Ювенильные маточные кровотечения
Расстройство менструаций в переходном возрасте относительно часто проявляется в форме так называемых ювенильных маточных кровотечений, которые возникают в результате нарушения нейро-гуморальной регуляции менструального цикла. По литературным данным, ювенильные маточные кровотечения встречаются у 5-10% девушек в периоде полового созревания (С. А. Апетов). В структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста (по обращаемости в специализированные лечебные учреждения) ювенильные кровотечения занимают одно из первых мест. Так, по данным Ю. А. Крупко-Большовой (1957а), из 800 обратившихся в Киевский городской диспансер детской гинекологии было 299 девушек, страдавших так называемыми функциональными маточными кровотечениями (37,3%). Значительная частота указанной патологии объясняется особенностями пубертатного периода, о которых было сказано ранее.
Что касается причин ювенильных маточных кровотечений, то они весьма разнообразны и, как мы уже отмечали, в большинстве случаев являются общими для различных форм расстройства менструальной функции в пубертатном периоде. По-этому все сказанное выше об этиологии позднего menarche и аменореи в основном относится и к рассматриваемому здесь виду аномалии менструального цикла. Обращает на себя внимание тот факт, что у значительной части больных, страдающих ювенильными кровотечениями, в анамнезе имеются указания на запаздывание menarche. Так, из 60 больных, находящихся под нашим наблюдением, у 24 месячные появились в 16-17 лет. Многие авторы считают, что половое и общее физическое недоразвитие является одной из причин ювенильных маточных кровотечений.
Среди причин данной аномалии важную роль играют неблагоприятные бытовые условия, алиментарные факторы, гиповитаминозы, переутомление, эмоциональная и вегетативная неустойчивость. В связи с этим интересно отметить, что согласно имеющимся данным ювенильные кровотечения чаще всего наблюдаются весной и в начале лета. По нашим наблюдениям, в 62% кровотечения начинались с апреля по июнь месяц. Аналогичные наблюдения приводит и М. Г. Арсеньева (1955). С. А. Апетов упоминает об одной больной, у которой в течение трех лет маточные кровотечения появлялись только весной. По-видимому, здесь имеют значение такие факторы, как чрезмерная учебная нагрузка, волнения во время экзаменов, весенние гиповитаминозы. Реже всего кровотечения наблюдаются в осенние месяцы, очевидно, в связи с благоприятным влиянием длительного летнего отдыха учащихся и обилия в пище витаминов.
В литературе отводится видное место инфекционной этиологии ювенильных кровотечений, в особенности влиянию хрониосепсиса (Ю. А. Крупко-Болынова, 19556; М. Г. Арсеньева, 1955, и др.). Основанием для этого служит тот факт, что при обследовании больных, страдающих ювенильными кровотечениями, обнаруживается значительно чаще, чем у нормально менструирующих девушек, наличие фокальной инфекции, исходящей из носоглотки, кариозных зубов или других источников; здесь более высок процент лиц, до появления маточного кровотечения часто болевших гриппом, ангиной, ревматизмом. Мы наблюдали двух больных, у которых маточные кровотечения начались в непосредственной связи с перенесенным острым суставным ревматизмом; до болезни у обеих менструации установились сразу и протекали нормально. Из эндокринных заболеваний чаще всего причиной ювенильных маточных кровотечений служат нарушения функции щитовидной железы (гипертиреозы, тиреотоксикозы).
В этиологии так называемых функциональных маточных кровотечений немаловажную роль играют также нервно-психические травмы, на что указывал еще В. Ф. Снегирев. От больных нередко приходится слышать, что маточные кровотечения начались после острой психической травмы. Это с несомненностью свидетельствует о той большой роли,, которую играет кора головного мозга в патогенезе ювенильных кровотечений. В механизме возникновения маточного кровотечения при острой психической травме существенное значение, вероятно, имеет пере¬распределение крови в организме в результате рефлекторного сужения периферических кровеносных сосудов и расширения сосудов органов брюшной полости. В других случаях действуют иные патогенетические факторы, однако во всех случаях «центральный» генез так называемых функциональных маточных кровотечений не подлежит сомнению.
