Заболевания половых органов у беременных

К обязанностям врача женской консультации относятся диагностика и лечение у беременных гинекологических заболеваний, при которых нет необходимости в госпитализации. К таким заболеваниям относятся кольпиты, цервициты, истинная эрозия, псевдоэрозия и другие патологические процессы.

Среди гинекологической патологии у беременных первое место по частоте занимают воспалительные заболевания влагалища и шейки матки. Нередко наблюдаются также патологические процессы (эрозии, псевдоэрозии и др.), в генезе которых существенную роль играют предшествующие и сопутствующие воспалительные процессы.

Воспалительные заболевания половых органов у беременных

Воспалительные заболевания матки, яичников и труб обычно сопровождаются нарушением генеративной функции (бесплодие, невынашивание беременности). При остаточных проявлениях сальпингоофорита и эндометрита беременность может возникнуть и развиваться без применения лечебных и корригирующих мероприятий.

Кольпит

Возбудителями кольпита (вагинита) могут быть бактериальная (неспецифическая) флора (стафилококк, стрептококк, вульгарный протей, синегнойная палочка и др.), трихомонады, грибы кандида, хламидии, коринебактерии, гемофильная вагинальная палочка (гарднерелла), гонококк, вирус кандидоматоза, вирус герпеса и др.

Возбудители воспалительных заболеваний могут проникнуть в организм с кожных покровов промежности, наружных половых органов, анальной области (при нарушениях правил гигиены), а также заносятся половым путем. Развитию кольпита способствуют эндокринные нарушения, ожирение, заболевания внутренних органов, опущение стенок влагалища.

Слизистая оболочка влагалища беременных недостаточно устойчива к инфекции в связи с ее гиперемией, разрыхлением, снижением процесса ороговения поверхностных клеток и другими изменениями, присущими беременности. Поэтому обсеменение патогенной микрофлорой приводит к развитию кольпита и цервицита чаще, чем у небеременных. В частности, у беременных может возникнуть кольпит гонорейной и хламидийной этиологии, что обычно не наблюдается у небеременных в связи с резистентностью ороговевающего плоского многослойного эпителия влагалища к указанным возбудителям.

Различают острый, хронический и латентный кольпиты. Острая стадия характеризуется признаками, общими для кольпитов, вызванных разными возбудителями. Они хорошо известны врачам женских консультаций: жалобы на боли, жжение в области влагалища и наружных половых органов, обильные выделения водянистого или гнойного характера. Объективно выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки, ее кровоточивость при механическом воздействии, серозные или гнойные выделения, на слизистой оболочке возможна десквамация покровного эпителия в области возвышенных участков сосочкового слоя и др. В хронической стадии эти признаки выражены меньше, гиперемия и отечность могут отсутствовать. Патологические выделения продолжаются; нередко они являются основной жалобой беременных.

О латентной форме говорят в том случае, если при наличии возбудителя и объективных признаков воспалительной реакции жалобы у беременной женщины отсутствуют.

Кольпиту часто сопутствует цервицит, возникновение которого обусловлено возбудителями воспаления слизистой оболочки влагалища. Возможно преимущественное поражение слизистой оболочки канала шейки матки (эндоцервицит)  или воспалительная реакция распространяется на эндоцервикс и всю слизистую оболочку влагалищной части шейки матки (цервицит). Возникновению эндоцервицита неспецифической этиологии способствуют повреждения шейки; гонококки и хламидии обладают способностью вызывать  воспалительный  процесс  без  предшествующих повреждений «входных ворот». Симптомы цервицита: гиперемия,  отечность,  небольшая  эктопия - пролабирование гиперемированного участка эндоцервикса (ярко-красный ободок вокруг наружного отверстия цервикального канала), патологическая секреция желез слизистой канала шейки матки.   В   хронической   стадии   преобладающим   признаком являются выделения (слизисто-гнойные, обильные мутные слизистые) из наружного отверстия канала шейки матки, возможны гипертрофия и уплотнение шейки. При кольпите воспалительный процесс нередко распространяется на наружные половые органы (вульвовагинит); возможно развитие воспалительной реакции в обратном направлении.

В остром периоде кольпита воспалительной реакции сопутствуют выраженные метаболические процессы в тканях влагалища, изменения в активности ферментов в клетках. Позднее возникают значительные изменения в микроциркуляции, возрастает патологическая секреция, формируются воспалительные инфильтраты, нарушаются барьерные функции влагалища  [Летучих А. А., 1985].

