Оперативные методы лечения дисфункциональных маточных кровотечений

 Выскабливание слизистой оболочки матки

Цель: остановка кровотечения, установление диагноза, проведение дифференциального диагноза.

Задачи:

• удаление источника кровотечения (патологически измененного эндометрия);
• стимуляция мускулатуры матки за счет механического фактора;
• вызов в ответ на выскабливание маточно-гипофизарно-яичникового рефлекса с последующей спонтанной овуляцией.

Показания:

• необходимость срочной остановки обильного маточного кровотечения при невозможности лечения консервативными методами или при наличии противопоказаний к ним;
• неясность патогенеза кровотечения и необходимость получения эндометрия для гистологической диагностики;
• необходимость регуляции и восстановления менструального цикла.

Условия проведения: нормальная температура тела, отсутствие изменений гемограммы крови (нормальный лейкоцитоз, СОЭ), интервал между предыдущим выскабливанием и настоящим не менее 6 мес. Значимость: определяется и вытекает из цели, решаемых задач, показаний и учета возраста. Основные положения: при ювенильных маточных дисфункциональных кровотечениях выскабливание производят только по жизненным показаниям, допустимо использование метода strich-abrasio. У женщин детородного возраста (до 45 лет) выскабливание носит диагностический и лечебный характер и не является методом выбора (т. е. имеет строгие показания); старше 45 лет – также диагностический и лечебный характер и всегда является методом выбора первого плана. После кюретажа матки больные подлежат диспансерному наблюдению и контролю за состоянием менструального цикла по ТФД. При восстановлении менструального цикла (фазности) лечение не требуется. Появление ановуляции – это показание к гормональной регуляции с учетом патоморфологии матки и яичников. У больных старшего возраста в дальнейшем предпочтителен искусственный меностаз.

Недостатки: травматический эффект кюретажа полости матки связан с непосредственным повреждением нейро-рецепторного аппарата матки с последствиями (ближайшими и отдаленными); угроза и высокая частота вторичных воспалительных осложнений, сказывающихся неблагоприятно на генеративной функции женщины.

Вакуум-аспирация эндометрия

Цель, задачи, показания идентичны выскабливанию эндометрия. Преимущества: меньшая травматичность, так как удаляется только функциональный слой эндометрия, базальный же остается ненарушенным; отсутствие необходимости анестезии и дополнительной дилатации шейки матки; менее болезненная процедура; возможность выполнения в амбулаторных условиях; меньшая степень вызываемых нарушений в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка.

Деструкция эндометрия диатермоэлектро-коагуляцией (ДЭК), криокоагуляцией

Технически трудны и мало контролируемы (см. гиперпластические процессы эндометрия). Лазерная деструкция эндометрия проводится по следующим показаниям: 1) ДМК рецидивирующего характера у женщин старшего возраста (пре- и менопауза); 2) ДМК в репродуктивном возрасте при наличии миомы матки и (или) эндометриоза при нежелании женщины иметь детей. Для этих целей наиболее пригодны АИГ-неодимовый и аргоновый лазеры. Излучение под контролем гистероскопа подводят к патологическому очагу с помощью кварцевых световодов.

Резекция и частичная декапсуляция яичников

Показана при сочетании ДМК с поликистозом яичников. Известно до 8 видов оперативной техники. В большинстве случаев само оперативное вмешательство выступает в качестве регулятора нарушенной менструальной функции. Если же восстановление ее не происходит, показана соответствующая реабилитация.

Удаление матки

Как средство борьбы с ДМК известно давно и отличается особой надежностью. При этом гистерэктомия выступает в качестве крайней радикальной оперативной меры. Проведение ее требует и диктуется осознанной необходимостью, так как матка является надежным органом для женщины, который следует щадить.

Общие принципы лечения

Лечение – комплексное, включает гормонотерапию и немедикаментозные влияния. Гормональная терапия выступает в качестве главного фактора в нормализации менструальной функции и предупреждении рецидивов кровотечения. Лечение определяется:

• характером нарушения функции яичников при ДМК (персистенция, атрезия фолликула при ановуляции или овуляторные нарушения);
• возрастом больной;
• наличием сопутствующих генитальных (миома матки, хронический воспалительный процесс) и экстрагенитальных (патология гепатобилиарной системы) заболеваний.

Основные принципы гормональной терапии:

• соблюдение четких показаний к применению лечения;
• учет всего многообразия механизма действия гормональных препаратов, включая побочное;
• индивидуальный подход при его проведении;
• назначение минимально эффективных терапевтических доз;
• тщательный контроль за состоянием половых органов и молочных желез в процессе лечения.