В основе патогенеза ювенильных маточных кровотечений в громадном большинстве случаев лежат разнообразные нарушения функции яичников (персистенция фолликулов, множественная их атрезия, недостаточность желтого тела и др.), непосредственно обусловленные расстройством гонадотропной функции гипофиза. Чаще всего ювенильные кровотечения возникают на почве персистенции фолликулов и выпадения секреторной фазы цикла. Сущность этого своеобразного нарушения менструального цикла заключается в том, что растущий фолликул, дойдя до стадии граафова пузырька, не лопается, как обычно, а продолжает существовать (персистировать) в течение более или менее длительного периода времени, после чего подвергается кистозной атрезии без последующего образования желтого тела. В типичных случаях персистирующего фолликула, по Schroder, пролиферация эндометрия продолжается значительно дольше обычного, происходит железисто-кистозная гиперплазия функционального слоя, который сильно утолщается и в конце концов, лишенный достаточного питания, некротизируется, распадается и отторгается. Происходящее при этом кровотечение нередко бывает весьма продолжительным и сильным. По мнению ряда авторов, начало кровотечения при геморрагической метропатии обычно совпадает с началом атрезии персистирующего фолликула в связи с резким снижением эстрогенного титра (Е. И. Кватер, 1961). Разви¬тие новых фолликулов может происходить также по типу персистирующих и тогда беспорядочные кровотечения будут повторяться.
Как показали дальнейшие исследования, описанные Schroder; типичные изменения в эндометрии и механизм кровотечения при геморрагической метропатии не всегда имеют место и могут быть иными. Доказано, что при функциональных маточных кровотечениях гистологическая картина эндометрия бывает разнообразной и нередко чрезвычайно пестрой. В. А. Покровский считает, что только у половины всех девочек при так называемых функциональных маточных кровотечениях отмечается типичная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и подчеркивает частую невозможность объяснить причины кровотечений указанными изменениями эндометрия, полагая, что кровотечение может происходить, например, per. diapedesin при неповрежденной слизистой.
Mathieu при исследовании соскоба, добытого у 7 больных с ювенильными маточными кровотечениями, обнаружил разные гистологические картины: типичную железисто-кистозную гиперплазию, атрофию эндометрия, а у двоих нормальное состояние эндометрия, у одной - децидуальноподобные изменения стромы. Нередко при геморрагической метропатии обнаруживается пестрая картина эндометрия с наличием смешанных фаз. А. 3. Мандельштам (1949) считает, что подобные изменения можно отнести не только за счет гормонального действия инкретов яичника, но и за счет неодинакового состояния сосудов в различных участках эндометрия в зависимости от «игры вазомоторов», а также изменений в самих сосудах. Пестрота изменений касается также стромы эндометрия и мышцы матки. Неоднородны морфологические изменения и в яичниках. Как показали И. И. Фейгель и В. А. Покровский (1936) при геморрагической метропатии в яичнике нередко находят не один персистирующий фолликул, а чаще несколько фолликулов в стадии кистозной атрезии, иногда с явлениями частичной лютеинизации атретических фолликулов. Следует отметить, что морфологические изменения в яичниках и матке при ювенильных кровотечениях еще недостаточно изучены, так как выскабливание полости матки и чревосечение производятся в этих случаях крайне редко. Наши представления в этой области во многом базируются на гораздо более полных данных, полученных при изучении геморрагической метропатии климактерического периода. Однако, как справедливо отмечает А. А. Лебедев, при наличии значительного сходства между ювенильными и климактерическими кровотечениями имеются все же и специфические различия, зависящие от возрастных анатомо-физиологических особенностей организма.
Большой практический интерес представляет вопрос о гормональных сдвигах при ювенильных кровотечениях, протекающих по типу геморрагической метропатии. Казалось бы, a priori можно сказать, что при наличии персистирующих фолликулов и отсутствии желтого тела должен наблюдаться постоянный избыток яичниковых эстрогенов и резкий дефицит или полное отсутствие прогестерона в организме больных. Однако по воп¬росу об уровне эстрогенов в отдельные стадии болезни (во время и вне кровотечения), а также о соотношении и значении отдельных фракций эстрогенов литературные данные разноречивы. Еще Б. Цондек указывал, что избыток эстрогенных гормонов может наблюдаться как в период аменореи, так и во время кровотечения. Е. К. Калантарова и Г. В. Ордынец установили, что у больных геморрагической метропатией, в том числе и при ювенильных кровотечениях, как правило, имеется усиленный переход общих эстрогенов в мочу как во время, так и вне кровотечения. В. К. Чайковский и А. А. Вартапетов при кровотечениях на почве персистирующего фолликула обнаружили у 4 больных (из 7) повышенное содержание фолликулина, у 3 - пониженное.
А. Т. Камерон на основании литературных данных отмечает, что при ювенильных кровотечениях во влагалищных мазках постоянно содержатся преимущественно ороговевшие клетки с пикнотическим ядром в связи с гиперпродукцией эстрогенов. Стойкую IV реакцию влагалищного отделяемого на протяжении всего периода кровотечений при геморрагической метропатии у девушек находили С. А. Апетов, Т. А. Михайлова и др. Однако наблюдения вышеуказанных авторов не совпадают с данными других. Так, П. Г. Шушаниа отмечает закономерное понижение содержания эстрогенного гормона при наступлении кровотечения. По мнению автора, быстрое снижение уровня эстрогенов вызывает перистальтические сокращения матки, сужение спиральных сосудов эндометрия. Е. И. Кватер также считает, что кровотечение начинается с атрезией персистирующего фолликула и резким падением эстрогенного титра. Что касается прогестерона, то этот гормон, естественно, при ановуляторных кровотечениях практически отсутствует.
