Физиотерапия при хроническом пиелонефрите
Хронический пиелонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание почечных лоханок с вовлечением в воспалительный процесс паренхимы почек и преимущественным поражением интерстициальной ткани. Пиелонефрит является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевыводящих путей, при котором воспалительный процесс развивается не только первично, но и вторично. Как правило, вторичный пиелонефрит возникает на фоне поражений почек и мочевых путей, предстательной железы, аномалий развития мочеполовой системы, мочекаменной и других болезней. Первичный пиелонефрит возникает вследствие заноса инфекции в почечную лоханку и почку уриногенным (восходящим), гематогенным и пимфогенным (нисходящим) путем из очагов инфекции, гнездящихся в организме (тонзиллит, остеомиелит). Имеются сведения, свидетельствующие о том, что инфекция может проникать в почечную лоханку и почку по межмышечным щелям мочеточника или заносится рефлюксами — пузырно-лоханочными и пиеловенозными.
Ведущее место в терапии пиелонефрита принадлежит лекарственным веществам, антибиотикам и химиопрепаратам. Однако эти препараты не влияют в достаточной степени на патогенетические звенья болезни. Кроме того, длительное применение антибактериальных средств может привести к усилению склерозирования паренхимы почек, развитию ишемии, венозного стаза (антибиотиковые нефросклерозы и другие пиелонефриты).
Нарушение кровообращения нередко ведет к появлению в почках ишемических очагов и образованию прессорного вещества (ренина) с нефрогенной гипертензией. Такое парадоксальное явление (подавление инфекционного агента и отрицательное действие на функциональное состояние почек) часто не позволяет добиться длительной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом при медикаментозной терапии. Это обусловливает необходимость изыскания других лечебных средств. Такими лечебными средствами могут быть физические факторы.
К сожалению, для лечения физическими факторами больных направляют только после продолжительной и нередко безуспешной антибактериальной терапии, нередко с аллергическим фоном и отрицательными реакциями на лекарственные вещества. Иногда физиотерапию сочетают с медикаментозным лечением, в этом случае достигается более стойкий эффект. Для закрепления терапевтического действия рекомендуется посылать больных на курортное лечение. В основном для этих целей служат бальнеотерапевтические курорты (Трускавец, Железноводск, Краинка и др.), на которых наряду с питьем минеральной воды больным назначают минеральные ванны, лечебные грязи, а также применяют другие естественные и преформированные физические факторы.
Климатотерапия
Климатотерапия — один из старейших методов лечения больных хроническим пиелонефритом. В ее основе лежит влияние на организм человека внешней среды — воздуха, солнечной радиации, морской воды (на приморских курортах). При хронических пиелонефритах климатотерапия направлена на улучшение нейрогуморальной регуляции организма вообще и мочевыделительной системы в частности, на нормализацию реактивности организма, повышение ее устойчивости к неблагоприятным воздействиям внешней среды. На курорты с жарким сухим климатом нельзя направлять больных калькулезным пиелонефритом, с выраженной почечной недостаточностью, азотемией, недостаточностью кровообращения, выраженной лейкоцитурией, почечной коликой и с высоким артериальным давлением. Летняя жара противопоказана больным с гематурической формой заболевания. Таким больным показаны курорты степной зоны, средней полосы СССР.
Воздушные ванны при хроническом пиелонефрите показаны больным с легким и среднетяжелым течением заболевания на курортах средней полосы при температуре воздуха 22-25 °С с мая по сентябрь и на Южном берегу Крыма в апреле — мае и сентябре — октябре.
Многие врачи избегают назначения больным хроническим пиелонефритом солнечных ванн. Это может привести к солнечному голоданию и, следовательно, к недостаточности в организме витамина D. Гелиотерапию применяют у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания при артериальном давлении не выше 160/90 мм рт. ст. и при отсутствии нарушений функции почек и мочевыводящих путей.
При хронических пиелонефритах не рекомендуется купание в море, так как оно является сильнодействующим фактором и может вызвать переохлаждение организма и как следствие обострение процесса. Сон больных на верандах у моря и другие процедуры способствуют достижению профилактического и лечебного эффекта.
