Расстройства менструаций в пубертатном периоде

Общие замечания

Расстройство месячных, как известно, нередко встречается в качестве клинического симптома при различных заболеваниях. Однако нарушение менструального цикла может наблюдаться и как относительно самостоятельный синдром, как особая нозологическая единица со своеобразным патогенезом и клинической картиной, в которой расстройство менструаций является основным, часто единственным, внешним проявлением патологического состояния организма. В патологии пубертатного периода расстройства менструальной функции занимают видное место.

Значительная частота указанного осложнения в переходном возрасте определяется главным образом особенностями пубертатного периода. Как известно, менструации начинаются у девушки в таком возрасте, когда ее организм еще не достиг полной физиологической зрелости. В этом возрасте еще не закончено функциональное развитие высших отделов центральной нервной системы, еще не установились надлежащие рефлекторные связи и не наладилась прочная корреляция эндокринных желез, в том числе гипофиза и яичников, происходит интенсивная перестройка всех функций созревающего организма. В частности, еще недостаточна генеративная функция половых желез и функционально неполноценен рецепторный и железистый аппарат матки. Естественно, что в таких условиях под влиянием различных вредных факторов может легко возникнуть нарушение столь сложного биологического процесса, каким является менструальный цикл, который и в нормальных условиях не всегда устанавливается сразу.

Расстройства и нарушения менструальной функции в пубертатном периоде встречаются в следующих трех основных формах: 1) отсутствие или недостаточность менструаций; 2) так называемые ювенильные маточные кровотечения; 3) болезненные менструации. Важно отметить, что одни и те же этиологические факторы могут вызвать разные по форме и как бы противоположные расстройства менструации. Так, например, известно, что инфантилизм может служить причиной как маточных кровотечений, так и аменорей. Психическая травма иногда вызывает полное прекращение менструаций, а иногда, наоборот, их резкое усиление и т. д. Известно также, что один вид расстройства месячных нередко переходит в другой и что разные по форме нарушения могут быть обусловлены не только одинаковыми этиологическими факторами, но и однородными механизмами развития патологического процесса, в основе которых чаще всего лежат расстройства функции и взаимосвязи нейрогипофиза и половых желез.

Таким образом, во многих случаях различные по форме расстройства менструаций, в том числе и наблюдающиеся в пубертатном периоде, возникают на почве общих этиологических и патогенетических факторов и, как справедливо отмечает Е. И. Гуревич, представляют собой различные варианты проявления дисфункции и дискорреляции нейроэндокринной системы в целом. Вместе с тем, следует иметь в виду, что у некоторых больных аменорея и маточные кровотечения или болезненные менструации, как будет видно из дальнейшего изложения, имеют свои особые причины, главным образом местного характера, которые встречаются значительно реже, но являются наиболее тяжелыми и хуже поддаются лечению. Что касается общих причин нарушений и расстройств менструаций у девушек переходного возраста, то важнейшими из них являются следующие: инфантилизм, неблагоприятные условия внешней среды, недостаточность питания, инфекции, нервные и эндокринные заболевания, хронические интоксикации и истощения организма, психогенные факторы. Переходим к рассмотрению отдельных клинических форм нарушений менструальной функции в пубертатном периоде.

Отсутствие менструаций (аменорея)

Аменорея может быть истинной или ложной. В последнем случае отсутствие месячных является лишь кажущимся, в действительности же в организме происходят циклические процессы, но менструальные выделения не находят себе выхода из-за механических препятствий и скапливаются в полости влагалища или матки - сатрезия гимена, влагалища, цервикального канала. В случаях ложной аменореи больные обычно жалуются на отсутствие менструации, на периодически наступающие или усиливающиеся боли внизу живота и на ухудшение общего состояния. Обычное гинекологическое исследование, дополненное, если это необходимо, вагиноскопией, зондированием, пробной пункцией, позволяет установить диагноз. Более подробные сведения о клинической картине и лечении соответствующей патологии приведены в разделе о гинатрезиях. В дальнейшем речь будет идти только об истинной аменорее.

Отсутствие менструаций у девушки до 16 лет при нормальном развитии половых органов и вторичных половых признаков при удовлетворительном общем состоянии следует считать физиологической аменореей. Непоявление месячных в более позднем возрасте должно рассматриваться как ненормальное явление и требует выяснения причины аномалии. В громадном большинстве случаев такое отсутствие менструаций является одним из признаков общей задержки полового созревания и носит временный характер, менструации появляются поздно, иногда с необычно большим опозданием (после 19-20 лет).