После наступления гемостаза и окончания псевдоменструации или после выскабливания для решения вопроса, по какому типу нарушена функция яичников, рекомендуется проследить по ТФД насыщенность организма эстрогенами. Это определяет выбор метода терапии, направленного на восстановление двухфазных менструальных циклов в зависимости от структурно-функциональных изменений в яичниках.

1. Регуляция менструального цикла при атрезии фолликула (гипоэстрогении). Фармакотерапия. Используют следующие схемы. Циклическую терапию эстрогенами и гестагенами проводят в нескольких вариантах: 1) эстрон (фолликулин) – по 5000–10 000 ЕД в/м, начиная с 6–8-го дня менструального цикла (первым днем цикла считают первый день псевдоменструации или выскабливания) через день в течение 10–12 дн. Для воспроизведения второй фазы вводят 1 мл 1 %-го р-ра прогестерона ежедневно в течение 7 дн. Псевдоменструальная реакция наступает спустя 2–3 дн. после последней инъекции прогестерона; 2) фолликулин – по 5000 ЕД в/м на 6–8–10–12-й дни цикла; по 10 000 ЕД фолликулина и 5 мг прогестерона (в одном шприце) на 14–16–18-й дни и по 5–10 мг прогестерона на 20–21–22–23–24–25–26–27-й дни цикла. Схема рассчитана на создание 28-днсвного цикла. При более коротких циклах число дней введения эстрогенов и гестагенов равномерно уменьшается; 3) эстрадиола дипропионат – по 1 мл 0,1 %-го р-ра через день (6 инъекций) или синэстрол – по 1 мл 0,1%-го р-ра ежедневно (10–12 инъекций). Вместо прогестерона применяют 17-ОПК – по 2 мл 12,5 %-го р-ра на 20-й день менструального цикла или димэстрол – по 2 мл 0,6 %-го р-ра 1 раз в неделю (вводят на 6-й день первой фазы) и идентично вводят 17-0ПК (во вторую фазу); 4) с 6-го по 16-й дни менструального цикла применяют по 5000 ЕД эстрогенов (эстрадиол, фолликулин, октэстрол); на 12–14–16–18-й дни цикла – по 1000–1500 ЕД хориогонина; с 20-го по 26-й дни – по 10 мг/сут. прогестерона или 30 мг/сут. прегнина; 5) на 1–5-й день менструального цикла используют метилэстрадиол – по 1/2 табл. под язык 1 раз в день; с 6-го по 10-й день – по 1/2 табл. 2 раза в день; с 11-го по 15-й день – по 1 табл. (0,02 мг) 2 раза в день; с 16-го по 20-й день – по 0,02 мг 3 раза в день и с 18-го по 25-й день – гестагены (прегнин) – по 30 мг/сут.

Циклическую гормонотерапию проводят в течение 3–4 мес. с перерывом по 7 дней. Затем ее прекращают (при положительном эффекте) или продлевают еще на 2–3 мес. (отрицательный эффект). Количество курсов лечения – от 3 до 6. Целесообразно сочетание эстрогенов с тиреоидином (0,025–0,05 г/сут.), фолиевой кислотой (0,5–1 мг 1–2 раза в сутки); гестагенов с аскорбиновой кислотой (500 мг/сут.) и витамином Е (50–100 мг/сут.).

Синтетические прогестины (СПП) – наиболее показаны однофазные препараты (овидон, ноновлон, бисекурин, ановлар) в циклическом режиме прерывистыми циклами в течение 2–3 мес, с последующим перерывом на 2 мес. Количество курсов индивидуально.

Менопаузальный гонадотропин (пергонал-500) назначают с первого дня «чистого» – по 75–150 ЕД в день в/м на изотоническом растворе поваренной соли ежедневно в течение 10 дн. Спустя 24–48 ч после последней инъекции вводят ХГ – по 1000 ЕД в/м через день (всего 3–4 инъекции) или один хориогонин – по 1500–3000 ЕД в/м между 11-ми 16-м днем цикла ежедневно или через день. Суммарная доза должна составлять 6000–12 000 ЕД.

Немедикаментозное лечение. Используют циклическую АФТ: в первую фазу цикла – эндоназальная гальванизация или непрямая стимуляция диэнцефальной области гальваническим током (5–6 сеансов); во вторую фазу – шейно-лицевая гальванизация с цинком через день (5–6 сеансов). Всего проводят 3–4 курса лечения.

