Исследование плода

В повседневной работе врача женской консультации существенное значение имеют общепринятые методы диагностики беременности, распознавания положения и члено-расположения плода, его длины, размеров головки (в последние месяцы беременности), выслушивание сердечных тонов, определение двигательной активности. Однако нередко возникает необходимость в специальных методах исследования плода, позволяющих уточнить результаты клинического исследования и дающих дополнительную информацию. В настоящее время используют специальные методы исследования состояния плода, опосредованные через организм матери и дающие возможность непосредственно оценить физическое развитие плода и показатели его жизнедеятельности.

К первой группе относятся методы определения экскреции эстриола, а также ХГ, ПЛ и других гормонов, определение титра антител (при несовместимости по резус-фактору, подозрении на краснуху, токсоплазмоз, листериоз), ферментов (щелочная фосфатаза, трансаминаза и др.), белкового спектра крови и др. Вторую группу составляют электро- и фонокардиография, эхография, функциональные (нестрессовые) пробы, рентгенография. Все эти методы исследования применимы в поликлинических условиях при наличии связей с лабораториями, специальными отделениями поликлиник и базовых женских консультаций. В условиях стационара, кроме указанных методов, применимы: амниоскопия, амниоцентез с последующим исследованием околоплодных вод (биохимические, цитологические и другие методы), электроэнцефалография, реоэнцефалография (в родах), мониторное наблюдение во время родов и др. В женской консультации специальные методы исследования используются при наличии признаков гипоксии, подозрении на задержку и аномалии плода, для уточнения положения плода и члено-расположения, места прикрепления плаценты, многоплодной беременности и др.

Определение величины экскреции белковых и стероидных гормонов и их метаболитов имеет значение для распознавания состояния функциональной активности не только плода, но и плаценты, т. е. всей фетоплацентарной системы. Эти данные могут быть использованы для контроля эффективности лечения и прогноза исхода беременности.

Снижение экскреции ХГ и ПЛ по сравнению с величинами нормальной экскреции указывает на функциональную недостаточность хориона (плаценты) и угрозу прерывания беременности. При снижении экскреции ХГ до 1000 МЕ/л прогноз в отношении сохранения беременности плохой. Об этом же свидетельствует низкий уровень выделения прегнандиола (2 мг/сут и более низкие цифры указывают на неудовлетворительное состояние зародыша и его гибель). Однако прерывание беременности при дисфункции коры надпочечников может произойти при нормальной и даже повышенной экскреции прегнандиола.

Особенно значительное снижение экскреции наблюдается при неразвивающейся беременности. Экскреция ХГ происходит некоторое время (7–10 дней) и после гибели зародыша. Показатели экскреции перечисленных гормонов и их метаболитов имеют значение в первые месяцы беременности. Позднее прибегают к определению экскреции эстриола, значительное падение которой по сравнению с нормальными показателями для разных сроков указывает на снижение функциональной активности плаценты и жизнедеятельности плода. После гибели плода экскреция эстриола резко уменьшается.

Рентгенография

Рентгенография в акушерской практике применяется по строгим показаниям, поскольку чувствительность плода к действию ионизирующей радиации повышена. Чувствительность особенно велика в ранние стадии и снижается по мере развития плода, особенно при доношенной беременности. Рентгенография позволяет уточнить наличие плода, его положение и предлежание, размеры головки и ее соответствие тазу матери, некоторые аномалии развития (гидроцефалия, анэнцефалия и др.), многоплодную беременность, антенатальную гибель плода (соответствующие изменения в структуре скелета), признаки отечной формы гемолитической болезни (полоса просветления в области мягких тканей спинки и головки, зависящая от отека и др.).

Показаниями к рентгенографии могут быть:

• подозрение на пузырный занос и неразвивающуюся беременность в поздние сроки, а также пороки развития, значительные затруднения при определении положения и предлежания плода (если ультразвуковое сканирование невозможно);
• аномалии развития и травмы таза, аномалии позвоночника и нижних конечностей;
• накануне родов и в периоде раскрытия необходимость уточнить соответствие между головкой плода и тазом матери (при недостаточности данных клинического исследования).