Бальнеотерапия
Для лечения больных хроническим пиелонефритом применяют минеральные ванны. Для этой цели используют курорты с сульфатными кальциевыми (гипсовыми), кислыми гидрокарбонатно-сульфатными кальциевыми, хлорид, ными натриевыми, хлоридно-сульфатными, натриево-магниевыми и слабыми сульфидными и другими минеральными водами. Ванны с минеральной водой оказывают тонизирующее и регулирующее влияние на центральную нервную систему, улучшают мозговое кровообращение и почечный кровоток у больных хроническим пиелонефритом. Бальнеотерапия самостоятельного значения при лечении хронического пиелонефрита не имеет. Она применяется, как правило, в комплексе с другими физиотерапевтическими факторами или медикаментозной терапией.
Применяют ванны при концентрации хлорида натрия 20г/л. Температура первых 3 ванн должна быть 36 °С, продолжительность 10 мин. При хорошей переносимости ванны температуру воды повышают до 37 °С, а продолжительность увеличивают до 15 мин. На курс лечения назначает 10-12 ванн.
Больным хроническим пиелонефритом широко назначают также питье минеральной воды. Курорты для урологических больных в основном бальнеологические, каждый из них имеет свою питьевую минеральную воду. Хороший эффект при хроническом пиелонефрите дают московская, краинская, славяновская, смирновская и другие питьевые минеральные воды. Успешно используется слабоминерализованная лечебная питьевая вода типа Нафтуси с высоким содержанием органических веществ. Указанные лечебные воды оказывают мочегонное и болеутоляющее действие, стимулируют функцию почек. Их льют по 200 мл до еды 5-6 раз в день.
Для лечения хронического пиелонефрита применяют иловые и торфяные лечебные грязи. Грязевые аппликации раздражают рецепторы, улучшают почечный кровоток, повышают диурез, оказывают противовоспалительное и противоаллергическое действие. Для больных с легким течением пиелонефрита грязевые аппликации на поясничную область назначают температурой до 40 °С, продолжительностью 15 мин, всего на курс лечения 10-15 процедур.
Электролечение
При наличии у больных гипертензивного синдрома показано гальваногрязелечение. При этом одну грязевую лепешку температуры 40 °С укладывают так, чтобы она захватила всю поясничную область, другую (40 °С) — в надчревной области. Поверх грязи помещают металлические пластинки, покрывают клеенкой и фиксируют. Плотность тока составляет 003-0,05 мА/см2, продолжительность 10-15 мин. Процедуры проводят через день. На курс лечения назначают 12-14 процедур. На ряде курортов применяют озокерит (кюветным способом) или парафин (50-54 °С). Продолжительность процедуры 20-30 мин. На курс лечения назначают 10-15 процедур. При проведении курса лечения следует учитывать индивидуальную переносимость процедур.
Для лечения больных хроническим пиелонефритом наряду с природными применяют преформированные физические факторы. До настоящего времени постоянный ток (гальванизацию) для лечения больных пиелонефритом не применяли из-за опасения генерализации воспалительного процесса. Однако последние исследования показали, что при хорошем оттоке мочи его применение достаточно эффективно. При этом улучшается самочувствие больных, усиливается диурез, приближаются к норме показатели форменных элементов мочи и клиренс крови. Постоянный ток оказывает противовоспалительное и диуретическое действие, способствует очищению крови от балластных веществ. Диуретическое его действие стойкое и сохраняется длительное время после курса лечения. Гальванизацию можно применять лишь при хорошем мочевыделении, так как в противном случае (наличие камней, рубцовых изменений и др.) усиление экссудации может потребовать дополнительных лечебных мероприятий вплоть до хирургического вмешательства. Переход воспалительного процесса под влиянием постоянного тока из фазы альтерации в фазу преобладания экссудации является положительным сдвигом при хорошем дренировании почек.
При гальванизации 2 электрода площадью 150 см2 располагают на спине в области каждой почки и присоединяют их к аноду аппарата. Третий электрод площадью 300 см2 располагают в надчревной области и присоединяют к катоду аппарата для гальванизации. Процедуры при силе тока до 10 мА продолжительностью 10-15 мин проводят ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур.