2. Регуляция менструального цикла при персистенции фолликула (гиперэстрогении). Фармакотерапия. Проводят по нескольким вариантам. Гестагены назначают во рторую фазу менструального цикла за 8–9 дн. до предполагаемого срока менструации (прогестерон – по 25 мг/сут. п/м в течение 5–7 дн., или прегнин – по 30 мг/сут. 5–7 дн., или норколут – по 5 мг/сут. до 20-го дня условного цикла, или 17-ОПК – по 1 мл 12,5 %-го раствора в/м на 20-й день цикла). Назначают гестагены под контролем ТФД за 7–8 дн. до ожидаемой менструации при наличии выраженного гиперэстрогенизма. После 3–4 курсов лечения больную наблюдают. Если после проведенной терапии устанавливается двухфазный цикл, лечение прекращают, при рецидиве ановуляции лечение повторяют. Прогестерон можно применять по следующей схеме: ударные дозы – 3 мес. (по 30 мг на 21, 22, 23-й дни цикла) и поддерживающие дозы (10 мг/сут. с 18-го по 26-й день цикла через день) в течение 6 мес.

Наиболее часто показаны СПП с высоким содержанием геста генного компонента (микропилюли – ригевидон, микрогинон, минизистон, гравистат, демулен 1/35, норинил). Лечение проводят в циклическом режиме (4–6 циклов с перерывами между ними 7 дн.). Отсутствие эффекта (частичный эффект) – показание к повторению 3–4-мссячного цикла лечения спустя 3–4 мес. от предыдущего. При персистенции фолликула используют также хориогонин – по 1000–1500 ЕД 3–4 раза через день в/м, начиная с 10–12-го дня менструального цикла. Курс лечения не должен превышать 2–3 мес. с перерывом на 5–6 мес. во избежание образования лютсиновых кист и антител к гонадотропинам. Возможно использование ХГ по другой схеме: на 12, 14, 16-й дни цикла вводят в/м по 1500 ЕД; на 18, 20, 22-й день – по 1000 ЕД и на 24, 26-й день цикла – по 500 ЕД; или по 1500 ЕД в течение 3–4 дней в дни пика ЛГ (с 11-го по 14-й день менструального цикла), или по 3000–5000 ЕД (между 14-м и 16-м днями цикла).

Немедикаментозное лечение. Показана АФТ: шейно-лицевая гальванизация с бромом, цинком, сульфатом магния (всего 10–12 процедур ежедневно или через день); продольная диатермия головы в сочетании с гальваническим воротником.

3-й этап. Место проведения – женская консультация. Цель лечения – медицинская реабилитация нарушенной репродуктивной функции женщины. Основные задачи: индукция овуляции (при ановуляторных циклах); восстановление фаз нарушенного овуляторного цикла; коррекция имеющихся гормональных нарушений в климактерическом периоде с целью профилактики новообразований, общее оздоровление организма, нормализация обменных процессов, противовоспалительное лечение.

1. Индукция овуляции. Фармакотерапия. Назначают нестероидные антиэстрогены (кломифен, кломид, кло-стилбегит, тамоксифен). Лечение курсовое, проводят по следующей схеме: 1-й курс – по 50 мг (1 табл.) с 5-го по 9-й день менструального цикла или менструальноподоб-ной реакции, вызванной прогестероном; 2-й курс – по 100 мг (2 табл.) назначают в те же дни; 3-й курс – по 150 мг (3 табл.) в день в аналогичные дни.

Циклофенил используют по 200–400 мг/сут. с 7-го по 17-й день менструального цикла. Терапия кломифеном показана тем женщинам, у которых имеются функционирующие фолликулы и экскреция эстрогенов составляет не менее 10 мкг/сут., а гипофиз выделяет нормальное или несколько сниженное количество гонадотропных гормонов. Количество курсов лечения индивидуально, оптимальное – 3 курса. Лечение проводят под контролем влагалищного и ультразвукового исследований и ТФД в динамике. Большие дозы часто вызывают возникновение побочных явлений (увеличение размеров яичников, образование кист, не требующих лечения, неприятные ощущения в нижних отделах живота, молочных железах, тошнота, головная боль, головокружение), которые исчезают после прекращения приема препарата, проведения инфузионной терапии декстранами (см. синдром гиперстимуляции яичников).