Функциональные пробы для оценки состояния плода

В женской консультации применяется ряд нестрессовых проб, позволяющих оценить состояние важнейших функций плода во второй половине беременности:

1. Определение двигательной активности плода. При нормальном состоянии плод за 10 мин совершает в среднем 2,3 ± 0,2 движения (шевеления). Ослабление двигательной активности наблюдается при гипоксии и других нарушениях, возникающих при неблагоприятных условиях.
2. Во время шевеления плода в норме происходит учащение его сердцебиения в среднем на 16,9 ± 1,2 в минуту. Более или менее значительное учащение сердцебиения можно считать признаком недостаточного гомеостаза.
3. Пальпация головки плода (особенно области швов и родничков при головном предлежании и стоп при тазовом) при гипоксии вызывает резкое учащение сердцебиения с последующим (через 5–10 с) восстановлением его до первоначального уровня.
4. Проба с задержкой дыхания. На высоте вдоха беременной происходит учащение, на выходе – урежение сердцебиения плода на 7–10 ударов в минуту (при нормальном его состоянии). Значительное увеличение или урежение шевелений является признаком ухудшения состояния плода.
5. Температурная проба. Кратковременное охлаждение передней брюшной стенки вызывает урежение сердцебиения на 8–9 в минуту, тепловой раздражитель – учащение на 13–14 в минуту. Эти реакции указывают на достаточное развитие адаптационных механизмов плода. Изменение названных реакций наблюдается при гипоксии и других нарушениях.
6. Проба с кислородом. После ингаляции кислородом через маску (в течение 10 мин) определяют число сердцебиений плода. Неблагоприятные признаки: 1) колебание частоты сердцебиения более чем на 15 в минуту до и после ингаляции; 2) изменение основной частоты сердцебиения (более 160 и менее 100 в минуту); 3) появление бради-кардии (наиболее неблагоприятный признак).

Электро- и фонокардиография

Электро- и фонокардиография имеют существенное значение для определения характера сердечной деятельности плода, реагирующей на недостаточное снабжение кислородом, изменение температуры, интоксикацию и другие нарушения.

Известно, что при заболеваниях матери, особенно протекающих в тяжелой форме (поздний токсикоз, сердечно-сосудистая патология, анемия, иммунологический конфликт по резус-фактору, диабет и др.), нередко возникают условия (гипоксия и др.), нарушающие сердечную деятельность и другие функции плода.

Регистрация сердечной деятельности плода дает объективную ценную информацию о его состоянии, в частности о наличии и степени гипоксии.

В женской консультации (поликлинике) возможна непрямая электрокардиография, при которой электроды накладывают на переднюю брюшную стенку беременной (прямую электрокардиографию применяют во время родов; запись производят с головки плода). Начиная с 14–18 нед беременности на ЭКГ регистрируется желудочковый комплекс QRS. Однако достоверная информация о состоянии сердечной деятельности плода получается после 34 нед.

ФКГ отражает звуковые явления, связанные с сокращениями сердца. Она состоит из двух групп осцилляции, соответствующих первому и второму тонам. При регистрации ФКГ микрофон помещают в зоне наилучшего выслушивания сердечных тонов плода. При оценке записи ЭКГ и ФКГ анализируют следующие показатели: частоту сердечных сокращений, характер ритма, продолжительность и величину комплекса QRS, амплитуду тонов и др.

В результате многочисленных исследований установлено, что частота сердечных сокращений плода при нормальной беременности составляет 120–170 в минуту [Демидов В. Н., 1971], причем учащение происходит в случае усиления двигательной активности (шевеления) плода. Сердечные сокращения учащаются также при натяжении пуповины, нерезком сдавлении нижней полой вены беременной маткой. Урежение сердцебиения наблюдается при прижатии пуповины, значительно выраженном синдроме нижней полой вены, острой гипоксии (отслойка плаценты, прижатие пуповины и др.). Брадикардия при острой асфиксии может иметь место в отсутствие других изменений на ЭКГ и ФКГ.

