Естественные (природные) физические факторы в физиотерапии
Физические методы (средства) являются одним из компонентов комплекса профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий в акушерстве и гинекологии. В зависимости от этиологических, патогенетических, клинических особенностей основного и сопутствующего патологического процесса, от индивидуальных ответных реакций организма больной физические факторы могут быть основным, дополнительным или вспомогательным компонентом общего комплекса лечебных мероприятий, включающего медикаментозные средства, психотерапию, диетическое питание, лечебную гимнастику, некоторые оперативные вмешательства и др.
Применение физических факторов с лечебной целью называют физиотерапией. Многообразные лечебные физические факторы, используемые в акушерстве и гинекологии, можно объединить в следующие основные группы: факторы естественные (природные) — климатотерапевтические, гидротерапевтические, бальнеотерапевтические (минеральные и радоновые воды естественные и искусственно приготовленные, пелоиды, пелоидоподобные вещества); факторы искусственные (преформированные) — физикотерапевтические (аппаратные), полученные путем преобразования одних форм энергии в другие с помощью специальных аппаратов, а также ручной массаж.
Климатотерапия
Климат — это многолетний погодный режим данной местности. Использование климатических факторов с профилактической и лечебной целью (климатопрофилактика и климатотерапия) способствует повышению устойчивости организма женщины к неблагоприятным воздействиям внешней среды и улучшению функций половой системы. Применение всего комплекса климатических факторов доступно в основном лишь в условиях курорта, но отдельные моменты климатотерапии и климатопрофилактики используют и во внекурортной обстановке.
Воздушная среда
Лечение воздухом (аэротерапия) осуществляют с помощью пребывания женщины на открытом воздухе или воздушных (правильнее световоздушных) ванн — общих и местных. При пребывании на открытом воздухе (чаще в виде прогулок) ведущим лечебным фактором является повышенная оксигенация организма, которая способствует нормализации функции органов дыхания, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Положительно влияет на окислительно-восстановительные процессы, психоэмоциональное состояние, артериальное давление, частоту пульса, объем циркулирующей крови, нагрузку на сердце высокая ионизация воздуха («легкие» ионы с отрицательным зарядом). Прогулки обычно исключают в дождливую погоду и при сильном ветре, когда скорость его больше 7 м/с.
При световоздушных ваннах ведущую лечебную роль играет термоадаптация к охлаждающему влиянию воздушной среды, что оказывает на организм женщины тонизирующее действие и является существенным компонентом закаливания. При аэротерапии на курорте с целью оптимизации дозировки всех трех факторов, влияющих на теплоощущение женщины (температура воздуха, его влажность и скорость движения), их интегрируют через выраженную в условных единицах эквивалентно эффективную температуру - ЭЭТ или эффективную температуру — ЭТ, представляющую собой ЭЭТ при скорости движения воздушного потока 0 м/с.
Для обнаженного тела зона наиболее благоприятных (комфортных) термических условий, избавляющих от перегревания или переохлаждения («зона комфорта»), находится в пределах 17-22° ЭЭТ.
Световоздушные ванны проводят при ЭЭТ от 16 до 23°, а в случае невозможности определения эквивалентно-эффективной температуры — при температуре воздуха не ниже 18°С и скорости ветра не более 5 м/с.
Морские купания
Лечение купанием в море (талассотерапия) оказывает общеукрепляющее и тонизирующее действие. Оно обусловлено одновременным влиянием на организм женщины трех основных целебных факторов морской воды — термического (теплопотеря), механического (давление волн, производящих гидромассаж) и химического (ионы калия, устраняющие дегидратацию клеток, натрия, магния, кальция, хлора, брома, йода и др., содержащиеся в водорослях белки и фитонциды). Большую роль играют положительное психоэмоциональное воздействие купаний, повышенная ионизация морского воздуха, воздушная атмосфера и солнечная радиация, особенно ее ультрафиолетовая часть, которая проникает в воду на глубину до 1 м.
Солнечная радиация
Лечение воздействием на обнаженное тело прямых солнечных лучей (гелиотерапия) повышает сопротивляемость женского организма неблагоприятным воздействиям внешней среды, вызывает выраженные анальгезирующий и десенсибилизирующий эффекты, оказывает значительное фибролитическое (размягчающее, разволокняющее спаечные структуры) действие, при некоторых заболеваниях положительно влияет на менструальную и секреторную функции.