Тамоксифен (нольвадекс, зитазониум) применяют по следующей схеме: 10 мг препарата – в течение 5 дн. (с 5-го по 9-й день менструального цикла), затем по 10 мг 2 раза в день в течение 4 дней, начиная со 2-го дня цикла. В последующем дозу можно повысить до 20 мг/сут., а затем – до 40 мг/сут. (схема та же).

Кломифен в сочетании с эстрогенами назначают при низкой эстрогенной насыщенности (секреция эстрогенов менее 10 мкг/сут.). Схема: кломифен применяют по вышеописанной методике с одновременным назначением эстрогенов – по 1 табл/день с 5-го по 14-й день менструального цикла (микрофоллин – 0,05; овестин – 1,25; премарин – 1,125 мг).

Добиться овуляции можно с помощью только одних эстрогенов: синэстрол – по 1 мл 1 %-го р-ра в/м на 11, 13, 15-й день менструального цикла на протяжении 3 мес. или эстрадиола дипропионат по 5 мг в/м на 12, 14-й день цикла однократно. Ударные дозы эстрогенов целесообразно дополнять небольшим количеством гестагенов (10–15 мг/сут.).

Гонадотропины показаны при ановуляции в виде человеческого менопаузального гонадотропина (75 ME ФСГ + 375 ME ЛГ), пергонала (75 ME ФСГ + 75 ME ЛГ), неопергонала, хумегона. Условия для лечения – см. гипогонадотропная аменорея. Согласно ВОЗ, гонадотропины назначают женщинам с ановуляцией центрального генеза, выявленной прямыми исследованиями экскреции гона-дотропинов или путем функциональных гормональных проб с гоналотропинами. Нозологические формы ановуляции для стимуляции овуляции гонадотропинами: 1) первичная или вторичная аменорея с низким уровнем гонадотроггяых гормонов и эстрогенов; 2) заболевания с нормальной продукцией гонадотрогшых гормонов и низкой секрецией эстрогенов; 3) отсутствие эффекта от индукции овуляции кломифеном в течение 6–7 циклов большими дозами; или после лечения прогестероном.

Дозы и продолжительность лечения зависят от индивидуальной реакции больных. Курс лечения длится 2–3 мес. Схемы: гонадотропин менопаузальный – по 75 ЕД в/м с 3-го дня менструального цикла ежедневно в течение 10 дн., хориогонин – по 1500 ЕД на 10, 12, 14-й день цикла в/м; гонадотропин менопаузальный – по 150 ЕД в/м на 3, 5, 7, 9-й день менструального цикла, хориогонин – по 1500 ЕД в/м с 11-го по 15-й день цикла ежедневно; пергонал-500 – по 1 ампуле на 3, 5, 7, 9-й день цикла, хориогонин – по 3000 ЕД в/м на 11-й и 13-й дни цикла, прогестерон – по 10 мг/сут. в/м с 16-го по 25-й дни цикла; пергонал-500 – по 1 ампуле в/м с 5-го по 10-й день менструального цикла, а хориогонин – по 1500 ЕД в/м на 11, 13, 15, 17-й дни цикла и по 3000 ЕД в/м на 3-й и 6-й дни после овуляции.

Следует помнить, что после лечения гонадотропина ми нередко наблюдается синдром гиперстимуляции яичников, а при наступлении беременности – частота многоплодия.

При стимуляции овуляции прогестероном терапию им проводят после 24-го дня циклической терапии, удваивая дозу (до 25–30 мг) ежедневно в течение 3–4 дн. Гестагены в это время также дополняют эстрогенами (в соотношении 1:25 или 1:30 в пользу гестагенов). Вместо прогестерона можно вводить 250 мг (2 мл 12,5 %-го р-ра) 17-ОПК в/м на 19, 20-й день менструального цикла в течение 3–4 месяцев.

Кломифен часто комбинируют с гонадотропина ми. Схема 1: кломифен – по 50 мг с 5-го по 9-й день цикла инутрь, с середины его (на 11, 13, 15, 17-й дни или ежедневно)  – хориогонин в дозе   1500  ME.   Схема 2: кломифен – по 100 мг/сут. в течение 7 да., затем перго-нал-500 – 4 дня по 2 ампулы в день и 2 дня по 1 ампуле; спустя 24 ч хориогонин – 6000–10 000 ЕД в/м и еще через 4 дня – 200 ЕД. Комбинация кломифена в сочетании с ЛГ-РГ: кломифен применяют традиционно (5–9-й день цикла), ЛГ-РГ – на 13, 14-й день цикла однократно в дозе 100 мкг в/в.