В литературе высказываются предположения, что в патогенезе геморрагической метропатии определенную роль играет не только гиперпродукция, но и нарушение метаболизма эстрогенных гормонов.
Как известно, первичный гормон яичника — эстрадиол — в процессе метаболизма превращается в эстрон, а эстрон — в конечный продукт метаболизма - эстриол, причем биологическая активность отдельных фракций снижается в направлении от эстрадиола к эстриолу. Исследованиями ряда авторов (Smith, Smith, Е. И. Кватер, 1961; С. Я. Файермарк, и др.) установлено, что при нормальном менструальном цикле в фазе пролиферации преобладает эстрон, в секреторной фазе - эстриол, а в дни менструальных кровотечений — эстрадиол. Предполагается, что в метаболизме эстрогенов играет определенную роль прогестерон и что при отсутствии или недостаточности прогестерона нарушается превращение эстрадиола в эстриол. Повышенному выходу эстрадиола при гиперпродукции эстрогенов и недостатке прогестерона придается определенное патогенетическое значение при геморрагической метропатии. Однако исследованиями других авторов (Е. К. Калантарова и Г. В. Ордынец, С. А. Апетов) было установлено, что при геморрагической метропатии выделяются все три фракции эстрогенов и что несмотря на превалирование у некоторых больных эстрадиола, в соотношении отдельных фракций не имеется какой-либо закономерности. В связи с этим высказывается мнение, что организм больных по-разному реагирует на метаболизм эстрогенных гормонов. Таким образом, вопрос о метаболизме эстрогенов при геморрагической метропатии требует дальнейшего изучения. В практической же работе приходится учитывать общее содержание эстрогенов.
Клиническая картина при ювенильных маточных кровотечениях отличается значительным разнообразием. Кровотечения начинаются нередко с первой же менструации или в разные сроки после начала менструаций, чаще всего в течение первого года, значительно реже — в более поздние сроки. Появлению кровотечений нередко предшествует более или менее длительный период нерегулярных менструаций или аменореи, редко - ряд нормальных циклов. В громадном большинстве случаев ювенильные кровотечения, как мы уже говорили, возникают при ановуляторных циклах, заболевание клинически протекает по типу геморрагической метропатии, кровотечения носят беспорядочный характер, длятся обычно очень долго, то усиливаясь, то ослабляясь, временами не надолго прекращаясь. Значительно реже (по нашим наблюдениям - в 10%) ювенильные кровотечения проявляются в форме так называемой меноррагии — при наличии овуляторных циклов, заканчивающихся длительными и обильными месячными. При этом бывают и частые менструации. Чередование месячных при меноррагиях пубертатного периода может быть правильным и постоянным, но чаще ритм их бывает не вполне устойчивым и меняется так же, как и общая продолжительность отдельных циклов. Сокращение цикла (при учащенных менструациях) происходит, как думает Schroder, за счет укорочения секреторной фазы, в результате преждевременной гибели неполноценного яйца и связанной с этим преждевременной инволюции желтого тела. В пубертатном периоде это наблюдается чаще всего при гипоплазии или вторичной недостаточности яичников, при инфантилизме, хлорозе.
Обильные и продолжительные кровотечения могут быть обусловлены разными причинами: нарушением моторной функции матки (недоразвитие), значительным повреждением сосудов эндометрия, длительным распадом сильно разросшегося и гиперемированного функционального слоя и замедлением темпов его регенерации, нарушением сосудистого тонуса и проницаемости стенок сосудов, понижением свертываемости крови, геморрагическим диатезом. Усилению кровотечений могут также способствовать застойные явления в малом тазу (запоры, сидячий образ жизни, мастурбация, воспалительные процессы), а также циркуляторные расстройства на почве заболеваний сердца, почек, многие другие причины. При значительных повреждениях сосудов эндометрия и при геморрагическом состоянии ювенильные кровотечения могут быть весьма тяжелыми, профузными, угрожающими жизни больной.
