Функциональная диагностика реактивности половой сферы клинико-экспериментальными способами

В связи с доминирующим влиянием инкретов половых желез на степень развития, тонус-тургор и нормальное функциональное состояние половых органов и с многообразием местных и общих явлений, наблюдающихся при ослаблении функции или «выпадении» деятельности яичников, чрезвычайно важное значение приобретает функциональное исследование влияния на организм вводимых (с диагностической или лечебной целью) гормонов.

Поскольку наиболее часто применяемые в практике эстрогены и прогестерон оказывают непосредственное действие на все отделы половой сферы (кроме яичников) и опосредованное – на яичники, в то время как гонадостимуляторы действуют вторично на половую сферу, активизируя деятельность яичников, – открывается возможность функциональной диагностики реактивности организма гормональным путем. Сюда следует включить следующее:

1. Изучение общих сдвигов в организме под влиянием вводимых гормонов.
2. Изучение реакции матки (слизистой и мускулатуры) на вводимые гормоны.
3. Определение изменений со стороны влагалища под влиянием гормонотерапии.
4. Контроль степени насыщения организма половыми гормонами с помощью кимограмм маточных труб.
5. Проверка гормонального происхождения дисфункций мочевого пузыря (в постклимаксе, после кастрации, при различных аномалиях регул) с помощью введения половых гормонов.

Общие сдвиги в организме при введении половых гормонов

Реакция организма на введение половых гормонов выражается не только в виде местных изменений со стороны половой сферы, которые относительно наиболее легко определимы. В ряде случаев, например, при слабом развитии вторичных половых признаков, при понижении обмена веществ, при ослаблении полового чувства, отмечается увеличение (при длительном введении – даже отчетливый рост) или хотя бы нагрубание молочных желез, утолщение сосков, пигментация ареол, а подчас и белой линии живота, увеличение волосистости на лобке, усиление libido и др.

Существенным признаком достаточной насыщенности организма фолликулярным гормоном является прекращение прогрессирующего ожирения, а нередко отчетливое снижение веса, повышение мышечного тонуса, улучшение настроения и др. Поэтому следует рассматривать падение веса в качестве одного из сдвигов в организме под влиянием нагрузки эстрогенными веществами у лиц, страдающих тучностью, развившейся в период аменореи или гипоменореи.

В случае отчетливого понижения основного обмена (что устанавливается специальным исследованием) показано одновременное с эстрогенами применение препаратов щитовидной железы (тиреоидин или др.). Равным образом, устранение атонии кишечника при лечении фолликулярным гормоном также может рассматриваться как один из клинических тестов известной эффективности терапии (т. е. более или менее достаточного насыщения организма эстрогенами).

Одним из способов определения состояния вегетативной нервной деятельности является определение фотоэритемной реакции (ф. э. р.) кожи при облучении ее кварцевой лампой.

В случае исключения воспалительных заболеваний, беременности или других факторов, влияющих на тонус вегетативной нервной системы, светочувствительность кожи к УФ-лучам – довольно тонкий показатель состояния вегетативной нервной системы, особенно ее симпатического отдела. Так, при нормальной или мало угнетенной  функции яичников фотореакция  кожи  оказывается нормальной, а при длительной аменорее (с атрофическим состоянием эндометрия) она большей частью резко ослаблена (Л. Н. Старцева). Поэтому сдвиги ее в сторону нормализации можно рассматривать как один из показателей положительной реакции организма на вводимые гормональные вещества.

Из лабораторных исследований следует считать не лишенным интереса динамическое исследование содержания кальция в крови, так как при пониженной функции яичников оно повышается, при повышенной же заметно падает. И. А. Рубель (1945) установила, что у женщин с длительной аменореей отмечается отчетливое повышение содержания кальция в крови. Таким образом, динамика содержания кальция может также рассматриваться как один из тестов эффективности применяемой гормонотерапии.