Э.п. УВЧ оказывает выраженное противовоспалительное действие. После первых процедур диурез увеличивается незначительно. Однако после курса лечения (10-12 процедур) он заметно усиливается, нормализуются показатели мочи, остаточного азота крови, сокращается период очищения (клиренс)
крови по данным радиоизотопной ренографии. Противовоспалительное и диуретическое действие электрического поля связано с улучшением кровоснабжения почки, повышением секреторной функции почек, уменьшением отечности воспалительной ткани. При воздействий э.п. УВЧ на область почек явление диуреза происходит без снижения удельной массы мочи в то время как под влиянием диуретиков он снижается (фактически выделяется вода).
При УВЧ-терапии конденсаторные пластины диаметром 9 см располагают в области проекции почек (расстояние от одной до второй пластины не менее 1 диаметра) с зазором 2 см от поверхности тела больного. Процедуры проводят при слабом ощущении пациентом тепла, продолжительность при их легком течении составляет 1 мин, при средней степени тяжести заболевания — 15 мин. На курс лечения назначают 10-15 процедур.
Учитывая, что постоянный ток, электрическое поле УВЧ усиливают диурез при хорошей концентрации мочи, их можно применять не только при легкой и среднетяжелых формах заболевания, но и при значительном снижении функции почек. В таких случаях продолжительность процедуры следует подбирать индивидуально, начиная с 5 мин и увеличивая каждую последующую процедуру на 1-2 мин. При этом она не должна превышать 10 мин. Лечение проводят до стойкого повышения диуреза.
Синусоидальные модулированные токи (СМТ) в отличие от э.п. УВЧ уже после первых процедур вызывают усиление диуреза, который достигает максимума к 5-6-й процедуре. При последующих процедурах диурез постепенно уменьшается. Кроме оказания диуретического, противовоспалительного и аналгезирующего действия, СМТ усиливают кровоснабжение почек, влияют на тонус мочевыводящих путей. Хронический воспалительный процесс в почках приводит к гипотонии, а иногда и к атонии чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников, что значительно нарушает экскреторную функцию почек. Под действием СМТ повышается тонус гладкой мускулатуры верхних мочевых путей и создаются условия для оттока мочи. Кроме улучшения экскреторной функции, нормализуются концентрационная способность почек и выделение азотистых шлаков из организма. Во время лечения СМТ снижается систолическое й диастолическое давление.
Воздействие осуществляют с помощью аппарата «Амплипульс-ЗТ». При этом 2 электрода (площадью по 150 см2 каждый) располагают на спине в области каждой почки и один площадью 300 см2 — в надчревной области. Частота модуляции 80 Гц, глубина 50%. Силу тока подбирают индивидуально (15-30 мА) до ощущения вибрации (III РР, 7-8 мин, ежедневно, на курс 5-6 процедур). При калькулезных пиелонефритах когда имеется возможность самостоятельного отхождения камней мочеточников, применяют II РР, частота модуляции 30 кГц глубина 100%, сила тока до 40 мА. После 5- процедур для получения стойкого диуретического эффекта рекомендуется воздействовать на область постоянным током или электрическим полем УВЧ по описанной выше методике. Следует учитывать, чтобы общая сумма процедур не превышала 12-15.
Лечение дециметровыми волнами (ДВМ) усиливает внутрипочечное кровообращение, нормализует функциональное состояние почек (повышение клубочковой фильтрации, усиление диуреза), вызывает выраженное гипотензивное, а также бактериостатическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее и аналгезирующее действие. Лечение проводят при выходной мощности от 35 до 40 Вт. Воздействие осуществляется на поясничную область в месте проекции почек при зазоре 3 см излучателем размером 35X16 см. Продолжительность процедуры до 15 мин для больных с легкой степенью тяжести и 10-12 мин для больных со средней степенью тяжести пиелонефрита. Всего на курс лечения предусматривается соответственно 10 и 12 процедур ежедневно.