Наряду с основным проявлением болезни - маточными кровотечениями, - наблюдаются и разные сопутствующие симптомы, обусловленные, с одной стороны, самим кровотечением (вторичная анемия), а с другой стороны — первичными расстройствами, с которыми может быть причинно связано нарушение менструального цикла (инфантилизм, гипертиреоз, гипо-витаминозы, хрониосепсис и т. п.). При обычных методах гинекологического исследования у большинства больных в половых органах особых изменений не находят. У некоторых из них заметно определяется недоразвитая матка, нередко в сочетании с другими признаками генитального и общего недоразвития. Иногда при геморрагической метропатии пубертатного периода, как и в зрелом возрасте, у больных определяется несколько увеличенная матка, а иногда и увеличенный за счет персистирующего фолликула яичник. Такие анатомические изменения у девочек в пубертатном возрасте встречаются значительно реже, чем у женщин.
Распознавание так называемых функциональных маточных кровотечений базируется на вышеописанной классической картине, данных цитологического анализа влагалищных мазков, определении выхода половых гормонов в мочу. Понятно, что диагностические выскабливания и гистологические исследования соскоба эндометрия у девушек за редкими исключениями не могут быть использованы. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду заболевания, сопровождающиеся маточными кровотечениями, не связанными с менструальной функцией: аборт, новообразования матки, гормонопродуцирующие опухоли яичников и др. Так как названные гинекологические заболевания в пубертатном периоде встречаются редко, то именно поэтому о них иногда забывают. Из экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся кровотечениями из разных органов, в том числе и из матки, и могущих обусловить весьма обильные кровопотери во время месячных, следует иметь в виду, как мы уже упоминали, и геморрагические заболевания. У больных, страдающих ювенильными маточными кровотечениями, эти заболевания встречаются в 3-5%. При исследовании больных необходимо обратить внимание на соответствующие симптомы (носовое кровотечение, кровоточивость десен, кровоподтеки на теле и т. п.), а также определить количество тромбоцитов, продолжительность кровотечения, время свертывания и т. п.
Одна из встретившихся нам больных с ювенильным кровотечением, страдавшая одним из этих заболеваний, умерла.
Больная К., 17 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с диагнозом: «ювенильное маточное кровотечение». Менструации с 14 лет, через 3 недели, всегда обильные и длительные. За 5 дней до поступления в клинику, в ожидаемый срок очередных месячных, началось сильное маточное кровотечение. До. того за 10 дней наблюдались носовые кровотечения, затем появились множественные кровоподтеки на бедрах и предплечьях, кровоточивость десен. Общее состояние больной тяжелое, отмечается резкая слабость, одышка, сердцебиение, бледность.
Анализ крови: эр. 2 040 000, л. 74 000, РОЭ 33 мм; тромб. 12 000; продолжительность кровотечения 20 мин. В моче свежая кровь, белка 3,63%, цилиндрурия. Половые органы без анатомических изменений. Продолжаются обильные менструации. На следующий день после поступления больная была переведена в Институт переливания крови, где скончалась на 6-й день. Клинический и анатомический диагноз: острый лейкоз, .геморрагический диатез, анемия. На вскрытии были обнаружены множественные кровоизлияния в кожу, слизистую желудка, плевру, эндокард, в лоханки обеих почек, мочевой пузырь, в полость матки, в головной мозг.
При опросе больных очень важно точно выяснить характер менструаций, начиная с момента menarche: ритм, частоту, продолжительность и силу менструаций (или установить наличие беспорядочных кровотечений). При этом надо помнить, что больные обычно неправильно исчисляют продолжительность цикла, считая, не с первого, а с последнего дня предыдущей менструации до первого дня последующей. Естественно, что, на¬пример, при увеличении продолжительности менструации (меноррагия) и соответственном укорочении «светлого» периода неосведомленной больной будет казаться, и об этом она скажет врачу, что менструации стали не только более длительными, но и более частыми. Во избежание подобных неточностей опрос должен быть особенно тщательным, а при длительном наблюдении за больной характер кровотечений лучше всего учитывать по отметкам в календаре.
При распознавании ювенильных маточных кровотечений, как и всякой другой болезни, врач должен стремиться не только поставить диагноз, но и установить причину заболевания. В этом отношении особенно важное значение имеет подробное ознакомление с анамнезом жизни больной и тщательное обследование общего состояния ее здоровья, а не только половой сферы, поскольку расстройства менструального цикла у девушек, как уже было отмечено, связаны в основном не с местными изменениями в половых органах, а именно с общими расстройствами и с неблагоприятными внешними факторами.
При назначении лечения перед врачом стоят следующие основные задачи: остановить кровотечение и укрепить общее состояние больной, ослабленное длительными и обильными кровопотерями; устранить причины болезни и нормализовать менструальную функцию. Лечение ювенильных маточных кровотечений - задача нелегкая, так как не всегда удается полностью выявить и устранить все причины аномалии менструации и точно оценить функциональное состояние половой системы. Однако тщательное обследование больной и планомерное лечение позволяют добиться положительных результатов. Лечение должно проводиться по патогенетическому принципу, оно должно быть комплексным и строго индивидуализированным. Из обширного арсенала лечебных средств врач, не допуская полипрагмазии, должен выбрать наиболее подходящие и применять их по определенному плану, обоснованному индивидуальными особенностями каждой больной.