Гелиотерапия основана на использовании фотобиологических эффектов, вызываемых интегрированным световым потоком, каждый из трех основных спектров которого (видимый и 2 невидимых — инфракрасный и ультрафиолетовый) оказывает на женский организм специфическое физиологическое влияние. Видимый свет имеет большое значение в формировании суточных и сезонных физиологических ритмов жизнедеятельности. Инфракрасные лучи являются тепловым фактором, который вызывает гиперемию кожного покрова, интенсифицирует тканевый обмен и оказывает влияние на механизмы терморегуляции.
Основную биологическую роль при гелиотерапии играют ультрафиолетовые (УФ) лучи; им присуще специфическое фотохимическое действие на организм, в частности эритема, представляющая собой асептическое воспаление. Визуально определяемые признаки эритемы — это четко ограниченное зоной воздействия покраснение и незначительная отечность кожного покрова с последующей пигментацией данного участка («загар»). Она обусловлена специфическим действием УФ-радиации на меланоциты кожи со стимуляцией их к синтезу меланина и выведению его в кератиноциты.
Количество энергии солнечною излучения, используемое с лечебной целью, должно быть точно дозированным. Чаще всего определяют величину энергии суммарной ультрафиолетовой солнечной радиации, способную вызвать минимальную эритемную реакцию непигментированной кожи при средней чувствительности к УФ-лучам, — называемую среднюю биологическую дозу (биодозу).
Летом при высоте стояния Солнца более 30° 1 доза равна 84 Дж/см2 (20 кал/см2). За одну лечебную дозу принимают 21 Дж/см2 (5 кал/см2) (0,25 биодозы), для ее получения в средней полосе Европейской части СССР в летние месяцы от 10 до 14 ч необходимо воздействие прямой солнечной радиацией в течение примерно 6-7 мин. С целью дозирования гелиотерапевтических процедур в различные периоды года для разных природно-климатических зон нашей страны разработаны специальные таблицы. Поскольку солнечное облучение действует на больных одновременно с температурой, влажностью и скоростью движения воздуха, на крупных курортах определяют ЭЭТ с поправкой на солнечную радиацию — радиационно-эквивалентно-эффективную температуру (РЭЭТ).
Гелиотерапию проводят в основном в утренние и предвечерние часы; комфортными являются условия, при которых ЭЭТ равна 8-15°. Перед курсом лечения солнечной радиацией больным часто назначают 2-3 световоздушные ванны в тени, продолжая их в дальнейшем до и после каждого солнечного облучения.
Ослабленным больным целесообразны солнечные воздействия в интермиттирующем режиме — с перерывом для отдыха в тени в течение 10-15 мин. Возможно использование концентрированного солнечного света в импульсном (прерывистом) режиме с помощью специального рефлектора. Злоупотребление солнечной радиацией с целью «хорошего загара», свойственное некоторым женщинам, отрицательно влияет на сердечнососудистую и нервную системы, на функцию щитовидной железы, коры надпочечников и яичников.
Гидротерапия
Наружное применение пресной воды с лечебной целью (гидротерапия, или водолечение) возможно в любом медицинском учреждении. Водные процедуры в акушерстве и гинекологии используют не только с лечебной, но и с профилактической целью. Лечебное и профилактическое применение пресной воды оказывает на организм больной термическое (за счет разницы температуры воды и тела) и в значительной мере механическое (благодаря статической и динамической силе массы воды) действие. Химическое влияние пресной воды очень мало; при необходимости оно может быть усилено добавлением различных веществ с целью большего раздражения кожных рецепторов (поваренная соль, горчица и др.) и улучшения через обонятельный анализатор эмоционального состояния больной (хвойный экстракт, шалфей мускатный и др.). В зависимости от температуры воды все гидротерапевтические процедуры условно подразделяют на холодные (ниже 20° С), прохладные (20-33°С), индифферентные (34-36°С), теплые (37-39°С) и горячие (40°С и выше).
