Возможные проблемы со здоровьем беременных

Кровотечения во время беременности и родов (особенно в родах и раннем послеродовом периоде) представляют большую опасность для матери, а причины кровотечений и сама кровопотеря косвенно оказывают неблагоприятное влияние на плод и новорожденного. Акушерские кровотечения нередко имеют связь с аномалиями родовых сил, чаще с их первичной или вторичной слабостью. Эти виды патологии часто сходны по этиологии и патогенезу.

Возникновения кровотечений и слабости родовых сил можно ожидать у беременных с признаками задержки полового развития, расстройства менструальной функции, инфантилизма, воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, перенесших повторные аборты (в особенности осложненные воспалительными заболеваниями), патологические роды и послеродовые заболевания инфекционной этиологии. К появлению кровотечений предрасполагают ожирение, гипотиреоз и другие эндокринные нарушения, поздние токсикозы, протекающие в тяжелой форме, а также некоторые экстрагенитальные заболевания (патология гепатобилиарной системы, пиелонефрит). К факторам риска относятся многоводие, крупные размеры плода, многоплодная беременность.

Риск акушерских кровотечений высок не только при заметных проявлениях коагулопатий (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда и др.), но также при клинических недостаточно выраженных признаках нарушений в свертывающей системе крови. Необходимо тщательно выявлять признаки указанных нарушений у всех беременных женщин. К этим признакам относятся: легкая кровоточивость (ушибы и порезы кожи, кровоточивость десен), плохое заживление ран, кровотечения после экстракции зубов, абортов, хирургических операций. Настораживают геморрагические проявления после приема аспирина или антикоагулянтов, послеродовые кровотечения в прошлом. Риск кровотечений в родах возникает в тех случаях, когда кто-либо из членов семьи беременной страдает коагулопатиями (гемофилия, болезнь Виллебранда). При наличии признаков нарушения свертывающей системы крови беременных направляют в специализированные учреждения, где есть условия для уточнения диагноза, предупреждения кровотечения и квалифицированной лечебной помощи при его возникновении.

Проведение профилактических мероприятий в женской консультации помогает снижать число кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде [Бакшеев Н. С, 1966; Старостина Т. А. и др., 1985]. Отмечено также снижение числа послеродовых заболеваний инфекционной этиологии, возникновению которых способствует ослабление защитных сил организма в результате патологических кровопотерь.

Вероятность возникновения послеродовых заболеваний и инфицирования плода возрастает при наличии у беременной очагов инфекции (в том числе нагноительных процессов). Установлен риск инфицирования плода при заболевании матери пиелонефритом, а также в результате развития микроорганизмов во влагалище (кольпит, цервицит, эрозия). Опасность инфицирования оболочек и плаценты (хориоамнионит, плацентит) значительно повышается, если существуют истмико-цервикальная  недостаточность, характеризующаяся зиянием наружного и внутреннего зева канала шейки матки, или глубокие разрывы шейки матки, эктропион и другие ее деформации. При этих изменениях нередко нарушается функция желез шейки матки, в частности защитные физико-химические и биологические свойства их секрета. В указанных условиях возможна восходящая инфекция, при которой отсутствуют клинически выраженные признаки истмико-цервикальной недостаточности.

Многим видам акушерской патологии, особенно протекающим в тяжелой форме и длительно, сопутствуют изменения в плаценте, которые укладываются в понятие плацентарная недостаточность. В литературе распространен термин «фетоплацентарная недостаточность», но он менее приемлем, потому что при этом не учитывается зависимость структуры и функций плаценты от состояния организма беременной. Известно, что плацента как орган, объединяющий и разделяющий организм матери и плода, не только полностью обусловливает все процессы развития плода, влияет на организм беременной, но и сама зависит от их функционального состояния. Термин «плацентарная недостаточность» более удачен в методологическом отношении.

