Дифференциальная диагностика заболеваний наружных половых органов и влагалища
В области наружных половых органов встречаются разнообразные изменения в виде нарушений нормального строения, развития различных опухолей, язв, процессов, сопровождающихся сильным раздражением, зудом, экзематозными высыпями и др.
Опухоли наружных половых частей
Наблюдающиеся деформации большей частью бывают обусловлены пороками развития или следствиями травмы, перенесенной в детстве или в более зрелом возрасте (подробнее о происхождении пороков развития полового аппарата изложено в специальном подразделе). Нередко обнаруживается заметное уменьшение размеров наружных половых частей, которое может быть обусловлено у лиц молодого возраста недоразвитием полового аппарата; в пожилом же возрасте после наступления менопаузы оно является результатом регрессивных (атрофических) изменений. При этом нередко встречаются нарушения нормальной пигментации (витилиго), а подчас образуется крауроз, который должен рассматриваться как угрожающее предраковое состояние.
Изменения вульвы
В дифференциально-диагностическом отношении важное значение имеют различные изменения в области вульвы на почве раздражения, сопровождающегося едкими выделениями, зудом, жжением, иногда ощущением жара и т. п. При объективном исследовании определяются покраснение слизистой вульвы, нередко расчесы в области наружных половых частей.
С целью выяснения причины этих явлений следует в первую очередь проверить, нет ли сахарного диабета (вульвит может быть обусловлен раздражением от содержащей сахар мочи), исключить острый уретрит (гонорейного или реже неспецифического характера), паразитарную инвазию, обусловленную трихомонадами, острицами и другими паразитами, раздражение или экзему вследствие недержания мочи (на почве недостаточности сфинктера или при наличии свища), зуд в климактерии на почве вегетоневроза или в постклимаксе вследствие агормональной дистрофии, что весьма важно с точки зрения выбора рационального лечения.
В области наружных половых частей довольно часто встречаются различные опухоли. Следует различать десмоидные или другие новообразования (фибромиомы, миомы, реже саркомы), расположенные под кожей или под слизистой, которые по мере дальнейшего роста приподнимают неизъязвленную кожу или слизистую и, вытягивая свое основание, нередко начинают свешиваться на ножке, принимая форму стебельчатых образований.
В области вульвы относительно нередко наблюдается развитие изолированных или множественных эпителиальных образований, расположенных на коже или на слизистой: папилломы, полипы слизистой и особенно часто остроконечные кондиломы. Последние имеют очень характерный вид, представляя собою то небольшие бородавчатые выступы, то большие сливающиеся скопления мелких панилл, занимающие обширные поверхности кожи или реже слизистой вульвы; в стороне от основных скоплений на слизистой оболочке вульвы или во влагалище встречаются еще рассеянные, изолированные папилломатозные выступы, иногда в виде небольших групп, напоминающих петушиные гребни. Поверхность остроконечных кондилом большей частью неизъязвленная и не мокнет, однако иногда отмечается мацерация в отдельных участках скоплений напилл с экскориациями и отделением зловонного секрета.
Остроконечные кондиломы могут быть обусловлены гонореей, но в ряде случаев они неспецифического (например, вирусного) происхождения; поэтому не следует торопиться признавать их безусловным признаком гонореи, особенно у беременных. Раковые опухоли, развивающиеся в бартолиновой железе, иногда довольно долго не изъязвляются и ошибочно принимаются за бартолинит или доброкачественное новообразование. Ввиду значительного развития лимфатической системы в области наружных половых частей при раке вульвы быстро появляется метастатическое поражение паховых лимфатических узлов на стороне поражения или с обеих сторон.
Преобладающими формами рака вульвы являются плоскоэпителиальные опухоли с ороговением (кожный рак). В большинстве должен быть решен на основании специальных лабораторных исследований.
Остроконечные кондиломы ни в коем случае не следует идентифицировать с плоскими кондиломами, которые являются одним из классических проявлений сифилитического поражения.
Из эпителиальных образований, встречающихся в области наружных половых частей и большей частью быстро изъязвляющихся, особенно важное значение имеют раковые опухоли. Развитие рака может иметь место в любом отделе вульвы: в области клитора, наружного отверстия уретры, малой или большой половой губы, бартолиновой железы и др. Опухоли эти отличаются плотностью, в ряде случаев обнаруживают быстрый рост, у одних больных вначале растут экзофитно, значительно деформируя вульву и вызывая асимметричное выпячивание, у других обнаруживают инфильтративный рост, быстро изъязвляется.