Наиболее выраженными показателями хронической гипоксии, по данным ЭКГ и ФКГ, являются снижение амплитуды тонов и комплекса QRS, а также монотонность ритма. Если монотонность ритма в сочетании с уменьшением комплекса QRS или с постепенным снижением его амплитуды наблюдается длительно (при динамическом наблюдении), то наличие хронической гипоксии не вызывает сомнений. Выраженной гипоксии плода свойствен значительный перепад сердечных сокращений, который характеризуется урежением (в основном), сменяющимся кратковременным учащением.

Экстрасистолия плода в случае сочетания ее с монотонностью ритма и другими признаками страдания плода указывает на ухудшение его состояния.

При патологии пуповины (обвитие вокруг шеи, туловища, истинный узел, короткость и др.) выявляются постоянное, выраженное изменение амплитуды тонов и систолические шумы.

ЭКГ и ФКГ используются для выявления изменений, возникающих при гемолитической болезни плода, перенашивании беременности и других видах акушерской патологии, которым нередко сопутствует гипоксия плода.

Ультразвуковое исследование

Оно дает возможность получить изображение плода (наличие его, размеры, положение, аномалии развития, двойня и др.), а также услышать его сердечные тоны в ранние сроки развития, когда аускультативно они не распознаются. Ультразвуковые колебания (больше 20 000 в секунду) не воспринимаются слухом; их можно превратить в слышимые путем использования пьезоэлектрического эффекта. При действии пучка ультразвука на ткани с неодинаковым акустическим сопротивлением отмечаются различия в их отражении на экране особого осциллографического устройства. Удается установить не только различия между костными и мягкими тканями, но и структуру мало различающихся по плотности внутренних органов, новообразований и др. В акушерской практике применяют ультразвук незначительной интенсивности. Исследование безопасно для матери и плода.

В настоящее время в акушерстве широко используют приборы, работающие в бистабильном режиме (однотоновое изображение) и по принципу серой шкалы (многотоновое изображение с различными оттенками серого цвета), и сканирование в реальном масштабе времени, позволяющее постоянно контролировать состояние объекта, что имеет особое значение при исследовании движущихся структур. Применение современной ультразвуковой аппаратуры позволяет получить ценную информацию о характере течения беременности и состоянии плода.

Распознавание беременности на основании выявления плодного яйца возможно при сроке 3–4 нед. В ранние сроки плодное яйцо определяется как четко контурируемое, округлой или овальной формы эхонегативное образование, расположенное обычно в среднем или верхнем отделе матки. По мере развития беременности плодное яйцо увеличивается и к 11 нед заполняет всю полость матки. В 4 нед беременности удается получить изображение эмбриона (эхопозитивное образование длиной около 0,5–0,6 см, расположенное в непосредственной близости от места имплантации). Головка плода как отдельное образование выявляется на 7–8-й неделе беременности. С 5 нед беременности при использовании сканирования в реальном масштабе времени возможна регистрация сердечной деятельности и с 7–8 нед – двигательной активности плода.

Диагностика многоплодной беременности в I триместре основывается на выявлении в полости матки двух и более плодов или плодных яиц.

Ценная информация о характере течения и сроке беременности может быть получена на основании определения размеров плодного яйца и длины эмбриона. В. Н. Демидов и А. М. Стыгар (1981) установили, что в I триместре взаимоотношения между диаметром плодного яйца, длиной плода и сроком беременности могут быть определены при помощи уравнений: использование ультразвука в акушерстве. Выявлена четкая зависимость между размерами головки и сроком беременности [Демидов В. Н., 1978].

Использование приведенных уравнений (формул) позволяет определить срок беременности точнее, чем общепринятые клинические методы.

