. Введение раствора кальция предупреждает угнетающее влияние барбитуратов на миокард и снижение артериального давления. Этому же способствует вспомогательное дыхание в момент вводного наркоза.
При медленном введении 1% раствора тиопентала достаточна его доза до 0,3 г. В случае применения более высоких доз тиопентала извлечение плода надо производить спустя 12–15 мин от момента введения, так как в промежутке времени между 5 и 12-й минутой концентрация препарата в крови плода наиболее высокая.
Непосредственно перед извлечением плода роженице можно ввести эуфиллин или этимизол для предупреждения угнетения дыхательного центра у плода. При наличии показаний вводят также натрия бикарбонат, аскорбиновую кислоту и кокарбоксилазу.
Применяя указанную тактику при использовании барбитуратов для вводного наркоза при кесаревом сечении, нам удалось снизить частоту угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров у новорожденных до 10%.
Эпонтол (сомбревин). Наркотическая активность эпонтола и тиопентала почти одинаковая, но в отличие от тиопентала эпонтол не только не угнетает дыхания, но даже стимулирует его. Развивающуюся после введения эпонтола гипервентиляцию используют для насыщения огранизма ингаляционными наркотиками, что позволяет быстро достичь необходимую глубину наркоза. Эпонтол все шире применяют для вводного наркоза при кесаревом сечении. Особенно показано его применение при экстренных операциях (преждевременная отслойка плаценты, начинающийся разрыв матки), а также для обезболивания таких манипуляций, как ручная ревизия полости матки и ручное удаление последа. В этих случаях эпонтол вводят вместе с атропином (0,3–0,5 мл 0,1% раствора).
Эпонтол вводят внутривенно быстро (за 20–30 с). Для вводного наркоза достаточна доза 500 мг. Действие ее продолжается 3–4 мин. При необходимости можно повторно ввести такую же дозу препарата.
Нейролептанальгезия. В акушерскую практику нейролептанальгезия внедрена Л. С. Персианиновым, Н. Н. Расстригиным и В. В. Зверевым. Нейролептанальгезия достигается введением анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола.
Анальгезирующее действие фентанила превосходит действие морфия в 100 раз, промедола – в 500 раз. При внутривенном введении действие фентанила начинается сразу и продолжается около 30 мин. Препарат способствует стабилизации гемодинамики; на сократительную способность матки он, по-видимому, не влияет.
После извлечения плода вводят фентанил. Такая методика наркоза позволяет избежать применения токсических анестетиков и обеспечивает хорошее обезболивание в послеоперационном периоде.
Эндотрахеальный наркоз с применением указанных препаратов особо показан беременным и роженицам с поздним токсикозом. Относительным противопоказанием является наличие массивной кровопотери и тяжелых нарушений ритма сердечной деятельности (Н. Н. Расстригин, В. В. Зверев, 1973).
Мышечные релаксанты. Неполяризующие релаксанты (тубокурарии, диплацин) применять до извлечения плода не рекомендуется. Они проникают через плацентарный барьер, а чувствительность к ним новорожденных весьма велика.
Обычные клинические дозы релаксантов с деполяризующим типом действия (до 300 мг сукцинилхолина, листенона, миорелаксина), введенные для выключения дыхания и расслабления мышц у роженицы, почти не проникают в кровоток плода и не оказывают влияния на мышечный тонус новорожденного. Для мышечных релаксантов плацента является только относительным барьером, так как большие дозы, превышающие те, которые вызывают у роженицы апноэ, обнаруживаются в крови плода и могут вызвать нарушение нервно-мышечной проводимости. В самой плаценте активность холинэстеразы к концу беременности невелика и полной инактивации релаксанта не происходит. Относительно низкая степень проникновения релаксанта через плаценту, вероятнее всего, обусловлена низкой растворимостью в липидах и высокой степенью ионизации. У здоровых доношенных плодов обычно не наблюдается развития нервно-мышечного блока, так как активность холинэстеразы крови у них высокая. У недоношенных плодов, а также при гипотрофии на почве нарушения плацентарного кровообращения или тяжелого экстрагенитального заболевания у матери, активность холинэстеразы бывает снижена, что приводит к рождению детей в апноэ (Е. В. Меркулова, А. А. Климова, 1971). Следует подчеркнуть, что особенно опасно для плода повторное введение релаксанта, ибо оно может вызвать недеполяризующий блок.
Учитывая сказанное, при операции кесарева сечения первая доза деполяризующего релаксанта должна быть минимальной (100–120 мл листенона). Повторного введения до извлечения плода следует избегать. Если в этом есть необходимость, то повторная доза препарата не должна превышать 30 мг. После извлечения плода можно вводить обычные дозы (в среднем 40–50 мг). На сокращение матки релаксанты не влияют. Следует учитывать, что в связи с низкой активностью холинэстеразы у рожениц отмечается большая наклонность к продлению апноэ (Е. М. Федермессер, 1970).