Воду в газообразном состоянии (паровая ванна, паровой душ, внутриматочное воздействие паром — вапоризация полости матки) широко использовали в прошлом, но в настоящее время с лечебной целью не применяют. Вода в твердом состоянии — в виде льда полезна для лечения холодом (криотерапия) при необходимости локальной гипотермии тканей. Льдом наполняют резиновый пузырь или стеклянную пробирку, которую закрывают пробкой, помещают в новый презерватив и, обработав последний спиртом, вводят во влагалище или прямую кишку. Такое воздействие способствует замедлению циркуляции крови в зоне охлаждения, обеспечивает местный гемостатический, а при экссудативном компоненте воспаления — болеутоляющий и противовоспалительный эффекты, приостанавливает развитие гематом и послеоперационного реактивного отека.
Наиболее широко применяют воду в жидком состоянии. Ее используют для местной гипотермии, например, с помощью аппарата «Холод-2Ф», но главным образом — для нанесения теплового раздражения, поскольку вода обладает максимальной теплоемкостью, большой теплопроводностью и хорошей конвекционной способностью. Лечение теплом называют термотерапией. Самой простой процедурой термотерапии является грелка; она снижает тонус гладкой мускулатуры и этим способствует купированию (прекращению) или уменьшению спазматических болевых ощущений. Обливание, обмывание и обтирание оказывают на женский организм стимулирующий и тонизирующий эффекты. Эти процедуры являются элементами закаливания.
Укутывание может быть общим (влажное и сухое укутывание) и местным (согревающий компресс). Влажное обертывание оказывает жаропонижающее, а продолжительное обертывание — седативное (30-40 мин) и патогенное (50-80 мин) действие. Согревающий компресс полезен в качестве воздействия, подготавливающего больную к более интенсивному лечению теплом.
В гидротерапии большую роль играют души. Их основными лечебными факторами являются температурный и механический — удары воды, стекание капель и струй по телу; положительное влияние оказывают также образующиеся при распылении воды и проникающие через дыхательные пути гидроаэроионы. Применяют души общие — дождевой, струевой — душ Шарко, шотландский — с попеременным использованием горячей и холодной воды, веерный, циркулярный и местные (восходящие) — промежностный и подошвенный. Теплая вода вызывает расслабление мышц и уменьшение болевых ощущений, что позволяет усилить механическое воздействие и влиять на более глубоко расположенные ткани. Поэтому во время душа, струи которого падают на лежащую на кушетке больную, можно проводить ручной массаж (горизонтальный душ-массаж), осуществляемый в виде общих и местных процедур. Более эффективен подводный душ-массаж; его проводят в ванне увеличенного размера или небольшом бассейне, причем больную массируют не руками, а струей воды, давление которой создает специальный аппарат. Эта процедура может быть общей и местной, с погружением в воду соответственно всего тела больной или только нижней половины туловища и ног.
Наиболее распространенными гидротерапевтическими процедурами являются ванны — общие, полуванны (больная погружает в воду нижнюю половину тела до пупка) и местные: «тазовые», когда в воде находятся таз, нижняя часть живота и бедра больной; ручные, ножные. Общие индифферентные ванны используют для получения седативного эффекта, а прохладные и холодные — в качестве закаливающих воздействий.
Контрастные ванны (попеременно горячие и холодные) тренируют адаптационно-приспособительные механизмы и повышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды.
Теплые и горячие полуванны создают гиперемию органов малого таза; ее можно усилить сочетанием полуванны с механическим и термическим влиянием воды на слизистую оболочку влагалища и влагалищную часть шейки матки, для чего на время процедуры больной вводят во влагалище створчатое гинекологическое зеркало с большими прорезями. Тазовые ванны могут быть теплыми,
обеспечивающими седативный, антиспазматический, трофический эффекты, и горячими, действие которых в основном резорбционное, в меньшей степени — обезболивающее.
Горячие ручные ванны целесообразны для уменьшения кровенаполнения органов малого таза. Противоположное влияние оказывают горячие ножные ванны. Контрастные ножные ванны, особенно принятые непосредственно перед сном, обусловливают положительный нейротропный эффект, ослабляют спазм сосудов головного мозга. Для нормализации функционального состояния центральной нервной системы и улучшения деятельности органов кровообращения показаны общие ароматические ванны — хвойные, шалфейные, скипидарные, а также общие газовые ванны — жемчужные, кислородные, пенистые.