В некоторых случаях процесс начинается с появления небольшого уплотнения, узелка, «бородавки», обнаруживающей быстрый рост, а часто и изъязвление.
В зависимости от степени распространенности процесса принято различать 4 стадии рака вульвы.
- I стадия. Опухоль строго локализована, не обнаруживается увеличения регионарных лимфатических узлов;
- II стадия. Опухоль локализована; регионарные лимфатические узлы увеличены, но подвижны;
- III стадия. Опухоль либо захватила половину вульвы и начала переходить на другую сторону (явного поражения лимфатических узлов не обнаруживается), либо имеет менее широкое распространение (регионарные лимфатические узлы поражены и неподвижны вследствие прорастания метастазов в окружающие ткани);
- IV стадия. Имеется значительное поражение всей вульвы: оно может быть либо менее широким, но имеется переход на соседние ткани, кожу бедра, лобка и др., при этом может отмечаться поражение соседних органов – мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища; либо при относительной ограниченности процесса имеются отдаленные метастазы.
Больные редко обращаются к врачу в самом начале заболевания, так как довольно длительное время отсутствуют боли; они появляются на более позднем этапе роста опухоли и тогда имеют перманентный характер. Примерно в одной трети случаев развитию опухоли предшествует упорный зуд в области вульвы.
Заслуживает внимания длительное отсутствие дизурических явлений при экзофитном (а в ряде случаев и при эндофитном) росте раковой опухоли в области наружного отверстия уретры. В конце концов может развиться затрудненное или болезненное мочеиспускание на почве механического сдавливания мочеиспускательного канала.
Характерными признаками рака вульвы (как и рака других локализаций) являются наличие инфильтрата, обусловливающего плотность основания, на котором расположена опухоль, хрупкость ткани, легкую кровоточивость вследствие ломкости сосудов опухоли. Доброкачественные образования (кондиломы, папилломы, туберкулезная, resp. сифилитическая язва и др.) отличаются отсутствием инфильтрации, отчетливым отграничением от соседних тканей, медленным ростом, более мягкой консистенцией, отсутствием хрупкости. Далеко зашедший рак вульвы легко распознается даже при простом осмотре. Что же касается ранних стадий новообразования, то в каждом сколько-нибудь сомнительном случае показана биопсия, и диагноз ставится на основании микроскопического исследования.
Слоновость
Деформация наружных половых частей может быть обусловлена слоновостью, проявляющейся в виде увеличения малой или большой половой губы с одной стороны или с обеих сторон. При этом встречаются различные формы этой патологии: бугристая или гладкая форма. Подчас наступают изъязвления, и если деформированная губа достигает больших размеров, то, свешиваясь в силу тяжести, она как бы приобретает ножку. В особенности это касается слоновости клитора и малой половой губы.
В случае более или менее равномерного увеличения наружных половых частей на почве так называемой гладкой слоновости следует исключить отек наружных половых частей, внешне как бы напоминающий слоновость; однако консистенция половых частей при отеке совсем иная, чем при слоновости; при последней она отличается значительно большей плотностью. Кроме того, при отеке наблюдается истончение малых губ, которые нередко начинают извиваться и под истонченной кожицей ясно определяется скопление жидкости. Отек наружных половых частей – явление крайне редкое вне беременности, а при беременности он в основном является спутником нефропатии; установить его большей частью не представляет трудности.
Асимметричное выпячивание в области наружных половых частей может быть обусловлено в отдельных случаях гематомой, возникшей вследствие травмы (вне беременности) или в родах, (спонтанных или оперативных). Быстрое появление выпячивания в области травмы и сине-багровый цвет покрывающей гематому слизистой вульвы позволяют без особого труда установить ее характер.
Грыжи и кисты
Среди других образований, напоминающих опухоли наружных половых частей, следует иметь в виду паховую грыжу и кисту нуккиева канала. С точки зрения дифференциальной диагностики надо учитывать локализацию этих образований и их консистенцию. При паховой грыже определяется расширение пахового кольца, увеличение образования при натуживании, распространение его в большую половую губу, тимпанит при выстукивании «опухоли», иногда слышится урчание при пальпации, нередка возможность вправления грыжи. Впрочем, в случае фиксации в грыже сальника, реже придатков матки, и даже, в виде исключения, самой матки консистенция образования может оказаться плотной, при перкуссии получается тупой звук; выпавшие органы могут не вправляться в брюшную полость, что иногда служит поводом для диагностических ошибок. Киста нуккиева канала представляет собой неподвижную продолговатую, выстланную брюшиной, ложную опухоль, наполненную серозной жидкостью. Это образование невправимо в брюшную полость, безболезненно и может длительное время не обнаруживать сколько-нибудь заметного увеличения, как и большинство других ретенционных образований. Диагноз ставится на основании характерного расположения, гладкости и эластичности «кисты» и отсутствия какого-либо прогрессирующего роста.
