Кольпоцитология при некоторых эндокринопатиях

При глубокой недостаточности яичников первичного или вторичного характера при различных эндокринопатиях основные индексы (ацидофилия, кариопикноз и др.) крайне незначительны или близки к нулю; циклические изменения едва заметны или отсутствуют. В цитологической картине в основном определяются базофильные элементы (базальные, парабазальные и частично промежуточные клетки).

При гонадной дисгенезии типа Шерешевского – Тернера влагалищные мазки имеют атрофический характер и отличаются полным отсутствием циклических изменений. Полное или почти полное отсутствие гормонального воздействия наблюдается при глубоких расстройствах функций яичников у больных с гипопитуитаризмом (болезнь Симмондса, синдром Шихана, гипофизарный нанизм). Аналогичные изменения отмечаются и при адипозогенитальной дистрофии (болезнь Бабинского-Фрелиха). При синдроме Штейна – Левенталя, который обычно протекает с выраженным нарушением нормального течения и продолжительности месячных, чаще всего определяются ановуляторные циклы. Уровень эстрогенного воздействия в этих случаях бывает различным; прогестероновое влияние в мазках резко понижено, но в то же время обычно отсутствуют заметные признаки  андрогенного  влияния.

Весьма характерны и своеобразны изменения влагалищных мазков при гиперандрогении надпочечникового (адреногенитальный синдром) или реже овариального характера (арренобластома и др.). Эти изменения не следует смешивать с более редкими и более слабыми признаками андрогенного воздействия в глубокой менопаузе, которые не сочетаются с выраженными признаками вирилизации и повышенным отделением 17-КС.

Кольпоцитологический контроль приобретает большое значение при оценке результатов лечения дисфункции яичников в динамике.

Кольпоцитологические исследования являются весьма ценными, когда стремятся остановить или прекратить активную функцию яичников путем андрогенной терапии при так называемых симптомных фибромиомах матки, при явлениях гиперфолликулинизма, при раке молочной железы или проводить заместительную терапию после хирургической или рентгеновской кастрации и т. п. Точность, персистенция фолликула или желтого тела, ановулятор. Кольпоцитологические исследования позволяют также судить о тех или иных нарушениях нормального течения беременности, что дает  возможность принять своевременные меры  для  предупреждения ее досрочного прерывания.

До последнего времени в гинекологической клинике большей популярностью   пользовалась   классификация   Salmon   и   Geist с помощью которой, как известно, различают 4 реакции или типа клеточных изменений.  Использование этой классификации привело, однако, как правильно указывает М. Г. Арсеньева, к некритическому    отождествлению    различных   уровней   пролиферации   влагалищного эпителия со степенью «эстрогенной насыщенности»   организма, что во многих случаях далеко недостаточно для правильного суждения о функции яичников.

К недостаткам классификации Salmon и Geist следует отнести:

• субъективную оценку клеточных элементов на основании визуального осмотра без подсчета клеток различной степени зрелости;
• отсутствие весьма ценных критериев анализа для определения прогестероновой стимуляции и дифференцированной окраски клеточных элементов с разделением их на базофилы и эозинофилы;
• недоучет изменений ядер поверхностных клеток; 4) невозможность четкого разграничения ранней фолликулярной и средней лютеальной фаз. Кроме того, данная классификация не отражает андрогенного влияния.

Изучение кривых КИ и ЭИ при нормальном овуляторном цикле позволяет установить различные степени пролиферации, прогестероновой и андрогенной стимуляции.

В ряде случаев при отсутствии нормальных менструальных циклов в чадородном возрасте обнаруживаются так называемые атрофические мазки, которые характеризуются преобладанием клеток глубинных слоев. При этом в зависимости от соотношения клеток различают три степени атрофии промежуточного слоя при относительно небольшом количестве  парабазальных и базальных клеток.

При нормальном двухфазном цикле в основном имеется соответствие между кольпоцитологическими данными и экскрецией половых гормонов и их метаболитов.

Принято различать две формы гиперэстрогенемии: 1) чистую (абсолютную) и 2)   смешанную (относительную).

Чистая гиперэстрогенемия является формой повышенного воздействия эстрогенов при отсутствии каких-либо признаков прогестеронового влияния.

При втором типе гиперэстрогенемии ацидофильный и кариопикнотнический индексы выше нормы, но не наблюдается резкого повышения анидофилии. Клинически эта форма свойственна ановуляторным циклам с более  или   менее  длинными   периодами   аменореи,   прерывающимися  маточными кровотечениями различной длительности.

Смешанная гиперэстрогенемия характеризуется, помимо признаков повышения эстрогенного воздействия, отчетливым проявлением прогестернового влияния.

При расстроенном прогестероновой воздействии возможны следующие варианты: 1 – налицо абсолютное отсутствие воздействия прогестерона; 2 – отмечается частичная прогестероновая недостаточность; 3 – имеются признаки повышенного прогестеронового   воздействия.