При эндоцервиците нарушаются секреторная функция желез слизистой оболочки и барьерная функция шейки матки, в частности химические, физические и биологические свойства желез слизистой оболочки канала шейки матки. В связи с этим при кольпите и цервиците (эндоцервиците) существует реальный риск инфицирования амниона (амнионит), затем хориона (хорионит), околоплодных вод и плода. Инфицирование плода происходит вследствие заглатывания вод, обсеменения микробами кожи и верхних дыхательных путей.

Неизлеченные воспалительные заболевания влагалища и шейки матки опасны в отношении возникновения послеродовых заболеваний (эндометрит, метрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, генерализованная септическая инфекция). Диагностика и лечение кольпита и сопутствующих воспалительных заболеваний (цервицит, вульвит) имеют исключительно большое значение.

Диагностика основывается на данных анамнеза (кольпит, цервицит, эрозия до беременности), жалобах (бели и др.) и результатах объективного исследования (осмотр, исследование при помощи зеркал). Рекомендуется использовать не створчатые, а ложкообразные зеркала (с подъемником), обеспечивающие наилучшие условия для осмотра шейки и стенок влагалища. Последующая кольпоскопия способствует выявлению дополнительных признаков воспалительного процесса (изменения в сосудистой сети, в эпителиальном покрове и др.). Кольпоскопия позволяет получить ценные данные для диагностики при латентных, хронических, малосимптомных формах кольпита. Исключительно важное значение имеет кольпоскопия для дифференциации цервицита и других патологических процессов в области шейки матки.

Бактериологическое исследование содержимого влагалища и секрета канала шейки матки необходимо для определения   возбудителя   и   последующего   определения его чувствительночти к антибактериальным препаратам. По показаниям применяются специальные методы выявления гонококков, хламидий, микоплазм, трихомонад, вирусов и других возбудителей кольпита, цервицита, а также сопутствующих процессов (уретрит, вульвит и др.).

Лечение. Комплексная терапия, устраняющая сопутствующие заболевания внутренних органов, эндокринной системы, нарушений обмена веществ, необходима для достижения успеха при лечении кольпита и цервицита.

Местное лечение проводят в зависимости от стадии и тяжести процесса с учетом характера возбудителя. Однако существуют общие принципы лечения больных кольпитом, вызванным различными возбудителями:

• необходимо прекращение половой жизни (особенно в острой стадии и во время лечения), одновременное обследование и лечение полового партнера;
• при остром вульвовагините лечение начинают с сидячих ванн из настоя цветов ромашки или шалфея (1 столовая ложка на 1 стакан кипятка или раствора перманганата калия 1 : 6000-10 000 2 раза в сутки). Одновременно производят спринцевание этими же растворами (теплыми, под небольшим давлением) для удаления патологического секрета, снижающего действие антибактериальных препаратов. При значительной примеси слизи и налетах на слизистой оболочке показано спринцевание 0,5-2% раствором гидрокарбоната натрия. Спринцевание производят 2-3 раза, потому что длительное применение этой процедуры может вызвать десквамацию поверхностных клеток слизистой оболочки влагалища. Удаление этих клеток тормозит восстановление защитных функций влагалища;
• все лечебные процедуры у беременных производят осторожно, чтобы не вызвать отрицательных реакций. Противопоказаны смазывание слизистой оболочки канала шейки матки, введение турунд и другие манипуляции, которые могут стимулировать усиленные сокращения матки. Лечение кольпита обычно эффективно в отношении устранения симптомов цервицита.

В острой стадии неспецифического кольпита после спринцевания применяют дезинфицирующие и антибактериальные средства (эмульсии антибиотиков или сульфаниламидов) [Летучих А. А., 1985]. Рекомендуются облепиховое масло и галаскорбин (0,5-1% раствор).

Описан положительный опыт лечения бактериального (неспецифического) кольпита беременных ацидофильной смесью, состоящей из молочно-кислых бактерий. Известно, что кислая среда, связанная с жизнедеятельностью этих бактерий, тормозит развитие патогенной флоры. Лечение ацидофильной смесью начинают после спринцевания раствором гидрокарбоната натрия (не более 2 дней). Оно заключается во введении во влагалище (при помощи зеркал) 15-20 мл смеси 2 раза в сутки в течение 8-15 дней в зависимости от быстроты исчезновения клинических признаков кольпита и микроба-возбудителя. При показаниях курс лечения повторяют. Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при упорном течении кольпита после определения чувствительности к ним возбудителя. Их применяют местно, в виде эмульсий или растворов.