Изучение реакции матки на вводимые гормоны

Из практики известно, что в некоторой части случаев даже длительная аменорея кончается самоизлечением; в других же случаях более или менее быстро приводят к успеху различные виды лечения (грязелечение, физические методы, гормональная, лекарственная терапия и т. п.). Однако во многих случаях обнаруживается чрезвычайно упорная аменорея.

Невзирая на длительность заболевания и на наличие или отсутствие каких-либо объективных изменений со стороны половой сферы или на субъективные ощущения больных, необходимо с целью обоснованного заключения проверять состояние эндометрия до начала лечения и изучать реакцию матки на вводимые в процессе лечения половые гормоны.

Считается практически установленным, что длительность существования аменореи (или гипоменореи) имеет большей частью решающее значение с точки зрения возможности получения терапевтического эффекта. Однако, несмотря на весьма длительную аменорею, мы во многих случаях не находим никаких признаков уменьшения (атрофии) матки; у больных отмечается хорошее самочувствие, нормальное половое влечение, отсутствуют какие-либо обменные расстройства и т. п., в то время как в других случаях даже при относительно непродолжительной аменорее матка мала, плотна, половое чувство исчезает, подчас отмечаются «явления выпадения» и т. д. Это касается как случаев вторичной, так иногда и первичной аменореи, resp. гипоменореи.

Функциональная диагностика реакции эндометрия и яичников. Аменорея или гипоменорея могут быть клиническим выражением заболевания или нарушения деятельности одного или нескольких звеньев биологической системы: кора головного мозга–вегетативные диэнцефальные центры–аденогипофиз – яичник – эндометрий.

Встречаются следующие варианты:

Первый вариант

Гипофиз функционирует нормально; деятельность яичников не нарушена, овуляция происходит строго периодически, но эндометрий не реагирует на исходящие из половых желез импульсы.

Вполне понятно, что, поскольку в организме имеется достаточное количество гипофизарных и яичниковых гормонов, атрофический эндометрий не будет реагировать и на введение гормонов извне.

Для распознавания подобного состояния следует попытаться взять пробный соскоб (цуг слизистой матки) для микроскопического исследования и затем в течение 2 недель впрыскивать ежедневно внутримышечно 3000–5000 ЕД фолликулина, синэстрола или др. Если мы и после этого не получим почти никакого соскоба или не обнаружим выраженной фазы пролиферации, то это подтверждает ареактивность эндометрия.

При достаточном развитии вторичных половых признаков, наличии нормального полового влечения и т. п. такая аменорея зависит в основном от состояния эндометрия (например, вследствие туберкулезного поражения его; в результате атрофии после чрезмерного «перескабливания», химических прижиганий, атрофии после кюритерапии и др.).

Второй вариант

Гипофиз функционирует нормально; функция яичников значительно ослаблена или отсутствует; эндометрий не подвергается циклическим изменениям.

Для определения функционального состояния (реактивной способности) яичников в таких случаях (понятно, здесь нет речи об аменорее после удаления яичников) следует ввести исследуемым больным хориогонин в количестве по 1000–1500 ЕД (в течение 5 дней) после пробного взятия цуга эндометрия и через 1–2 недели взять снова цуг слизистой для выяснения, имеются ли признаки активизирования (пролиферации) эндометрия. Еще лучше пользоваться СЖК (сывороткой жеребых кобыл) или кломифеном.

В случае отрицательного результата гонадостимуляции следует проверить также способность эндометрия реагировать на гормональное воздействие эстрогенами, так как в результате одного и того же процесса (например, туберкулеза) могут произойти глубокие изменения и в слизистой матки.

Третий вариант

Гипофиз функционирует недостаточно; яичники вследствие этого недоразвиты анатомически и функционально недостаточны; овуляция происходит редко, через неправильные промежутки.