Как было отмечено выше, лечение приходится начинать с остановки кровотечения. При маточных кровотечениях показан постельный режим. Обычные кровоостанавливающие и сокращающие матку средства (препараты задней доли гипофиза, маточных рожков и др.) сами по себе мало эффективны. Но все же в качестве подсобных симптоматических средств широко применяется питуитрин, маммофизин, эрготин (по 1 мл подкожно, 1-2 раза в день), стиптицин по 0,05 – 3-4 раза в день (по 1 таблетке); extr. fluidi Secalis cornuti в комбинации с extr. Polygon hydropiperis fluidi — no 20-40 капель 3-4 раза в день. При значительных кровотечениях, сопровождающихся вторичной анемией, показано переливание крови (одно- или многократные внутривенные вливания по 100-300 мл и больше донорской крови). Переливание крови не только возмещает кровопотери и стимулирует кровотворенне, но в известной мере действует и гемостатически. При более легких кровотечениях можно с успехом применять для остановки кровотечения внутримышечные или подкожные вливания (однократные или повторные) плазмы крови или 10%-ного раствора желатина по 20-60 мл. При несильных кровотечениях и отсутствии выраженной анемии применяют также аутогемотерапию (по 5-10 мл вводят внутримышечно от 2-3 до 5-6 раз с промежутками в 1-2 дня). Е. И. Гуревич во многих случаях геморрагической метропатии с успехом применяла внутримышечные инъекции крови, взятой от здоровых беременных женщин впервой половине беременности, по 10-20 мл через 1-2 дня, с общим количеством инъекций от 3 до 10. При нетяжелых ювенильных маточных кровотечениях мы с положительными результатами применяли также внутримышечные инъекции плацентарной крови по вышеуказанной методике. Несильные кровотечения обычно прекращались после 2-4 инъекций. Широко применяется при кровотечениях также 10%-ный раствор хлористого кальция (5-10 мл внутривенно) или 10%-ный раствор глюконата кальция (10 мл внутримышечно).
При лечении юных пациенток особенно важно до минимума сокращать всякие болезненные манипуляции, в том числе и инъекции. В этом отношении заслуживают внимания некоторые эффективные лечебные средства, способствующие гемостазу и не связанные с инъекциями. В частности, при ювенильных маточных кровотечениях весьма целесообразно вводить в организм больной витамины С, К и РР, которые можно давать per os. Как известно, витамин К является антигеморрагическим витамином. При отсутствии витамина К в печени не образуется протромбин, необходимый для поддержания нормальной свертываемости крови. Таким образом, отсутствие или недостаточность витамина К вызывает явления геморрагического диатеза, характеризующегося недостаточностью протромбина и кровоточивостью тканей из-за понижения свертываемости крови. Витамин К, повышая свертываемость крови, оказывает хороший терапевтический эффект при ювенильных кровотечениях не только при наличии явлений гипопротромбинемии. Наиболее распространенным в гинекологической практике синтетическим препаратом витамина К является викасол, который применяется в виде таблеток или порошков. Викасол принимают 3-4 дня подряд, затем делается перерыв на 4-5 дней.
Витамин С в больших дозах также обладает выраженными кровоостанавливающими свойствами и широко применяется при гинекологических кровотечениях. Действие витамина С связано с его способностью уплотнять эндотелий мелких сосудов, способствовать увеличению количества тромбоцитов и в некоторой степени повышать свертываемость крови. Кроме того, ценным свойством витамина С является то, что он устраняет явления С-гиповитаминоза, который нередко служит одной из причин ювенильных кровотечений. Для указанных целен витамин С должен применяться в больших дозах (например, 2-3 раза в день по 0,5 аскорбиновой кислоты per os). Прием препаратов аскорбиновой кислоты при кровотечениях полезно дополнять употреблением лимонов, настоя шиповника и т. п. Рекомендуется также комбинированное применение витамина С с витамином К или введение витамина С с глюкозой, которой также приписывается кровоостанавливающее свойство (20-30 мл 40%-ного раствора глюкозы плюс 0,2 аскорбиновой кислоты внутривенно 1-2 раза в день ежедневно, если больная хорошо переносит внутривенные вливания). Действие глюкозы сказывается благоприятно и на функции печени, играющей важную роль и в метаболизме эстрогенных гормонов. Значение повышения функции печени при геморрагической метропатии определяется, в частности, способностью ее вырабатывать так называемый антигеморрагический фактор, а также разрушать избыток эстрогенов. Е. И. Кватер указал, что атипические маточные кровотечения могут наступать при нарушении функции печени в результате понижения ее способности разрушать избыток эстрогенного гормона. При ювенильных кровотечениях показано также применение витамина РР (Acidum nicotinicum), значительно повышающего свертываемость крови (в порошках по 0,01-0,025 4 раза в день). Для большей эффективности мы
применяем никотиновую кислоту в комбинации с аскорбиновой: Rp.: Acidi ascorbinici 0,3 Acidi nicotinici 0,025 Glucosi 0,3 M. f, p. D. t. d. N 30 S. 4-5 раз в день по 1 порошку.