Наиболее часто при деформациях в области заднего отдела вульвы мы имеем дело с поражением бартолиновой железы (ретенционная киста выводного протока, острый бартолинит, несравненно реже плотная опухоль железы – рак). Диагноз ставится на основании клинической картины: бурное развитие при остром бартолините, покраснение, резкая болезненность при дотрагивании, флюктуация, высокая температура; безболезненность, наличие ограниченно подвижной эластической, большей частью овоидной кисты соответственно локализации бартолиновой железы – при ретенционной кисте выводного протока; плотность, бугристость, безболезненность, иногда появившееся изъязвление – при раке бартолиновой железы. В отдельных случаях вопрос решается пункцией или биопсией.
Язвы
В области наружных половых частей нередко встречаются разнообразные изъязвления, помимо уже упомянутых изъязвляющихся раковых опухолей. На происхождении и дифференциальной диагностике этих язв необходимо остановиться несколько подробнее.
При наличии язв в области вульвы следует иметь в виду возможность поражения, обусловленного венерическими заболеваниями (мягкий шанкр, твердый шанкр, в виде исключения гонорейная язва), туберкулезом, дифтерией, иногда трихомонадной инвазией. В этой области в редких случаях встречаются так называемая острая язва вульвы (Liepschutz, 1907), или хроническая язва вульвы. С точки зрения дифференциальной диагностики язв имеют значение локализация, величина, количество, особенности вида (дна и краев), наличие или отсутствие болезненности, характер выделений, результаты бактериологического исследования, в неясных случаях данные биопсии, в некоторых случаях дополнительные биологические методы диагностики (например, туберкулиновая проба, реакция Дика, реакция Вассермана и др.). Немаловажное значение имеет наличие или отсутствие сопутствующих повышений температуры, увеличения паховых узлов и т. д.
При большинстве из перечисленных процессов определяется единичная язва (кроме мягкого шанкра, при котором бывают множественные язвы). При раке вульвы, в случае расположения на внутренней поверхности малой губы, иногда наблюдается меньшая симметрично расположенная язва на противоположной губе, так называемый отпечаток карциномы. Кроме дифтерийной язвы и мягкого шанкра, язвы других происхождений отличаются безболезненностью. Величина изъязвлений может быть разнообразной. Характер выделений чаще гнойный. При дифтерийной язве выделения кровянисто-гнойные, отмечаются серые пленки. Туберкулезная и так называемая острая язва вульвы бывают гладкими, имеют более или менее ровные края; дифтерийная язва отличается глубоким подрытым дном с неровными краями. При мягком шанкре края подрытые, но приподнятые. Гонорейные язвы имеют мягкие подрытые края и неглубокое зернистое дно.
Туберкулезные язвы отличаются длительным течением, гонорейные, наоборот, редко длятся до двух недель; мягкий шанкр длится около 6 недель, дифтерийная язва – 2-4 недели.
При бактериологическом исследовании в ряде случаев удается установить туберкулезную палочку при туберкулезном изъязвлении, леффлеровскую палочку при дифтерии, палочку Дюкрея при мягком шанкре, гонококк при гонорейном изъязвлении, толстую палочку (bac. crassus) при острой язве вульвы. Мягкий шанкр характеризуется образованием паховых лимфаденитов.
Что касается твердого шанкра, то надо иметь в виду следующее: сифилис относится к числу специфических поражений женских половых органов и возникает, как правило, половым путем, что не исключает, однако, возможности и экстрагенитального заражения. Сифилитические язвы наиболее часто располагаются на наружных половых органах (внутренняя поверхность больших и малых половых губ, задняя спайка, клитор, область уретры, вход во влагалище).
Первичный аффект выражается в виде первичной папулы или сифилитической ссадины. Язва имеет форму кратера с отлогими ровными краями; дно ее, покрытое сероватыми некротическими массами, гладкое. Папула плотновата, резко отграничена от окружающих тканей; цвет ее красный, поверхность блестящая. При обратном развитии отмечается шелушение папулы и остается большей частью пигментированное пятно.