Одним из наиболее распространенных методов гидротерапии является механическое, термическое и химическое воздействие на слизистую оболочку влагалища и подлежащие ткани струей воды под давлением — спринцевание и орошение (ирригация). При спринцевании используют меньшее количество воды, давление ее на стенки влагалища ниже, процедура менее продолжительная, чем при орошении. Чаще всего спринцевание водными растворами дезинфицирующих веществ применяют для санации влагалища и шейки матки; горячее спринцевание может усилить инволюцию матки после аборта. Необходимо подчеркнуть, что спринцевание — это лечебная процедура, которую следует проводить не с гигиенической целью, а только при соответствующих медицинских показаниях. Орошение, рефлекторным путем активно влияющее на метаболические процессы в органах малого таза, используют в основном на курортах для лечения местной минеральной водой.
Нередко применяют введение водных растворов медикаментозных препаратов в прямую кишку — лечебные клизмы (микроклизмы). Всасывающая способность слизистой прямой кишки весьма велика, всасывание начинается немедленно, и всосавшееся вещество через нижнюю и среднюю геморроидальные вены поступает в подчревную, а затем непосредственно в нижнюю полую вену минуя печень, в которой возможно изменение химических свойств препарата. Кроме того, введение лекарственного раствора в прямую кишку способствует его приближению к органам малого таза.
Определенную роль в закаливании женского организма играют бани и купания в естественных и искусственных водоемах.
Практическому врачу важно учитывать и использовать две существенные положительные стороны гидротерапии: во-первых, по сравнению со многими другими лечебными физическими факторами противопоказания к ее проведению очень ограничены; во-вторых, ряд воздействий можно осуществить на дому у больной.
Бальнеотерапия
Бальнеотерапия включает использование минеральных и радоновых вод — естественных или имитирующих соответствующие природные факторы в искусственно приготовленных аналогах; последние получают все более широкое распространение во внекурортной обстановке, что приближает бальнеотерапию к месту жительства женщины и позволяет проводить такое лечение большему количеству нуждающихся в нем гинекологических больных. К минеральным относятся воды, в одном литре которых содержится не менее 2 г растворенных минеральных веществ. Применение минеральных вод с лечебной целью обусловлено, в отличие от пресной воды, не только механическим и температурным, но и химическим действием (минерализация воды, ее ионный состав, содержание фармакологически активных микроэлементов и органических веществ, насыщенность растворенным и спонтанным газом, радиоактивность, окислительно-восстановительный потенциал).
Бальнеотерапия вызывает десенсибилизирующий, обезболивающий, противовоспалительный и рассасывающий эффекты, улучшает функциональное состояние нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем. Однако из-за особенностей физико-химических свойств и структуры различных минеральных вод их влияние при бальнеотерапии на метаболические процессы непосредственно в половых органах женщины, а также на деятельность регуляторов менструальной функции неодинаково. В практической работе упрощают существующую научную классификацию и терминологию и называют минеральную воду в соответствии с наименованием того содержащегося в ней вещества, которое оказывает основное химическое лечебное действие. Сульфидные (сероводородные) воды усиливают гормональную активность яичников и способствуют развитию мышечных волокон матки, что обусловлено повышением кровенаполнения органов малого таза и увеличением секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза. Сульфидные воды снижают активность экссудативного и инфильтративного компонентов воспалительной реакции, оказывают значительный фибролитический эффект, более выраженный при постгонорейных заболеваниях. Доказана возможность с помощью сульфидных вод стимулировать сниженную сократительную активность маточных труб (Перфильева И. Ф. и др., 1979].
При применении сульфидных вод нагрузка на сердечную мышцу женщины незначительна, поэтому процедуры можно назначать гинекологическим больным с некоторыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Для лечения гинекологических больных оптимальной концентрацией сульфидов в сероводородной воде считают 100-150 мг/л.
Xлоридные натриевые воды с концентрацией выше 50 г/л называют соляными, или рапой. Они оказывают влияние, во многом сходное с действием сульфидных вод, но клинически менее эффективное, повышают глюко- и минералокортикоидную функцию надпочечников, регулируют деятельность симпатико-адреналовой системы. Ценным лечебным свойством некоторых хлоридных натриевых вод является способность десенсибилизировать организм больной при сенсибилизации стафилококковой инфекцией [Соколова А. С., 51973].