Необходимо остановиться на состояниях нарушенного андрогенного воздействия. Признаки его нередко обнаруживаются у женщин, находящихся в глубокой менопаузе, или возникают под влиянием принятых больной андрогенных препаратов, а подчас под воздействием гормональноактивных вирилизирующих новообразований.

Андрогенные субстанции вызывают усиленную пролиферацию ранее атрофированной влагалищной слизистой, однако эта пролиферация затрагивает более глубокие и только в отдельных случаях нижние пласты поверхностного слоя. В мазках определяются клетки парабазального и промежуточного типов, изолированные, плоские и все без исключения базофильные, многие из которых содержат одну или несколько вакуолей, подчас значительных размеров.

Во влагалищных мазках в ряде случаев отражается наличие комбинированного андрогенного воздействия: а) при наличии некоторого эстрогенного влияния и б) при наличии известного прогестеронового воздействия.

Поскольку, как известно, андрогены оказывают определенное антиэстрогенное воздействие, то под влиянием мужских половых гормонов выявляются прежде всего изменения основных кольпоцитологических индексов (ацидофильного и кариопикнотического), а именно: ацидофилия клеток начинает уменьшаться, а затем понижается и кариопикноз.

Наличие андрогенного воздействия определяется тем что влагалищные клетки окрашиваются бледно, но равномерно; ядра их более пузырькообразны и бледны; хроматин отличается нежной сетчатой структурой, мазок выглядит чистым. При длительном воздействии андрогенов влагалищные мазки состоят исключительно из промежуточных и парабазальных клеток с характерными признаками андрогенного влияния.

Детально рассмотрев свой обширный материал по гормональной цитологической диагностике в гинекологии и акушерстве, И. А. Фридман указал на преимущества использования классификации Шмитта (признанной большинством исследователей не только у нас, но и за рубежом) для правильной трактовки результатов цитологического исследования. По справедливому замечанию автора, гормональная цитодиагностика не может успешно развиваться, если не будет принята всеми признанная единая классификация. Использование для оценки гормональной функции яичников так называемых типов мазков (эстрогениый, прогестерновый, андрогенный, лейкопенический, цитолитический и т. д.) в общем следует признать недостаточно состоятельным.

Принимая во внимание возможности клинической цитодиагностики, не следует ограничиваться установлением   реакции и фазы цикла, не учитывая возраста обследуемой, клинического диагноза и характера нарушений менструального цикла без сопоставления с ними результатов исследования влагалищного и цервикального мазков. Необходимо стремиться в каждом случае устанавливать расширенный цитологический диагноз. Такой принципиальный подход позволяет с новых позиций рассматривать вопросы гормональной цитодиагностики в ювенильном, детородном и климактерическом периодах.

Большое значение приобрели цитологические исследования при бесплодии, связанном с гормональными нарушениями функции яичников, при фибромиоме матки, при краурозе и лейкоплакии вульвы, дисгормональной гиперплазии молочных желез и других заболеваниях. В особенности с помощью люминесцентно-цитологических исследований (при массовых профилактических осмотрах женщин, не исключая и условий сельской местности) возможно выявить бессимптомно протекающие нарушения гормональной функции яичников (например, с явлениями относительной гиперэстрогении).

Интересны также результаты широкого практического использования люминесцентно-цитологических исследований при физиологически и патологически протекающей беременности.

Как установлено, клетки влагалищного эпителия имеют специфические люминесцентные особенности, меняющиеся в определенной степени под влиянием целого ряда факторов (фаза цикла, колебания рН влагалищного содержимого, среда красителя; варианты концентрации флюорохрома, температура его раствора и т. п.). Применение  люминесцентной  микроскопии  позволяет максимально упростить методику приготовления и изучения препарата: не требуется ни фиксации, ни окраски его. С другой стороны, благодаря   тому,   что   при  люминесцентной  микроскопии   выявляется не только морфологический характер клеток и других элементов мазка, но ихарактер их свечения, этот метод имеет ряд преимуществ перед исследованием окрашенного препарата. В то же время оба метода не конкурирующие, а в ряде случаев дополняющие друг друга.

Использование люминесцентной микроскопии дает возможность объективно диагностировать вяло протекающий воспалительный  процесс  слизистых   оболочек наружных половых частей и влагалища не только по морфологическим изменениям в клетках и ядрах, но и по изменению характера свечения цитоплазмы их и ядерной оболочки. К тому же подобные исследования  позволяют установить степень выраженности воспалительного процесса.

Люминесцентная микроскопия  весьма  облегчает диагностику и трихомонадной инвазии, не уступая по достоверности поискам живых трихомонад в свежем препарате. Более того, этот метод позволяет  выявить  также  трихомонадоносительство (при отсутствии  картины  воспалительного процесса  и даже  при наличии в достаточном количестве палочек Дёдерлейна.).