Первичная сифилитическая ссадина имеет вид плоского, на-ощупь плотного изъязвления; форма ее овальная или круглая, величина – от 0,5 до 2 см. Цвет красный, иногда коричневый, края ссадины плоские, ровные; отделяемое отличается прозрачностью.
При вторичном сифилисе может наблюдаться пятнистая сыпь на наружных половых частях. Пятна эти имеют красный цвет, округлую или удлиненную форму, безболезненны, четко отграничены. Иногда же вторичный люэс проявляется в виде папулезной высыпи и широких мокнущих папул. Папулы эти, в особенности в области заднего прохода, имеют вид широких плоских кондилом и нередко изъязвляются.
В отличие от твердого шанкра язвы мягкого шанкра болезненны при ощупывании, нередко множественны, имеют зазубренные подрытые края и дно, покрытое желтым распадом. Для уточнения диагноза важное значение имеет исследование секрета на спирохеты; в неясных случаях необходима реакция Вассермана или исследование путем биопсии для исключения туберкулезной или раковой язвы.
Перечисленные заболевания, а также ряд других патологических изменений могут стать причиной тех или иных нарушений нормальной половой жизни.
Опухоли влагалища
Что касается патологии влагалища, то следует сначала отметить его сужения. Они могут быть следствием воспалительной инфильтрации, в частности при обширном параметрите, распространившемся далее книзу по паравагинальной клетчатке, что легко может быть установлено при вагинальном и ректальном исследованиях. Большое значение имеют различные доброкачественные или злокачественные новообразования, подчас значительно деформирующие просвет вагины.
Во влагалище могут развиваться различные опухоли. Здесь встречаются иногда кистозные образования, представляющие собой большей частью кисту гартнерова хода (эмбрионального мочеточника); они располагаются обычно по боковой стенке, нередко недалеко от уретры. Влагалище может быть сдавлено нижним полюсом межсвязочпой параовариальной или реже овариальной кисты. Возможны диагностические ошибки, когда при наличии двойного влагалища с атрезией на одной стороне и скоплением в этом месте серозной жидкости, слизи, а иногда менструальной крови, образовавшийся муко- или гематокольпос принимается за опухоль (А. Э. Мандельштам, А. М. Мажбиц).
Иногда встречаются кистозные опухоли, расположенные между стенкой влагалища и прямой кишкой. В этих местах подчас развиваются и фиброматозные узлы. Небольшие фибромы могут встречаться в любых отделах вагины. Фиброматозные опухоли, выпячивающие переднюю стенку влагалища, большей частью развиваются из мускулатуры мочевого пузыря.
За кисту влагалища может быть ошибочно принято опущение передней или задней его стенки и, наоборот, выпячивающаяся опухоль, смещающая стенку, ошибочно признается за выпадение. Диагноз цистоцеле на почве травмы леваторов большей частью легко ставится на основе ощупывания леваторов и стенок влагалища, либо (в случае необходимости) ректо-вагинального исследования либо комбинированного исследования через влагалище, уретру и пузырь после введения в них катетера.
На передней стенке влагалища в области уретры могут обнаруживаться различные «припухлости» и образования, напоминающие влагалищную опухоль. В дифференциально-диагностическом отношении следует помнить о возможном наличии колъпо-цистоцеле или ректоцеле, дивертикула уретры (необходимо зондирование с помощью толстого зонда или мужского катетера или массаж со стороны влагалища подозрительного образования, при котором нередко выделяется значительное количество гноя, слизи и т. п.), парауретралъного абсцесса (пробная пункция), или, наконец (в виде исключения), десмоидной опухоли, исходящей из мускулатуры уретры.
Из опухолей влагалища особенно важное значение имеют раковые поражения или реже саркомы, которые занимают в одних случаях небольшой участок влагалищной стенки, в других же захватывают обширные участки, превращая влагалище в плотную малорастяжимую трубку различной ширины на разных уровнях. Раковые опухоли в одних случаях обнаруживают экзофитный рост, в других как бы диффузно распространяются на большое пространство, инфильтрируя стенки влагалища. Присоединяющийся в дальнейшем распад опухоли, кровотечения, зловонные выделения отличают эти новообразовательные процессы (рак, саркома) от изъязвлений иного характера, как, например, от люэтических язв или язв, вызванных давлением пессария. Характерными для карциноматозных язв являются распадающееся дно, большей частью с грязным налетом, и валообразно возвышающиеся твердые края. Рак влагалища может быть первичным и вторичным. Последний встречается чаще; он переходит на влагалище не пораженной раком влагалищной части шейки матки или (реже) из шеечного канала.