Р. Л. Шуб рекомендует применять при дисфункциональных маточных кровотечениях витамин Bj (внутримышечно 60 мг в день), витамин С (внутримышечно 300 мг в день) и витамин Р (ежедневно в течение 6-8 дней 30 мг в день внутрь).
При несильных и длительных маточных кровотечениях используются некоторые физические методы лечения — аутомамминизация с применением диатермии, электрофорез с хлористым кальцием и др. Однако выраженного гемостатического эффекта от таких методов мы не наблюдали при ювенильных кровотечениях. Sedlacek и другие авторы рекомендуют в качестве дополнительного метода лечения применять диатермию на диэнцефало-гипофизарную область. Р. С. Мирсагатова с успехом применяла наряду с другими средствами (гормональными и др.) УВЧ-терапию по обычной для гинекологической практики методике (надлобково-крестцовая область).
К выскабливанию полости матки при ювенильных маточных кровотечениях приходится прибегать крайне редко, только по жизненным показаниям, когда все другие, самые энергичные кровоостанавливающие средства остаются безрезультатными. В последней серии наших наблюдений, охватывающей 60 больных, выскабливание пришлось произвести лишь одной девочке 12 лет, у которой было сочетание геморрагической метропатии на почве персистирующего фолликула и геморрагического заболевания. Ввиду полной безуспешности семикратной гемотрансфузии (1550 мл) и энергичного применения других анти-геморрагических средств на 17-й день после начала кровотечения по жизненным показаниям пришлось прибегнуть к выскабливанию, во время которого были удалены значительные гиперпластические разрастания эндометрия и большой слизистый полип. После выскабливания была аменорея в течение трех месяцев, в дальнейшем наступили регулярные менструации с 28-дневным циклом, продолжительностью 7-8 дней, всегда обильные, повидимому, на почве геморрагического диатеза (больную мы наблюдали около двух лет, до 14-летнего возраста).
При наличии анемии и общего ослабления организма показаны стимулирующие кровотворение и общеукрепляющие средства: дробные переливания крови, витамины, железо (Ferrum hydrogenio reductum по 0,5 несколько раз в день), гематоген, экстракт печени. Громадное значение для улучшения общего состояния больной имеет, разумеется, рациональное питание, а также свежий воздух, соответствующие физические упражнения. Заслуживает большого внимания при ювенильных маточных кровотечениях применение инсулина. О благоприятных результатах применения инсулина (в сочетании с другими средствами комплексной терапии) при ювенильных маточных кровотечениях сообщают П. Я. Лельчук, В. А. Покровский (1957), Mathieu. П. Я. Лельчук исследованиями на неполовозрелых мышах установил стимулирующее влияние малых доз инсулина на яичник. Применение инсулина при геморрагической метропатии следует считать полезным еще и потому, что он усиливает барьерную функцию печени (Е. З. Андреева) и благотворно действует, как мы уже отмечали, при гипертиреозах и тиреотоксикозах, которые нередко сочетаются с аномалиями менструального цикла у девушек. Кроме того, инсулин способствует улучшению самочувствия и общего состояния больных.
Инсулин применяется в виде подкожных инъекций по 4-5 (до 8) ЕД ежедневно, один раз в день (перед едой или после приема стакана чая) в течение 20-30 дней.
В комплексе лечебных средств, применяемых при ювенильных маточных кровотечениях, видное место принадлежит гормонотерапии. При лечении ювенильных кровотечений, связанных с однофазным, ановуляторным циклом, широко применяется прогестерон или прегнин. Лечение прогестероном является в первую очередь замещающей гормонотерапией, направленной к искусственному созданию секреторной фазы цикла. Вместе с тем оно, по-видимому, является в какой-то степени и стимулирующей или регулирующей терапией, так как у многих больных приводит к установлению нормальных менструаций. При назначении лечения необходимо иметь правильное представление о функциональном состоянии яичников, о чем можно судить по клинической картине болезни и по данным исследования гормонального зеркала. При геморрагической метропатии цитологический анализ влагалищного отделяемого показывает IV реакцию, а в моче отсутствует или содержится в крайне небольшом количестве прегнандиол (прогестерон выделяется с мочой в виде прегнандиола). При этом показано лечение прогестероном или прегнином, которое может провериться как во время, так и вне кровотечения.