Установлены хороший клинический эффект и высокая антагонистическая активность ацидофильной смеси по отношению к стафилококкам и другим возбудителям кольпита беременных [Саядян О. Б. и др., 1984]. Метод показан при остром и хроническом кольпите.

Генитальный кандидоз

Генитальный кандидоз у беременных встречается нередко. Заболевание протекает в острой и хронической форме. Наблюдается также носительство грибов рода Candida (примерно у 5% беременных). Основным возбудителем является С. albicans. Развитию кандидоза способствует нарушение витаминного, гормонального, белкового, углеводного обмена веществ. Во время беременности заболевание возникает (или проявляется клинически) в связи с изменениями, присущими данному периоду жизни. Клинические проявления характерны для неспецифического кольпита половых органов и влагалища. Предположить наличие кандидоза можно на основании характера выделений; они сливкообразные или крошковатые, нередко образуют тонкие желтоватые или сероватые налеты. Диагноз подтверждается микроскопическим исследованием налетов со стенок влагалища (при необходимости используют метод посева).

Лечение комплексное. Необходима терапия сопутствующих заболеваний и фукциональных расстройств. Местно применяют леворин с грамицидином, нистатин в таблетках или в виде шариков. Перед введением таблетки (шарика) налет удаляют ватным тампоном, смоченным 0,5% раствором гидрокарбоната натрия; 1 таблетку лечебного препарата вводят в задний свод влагалища 1 раз в день в течение 10 дней. Одновременно назначают витаминные препараты. При сильном зуде и бессоннице можно назначить 1/2 таблетки димедрола на ночь (0,025 г) или пипольфен в такой же дозе. Можно использовать не только таблетки, но и левориновую мазь (в 1 г мази содержится 500 000 ЕД антибиотика).

При поражении малых и больших половых губ рекомендуется смазывать их 5% мазью борной кислоты или 1 % раствором генцианового фиолетового. Местное лечение проводят курсами (не менее трех), длительностью 10-14 дней, с перерывом в 1 нед. В перерывах между курсами рекомендуют смазывание стенок влагалища 5% борной мазью или вводить тампоны, смоченные 10-20% раствором бората натрия в глицерине [Летучих А. А., 1985]. Леворин применяют также внутрь по 50 000 ЕД 3 раза в день в течение 10-12 дней [Ярцева Л. Д., 1978]. Однако М. Д. Машковский (1984) считает противопоказанным применение леворина внутрь при беременности. Предпочтительны методы местного лечения.

Трихомоноз

Основной локализацией мочеполового трихомоноза является влагалище, реже поражаются уретра (у 20-40%) и парауретральные протоки (у 15-20%), канал шейки матки вовлекается в процесс сравнительно редко.

Различают следующие формы заболевания:

• свежий трихомоноз (в котором выделяют острую, подострую и торпидную - малосимптомную - формы);
• хронический трихомоноз (торпидное течение, срок заболевания более 2 мес);
• трихомонадоносительство (в отсутствие субъективных симптомов выявляются трихомонады).

Для острой и подострой форм характерны обильные жидкие выделения, раздражение и зуд наружных половых органов, жжение при мочеиспускании, гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища. Нередко к проявлениям цервицита присоединяется эрозия. Для хронического трихомонадного кольпита характерны периодические обострения. При торпидной форме признаки кольпита выявляются лишь путем кольпоскопии.

Трихомонадная инфекция при беременности представляет риск в отношении возникновения послеродовых заболеваний и инфицирования плода и новорожденного ребенка. Лечению подлежат все беременные, в том числе те, У кого отсутствуют явные клинические признаки заболевания (торпидная форма). Следует одновременно лечить мужа. Во время лечения половой контакт исключается; эта рекомендация повторяется неоднократно.

Наиболее эффективны препараты, действующие на все очаги мочеполового трихомоноза. К ним относятся метронидазол и фазижин, оптимальные курсовые дозы которых приводят к довольно быстрому исчезновению трихомонад. Однако эти препараты через плацентарный барьер легко переходят к плоду, поэтому применение их внутрь во время беременности противопоказано [МашковскийМ. Д., 1984].