Ошибки при использовании первого из этих уравнений не превышают ± 5 дней, второго – ±2 дня.

Использование этого уравнения позволяет достаточно точно оценить выраженность гипотрофии плода. Установлено, что если бипариетальный размер (БПР) головки уменьшен на 2 нед по сравнению с предполагаемым сроком беременности, вычисленным при помощи данного уравнения, то это может указывать на умеренную гипотрофию плода. Уменьшение БПР на 3–4 нед свидетельствует о выраженной гипотрофии. Если БПР уменьшень более чем на 5 нед по сравнению с предполагаемым сроком беременности, то рождение жизнеспособности плода сомнительно.

Во II и III триместрах определение срока беременности основывается на одновременном измерении БПР, среднего диаметра грудной клетки и живота плода.

Эхография

Использование эхографии позволяет с высокой степенью точности определить положение и предлежание плода, а также получить определенное представление об объеме околоплодных вод (маловодие, многоводие), установить неразвивающуюся беременность, полный или неполный выкидыш.

При незразвивающейся беременности на эхограммах отмечаются уменьшение размеров и деформация головки плода и плодного яйца, его фрагментация и нечеткость контура. Диагностика пузырного заноса основывается на появлении в полости матки множественных эхо-комплексов, напоминающих снежную бурю.

При внутриутробной гибели отмечается уменьшение размеров плода по сравнению с предполагаемым сроком
беременности. Если ультразвуковое исследование производится более чем через неделю после его гибели, то на эхограммах выявляются деформация головки и нечеткость контуров туловища плода.

При решении ряда вопросов антенатальной диагностики полезны сведения о локализации, толщине и размерах плаценты. На эхограммах при использовании серой шкалы или сканировании в реальном масштабе времени она имеет вид образования губчатой структуры, ограниченного с одной стороны стенкой матки, с другой – пластинкой хориона. Толщина плаценты постепенно увеличивается с 12,7 мм в 8 нед до 35,6 мм к 36 нед беременности. К концу беременности плацента несколько истончается (в среднем до 34,4 мм). Данный метод может быть с успехом использован для диагностики кальциноза и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Ультразвуковая эхография может оказать значительную помощь в диагностике врожденных заболеваний и пороков развития плода. При тяжелой форме гемолитической болезни нередко наблюдается увеличение толщины плаценты и размеров живота, не соответствующее сроку беременности. При отечной форме гемолитической болезни появляются признаки скопления жидкости в брюшной полости плода.

Анэнцефалия характеризуется уменьшением головки плода и неровностью ее контура. При гидроцефалии наблюдаются увеличение головки плода, не соответствующее размерам его туловища и сроку беременности, а также расширение желудочков мозга. Диагноз гидроцефалии не вызывает сомнений, если БПР головки плода превышает 11 см.

При использовании данного метода исследования диагностируются   значительные   дефекты   позвоночника, аномалии расположения сердца и некоторые пороки его развития, атрезии кишечника, гидронефроз, поликистоз почек и др.

В настоящее время в акушерстве широко используются ультразвуковые приборы, принцип работы которых основан на эффекте Допплера. Суть его состоит в том, что при облучении движущегося объекта ультразвуком частота отраженных от него колебаний изменяется в зависимости от скорости и направления движения объекта. Объектом исследования могут быть сердце, кровеносные сосуды и другие внутренние структуры и ткани.

Одним из основных элементов приборов такого типа является раздельно совмещенный преобразователь (датчик), который подключается к электронному блоку. Преобразователь, в котором находятся излучающая и приемная пластинки, излучает в направлении объекта ультразвуковые колебания с частотой 3–3,5 МГц и интенсивностью не более 10 мВт/см2. Приемная пластинка преобразователя воспринимает отраженные ультразвуковые колебания и преобразует их в электрические. Затем при помощи электронной схемы разницы частот облучения и отражения электрические сигналы преобразуются в звуковые, которые прослушиваются через громкоговоритель.