Применение прогестерона во время кровотечения приводит к секреторным превращениям в гиперплазированном функциональном слое эндометрия, т. е. к искусственному воспроизводству как бы секреторной фазы менструального цикла с по¬следующим отторжением разросшейся слизистой оболочки. При этом может иметь место временное (в течение нескольких дней) усиление кровотечения. Полный гемостаз наступает обычно в ближайшие 5-10 суток после прекращения курса лечения. Цель лечебного применения прогестерона после наступления гемостаза заключается в предотвращении длительного кровотечения, так как прогестерон препятствует гиперплазии эндометрия и способствует отторжению его по типу обычных менструаций. Это кратковременное менструальноподобное кровотечение обычно наступает в ближайшие дни после прекращения лечения.
Прогестерон вводят внутримышечно по 5 мг (1 ампула) 2 раза в день в течение 6-8 дней. Вместо инъекций прогестерона можно применять прегнин в таблетках по 5 мг 3 раза в день по две таблетки под язык. Кровотечение к концу курса лечения, как было уже отмечено, может усилиться и по окончании курса продолжаться еще 5-10 дней, после чего полностью прекращается. В других случаях кровотечение во время лечения может прекратиться, а по окончании курса лечения возобновиться в продолжение нескольких дней (менструальноподобная реакция). Если в результате проведенного курса лечения цитологическая картина влагалищных мазков продолжает показывать IV реакцию, следует провести повторный, профилактический, курс лечения прогестероном или прегнином по вышеуказанной методике с целью предотвратить рецидив кровотечения. Повторный курс проводится через 15-20 дней по прекращении кровотечения. При этой псевдоменструация наступает чаще всего через 1-5 дней после прекращения введения прогестерона. В случае появления кровянистых выделений во время курса лечения прерывать таковой не следует. Обычно такие предупредительные курсы лечения гормонами желтого тела приходится проводить 3-4 раза (в зависимости от данных цитологического анализа влагалищных мазков или показателей выхода в мочу половых гормонов). Если больной по жизненным показаниям приходится произвести выскабливание полости матки, предупредительный курс лечения по указанной методике проводится также не ранее, чем через 15-20 дней после выскабливания. При снижении содержания эстрогенов (переход IV реакции влагалищного отделяемого в III реакцию) рекомендуется после выскабливания в продолжение 10-12 дней вводить больной эстрогены (фолликулин, синэстрол и т. п.) по 5000 ЕД в день, после чего проводить курс лечения прогестероном или прегнином (5 мг прогестерона или 30 мг прегнина ежедневно в течение 6-8 дней).
Как показывает опыт, лечение ювенильных кровотечений одним только прогестероном по вышеуказанной методике в ряде случаев не дает положительных результатов. В таких случаях, по-видимому, не происходит секреторной трансформации эндометрия. Некоторые авторы считают, что этого можно добиться, применяя значительно большие дозы прогестерона — 25-50 мг в день (Hoffman, Fluhmann, и др.). Однако опыт применения столь больших доз прогестерона у юных больных еще невелик. Нам кажется, что в юношеском возрасте, при недостаточной зрелости организма и лабильности эндокринных корреляций, применение «ударных» доз гормонов вряд ли можно считать оправданным. Сказанное относится, по нашему мнению, и к большим дозам эстрогенов, которые некоторые авторы рекомендуют применять во время кровотечения с целью гемостаза. Некоторые авторы, отмечая высокую эффективность применения прогестерона при предупредительной терапии (в аменорейной стадии), считают, что в дни кровотечений не следует применять прогестерон даже в обычных дозах, так как, снижая тонус матки, он может усилить кровотечение (В. А. Покровский, 1957). Е. И. Кватер считает применение одного прогестерона для лечения «функциональных» маточных кровотечений, в том числе и ювенильных, необоснованным, но по другим соображениям. Автор объясняет отсутствие во многих случаях эффекта при указанном методе лечения следующим образом. Кровотечение начинается обычно, по его мнению, когда персистирующий фолликул атрезируется и эстрогенный титр в организме резко па¬дает, а один прогестерон, действие которого осуществляется только на фоне действия эстрогенного гормона, не может при этих условиях вызвать трасформацию слизистой оболочки матки, т. е. переход пролиферационйой фазы в секреторную. Отсюда автор делает вывод о необоснованности и недостаточной эффективности одного прогестерона после начала кровотечения.