В клинической практике наиболее распространены комбинированные методы индукции овуляции. Варианты комбинаций: прогестерон, затем кломифен (при отсутствии регулярного менструального цикла); хориогонин, затем кломифен; кломифен, затем прогестерон (при ановуляции, НЛФ); кломифен в сочетании с ЛГ-РГ (при ановуляции, НЛФ); кломифен, затем ЛГ-РГ, затем прогестерон. Устранение ановуляции парлоделом при гипер-пролактинемии – см. Гиперпролактинемия. Для лечения ановуляции с гиперандрогенией надпочечникового генеза используют глюкокортикоиды. Лечение преднизолоном проводят по двум схемам. Схема Г. преднизолон – по 15 мг/сут. в течение 1 мес, затем по 10 мг/сут. еще 1 мес, далее месячными циклами соответственно по 5 мг/сут. и 2,5 мг/сут. (т. е. длительность терапии – 4 мес), а затем до нормализации экскреции 17-КС. Схема 2: преднизолон – по 10–20 мг/сут. в первую фазу менструального цикла в течение 4–6 мес. Часто сочетают с приемом апоморфина (I фаза) и аскорбиновой кислоты (II фаза цикла).

Немедикаментозное лечение. См. болезнь поликистозных яичников. Немедикаментозное лечение ДМК.

2. Коррекция нарушенной продолжительности фаз при овуляторном менструальном цикле. К овуляторным ДМК относят такие нарушения, при которых менструальная функция сохранена, но имеется изменение продолжительности фаз овуляторного цикла и бесплодие.

Укорочение фолликулиновой фазы. Цель – временное торможение овуляции. Показания к гормональному лечению: 1) повышенная менструальная кровопотеря; 2) наличие бесплодия. Фармакотерапия. В большинстве случаев больные получают симптоматическое лечение. Гормональное лечение осуществляют эстрогенами и СПП. Эстрогены назначают в следующих режимах: внутрь до 5–10 мг/сут. через день начиная со 2-го по 6-й день менструального цикла; или по 25 000–30 000 ЕД в/м на 6, 8, 10-й день цикла, или по 2000–3000 ЕД ежедневно в течение всего менструального цикла. Синтетические прогестины применяют в циклическом режиме. При сочетании укорочения первой фазы с гипоплазией матки используют 0,02 мг микрофоллина с утеротониками за 4–5 дней до менструации. Одновременно на протяжении всей фазы назначают фолиевую кислоту – по 5–10 мг/сут.

Немедикаментозное лечение. Наиболее часто из аппаратной физиотерапии применяют электрофорез с 2 %-м р-ром сульфата меди (10 сеансов, начиная с 5-го дня менструального цикла).

Укорочение лютеиновой фазы. Цель терапии – восполнение дефицита гестагенов, профилактика инволюции желтого тела. Фармакотерапия. Прогестерон– по 1 мл 1 %-го р-ра в/м с 18-го по 25-й день цикла или по 3 мл 1 %-го р-ра на 21, 22, 23-й день менструального цикла; 17-ОПК – по 1 мл 12,5 %-го раствора в/м на 18-й день цикла или за 10–12 дней до ожидаемых месячных; прегнин – по 30 мг/сут. под язык ежедневно в течение 6–7 дн. с 18-го по 24-й, 25-й день цикла. Можно сочетать 20 мг прогестерона с 2 мг эстрадиола дипропионата (эстрон 10 000 ЕД), 2–3 инъекции через день, спустя неделю после овуляции (через 3–5 дн. после подъема базальной температуры), или 10 мг прогестерона в сочетании с 1 мг эстрогенов за 3 дня до ожидаемой менструации в течение 6–7 дн. Хориогонин назначают по 1500 ЕД в/м с 14-го дня менструального цикла в течение 3 дн., затем с 18-го по 25-й день – по 500 ЕД через день; профази – по 1 ампуле (1000 ЕД) в/м ежедневно на протяжении последней недели, предшествующей очередной менструации; кломифен – по 4 табл. в день с 19-го по 25-й день менструального цикла или по 1 ампуле в/м на 21, 23, 25-й дни цикла; СПП (ригевидон, нон-овлон) – по 1 табл. в день с 15-го по 25-й день менструального цикла. При сочетании НЛФ с гиперпролактинемией показан парлодсл – по 1,25 мг (1/2 табл.) 2–3 раза в день, дозу постепенно увеличивают до 5 мг (1 табл. 2 раза в день), длительность лечения не более 6 мес. Допустимо употребление индивидуально подобранных доз нестероидных антиэстрогенов (кломифен, кломид, клостилбегит). Агонисты дофамина (левопа, L-Дофа) показаны при сочетании НЛФ с психическими нарушениями. Назначают внутрь после еды, начиная с 0,25 г с постепенным увеличением дозы до 4–6 г (в 3–4 приема). Препарат высвобождает ЛГ и ФСГ.