В значительно более редких случаях отсутствие месячных является следствием тяжелых, необратимых анатомических изменений или пороков развития половых органов: отсутствие матки или резкое ее недоразвитие: необратимые деструктивные изменения слизистой оболочки матки (например, после туберкулезного эндометрита); тяжелое недоразвитие или раннее поражение обоих яичников с полной гибелью фолликулярного аппарата. В этих случаях первичная аменорея является стойкой и не поддается лечению. Для установления маточной формы аменореи можно использовать тест на рецептивность эндометрия у девушек с первичной аменореей при подозрении на патологические изменения в эндометрии. Если в течение 10 дней подряд ежедневно вводить по 2 мг эстрадиол-бензоата, то при нормальной рецептивной способности эндометрия наступает длительное (до 20 дней) маточное кровотечение. При отрицательных результатах, т. е. если кровотечение не возникает, можно говорить о маточной форме аменореи.

В периоде полового созревания часто наблюдается вторичная аменорея, т. е. прекращение месячных уже после наступления menarche. Как известно, у многих девушек правильные менструации устанавливаются не сразу, а только через не¬сколько месяцев или через год и даже больше. Нередки случаи, когда первые менструации приходят с большими интервалами (от 2-3 месяцев до года и больше) и бывают нерегулярными. Но поскольку такие перерывы не отражаются на общем состоянии девушки и менструации в дальнейшем спонтанно становятся правильными, но даже многомесячные задержки считаются не патологическими, а свойственными так называемому периоду становления менструаций.
Однако известно, что у девушек с нормальным, гармоничным физическим развитием менструации устанавливаются сразу или налаживаются очень быстро. Поэтому надо полагать, что затяжка периода установлений менструаций, протекающего с длительными аменореями, свидетельствует о некоторой степени задержки развития организма. Е. И. Кватер (1961) считает, что если ритм менструаций не установился в течение года, то такое явление нужно считать патологическим. Нам думается, что в каждом отдельном случае при этом необходимо учитывать также возраст начала менструаций и общее состояние девочки.

Так, например, если менструации начались у девочки рано (в 12-14 лет) и общее ее состояние остается удовлетворительным, то годичный и даже несколько больший период установления месячных не является чрезмерно длительным. Но если, скажем, менструации начались в 16 лет или позднее, то прекращение даже на 2-3 месяца, особенно если оно сопровождается расстройством общего состояния, требует установления за девушкой внимательного наблюдения со стороны детского гинекологического кабинета или женской консультации.

Следует отметить, что вторичная аменорея в пубертатном периоде во время установления менструаций и menstruatio tarda этиологически и патогенетически являются очень близкими состояниями. Известно, что значительная и сопровождающаяся иногда длительными аменореями неустойчивость ритма менструаций во время полового созревания, как и позднее наступление menarche, обычно наблюдается при половом недоразвитии, возникает на почве общих этиологических факторов и в конечном итоге непосредственно зависит от дисфункции яичников как конечного звена в разлаженной цепи нейро-эндокринных корреляций. Таким образом, все сказанное в предыдущей главе о причинах задержки полового созревания относится и к рассматриваемым здесь нарушениям менструальной функции — аменорее и всему гипоменструальному синдрому.

Как мы уже неоднократно подчеркивали, большую причинную роль играют здесь неблагоприятные условия внешней среды, недостаточность питания, гипо- и авитаминозы. Аменорея, так же как и задержка полового созревания, часто возникает на почве острых и хронических инфекционных заболеваний, при простуде. Особенно часто сопровождаются аменореей такие заболевания, как туберкулез, малярия, хлороз, тяжелые формы анемии, тяжелые глистные инвазии и другие заболевания, связанные с длительной интоксикацией и истощением растущего организма. Из наиболее распространенных эндокринных расстройств, при которых часто наблюдается аменорея, следует иметь в виду гипер- и гипотиреозы, тиреотоксикозы, диабет, гипофизарное ожирение, евнухоидизм. Прекращение менструаций нередко наблюдается у девушек при сильных эмоциональных переживаниях и переутомлении (в частности у учащихся во время экзаменов), при перемене местожительства, климата и т. д. Некоторые нервно-психические заболевания особенно часто сопровождаются аменореей (dementia рrаесох, шизофрения, депрессивные состояния, эпилепсия).

Диагностика аменореи сводится к решению следующих основных задач. Прежде всего необходимо каждый раз решить, является ли аменорея физиологической или патологической, принимая во внимание все сказанное выше об особенностях аменореи периода установления менструаций. При наличии патологической аменореи главная задача диагностики заключается в выяснении причины данной аномалии. Мы уже говорили, что местные причины, т. е. изменения в половых органах (гинатрезии, гипоплазия и аплазия матки), сравнительно редко встречаются в практике, и их обнаружение обычно не представляет особых трудностей.