Е. И. Кватер предлагает для установления нормального ритма менструаций и закрепления его применять эстрогенный гормон в комбинации с прогестероном по следующей примерной схеме. В течение 10-12 дней больной вводят эстрогенный гормон по 5000 ЕД ежедневно, затем в течение 2-3 дней вводят эстрогенный гормон по 5000 ЕД вместе с прогестероном по 5 мг ежедневно и, наконец, в течение последующих 6-8 дней — ежедневно один прогестерон по 5-10 мг. Такой метод гормонального лечения как бы повторяет физиологическую смену яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла. Такие курсы гормонотерапии повторяются циклически, не менее чем 3-4 раза, даже если менструальный цикл установился (во избежание рецидивов). Если менструация наступает за несколько дней до окончания данного курса, введение гормонов прекращается. С 4-5-го дня, считая от первого дня менструации, начинают очередной курс лечения по тому же плану. Повторяя искусственные циклические изменения в эндометрии и вызывая соответствующие им регулярные циклические импульсы из матки в центральную нервную систему и гипофиз, можно добиться в дальнейшем появления самостоятельных менструаций.
Описанная схема может и должна/разумеется, видоизменяться соответственно индивидуальным особенностям каждой больной и осуществляться под контролем внимательного клинического наблюдения и лабораторных исследований (выделение эстрогенных гормонов с мочой и прегнандиола, цитологическая картина влагалищного секрета). Иногда, например при высоком содержании эстрогенов в моче (это может наблюдаться как во время, так и вне кровотечения), упор должен быть сделан на прогестерон, а не на эстрогенные гормоны.
Также должна учитываться индивидуальная реакция каждой больной на введение того или другого гормона, на его дозировку, продолжительность применения и т. д. Примерные прописи некоторых гормональных препаратов приведены в предыдущем разделе.
Многие зарубежные и советские авторы сообщают об успешном применении при ювенильных кровотечениях препаратов хориогенного гонадотропина, которому приписывается лютеотропное действие. Хориогонин и другие аналогичные средства применяются обычно по 1000 ЕД (при сильных кровотечениях по 1500-2000 ЕД) ежедневно внутримышечно до остановки кровотечения (обычно в течение. 4-5 дней). Затем в течение последующих двух недель продолжают вводить хориогенный гонадотропин внутримышечно по 500 ЕД ежедневно (Sas и соавторы, Г. М. Лещенюк, Г. В. Труевцева и др.).
Как известно, при функциональных кровотечениях климактерического периода в настоящее время довольно широко используются мужские половые гормоны (тестостерон-пропионат, метил-тестостерон и др.). Некоторые авторы считают, что если яичниковые гормоны и другие средства не дают положитель¬ного результата, можно испытать андрогены и при ювенильных кровотечениях. Так, например, Sehauffler предлагает в отдельных, особо упорных случаях ювенильных кровотечений, когда безуспешно использованы все другие средства, применять тестостерон внутримышечно по 25 мг 2 раза в неделю (на курс всего до 200 и даже до 300 мг).
Д. Е. Шмундак сообщает, что им с успехом применялся при юношеских кровотечениях тестостерон-пропионат по 25 мг внутримышечно (5-6 дней подряд), обязательно при постельном режиме. Об успешном использовании андрогенных препаратов при указанном заболевании сообщают и другие авторы.
Однако применение андрогенов при ювенильных кровотечениях еще недостаточно изучено. Можно предполагать, что мужской половой гормон может задерживать развитие матки и яичников, а вирилизирующее его действие неблагоприятно по¬влиять на психику больной девушки. Поэтому мы считаем, что широко применять андрогены при ювенильных кровотечениях не следует.
В борьбе с ювенильными маточными кровотечениями гормонотерапия, как мы уже говорили, играет очень большую роль. Но одна гормонотерапия недостаточна. Она непременно должна сочетаться с другими средствами общего комплексного воздействия на весь больной организм в целом. До сих пор мы говорили о симптоматических, общеукрепляющих и гормональных методах лечения. Однако следует подчеркнуть, что в борьбе с ювенильными маточными кровотечениями, как и с другими формами расстройства менструальной функции у девушек, решающее значение имеет выявление и устранение первичных этиологических факторов расстройства месячных. Лечение гиповитаминозов, хронических инфекций, эндокринопатий, правильное чередование труда и отдыха, достаточный сон, отсутствие умственного и физического переутомления девушек, разумное использование физкультуры и других оздоровительных мероприятий и соблюдение общегигиенического режима, особенно режима питания; терапевтические средства воздействия на нервную систему (бромиды, физиотерапия) и т. п. - вот основные пути достижения стойких положительных результатов лечения ювенильных маточных кровотечений.