Лечение. При трихомонозе беременных проводят местное лечение. Метронидазол можно применять местно. Он выпускается в форме влагалищных свечей и таблеток по 0,5 г. Применяют также нитазол (син.: трихоцид, трихорал и др.) в виде суппозиториев (по 0,12 г), которые вводят во влагалище (после спринцевания) с перерывом 8-12 ч. Можно использовать нитазол в виде аэрозоля или 2,5% суспензии. Суспензией смазывают стенки влагалища после удаления его содержимого тампоном, смоченным 1 % раствором гидрокарбоната натрия. Цикл лечения состоит из 15 процедур. Одновременно назначают нитазол внутрь (по 0,1 г 3 раза в сутки после еды), если местная терапия недостаточно эффективна.

Можно использовать местно трихомонацид в суппозиториях (по 0,05 г) или 3% эмульсию октилина (смазывание шейки матки и стенок влагалища). Практикуется также применение осарсола в сочетании с антибиотиками (левомицетин, тетрациклин и др.), но этот препарат содержит мышьяк, который может проникнуть в лимфатические и кровеносные сосуды разрыхленной слизистой влагалища беременной. Применение осарсола при лечении мочеполового трихомоноза беременных не рекомендуется.

Гонорея

У беременных это заболевание наблюдается сравнительно редко. Однако небольшая частота его выявления может зависеть от ограничения некоторых методов диагностики гонореи во время беременности (провокации и др.). Процент выявления гонореи увеличивается при использовании бактериологического и культурального исследования возможных очагов поражения (секрет цервикальных желез, содержимое влагалища, отделяемое из уретры и др.).

Течение гонореи зависит от времени заражения. У большинства женщин, заразившихся до беременности, заболевание имеет характер хронического (стертого) процесса, основным проявлением которого служат слизисто-гнойные выделения канала шейки матки. Заражение во время беременности вызывает выраженную воспалительную реакцию, сопровождающуюся гиперемией и обильной патологической секрецией. Возникают не только эндоцервицит (основная локализация), но и гонорейный кольпит, что не характерно для небеременных (многослойный плоский эпителий устойчив к действию гонококков). Развитию первичного гонорейного кольпита способствуют изменения, присущие беременности (полнокровие, отечность, разрыхление покровного эпителия). Гонорейный процесс распространяется на уретру, парауретральные ходы, протоки больших желез преддверия.

У беременных поражается нижний отдел полового аппарата. Восхождение процесса наблюдается чрезвычайно редко и лишь в первые недели беременности, когда еще не вся полость матки заполнена плодным яйцом.

Лечение гонореи у беременных проводится в стационаре, в основном по общепринятым правилам, но с учетом особенностей данного периода. Используют методы, не оказывающие отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода. Не применяют антибиотиков тетрациклиновой группы и левомицетин. Предпочтительно использовать полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), допустимо назначение эритромицина. Основным антибиотиком является бензилпенициллин. Эффективен и ампициллин. При свежей гонорее на курс назначают 3 г, при других формах дозу повышают [Частикова А. В., 1983]. Одновременно с антибиотиками применяют витамины. Манипуляции на шейке матки противопоказаны. Антибиотики способствуют излечению эндоцервицита, кольпита и других очагов гонорейного процесса. При необходимости общее лечение дополняют спринцеванием под низким давлением и последующим введением эмульсий антибактериальных препаратов.

Микоплазменный кольпит

В последние годы значительное внимание уделяется микоплазменной инфекции половых органов. Микоплазмы (малые размеры возбудителя, отсутствие клеточной стенки) вызывают кольпит, цервицит, бартолинит, возможны и другие заболевания. Микоплазмы передаются половым путем, нередко сопутствуют гонорее. Возможно заражение плода восходящим путем, через канал шейки матки. Диагноз устанавливается специальными микробиологическими и иммунологическими методами.

Лечение основано на учете чувствительности микоплазм к тетрациклину, гентамицину, левомицетину. Беременным рекомендуется применять указанные антибиотики в виде присыпок (100 000 - 200 000 ЕД тетрациклина) или мазей, наносимых на слизистую влагалища после обработки 1 % раствором гидрокарбоната натрия.