По распространению опухоли различают следующие стадии заболевания:
- I стадия: ограниченная опухоль или язва до 2 см диаметром в толще слизистой и подслизистого слоя, без метастазов;
- II стадия: опухоль больших размеров с инфильтрацией паравагинальной клетчатки. В паховых лимфоузлах одиночные подвижные метастазы;
- III стадия: опухоль распространилась на значительную часть влагалища с инфильтрацией паравагинальной клетчатки и с переходом на стенку малого таза. Множественные регионарные метастазы (паховые, подвздошные);
- IV стадия: опухоль перешла на мочевой пузырь и прямую кишку. Опухоль может быть небольших размеров, но с отдаленными метастазами.
Диагноз бывает легко поставить при переходе на влагалище опухоли, исходящей из шейки матки, из пузыря или прямой кишки, но в некоторых случаях невозможно без микроскопического исследования отличить небольшую канкрозную язву от туберкулезной. Следует помнить, что и сифилитические первичные поражения имеют окружающие их зазубренные приподнятые кверху края, но они отличаются более гладким дном. Встречаются также гуммы с язвенным распадом и опухолеподобной, но более отечной припухлостью.
Необходимо иметь в виду, что во влагалище встречаются и метастатические раковые опухоли, например при раке тела матки. Они представляют собой иногда небольшие округлые или продолговатые незначительно возвышающиеся уплотнения, главным образом в нижней трети вагины, а иногда и более диффузные уплотнения участков передней или задней стенки последней, которые долго не изъязвляются.
Саркомы, как и карциномы, характеризуются в ряде случаев диффузным распространением в виде инфильтрата под слизистой оболочкой, превращая влагалище на больших участках в неподвижную трубку.
Из метастатических опухолей влагалища важное значение имеет хорионэпителиома. При первичной локализации процесса в матке наиболее частым местом метастазирования является нижняя или реже средняя треть влагалища. При этом под слизистой появляется припухлость размером от горошины до голубиного яйца, а иногда и больше, имеющая синевато-красную окраску, тестоватая на ощупь, безболезненная при пальпации, нередко быстро изъязвляющаяся, причем через возникающие перфорационные отверстия нередко в значительном количестве выделяется кровь. При появлении этого образования после пузырного заноса или недавнего аборта, реже после нормальных родов характерный вид новообразования большей частью не вызывает сомнений в диагнозе. Вопрос решается микроскопическим исследованием удаленного образования. Следует помнить, что в отдельных случаях хорионэпителиома влагалища образуется при отсутствии поражения матки.
Во влагалище могут встречаться, как уже упоминалось, разнообразные венерические язвы. С точки зрения дифференциальной диагностики о них следует сказать то же, что и о венерических язвах в области вульвы. Язва при мягком шанкре имеет разнообразные размеры и формы и обнаруживает тенденцию к распространению; она отличается мягкой консистенцией, болезненна при ощупывании, имеет фестончатые воспалительно инфильтрированные края. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Язва при твердом шанкре имеет округлую или почковидную форму, отличается плотностью и безболезненностью, имеет подрытые края с резко очерченными контурами; дно ее неглубокое, инфильтрированное, имеет красновато-матовый цвет. Тазовые и паховые лимфатические узлы увеличены.
Туберкулезная язва отличается малыми размерами, округлой или овальной формой, Имеет фестончатые края, отличается малой глубиной; поверхностно расположенное дно ее гиперемировано; на ощупь язва мягка и плотновата, умеренно болезненна. Туберкулезная язва имеет нередко казеозный налет; при сифилитической отмечается серозное или салоподобное отделяемое; язва при мягком шанкре большей частью покрыта гнойным налетом. При бактериологическом исследовании налета, покрывающего дно туберкулезной язвы, нередко удается обнаружить туберкулезную палочку, а при мягком шанкре – палочку Дюкрея.
Что касается локализации упомянутых язв, то люэтическая язва чаще находится в заднем своде, язва при мягком шанкре – во входе во влагалище или нижнем отделе его; туберкулезные язвы чаще располагаются на передней или боковой стенке.
Встречающиеся иногда изъязвления на почве трихомонадной инвазии имеют скорее характер поверхностных эрозий, равно как и поверхностные дефекты эпителия на почве атрофических изменений при гипоэстрогенизме, особенно в старческом возрасте.
При полном выпадении матки нередко образуются декубитальные язвы (пролежни) вследствие трофических расстройств; они располагаются большей частью недалеко от переднего или заднего свода и значительно реже на боковой стенке влагалища. После репозиции матки эти язвы относительно быстро заживают.