Обязательным компонентом лечения являются витамин Е – по 50–60 мг/сут. и аскорбиновая кислота – по 0,5 г ежедневно или через день.

При отсутствии эффекта от длительного применения гормональной терапии при НЛФ центрального генеза показано воздействие на нейромедиаторный обмен: с 5-го по 10-й день менструального цикла назначают изадрин – по 0,0025–0,0075 г с максимумом на 7–8-й день; во второй четверти цикла (с 10-го по 14-й день) – адресно-рецепторный стимулятор фетанол по 0,01 г. Для усиления эффекта терапию дополняют амитриптилином (0,01– 0,025 г) или имизином (0,01–0,025 г); в середине цикла для блокады серотониновых рецепторов возможно применение ципрогептадина – по 0,004 г 1 раз в день. Курс лечения – 2 мес. Если за два цикла лечения не последовало улучшение второй фазы, дополнительно назначают гестагены (норколут). Сохранение НЛФ в течение 3–5 лет после описанной схемы, с 10-го дня менструального цикла дополнительно проводят эстрогенизацию – назначают микрофоллин от 0,000025 до 0,0001 г с максимумом на 11, 12-й день цикла. Продолжительность лечения 4–5 циклов, затем перерыв 3 менструальных цикла и вновь повторение курса. На фоне стимуляции а-адренорецепторов допустимо использование парлодела.

Немедикаментозное лечение. Наиболее широко показан во вторую фазу цикла электрофорез СМТ с 2 %-м р-ром сульфата цинка; различные виды рефлексотерапии (ИРТ, ЛРТ).

Недостаточность первой и второй фазы менструального цикла. Лечение должно быть направлено на их коррекцию. Фармакотерапия. Циклическую гормональную терапию проводят по общепринятой методике: эстрадиола дипропионат – по 1 мл 0,1 %-го р-ра в/м на 8, 10, 12, 14-й день менструального цикла; прогестерон – по 3 мл 1 %-го р-ра в/м на 21, 23-й дни цикла или эстрадиола дипропионат – идентично; 17-ОПК – по 2 мл 12,5 %-го р-ра в/м на 16-й день менструального цикла; синтетические прогестины (однофазные, бифазные, трехфазные) – в циклическом режиме в течение 3 мес, затем с 15-го по 25-й день цикла еще в течение 3 мес.

Немедикаментозное лечение. Циклическая физиотерапия (электрофорез по фазам цикла) на фоне цикловой витаминотерапии, а также дифференцированная лазер-пунктура или ИРТ.

Удлинение лютеиновой фазы (гиперлютеинизм, персистенция желтого тела). Терапию начинают с выскабливания матки (лечебно-диагностическое значение). Гормональная терапия показана при повышенной кровопотере. Фармакотерапия. Применяют следующие схемы гормональной терапии: эстрогены – с 1-го по 25-й день цикла в постоянно убывающей дозе; эстрогены и прогестерон в соотношении 1:10 – с 5-го по 25-й день цикла; андрогены (женщинам старше 45 лет) – по 5 мг метилтестостерона под язык 2 раза в день с 14-го по 28-й день цикла (вторая фаза).

Межменструальные кровотечения. Лечение определяется причинным фактором (воспалительные процессы, опухолевый фактор – миома матки, аденомиоз, полипоз матки, гиперплазия эндометрия, нарушение кровообращения общего и местного характера, нарушение функции щитовидной железы, психогенные моменты).

Фармакотерапия. Включает противовоспалительное и симптоматическое лечение, гормональную терапию в соответствии с имеющейся патологией. При обильном кровотечении наиболее часто показана гормонотерапия: эстрон (фолликулин) – по 10 000–20 000 ЕД/сут. накануне овуляции и в течение 2–3 последующих дней; при значительной гиперэстрогении предшествующей овуляции или сопровождающей ее (особенно в возрасте после 35 лет) – андрогены в дозе 25–50 мг/сут. 1–2 раза в день за 4–5 дн. до срока овуляции.

Немедикаментозное лечение. Проводят в строгом соответствии с причинным фактором. Пункты 3, 4, 5 лечения 3-го этапа не отличаются от предыдущих этапов.