Хламидийный кольпит и цервицит (эндоцервицит)

Хламидии вызывают урогенитальную инфекцию и бленнорею. Источником инфекции является больной человек (или носитель хламидии). Инфекция передается преимущественно половым путем.

У мужчин хламидии вызывают уретрит, простатит, орхит, сравнительно редко артрит, у женщин - кольпит, эндоцервицит, уретрит, цистит. Возможны восхождение процесса (интраканаликулярно) и возникновение эндометрита, сальпингита. Хламидийная инфекция может представлять опасность для плода. У новорожденного могут развиться конъюнктивит, отит, пневмония [Савичева А. М., 1982; Шаткин А. А, Мавров И. И., 1983].

По данным литературы, хламидии выявляются у 5-16% беременных [Nichols О., 1979; Mardn R. et al, 1980]. Основным очагом поражения является эндоцервикс; слизистая оболочка влагалища вовлекается в процесс вторично. Кольпит и эндоцервицит хламидийной этиологии по клиническому течению мало отличается от соответствующих заболеваний, вызванных бактериями. Подозрение на хламидийную этиологию воспалительного процесса возникает при наличии гнойных выделений из канала шейки матки, при скудной микробной флоре или в отсутствие ее при традиционном микроскопическом исследовании.

Для выявления хламидии используют цитологический, серологический, микроиммунофлюоресцентный и другие методы.

Лечение хламидийного цервицита и кольпита у беременных разработано недостаточно. Однако необходимо проводить, учитывая последствия этих заболеваний для родильницы (послеродовые воспалительные заболевания) и новорожденного   (конъюнктивит, отит, пневмония и др.).

При выборе метода лечения следует учитывать чувствительность хламидии к антибиотикам группы тетрациклина, применение которых с учетом общего действия на организм беременных рискованно. Известно, что тетра-циклины проникают через плаценту в концентрации, обусловливающей неблагоприятные действия на плод, особенно в ранние стадии развития (аномалии развития, задержка роста и др.). Допустимо местное применение тетрациклинов, а также других антибиотиков, к которым чувствительны   хламидии,   хотя   и   в   меньшей   степени (эритромицин,    олеандомицин,    рифамицин,    канамицин). А. А. Летучих (1985) рекомендует использовать при местном лечении таблетки тетрациклина в дозе 0,1-0,3 г и 5 мл 15% раствора димексидина, которые вводят во влагалище 1 раз в сутки в течение 7 дней. Димексидин повышает чувствительность возбудителя к антибиотикам и обладает противовирусной активностью. Возможно применение эмульсий, мазей, аэрозолей, содержащих тетра-циклины, эритромицин, олететрин. В острой стадии заболевания назначают внутрь эритромицин или олеандомицин.

Герпес половых органов

Заболевание характеризуется образованием мелких пузырьков и сопутствующей воспалительной реакцией. Нередко пузырьки вскрываются, возникают изъязвления, которые могут сливаться, образуя более или менее значительные язвенные поверхности. Локализация: шейка матки, влагалище, реже наружные половые органы. Жалобы на боль, жжение, особенно при поражении наружных половых органов. Патологический процесс длится 3-4 нед. Применяют кортикостероиды, сульфаниламиды, антибиотики. В последние годы положительный результат дает лечение интерфероном. Эффективно применение жировых тампонов (особенно когда пузырьки вскрываются и образуются язвы), а также 0,25% оксолиновой мази, активной в отношении вирусов. Мазь вводят во влагалище на тампонах. Курс лечения 2-3 нед.

Остроконечные кондиломы

Заболевание обусловлено вирусом, который отличается от эпидермотропного. Заражение происходит преимущественно половым путем. Остроконечные кондиломы возникают на наружных половых органах, во влагалище, на шейке матки. Вначале образуются мелкие папиллярные образования, которые затем разрастаются и нередко сливаются, образуя обширные группы. Остроконечные кондиломы могут сопутствовать гонорее, мочеполовому трихомонозу и кандидозу.

Лечение остроконечных кондилом во время беременности проводят общепринятыми методами. Медикаментозная терапия показана при небольших кондиломах. Для этого на кондиломы наносят смесь следующего состава: салициловой кислоты 2 мл, резорцина 3 г, коллодия 20 мл. Множественные разрастания остроконечных кондилом удаляют хирургическим путем. Существует криохирургический метод удаления кондилом  (вне беременности).