Дренирование при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки

Многообразие повреждающих агентов и факторов, применение различных методов лечебного воздействия, из которых следует выделить антибиотико-и химиотерапию, эволюция возбудителей воспалительных процессов, разнообразие исходных характеристик макроорганизма привели к изменению патогенетических механизмов формирования воспалительных заболеваний придатков матки. Однако в основе всегда лежит необратимый характер процесса. Необратимость его обусловлена не только перечисленными выше морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, но и функциональными нарушениями, при которых единственным рациональным методом лечения является хирургический. Это положение необходимо особо подчеркнуть, так как иногда у врачей складывается мнение, что эвакуация воспалительного экссудата (серозного или гнойного) путем пункции заднего свода позволит излечить таких больных, а введение антибактериальных препаратов в очаг закрепит ус¬пех лечения. Такое мнение ошибочно и вредно прежде всего потому, что консервативное лечение необратимых изменений придатков матки мало перспективно, оно только создает предпосылки для возникновения новых рецидивов, углубляет нарушения обменных процессов, приводит к тяжелым нарушениям функции почек, увеличивает риск предстоящей операции.

Острый гнойный сальпингит развивается, как правило, в результате специфической инфекции — гонореи. При своевременной диагностике и целенаправленной терапии процесс может ограничиться поражением эндосальпинкса с последующей регрессией воспалительных изменений и выздоровлением.
Гнойный сальпингит и гнойные тубоовариальные образования в острой стадии воспаления имеют сходную клиническую картину.

По мнению G. Baibi и соавт. (1996), диагностика острого гнойного сальпингита должна базироваться на следующих трех обязательных критериях: боли в животе, чувствительность при движении за шейку матки, а также чувствительность в области придатков в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих дополнительных критериев: температура выше 38 °С, лейкоцитоз больше 10.000, ускоренная СОЭ, наличие воспалительных образований при бимануальном или ультразвуковом исследовании.
Высокоинформативной лечебно-диагностической процедурой при неосложненных формах гнойного воспаления, особенно гнойном сальпингите, является пункция заднего свода влагалища (рис. 126). Манипуляция позволяет получить гнойный экссудат для микробиологического исследования и провести дифференциальный диагноз с другой ургентной ситуацией, например, с внематочной беременностью, апоплексией яичника и т. д. М. Агога и соавт. (1992) считают кульдоцентез простой, надежной и наиболее информативной процедурой получения материала для исследования.

Рис. 126. Пункция заднего свода влагалища

В случае запоздалой или неадекватной терапии острый гнойный сальпингит осложняется пельвиоперитонитом с частичным отграничением гнойного экссудата в маточно-прямокишечном углублении (абсцесс Дугласова кармана) (рис. 127) или переходит в хроническую форму - пиосальпинкс или гнойное тубоовариальное образование (рис. 128).

Рис. 127. Позадиматочный абсцесс при гнойном сальпингите (пиоваруме)

Рис. 128. Варианты гнойных тубоовариальных образований (по Cotte)

Клиническими признаками развития осложнений являются нарастание симптомов гнойной интоксикации (появление гектической лихорадки, тошноты, рвоты, постоянного чувства сухости во рту, резкой мышечной слабости). У пациенток с пельвиоперитонитом преимущественно в нижних отделах живота появляются симптомы раздражения брюшины; больные с формирующимся на фоне пельвиоперитонита абсцессом Дугласова пространства жалуются на чувство резкого давления на прямую кишку и учащенную дефекацию. Проведение влагалищного исследования в динамике позволяет уточнить вид развивающихся осложнений гнойного процесса.

Влагалищное исследование у больных пельвиоперитонитом малоинформативно из-за выраженной болезненности при пальпации. Болезненность резко усиливается при малейшем движении за шейку матки. Имеется умеренное нависание и резкая болезненность сводов, особенно заднего; пальпировать небольшие объемные образования в малом тазу обычно не удается. При гинекологическом осмотре больных с абсцессом маточнопрямокишечного (Дугласова) пространства характерно выявление в соответствующей анатомической области патологического образования неравномерной консистенции, без четких контуров, пролабирующего через задний свод и переднюю стенку прямой кишки, резко болезненного при пальпации (так называемый «крик Дугласа»).

Таким образом, исходом острого сальпингита, как было сказано выше, может быть полное излечение больной с сохранением репродуктивной функции, но возможны осложнения гнойного процесса в виде формирования тубоовариальных образований.

Однако тубоовариальные образования могут формироваться первично, не проходя стадий острого гнойного сальпингита.

Наиболее частой причиной возникновения тяжелых гнойных тубоовариальных образований (ТТОО), по данным Краснопольского В.И. и соавт., как самостоятельной нозологической формы является длительное использование ВМК, в результате осложнений предыдущих операций или после инвазивных внутриматочных вмешательств (роды, аборты, гистероскопии, ЭКО и т.д.).