Под влиянием сантиметровых волн (СМВ) ускоряется ток крови лимфы, уменьшается венозный стаз в почках, в результате чего усиливается диурез. Повышается концентрационная способность почек, уменьшается никтурия. Отмечена тенденция к снижению артериального давления. Воздействие СМВ проводят ежедневно при мощности 35-40 Вт прямоугольным излучателем 30X9 см на область проекции обеих почек при зазоре 5-6 см. Продолжительность процедуры 8-10 мин, всего на курс 10-12 процедур.
Ультразвук оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и аналгезирующее действие при хроническом и калькулезном пиелонефрите. Он усиливает сократительную способность мышечных волокон, способствуя тем самым сокращению мышечных слоев верхних мочевых путей, усиливает уродинамику. Ультразвук способствует улучшению функциональных возможностей почек и снижению артериального давления.
Воздействие ультразвуком проводят с помощью аппаратов «Ультразвук-Т5» и «УЗТ-103». Воздействуют ультразвуковым излучателем (площадь поверхности 4 см2) на поясничную область в месте проекции почек по 4-5 мин с обеих сторон. Процедуры проводят в импульсном режиме (длительность импульсов 4 мс) при интенсивности 0,2-0,4 Вт/см2, ежедневно, на курс 10-15 процедур.
Указанные выше физические факторы у больных хроническим пиелонефритом можно применять в различных сочетаниях. Так, минеральные ванны оказывают наиболее благоприятное действие в комплексе с одним из электролечебных факторов. Возможно и последовательное применение физических факторов. При наличии выраженной олигурии на первом этапе лечения показаны СМТ, обеспечивающие выраженное действие после первых 6 процедур. В дальнейшем повышенный диурез поддерживают с помощью гальванизации.
Э. п. УВЧ целесообразно применять в послеоперационном периоде, так как при этом конденсаторные пластины располагаются на определенном расстоянии от поверхности ран. При расширении верхних мочевых путей, нарушении экскреторной функции почек более выраженное действие оказывают ультразвук и СМТ, которые можно включать в лечебный комплекс при наличии гипертензии.
Следует сочетать физические факторы, которые обладают выраженным противовоспалительным, диуретическим действием, улучшают уродинамику и кровообращение в области почек и верхних мочевых путей. Такими друг друга дополняющими и усиливающими лечебное действие факторами являются: ультразвук и хлоридные натриевые ванны; ультразвук и питье минеральной воды; СМТ, хлоридные натриевые ванны и питье минеральной воды; ультразвук и питье радоновой воды; ДМВ и хлоридные натриевые ванны. Следует помнить, что решающую роль в лечении больных хроническим пиелонефритом имеют антибактериальные препараты. Ультразвук, СМТ, ДМВ, питье радоновой воды, бальнеотерапия усиливают терапевтическое действие антибиотиков и других антибактериальных препаратов применяемых при лечении хронического пиелонефрита.
К назначению физиотерапии больным хроническим пиелонефритом необходимо подходить индивидуально, с учетом функционального состояния почек, мочевыводящих путей. Чем раньше после острого воспалительного процесса в почках и мочевых путях применены рекомендуемые физические факторы, тем выше результаты лечения и более длительна ремиссия заболевания.
Учитывая широкую распространенность минеральных вод и простоту их искусственного приготовления, а также достаточную обеспеченность лечебных учреждений физиотерапевтическими аппаратами, указанные методы лечения больных хроническим пиелонефритом можно применять в больницах, поликлиниках, санаторно-курортных учреждениях.
Относительным противопоказанием к физиотерапии при пиелонефрите, особенно тепловым процедурам (ванны, грязе- и парафинолечение), служит увеличение проницаемости сосудистой стенки. Если при контрольном исследовании мочи определяется свыше 10 эритроцитов в поле зрения, тепловые процедуры следует приостановить, перевести больного на медикаментозное лечение антибиотиками и химиопрепаратами. При нормализации мочи снова можно приступить к тепловым процедурам, проводя еженедельный контроль мочи. При выявлении признаков декомпенсации почек (олигурия, повышенный остаточный азот) рекомендуется приостановить назначение физических факторов.