Значительно чаще приходится иметь дело с общими, экстрагенитальными причинами. При выяснении их особенно ценные данные можно получить при внимательном и подробном опросе больных и их родителей - об общем и половом развитии девочки, о бытовых условиях, питании, перенесенных заболеваниях, умственной и физической нагрузке и т. п. В частности, с точки зрения общей диагностики и прогноза важно обращать внимание при опросе больной с аменореей на наличие или отсутствие у них явлений molimina menstrualia, в виде периодических болей внизу живота с изменениями общего самочувствия, а также о наличии так называемых викарных (носовых и других) кровотечений. Важные диагностические данные можно получить при использовании клинических и лабораторных методов гормональной диагностики. При этом следует иметь в виду, что аменорея может наблюдаться не только при пониженной секреции эстрогенных гормонов. Нередко аменорея имеет место при наличии гиперэстрогенизма. Это установили еще в 1938 г. Цондек, Hontela и Cernoch, - при исследовании девочек 15-17 лет, страдавших вторичной аменореей, было выявлено наличие гиперэстрогенизма в 39%. В ряде случаев необходимо прибегать к консультации педиатра и эндокринолога.

Во время полового созревания функциональная недостаточность яичников проявляется иногда не в отсутствии, а в ослаблении менструаций, которые могут быть редкими, короткими или скудными. Такая форма нарушения менструаций встречается реже аменореи и нередко является переходной формой от аменореи к нормальным месячным или, наоборот, от нормы ко вторичной аменорее. Разумеется, в последнем случае, особенно если это наблюдается не в ранние, а в более поздние сроки пубертатного периода (после 18 лет), гипоменструальные явления заслуживают более серьезного внимания.

Принципиально эти явления близки к аменорее и разница между ними носит скорее количественный, чем качественный характер. Поэтому все сказанное об аменорее относится в общем и к значительным степеням ослабления менструальной функции.

Лечение аменореи должно основываться на учете причины и патогенеза расстройства менструаций. Так как в период полового созревания аменорея (гипоменорея) является симптомом отставания общего и полового развития или возникает на почве общих с недоразвитием этиологических и патогенетических факторов, то все сказанное в предыдущей главе о лечении задержки полового созревания в основном относится и к лечению аменореи. При назначении лечения (необходимо прежде всего стремиться к устранению основной причины нарушения менструальной функции. Так, например, при наличии туберкулеза назначаются антибиотики (стрептомицин), ПАСК, лечебное питание, климатотерапия. При малярии — хинин, акрихин, плазмоцид. При анемии — переливание крови, препараты железа, гематоген, сырая печень или печеночный экстракт. Если аменорея возникает на почве интоксикации при тяжелых глистных инвазиях, лечение должно начинаться, конечно, с изгнания глистов. Как мы уже отмечали, аменорея у девушек нередко встречается при различных эндокринных расстройствах. Относительно часто в пубертатном периоде приходится иметь дело с различными расстройствами функции щитовидной железы. В этих случаях с успехом применяются тиреоидин и инсулин при гипотиреозах и тиреогенном ожирении, йодные препараты и инсулин — при тиреотоксикозах.

Аменорея встречается не только у астеничных, истощенных девушек, но иногда и у лиц гиперстенической конституции, у плеторичных и ожиревших особ. При аменорее на почве алиментарного ожирения, обусловленного нерациональным питанием, перекармливанием девочки и малоподвижным образом жизни, назначается соответствующая диета, лечебная физкультура, гидротерапия и т. п. При алиментарной дистрофии, гипо- или авитаминозах необходимо в первую очередь назначить рациональное, усиленное питание, достаточное по калорийности, богатое полноценными белками и витаминами, дополнив его витаминными препаратами. Как при указанных, так и при других общих заболеваниях необходимо по возможности широко пользоваться консультацией педиатра, эндокринолога, диетолога и других специалистов.

Наряду с мерами по устранению основной причины нарушения менструальной функции необходимо также комплексное воздействие на весь организм в целом. Из общеукрепляющих средств важное значение имеют полноценное питание, витамины, физкультура и легкие, соответствующие возрасту и состоянию здоровья виды спорта, климато- и бальнеотерапия; в необходимых случаях применяются соответствующие медикаментозные средства. Для урегулирования функции нейрогипофиза целесообразно применение гальванического воротника по Щербаку. Предлагаемое некоторыми авторами использование раздражающих доз рентгеновых лучей для воздействия на яичники и диэнцефало-гипофизарную область с целью стимулировать функцию указанных органов не нашло широкого распространения. Применение этого метода у больных ювенильного возраста следует считать особенно рискованным, учитывая свойственную этому возрасту незрелость органов и неустойчивость корреляции эндокринных желез. При гипофункции яичников и гипоплазии матки наряду с указанными мерами воздействия на весь организм может быть рекомендована также местная терапия (в области органов малого таза) в виде тепловых процедур (ванны, озокерито-парафинотерапия, грязелечение) и глубокого прогревания при помощи диатермии (брюшно-крестцовой или брюшно-ректальной) для улучшения кровоснабжения и питания указанных органов малого таза.