Для диагностики подобных форм аменореи следует вводить под кожу хориогонин (по 1000 ЕД 10 дней подряд) или лучше СЖК; через 12 –14 дней надо взять пробный цуг ткани (или аспират) из полости матки для исследования и сопоставить его с картиной эндометрия до инъекции гонадотропина. В случае определения выраженной реакции со стороны эндометрия это будет свидетельствовать о недостаточности импульсов, получаемых яичником со стороны гипофиза.

Наши наблюдения над применением диатермии (и слабых доз рентгеновых лучей) на область промежуточного мозга при явлениях климактерического невроза и неправильных регулах в переходном возрасте (Е. И. Гуревич, Л. Н. Старцева) показали в ряде случаев значительную эффективность подобного воздействия на половую сферу через вышестоящие диэнцефальные центры и адоногипофиз.

Четвертый вариант

К указанным формам генитальной дисфункции может быть добавлена еще одна форма, а именно обусловленная нарушением связи между так называемым половым центром и гипофизом, т. е. перерывом той дуги, по которой нейро-гормональным путем регулируется периодическое чередование продукции в гипофизе гонадостимуляторов А и Б. Подобные случаи могут возникнуть в результате черепной травмы, давления опухоли мозга и т. п.

Пятый вариант

Аналогичные же последствия весьма нередко влекут за собою поражение регулирующих «половых центров» при различных   заболеваниях промежуточного мозга.

Шестой вариант

Поражения коры мозга могут через промежуточный мозг оказывать подавляющее влияние на деятельность яичников. Аналогичным образом психические импульсы могут либо через гипофиз, либо непосредственно через вегетативную нервную систему действовать на функцию яичников, обусловливая различные нарушения месячных (прекращение начавшейся менструации; запоздалое наступление регул; кратковременная или длительная аменорея; в редких случаях прекращение регул навсегда).

Указанные способы функциональной диагностики различных видов аменорей заслуживают большого внимания, так как они дают нам известную возможность подойти более обоснованно к той или иной терапии, в частности к гормональному лечению или применению негормональных воздействий. Вполне понятно, что ряд случаев аменореи, например, на почве туберкулеза, задержки отпадающей оболочки, атрезии шейки матки и др., возникшие под влиянием психотравм, интоксикации, ионизирующей радиации, совершенно не подлежит лечению гормонами и успеха от применения последних ожидать не приходится.

Функциональная диагностика реакции слизистой матки на вводимые гормоны применима при различных расстройствах месячных.

Как мы уже отметили, возможно, в особенности при аменореях различного происхождения, разграничение их видов и выяснение, зависит ли отсутствие регул от поражения эндометрия или от аре-активности яичников.

Прогноз в значительной мере зависит от степени развития эндометрия вне зависимости от длительности аменореи; при функционирующем эндометрии, по-видимому, достаточно небольшого "толчка", чтобы готовая к действию слизистая реагировала кровоотделением. При нефункционирующем эндометрии месячные удается вызвать только в единичных случаях. Неизмеримо чаще кровоотделения, возникающие при лечении длительной аменореи эстрогенами или витамином В1 представляют собою ановуляторные псевдоменструации.

На основании изучения клинического действия синтетического эстрогенного вещества (например, стильбэстрола) установлено, что при пероральном применении оно вызывает целый ряд изменений, сходных с возникающими от натурального фолликулярного гормона, но выраженных в значительно более сильной степени от нормальных регул, но, по существу, являющиеся ановуляторным кровоотделением.

Функциональная диагностика реакции мускулатуры матки

Как показали наблюдения ряда авторов, существенных результатов удается достигнуть с помощью гормональной терапии. Это касается его применения при первичной аменорее (в случае умеренной гипоплазии матки) у девушек, при аменорее в чадородном возрасте.