Как известно, основным показателем жизнедеятельности плода служит его сердцебиение. При использовании этих приборов у 50–60% беременных сердцебиение плода удается определить в 7–9 нед, у 85–95% – в 10–11 нед. После 12 нед сердцебиение плода отмечается у всех беременных. Выявление сердечной деятельности в различных областях матки свидетельствует о многоплодной беременности. Точность диагностики многоплодной беременности значительно повышается при наличии «мертвой зоны» между двумя фокусами выслушивания сердечной деятельности плода.

Место расположения плаценты определяется по характерному дующему шуму, совпадающему с частотой сердечной деятельности плода.

Наряду с этим использование приборов, основанных на эффекте Допплера, может оказать определенную помощь при дифференциации беременности от быстро растущих опухолей матки, пузырного заноса, мнимой беременности и некоторых других патологических состояний. К достоинствам указанных приборов следует также отнести их небольшие размеры и простоту исследования, в связи с чем они могут использоваться в женских консультациях и на дому.

Амниоскопия и амниоцентез

Амниоскопия и амниоцентез осуществляется только в стационаре, но врачу женской консультации иногда приходится определять показания к амниоцентезу, хотя в настоящее время эти исследования производятся нечасто. Известно, что амниоцентез осуществляют с целью получения околоплодных вод, исследование которых (определение билирубина, креатинина, глюкозы, мочевины, белка, фосфолипидов, оптической плотности, особенностей клеток и др.) помогает оценить состояние плода, а также установить его пол (показатели полового хроматина), что важно для определения риска наследственных заболеваний, сцепленных с полом. Показания к амниоцентезу:

1. Необходимость распознавания гемолитической болезни и степени развития плода при изосерологической несовместимости крови матери и плода (решение вопроса о сроке и методе родоразрешения).
2. Определение состояния плода (гипоксия, функциональные расстройства, степень зрелости) при тяжелых токсикозах и экстрагенитальных заболеваниях, что важно для решения тактики ведения беременности.
3. Необходимость распознавания пола плода для решения вопроса о продолжении беременности при риске наследственной патологии, связанной с полом (исследование полового хроматина, кариологический анализ). С этой целью производят исследование вод. В отдельных медицинских учреждениях амниоцентез применяли для диагностики переношенности (перезрелости) плода. Однако амниоцентез может вызвать осложнения (инфицирование вод, кровотечение и др.), поэтому показания к нему ограничены.

Одним из показателей состояния плода является кислотно-основное состояние вод. Установлено нарастание показателей метаболического ацидоза при гипоксии, возникающей при тяжелых токсикозах, перенашивании, резус-конфликтной беременности, сахарном диабете и др. При перенашивании беременности, токсикозах и других заболеваниях, ведущих к нарушению функций плаценты, повышается активность щелочной фосфатазы   в водах.

О степени зрелости плода судят по содержанию в водах креатинина, лецитина, сфигмомиелика, билирубина, белка, сахара, мочевины, электролитов и других веществ. По мере развития плода концентрация креатинина в водах нарастает, что связано с развитием ферментных систем печени. При замедлении созревания плода и нарушении его функциональных систем отмечается снижение содержания  креатинина  в  водах.   При   нормальном  развитии плода уменьшается концентрация общего белка в амниотической жидкости (созревание белковосинтезирующей функции печени). Гипоксии плода сопутствует увеличение содержания белка, а также глюкозы (недостаточность функции печени плода). По содержанию в амниотической жидкости лецитина и сфигмомиелина оценивают степень зрелости легких плода (указанные липиды участвуют в образовании сурфактанта, выстилающего альвеолы легких и обеспечивающих стабильность их во время дыхания).