Мышьяксодержащие (мышьяковистые) воды снижают интенсивность окислительно-восстановительных процессов и ограничивают распад белков, улучшают гемодинамику в патологическом очаге, положительно влияют на глюкокортикоидную активность надпочечников и функцию щитовидной железы, нормализуют сниженную гормональную деятельность яичников, Могут обеспечить гемостатический эффект [Данилова И. Н., 1973; Перфильева И. Ф. и др., 1975].
Азотно-термальные слабоминеральные кремнистые воды, минерализация которых не превышает 2 г/л (близкие по действию искусственно подготовленные воды называются азотными), вызывают анальгезирующий, седативный и десенсибилизирующий эффекты, положительно влияют на гемодинамику, обмен веществ, эндокринные функции организма больной, в частности при тиреотоксикозе. Фибролитическое действие азотно-термальных вод проявляется слабо.
Углекислые воды («нарзан») с концентрацией углекислого газа 0,75-3 г/л по направленности влияния на специфические функции женского организма близки к сульфидным, но клинически менее эффективны. Однако им назначают гинекологическим больным с такими сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых лечение сульфидными водами противопоказано.
Йодобромные воды способствуют восстановлению нарушенного функционального состояния центральных регулирующих механизмов и представляют собой фактор «щадящей» бальнеотерапии, влияние которого на организм менее нагрузочно, чем других минеральных вод. Радоновые воды отличаются, как правило, низкой минерализацией. Клинический эффект радоновых вод во многом зависит от концентрации радона. Применявшуюся ранее единицу ее измерения — единицу Махе в настоящее время не используют. За единицу активности принято 1 кюри (Ки) — количество радиоактивного изотопа, в котором происходи 3,7 х 1010 распадов атомов за 1 с. В практической работе при лечении радоновыми водами оперируют долей кюри — нанокюри (нКи), равной 1 х 109 Ки. 1 единица Махе равна 0,365 нКи/л. В гинекологии оптимальным считают концентрации радона в воде от 40 до 200 нКи/л Лечебное применение радоновых вод (радонотералия, альфатерапия) вызывает выраженные клинические эффекты — анальгезирующий и противовоспалительный (наиболее присущие воде с концентрацией радона 1200 нКи/л), гемостатический (120 и 200 нКи/л) и седативный [Кореневская 3. Е., Перфильева И. Ф., 1976].
Радонотерапия, как правило, снижает экскрецию эстрогенов. Нормализующее влияние радоновых вод на повышенную функцию щитовидной железы позволяет назначать их гинекологическим больным, страдающим тиреотоксикозом. В период беременности радонотерапия противопоказана.
Все указанные бальнеотерапевтические факторы применяют главным образом в виде общих ванн, которым в тот же день предшествует влагалищное орошение или введение минеральной воды в прямую кишку. В период менструации минеральные ванны и микроклизмы, как правило, отменять не следует, от проведения влагалищных орошений необходимо воздержаться.
Бальнеотерапия включает лечебное применение пелоидов и пелоидоподобных веществ.
Пелоиды (лечебные грязи)
Лечение пелоидами — пелоидотерапия, или грязелечение, — самый распространенный метод использования естественных физических средств в гинекологии. Влияние грязелечебных процедур на организм больной обусловлено тремя факторами — температурным (большая теплоемкость, малая теплопроводность, отсутствие конвекции), химическим (неорганические кислоты, органические соединения — гумины, битумы и др., микроэлементы, гормоноподобные вещества и т. д.) и механическим (давление, трение), роль которого при современных методиках пелоидотерапии невелика. В основном используют иловые, сапропелевые и торфяные грязи; действие последних больные переносят легче.
Лечебные грязи оказывают десенсибилизирующий, обезболивающий, рассасывающий и противовоспалительный эффекты. Пелоидотерапия улучшает гемодинамику органов малого таза, снижает активность экссудативного и инфильтративного процессов, размягчает спаечные структуры, усиливает гормональную функцию яичников, способствует развитию мышечных волокон матки. При гинекологических заболеваниях наиболее часто применяют аппликации лечебной грязи на области
молочных желез и солнечного сплетения, зоны «трусов», «брюк». Воздействия на нижнюю половину туловища нередко сочетают с вагинальным или (и) ректальным грязевым тампоном, каждый из которых может быть самостоятельной процедурой. Следует учитывать, что такие тампоны способны усилить активность воспалительного процесса внутренних половых органов в большей степени, чем внеполостные аппликации пелоида той же температуры.