При недоразвитии вторичных половых признаков и гипоплазии матки с помощью синтетического эстрогенного гормона удается вызвать заметное увеличение недоразвитых молочных желез и в особенности сосков, отчетливую их пигментацию, равно как и пигментацию белой линии живота и рост волос на лобке. Увеличивается также матка. Через короткий срок (2–3 недели) часто удается вызвать месячные по клиническому течению ничем не отличающиеся недоразвитии (гипоплазия, инфантилизм), так и при вторичной атрофии матки, если только она не зашла чрезмерно далеко.

С этой целью пользуются главным образом большими дозами фолликулярного гормона (в течение нескольких месяцев по 5000 ЕД ежедневно или через день парентерально). При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия удается с помощью хориогонина добиться наступления секреторной трансформации.

Сопоставление метрограмм до начала лечения и после введения достаточно больших доз фолликулина (или синтетических эстрогенов) позволяет отчетливо установить, в какой мере лечение оказалось эффективным.

Более простым способом контроля эффективности лечения эстрогенами гипоплазии матки является периодическая проверка состояния (размеров, внешнего вида) шейки матки. При хорошей реакции матки на гормональное лечение шейка делается сочнее, увеличивается в размере, канал ее становится шире и наполняется слизью.

Говоря об изменениях, происходящих в эндометрии и в мускулатуре матки при введении в организм половых гормонов, уместно остановиться вкратце на оценке значения полученного в результате удачного лечения маточного кровоотделения, которое больные сами обозначают словом «менструация».

Как установлено целым рядом авторов, а также нами, в большом проценте случаев мы фактически имеем дело с ложной менструацией.

Zondek (1954) отметил в свое время, что маточного кровотечения можно добиться тремя различными способами:

1. вызывая гиперемию матки, причем кровотечение наступает вследствие разрыва переполненных кровью маточных сосудов при отсутствии каких-либо циклических изменений слизистой оболочки;
2. вызывая пролиферацию или даже гиперпролиферацию эндометрия фолликулином  (кровотечение типа  ановуляторных "регул");
3. вызывая отторжение и распад прегравидарно измененной слизистой (истинная менструация).

По Zondek, нет существенной качественной разницы в крови, вытекающей из слизистой, находящейся в той или иной фазе. При введении женщинам, страдающим при наличии гипоплазии матки первичной или вторичной аменореей, фолликулярного гормона или синэстрола, отмечается появление «феномена зрачка».

Достигающего максимума после введения до 250 000-300 000 ЕД эстрогена. Раскрытие зева шейки проявляется вначале в виде узкой полоски или точки, постепенно увеличиваясь в зависимости от примененной дозы препарата.

Функциональная диагностика эффективности гормонотерапии по реакции влагалища

Возможен и другой путь для суждения об эффективности  гормонотерапии при аменорее и других клинических проявлениях овариальной дисфункции, а именно по реакции вагинального эпителия.

Papanicolaou и Shorr детально изучили изменения, происходящие во влагалище после введения фолликулярного гормона при первичной аменорее, в постклимаксе, после оперативной кастрации, при вторичной аменорее. На основании характерных изменений влагалищного секрета во время лечения фолликулином они выделили несколько типов:

1. Атрофический климактерический тип, наиболее часто встречающийся после оперативной кастрации.
2. Промежуточный тип, отличающийся преобладанием поверхностных клеток над клетками глубинных слоев.
3. Слизистый тип, характеризующийся обильным выделением слизи, обычно сопровождающимся некоторым кровоотделением и  выпадением фибрина. 
4. Предменструальный тип, имеющий большое сходство с нормальными предменструальными выделениями.
5. vaginalis - тип, отличающийся наличием большого количества бактерий, весьма схожих с влагалищной палочкой.

 Указанные авторы доказали, что, применяя различные эетрогенные препараты   подкожно или перорально,  удается вызвать
превращение влагалищных выделений из характерных для менопаузы в так называемый лейкопенический тип с широкими плоскими клетками, с явлениями ороговения и узкими пикнотическими ядрами, т. е. в тот тип выделений, который находят в норме на высоте созревания фолликула непосредственно перед овуляцией.