По содержанию билирубина в водах с учетом других показателей (концентрация белка, глюкозы, креатинина и др.) судят о наличии гемолитической болезни плода. При исследовании вод выясняют содержание в них эстриола, снижение которого указывает на недостаточность фетоплацентарного комплекса. При генетическом исследовании определяют половой хроматин в эпителиальных клетках (его получают в результате центрифугирования вод), а при необходимости – кариотипа плода. Это имеет большое значение для решения вопроса о целесообразности продолжения беременности при наследственной патологии, связанной с полом (гемофилия, миопатия типа Дюшена, агаммаглобулинемия и др.). Плод женского пола родится фенотипически здоровым, мужского – больным в 50% случаев, поэтому при установлении мужского пола плода обсуждается вопрос о прерывании беременности.

Амниоскопию производят в поздние сроки беременности, когда в канал шейки матки можно без затруднений ввести амниоскоп. Метод применяют по показаниям (подозрение на асфиксию, гемолитическую болезнь, переношенность, маловодие и др.). Осмотр оболочек, прилегающих к внутреннему зеву, и просвечивающих околоплодных вод помогает распознать гемолитическую болезнь плода (желтоватые воды), асфиксию (зеленый оттенок вод, содержащих частицы мекония), предлежание пуповины, маловодие и другие осложнения.

Исследование плода в женской консультации имеет основной целью определение показателей его развития – своевременное выявление гипотрофии (задержка внутриутробного развития), роста, опережающего срок внутриутробной жизни (крупный, гигантский плод), признаков гипоксии и по возможности аномалии развития. Для этого используются традиционные методы акушерского исследования, включая измерение длины и массы тела плода, БПР головки. Известно, что о длине плода и соответствии этого показателя сроку беременности можно судить по величине, полученной в результате удвоения размера от нижнего полюса головки до тазового конца плода.

Важное значение имеет определение БПР головки методом ультразвукового сканирования, дающее наиболее объективные сведения. Массу тела плода ориентировочно можно определить различными способами. А. В. Рудаков предложил определять массу тела плода путем умножения его длины и ширины, измеренных сантиметровой лентой по передней полуокружности матки перпендикулярно друг другу. Полученное число предлагается называть индексом объема и величины плода. Индекс зависит также от количества вод и тонуса матки. Он может быть нормальным (Н), малообъемным (М) и большеобъемным (Б). По индексу объема можно определить срок внутриутробной жизни и соответствующую массу тела плода.

Данные А. В. Рудакова помогают судить об отставании прироста массы тела плода или более ускоренной ее прибавке (крупный плод). Для этого систематически определяют индекс объема плода и величины прироста массы его, а затем сопоставляют полученные результаты с данными таблицы. При гипотрофии плода эти величины снижены (не соответствуют сроку внутриутробной жизни).

В литературе последних лет опубликовано много сообщений о детях, рождающихся с малой массой тела. В число таких детей включают доношенных новорожденных с пониженной массой тела, недоношенных, масса которых соответствует сроку внутриутробной жизни или ниже, чем следовало бы при данном календарном сроке антенатального развития. Среди причин, обусловливающих малую массу тела новорожденных, упоминаются преждевременные роды, многоплодная беременность, предлежание плаценты, юный возраст роженицы, экстрагенитальные заболевания, несбалансированное питание, курение и др. В профилактике данной патологии основную роль играют диагностика и своевременное лечение указанных видов патологии беременных. Важное значение имеют диагностика и профилактика гипотрофии плода.

Исследование нарушений развития плода

К числу актуальных задач врача женской консультации относятся распознавание нарушений развития плода, особенно гипотрофии его, а также чрезмерных размеров (крупный, гигантский плод). По данным Е. М. Вихляевой и 3. С. Ходжаевой  (1984), различные отклонения массо-ростового коэффициента (МРК) от нормы имели место у 28,4%   новорожденных.  При  этом признаки  гипотрофии (МРК = 60)   отмечены у   17,6%,  а  избыток  массы  тела (более 4000 г) –у 10,8% новорожденных детей. В связи с недостаточной информативностью клинических методов исследования для распознавания указанных особенностей развития используют данные ультразвуковой фетометрии. Гипотрофия плода (синдром задержки внутриутробного развития) характеризуется признаками задержки   роста,   обычно   масса   тела   плода   не   соответствует его длине. При гипотрофии масса тела отстает от роста (длины) плода (МРК< 60). Морфологическим признакам гипотрофии сопутствует задержка созревания важнейших функциональных систем плода и новорожденного. Гипотрофия выявляется у доношенных плодов и у родившихся недоношенными  (показатели физического и функционального развития ниже соответствующих данному сроку внутриутробной  жизни).  Эта  особенность  развития   наблюдается   нередко,   в   том   числе   в   странах,   развитых в  экономическом  отношении.