В нашей стране в основном используют грязелечение митигированное, т. е. щадящее, ослабляющее ответный до реакции организма больной. С этой целью уменьшают размер зоны аппликации пелоида, сокращают продолжительность воздействия, снижают температуру лечебной грязи до 38-44°С, реже 36°С или 46°С. Оптимальная температура торфяных грязей должна быть приблизительно на 2°С выше иловых и сапропелевых. В современной западногерманской литературе выделено 3 типа температурных режимов грязевых «брюк»; при I типе начальная температура грязи составляет 39-40° С, максимальная последующая — 42° С, при II типе — соответственно 41-42°С и 44°С, при III типе — 42°С и 45-46°. Предпринята интересная попытка выбирать температурный режим лечебной грязи в зависимости от предпочитаемой женщиной температуры воды гигиенической ванны. I тип температурного режима грязевых «брюк» рекомендован больным, пользующимся гигиеническими ваннами с температурой воды 35-36° С, II тип — 37-38°С, III тип — 39-40°С.
Клиническую результативность пелоидотерапии можно повысить, сочетая применение лечебной грязи с магнитным полем высокой или ультравысокой частоты (грязеиндуктотермия), с постоянным током низкого напряжения — гальвано-грязелечение, последнюю процедуру больные, как правило, переносят легче, чем равнозначное грязевое воздействие. В последние годы лечебную грязь сочетают с ДД-токами, СМТ, с ультразвуком (пелофонофорез).
В период менструации процедуры грязелечения прекращать не следует; исключение составляют влагалищные тампоны, но при гипоолигоменорее их применение нередко является обоснованным и целесообразным.
Пелоидотерапию проводят на курортах и во внекурортной обстановке, используя привозные или местные
лечебные грязи в местных санаториях, санаториях-профилакториях, стационарах и в поликлинических условиях. Применение грязелечебных процедур по месту жительства больной — прогрессивное явление, вследствие высокой клинической результативности требующее более широкого внедрения в практику [Еремина В. А., 1977, [Носкова Е.Н. и др., 1979]. Соответствующий положительный опыт имеется во многих районах нашей страны, включая регионы, экономическому развитию которых уделяется первостепенное внимание, — Центральное, Нечерноземье, Сибирь, Дальний Восток и др. В частности, местную сапропелевую грязь успешно используют для лечения и медицинской реабилитации гинекологических больных в поликлинических условиях в Тюмени [Кожевников В. Н., Мальцева В. В., 1979].
Пелоидоподобные вещества
В основе физиологического влияния всех лечебных пелоидоподобных веществ на организм больной лежит тепловое воздействие, в связи с чем их, так же как воды и лечебные грязи, часто называют теплоносителями. Эти физические факторы оказывают обезболивающий, противовоспалительный, рассасывающий, антиспастический эффекты и по направленности влияния на гормональную функцию яичников сходны с лечебными грязями.
Парафин обладает выраженным компрессионным действием. Малая теплопроводность позволяет применять парафин значительно более высокой температуры, чем лечебные грязи.
Озокерит (горный воск) проявляет определенную эстрогенную активность. Его теплоудерживающая способность выше, чем пелоидов и других пелоидоподобных веществ. Благодаря этому и наличию ряда биологически активных веществ озокерит терапевтически эффективнее парафина.
Нафталанская нефть (нафталан) содержит эстрогены, индуцирует образование в организме больной биологически активных веществ типа медиаторов и оказывает значительное раздражающее действие на кожные рецепторы.
Глина обладает значительной влагоемкостью и за счет отсутствия конвекции — большой теплоудерживающей способностью. Теплоемкость и теплопроводность глины при той консистенции, которую используют для лечения, приближается к таковым иловой грязи.
Лечение песком может быть осуществлено самой больной в домашних условиях по назначению и под систематическим контролем врача в тех случаях, когда иные, более эффективные, процедуры физической терапии по каким-либо причинам недоступны.
B период менструации прекращать лечение, кроме влагалищных процедур, пелоидоподобными веществами и песком не следует.