В системе комплексного лечения аменореи определенное место принадлежит гормонотерапии. Однако следует подчеркнуть, что применение гормонов у больных ювенильного возраста, как мы уже говорили выше, требует сугубой осторожности, должно быть ограничено строго обоснованными показаниями и осуществляться под контролем тщательного клинического наблюдения. за больной и повторных гормональных исследований (хотя бы используя цитологический анализ влагалищных мазков при отсутствии других возможностей).

Что касается гормонотерапии при первичной аменорее, то об этом было сказано, когда рассматривался вопрос о лечении задержки полового созревания, симптомом которой является первичная аменорея. Здесь мы напомним лишь, что отсутствие месячных до 16 лет как физиологическое явление лечения не требует. При первичной аменорее на почве гипофункции яичников примерно до 18 лет необходимо использовать вышеуказанные лечебно-оздоровительные мероприятия общего характера, воздерживаясь от гормонотерапии (если нет специальных показаний к последней, каковые имеются, например, при адипозо-генитальной дистрофии, евнухоидизме и т. д.). Если менструации не появляются до 18 лет, то в дальнейшем при отсутствии необратимых пороков развития половых органов, после всестороннего обследования больной, можно наряду с причинным, общеукрепляющим и местным лечением применить также и гормонотерапию.

Целесообразно вначале провести более или менее длительный (от нескольких недель до 2-3 месяцев) «подготовительный и испытательный» курс лечения сравнительно небольшими дозами эстрогенных гормонов (1000-2000 ЕД ежедневно). Некоторые авторы рекомендуют при этом через каждые две недели делать перерыв на 5-7 дней. Указанным способом у некоторых больных достигается улучшение кровоснабжения и питания половых органов, усиление роста матки и функции яичников. Предпочтительнее пользоваться натуральными эстрогенными гормонами (фолликулин, эстрадиол), которые в отличие от синтетических гормонов (стильбенов) оказывают стимулирующее влияние не только на половые органы, но и на весь организм в целом. Можно использовать в качестве вспомогательного средства также плацентарную кровь (по 40-60 мл внутривенно через 3-4 дня) или кровь беременных (по 10-20 мл внутримышечно через 1-2 дня), взятую, разумеется от совершенно здоровых женщин (исключить сифилис, малярию и т. п.).

Если в результате вышеописанного подготовительного курса гормонотерапии отмечается рост матки, можно приступить в дальнейшем к циклическому применению комбинации больших доз эстрогенов с прогестероном, учитывая колебания соотношений указанных гормонов в течение нормального менструального цикла (имитация цикла). Например, в течение 12-14 дней вводится по 5000-10 000 ЕД эстрогена (фолликулин, эстрадиол-дипропионат или их аналоги), затем в течение 7-10 дней - по 5-10 мг прогестерона. Е. И. Кватер предлагает следующую, более близкую к физиологическим условиям, схему: в течение 12 дней вводят по 10 000 ЕД эстрогена одновременно с 5 мг прогестерона (в одном шприце) и, наконец, в течение последующих 10 дней - только прогестерон - по 10 мг в день. После наступления месячных курс лечения повторяют по той же схеме, начиная с 5-6-го дня от начала менструаций, в течение не менее трех циклов. Если месячные после лечения не наступают, курсы лечения можно повторять в течение 2-3 месяцев с интервалами в 5-7 дней. Конечно, любая схема лечения должна быть индивидуализирована и видоизменяться в зависимости от возраста больной, степени недоразвития половых органов, общей реакции организма и других индивидуальных особенностей.

Гормонотерапия по вышеописанной или другой видоизмененной схеме в сочетании с другими средствами комплексной терапии, применяется и при вторичной аменорее. В этом случае лечение дает значительно лучшие результаты, чем при первичной аменорее. При назначении гормональных препаратов для лечения аменореи необходимо иметь в виду следующие соображения. Гормонотерапия здесь является не заместительной, а стимулирующей и регулирующей. Большие дозы гормонов, особенно для юного, незрелого организма, не безвредны: они тормозят гонадотропную функцию гипофиза и могут вызвать нежелательные изменения в фолликулярном аппарате яичников. Следует также учесть, что большие дозы эстрогенов обусловливают гиперпластическое разрастание эндометрия и, вызывая маточное кровотечение, но не менструацию, дают временный и лишь кажущийся эффект. Наконец, следует помнить, что одна гормонотерапия не имеет решающего значения и не дает стойких результатов. Поэтому гормонотерапию необходимо сочетать с другими средствами причинного, общеукрепляющего и местного лечения.