Задержка  скорости  роста может быть обусловлена генетическими факторами   (фенилкетонурия,   болезнь  Дауна и др.), однако наиболее часто причинами являются нарушения условий внутренней среды, зависящие от состояния здоровья беременной. Успехи здравоохранения, в частности фармакотерапии, дозволяют стимулировать беременность и сохранять ее при тех заболеваниях женщин, которые в прежние годы сопровождались бесплодием и самопроизвольными выкидышами.

Однако при заболеваниях, протекающих продолжительно и в тяжелой форме (тяжелые токсикозы, гипертоническая болезнь, пороки сердца, пиелонефрит, диабет, гипер- и гипотиреоз и др.), условия развития плода нередко не соответствуют потребностям его организма, что зависит от изменений в организме беременной (гипоксия, нарушение процессов обмена и гормонального гомеостаза, снижение выраженности иммунных реакций и другие особенности функций, присущих заболеваниям).

Существенную роль играют морфологические и функциональные изменения, возникающие в плаценте при продолжительных и тяжелых заболеваниях беременных. Изменения сосудов, ферментных систем, а также степени проницаемости плаценты неблагоприятно влияют на процесс доставки к плоду потребного количества кислорода, питательных веществ, электролитов, микроэлементов, витаминов и других веществ, необходимых для его развития. Следствием изменения проницаемости плаценты может быть как недостаточность доставки кислорода и питатальных веществ, так и проникновение к плоду патогенных агентов (токсины, микробы и др.), которые в физиологических условиях задерживаются плацентарным барьером. Гипотрофия плода возможна при недостаточно сбалансированном питании матери, курении, употреблении алкоголя и действии других повреждающих факторов.

Распознавание гипотрофии (синдром задержки внутриутробного развития плода) осуществляется путем детального ознакомления с анамнезом, использования традиционных методов объективного исследования и ультразвуковой фетометрии. При динамическом ультразвуковом исследовании можно получить данные о размерах плода (рост, БПР головки, диаметр грудной клетки, длина бедер и др.), а также о темпах роста. Надежным методом диагностики гипотрофии является определение БПР головки плода. Если этот размер на 2 нед меньше, чем при нормальном развитии плода, то гипотрофия является умеренной, при отставании на 3–4 нед – выраженной [Демидов В. Н., 1979]. Диагностическое значение имеет определение экскреции эстриола и других гормонов плаценты, поскольку гипотрофии плода сопутствует недостаточность всей фетоплацентарной системы. С диагностической целью можно использовать параметры,  предложенные А. В. Pyдаковым.

Профилактику гипотрофии плода в значительной мере осуществляют в консультации. Она сводится к выявлению беременных, имеющих риск возникновения данной патологий, лечению их совместно с терапевтом и другими специалистами, госпитализации больных при недостаточно успешной терапии.

Для лечения гипотрофии в стационаре применяют курсами сосудорасширяющие и спазмолитические  средства, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (эуфиллин, компламин, витамин Е, кокарбоксилаза), а также метионин, глюкозу, сигетин. Сигетин улучшает кровообращение в системе маточно-плацентарных    сосудов. Глюкоза усваивается организмом плода. Положительное действие оказывает сочетанное применение сигетина и глюкозы, оптимальные дозы которых и длительность применения изучаются. Корригируют недочеты питания беременной, при необходимости назначают белковые препараты и витамины. В женской консультации   можно применять метионин, витамины и глюкозу.