У всех больных с ГВЗПМ, развившимися на фоне ВМК, течение заболевания отличалось особой тяжестью, причем консервативное интенсивное лечение было малоэффективным. Извлечение спирали даже на самых ранних этапах развития ВЗОМТ не только не способствовало купированию воспаления, а часто, наоборот, усугубляло тяжесть заболевания.

При гинекологическом осмотре у больных определяется, как правило, конгломерат образований (см. рис. 128), доходящий до стенок таза с одной или двух сторон без четкой идентификации органов; у оперированных ранее больных инфильтрат может быть расположен в центре малого таза над культей шейки матки или занимает одну половину малого таза. При исследовании определяется ограниченная подвижность или полная неподвижность образования, отсутствие четких контуров, неравномерная консистенция (от плотной до тугоэластической) и его болезненность. Размеры конгломерата могут варьировать от 8-10 до 25-30 см в диаметре.

Для акушерских больных наряду с изменениями придатков матки характерны признаки, свидетельствующие о наличии гнойного эндомиометрита, панметрита или гематом (инфильтратов) в параметрии или позадипузырной клетчатке. Прежде всего это большие размеры матки, по сроку не соответствующие послеродовой ее инволюции. Также обращает на себя внимание отсутствие тенденции к формированию шейки матки, гнойный или гнилостный характер лохий.

Одной из отличительных особенностей клинического течения гнойных тубоовариальных образований является волнообразность процесса, связанная с проводимым лечением, изменением характера, формы микробного возбудителя, сопутствующей флоры, иммунного статуса и многих других факторов.

Тяжесть общих и местных изменений у больных с гнойными образованиями придатков матки, морфологически доказанная необратимость деструктивных изменений и, наконец, чрезвычайная опасность различных по характеру и тяжести осложнений дают, казалось бы, все основания считать, что только хирургическое лечение является для этих больных лучшим, а главное, единственным путем к выздоровлению.

Краснопольский В. И., Кулаков В. И. (1984) и др. определили следующие показания к хирургическому лечению воспалительных опухолевидных образований придатков матки:

• наличие в придатках матки опухолевидного образования, не поддающегося консервативной терапии. Если после консервативной терапии исчезает болевой синдром и рассасывается опухолевидное образование, то лечение можно считать успешным. Однако если через 2-3 мес. возникает рецидив, который снова поддается терапии, а после кратковременной ремиссии опять возникает рецидив, то больную следует оперировать;
• невозможность исключить наличие истинной опухоли яичника. При наличии опухолевидных образований проводить терапию более 3 мес. не рекомендуется. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест: если под воздействием лечебных факторов образование не уменьшается, то нельзя исключить истинную опухоль и показано оперативное лечение;
• гнойное тубоовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Таким больным показана операция. В соответствии с общехирургическими принципами гнойный очаг должен быть удален. Промедление может привести к перфорации гнойника и даже развитию разлитого перитонита. Чем раньше осуществлено оперативное вмешательство, тем консервативнее оно может быть.

Несмотря на очевидность этой истины, до настоящего времени некоторые гинекологи отстаивают тактику консервативного ведения таких больных, которая заключается в пункции тубоовариального образования и эвакуации гноя с последующим введением в очаг антибиотиков и других лекарственных веществ.

По мнению Краснопольского В. И., Буяновой С. Н., 1999, показаниями для проведения паллиативных операций (пункция или кольпотомия) являются следующие состояния у больных ГВЗПМ:

• угроза перфорации абсцесса в брюшную полость или полый орган с целью предупреждения перитонита или формирования свищей;
• наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;
• тяжелая степень интоксикации.

Условиями для выполнения пункции являются:

• доступность нижнего полюса абсцесса через задний свод влагалища, нижний полюс размягчен, выбухает или легко достигается при осмотре;
• при осмотре и проведении дополнительных методов исследования выявлен абсцесс, а не множественное абсцедирование в придатках и экстрагенитальных очагах.

После опорожнения абсцесса, стенки которого образованы маткой, прямой кишкой, петлями кишечника и сальником, путем кольпотомии необходимо ввести в рану трубку для проведения аспирационно-промывного дренирования (рис. 129) и направить материал на бактериологическое исследование.
Кольпотомию целесообразно производить только в тех случаях, когда предполагается последующее аспирационнопромывное дренирование. При пассивном дренировании отток гнойного содержимого быстро нарушается в результате закупорки дренажа гнойными пробками или деструктивно-некротическими тканями, введение же любой асептической жидкости для промывания абсцесса не гарантирует полного ее выведения, дальнейшего функционирования дренажа и способствует диссеминации микробной флоры.

Рис. 129. Дренирование абсцесса для проведения АПД