Равным образом, при старческом кольпите с резкой атрофией покровного эпителия обычно удается добиться излечения с полным восстановлением нормальной структуры эпителия влагалища при достаточном насыщении организма эстрогенами.

Подобные изменения мазков обычно сопровождаются заметным улучшением клинических симптомов (т. е. ослаблением ряда климактерических расстройств). Биопсии влагалищной стенки в различные периоды лечения показали полный параллелизм между изменениями во влагалищном эпителии и характером выделений.

Влагалищный тест может быть успешно использован и для определения эффективности лечения гипофункции яичников в чадородном возрасте с помощью гонадостимуляторов.

При жестоком зуде в области наружных половых органов (у пожилых женщин), равно как при явлениях начинающегося крауроза вульвы, биопсия измененных участков кожи позволяет установить явственные положительные изменения под влиянием введения (теми или иными способами) фолликулярного гормона, а именно восстановление нормального строения кожи, resp. слизистой. То же касается быстрого заживления пролежней влагалища при пролапсе, главным образом при внутрислизистом обкалывании окружности пролежня даже умеренными количествами эстрогенов (2000–10 000 ЕД в несколько приемов).

Обычно уже через 7–10 дней происходит полное заживление трофической язвы. В отдельных случаях у пожилых женщин при наличии в области наружных половых органов (resp. влагалища) неподдающегося излечению изъязвления невыясненного характера удается добиться быстрого его исчезновения с помощью инъекций фолликулярного гормона (И. Д. Арист; А. Э. Мандельштам, 1947, и др.). Интересно отметить, что с прекращением лечения язвенный процесс через некоторое время может рецидивировать и вновь исчезать при повторении гормонотерапии.

Таким образом, в некоторых случаях гормональная терапия по принципу ex juvantibus является функциональной пробой, выясняющей характер происхождения заболевания.

При упорных гонорейных вагинитах у девочек под влиянием инъекции фолликулярного гормона (или синтетических эстрогенов) наступает быстрое выздоровление.

Заслуживает внимания предложение В. Г. Бутомо (1937) проверять функциональное состояние (resp. наличие) желтого тела с помощью изучения влияния гормона задней доли гипофиза (питуитрина) на характер трубных кимограмм у женщин, страдающих бесплодием неуточнениого характера. Так, питуитриновая реакция, полученная у большинства бесплодных женщин как до, так и после менструации, оказалась одинаковой; у контрольных же многорожавших женщин питуитриновая реакция до месячных и после месячных оказалась различной.

В слизистой и подлежащей клетчатке быстро регрессируют, гонококки исчезают, и после прекращения лечения стенка влагалища, пришедшая вначале в состояние искусственной гипертрофии, обнаруживает нормальное строение.

Заслуживает быть отмеченным, что не только вульвит, кольпит, эрозии, но и старческий эндометрит могут быть успешно излечены при помощи гормональной терапии.

К числу тестов, свидетельствующих об эффективности воздействия гормональных препаратов на половой аппарат, относятся изменения кимограмм при пертубации. В то время как у старых женщин при продувании маточных труб отмечается плавное прохождение воздуха без заметных колебаний, после лечения фолликулярным гормоном у них вновь появляются перистальтические сокращения труб, сходные с отмечаемыми при нормальных условиях у женщин в чадородном периоде (рис. 156).

Параллельно со снижением сократительной способности труб влагалищные мазки позволяют обнаружить различные степени дефицита эстрогенного гормона; в наиболее резкой степени они выступают у женщин с самой слабой сократительностью труб.

Применение эстрогенного гормона (например, в виде эстра-диолбензоата) обусловливает проявление ритмических сокращений труб с высокой амплитудой, весьма схожих с теми сокращениями, которые отмечаются у женщин в чадородном возрасте при нормально функционирующих яичниках.