Крупный (гигантский) плод представляет значительные трудности для процессов родов. При данной особенности развития часто возникают травмы плода и родовых путей матери. Перинатальная смертность детей с большой массой тела в 2–3 раза выше, чем новорожденных   со   средними   показателями   роста   и   массы   тела [Грищенко В. И. и др., 1983]. У многих детей, родившихся с массой тела 4000 г и выше, наблюдаются неврологические нарушения, часто возникает диатез, течение заболевания   затяжное.

Определение   крупных   размеров   плода имеет большое значение для профилактики  акушерских травм.  Причинами  большого роста и увеличения  массы тела плода могут быть избыточное питание матери  (особенно    избыток    углеводов),    эндокринные    нарушения (в том числе сопровождающиеся ожирением),  особенно диабет. Плод крупных размеров бывает не только у женщин, больных диабетом, но также при предиабете, характеризующемся изменением углеводного обмена в отсутствие выраженных клинических признаков заболевания. Избыточная масса плода наблюдается при гемолитической болезни, особенно отечной форме заболевания. Имеют значение   наследственные   факторы.   Возможно   влияние повышения соматотропной  функции гипофиза   [Грищенко В. И. и др., 1983]. Частота беременных крупным плодом, по данным литературы, составляет 6–10% и не имеет тенденции к снижению.

Распознавание крупных размеров плода возможно при обычных методах исследования, но особенно ценные сведения дает ультразвуковая фетометрия. При этом наиболее информативно измерение БПР (начиная с конца II триместра). Вспомогательное значение имеет определение длины туловища и размера грудной клетки.

Профилактике способствует правильное питание беременной, а также лечение заболеваний, предрасполагающих к развитию крупного плода (диабет, ожирение и др.).

Переношенный плод

О перенашивании беременности и перезревании плода судят на основании увеличения срока беременности (42 нед и более, или 294 дня и более) и данных объективного исследования, которые могут быть недостаточно выраженными.

Для перенашивания беременности характерны прекращение нарастания массы тела беременной в последние недели, уменьшение окружности живота на 5–10 см, маловодие, усиление или ослабление движений плода, изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов, большие размеры плода, плотность костей головки, наличие ядра окостенения проксимального эпифиза больше-берцовой кости, высокое стояние дна матки, снижение экскреции эстрогенов (особенно эстриола).

В стационаре производят амниоскопию и исследование биохимических особенностей околоплодных вод (для перенашивания характерны уменьшение содержания глюкозы, увеличение концентрации мочевины, числа клеток плоского эпителия и др.). Следует отметить, что при наличии признаков перезрелости переношенный плод может иметь обычную или даже пониженную массу тела.

Если имеются признаки перенашивания (или угроза его), то беременную направляют в стационар, где проводят профилактику гипоксии и других нарушений у плода (сигетин, глюкоза, сочетание этих препаратов, триада Николаева и др.), а также возбуждение родовой деятельности. Перенашивание следует отличать от физиологического пролонгирования беременности. По причинам, еще недостаточно выясненным, созревание плода у некоторых беременных происходит замедленно и заканчивается на 1–2 нед (и более) позднее обычного срока внутриутробной жизни. В соответствии с этим роды запаздывают, но без ущерба для матери и плода.  При  физиологическом пролонгировании беременности отсутствуют признаки перенашивания (стабилизация массы тела беременной, уменьшение количества околоплодных вод, изменение сердечной деятельности плода, снижение экскреции эстриола и др.). Плод может иметь обычные размеры или быть крупнее обычного.

Дифференциальной диагностике истинного перенашивания и физиологически пролонгированной беременности способствуют амниоскопия, амнио-центез и исследование околоплодных вод. При наличии признаков пролонгирования беременности спешить с возбуждением родов не следует; оно производится по показаниям.

Диагноз истинного перенашивания и физиологического пролонгирования беременности устанавливают в стационаре в связи с необходимостью применения специальных методов исследования.