Плацентарная недостаточность характеризуется нарушениями структуры и функций плаценты, ухудшающими условия питания, газообмена и выведения продуктов обмена веществ из организма плода. В результате этих изменений возникают гипоксия плода, задержка его развития, склонность к асфиксии при рождении, к родовым травмам и заболеваниям в периоде новорожденности.

В происхождении недостаточности плаценты существенную роль играют следующие формы патологии: недостаточность гемодинамики, недостаточность мембран и паренхиматозно-клеточная недостаточность [Wulf К. Н., 1980].

Гемодинамические нарушения, определяющие недостаточность плаценты, могут иметь следующий характер: недостаточное развитие маточно-плацентарной сосудистой системы, сужение сосудов плаценты под влиянием различных вазопрессорных факторов, замедление кровообращения в межворсинчатом пространстве, выключение из гемодинамики определенных участков плаценты (кровоизлияния, частичная отслойка и др.). Как следствие указанных изменений развивается дефицит кровоснабжения плаценты, ведущий к ограничению питания и дыхания плода. В связи с этим возникает недостаточность синтеза плацентарных гормонов, снижается активность ферментов, осуществляющих процессы питания плода, при выраженной и длительной недостаточности гемодинамики происходят дистрофические изменения в эпителиальном покрове и других структурах ворсин.

Гемодинамические расстройства относятся к основным причинам нарушения проницаемости плаценты (недостаточность мембран плаценты).

Различают острую и хроническую недостаточность плаценты. Выделяют также субхроническую форму недостаточности плаценты [Gruenwald К., 1964], но границы ее с нормой определить трудно. Острая форма плацентарной недостаточности возникает преимущественно во время родов (значительно реже во время беременности). Причинами ее являются аномалии родовых сил, преждевременная отслойка нормально расположенной и предлежащей плаценты, эклампсия, состояния шока (болевого, геморрагического, анафилактического, наркозного и др.), коллапса и другие патологические процессы, связанные с резкими изменениями артериального давления и перераспределением крови.

Врачу женской консультации приходится наблюдать проявления хронической плацентарной недостаточности, которая развивается чаще острой. Она возникает при тяжелой и средней тяжести, но продолжительных заболеваниях, которым сопутствуют дефицит кровоснабжения или другие расстройства плацентарного кровообращения.

При нетяжелом течении заболеваний в плаценте нередко возникают приспособительные процессы (усиленное образование ворсин капилляров и других элементов), предотвращающие функциональную недостаточность плаценты. Последняя может возникнуть при пороках сердца, особенно сопровождающихся нарушением кровообращения, гипертонической болезни, выраженной сосудистой гипотонии, высокой степени анемии, нефропатии (преэклампсии), пиелонефрита, диабета и других заболеваниях беременных, если своевременно не проведено рациональное лечение.

Причиной плацентарной недостаточности может явиться длительное повышение тонуса и сократительной деятельности матки, сопровождающееся ухудшением маточно-плацентарного кровообращения. Это наблюдается при угрозе прерывания беременности, в частности связанного с инфантилизмом. Дефицит кровообращения при инфантилизме зависит не только от преждевременно возникшей активности моторной функции матки, но также от недостаточного развития ее сосудистой системы, что отражается на плацентарном кровообращении.

Реже недостаточность плаценты возникает в связи с дефектами развития плода и фетальных сосудов плаценты (аномалии развития, вызванные повреждающими факторами среды или генетически обусловленные).

Диагностика плацентарной недостаточности нередко вызывает затруднения. Она основывается на учете косвенных клинических данных и более информативных результатах лабораторных исследований. Наличие этой патологии можно предположить при беременности, осложненной заболеваниями с длительным и тяжелым течением.

Достаточно верными признаками являются синдром задержки внутриутробного развития плода и несоответствие его размеров сроку беременности. Эти особенности обнаруживаются при исследовании традиционными методами (пальпация, измерение длины и диаметра головки плода) и ультразвуковом исследовании. Ультразвуковое сканирование позволяет определить толщину и диаметр плаценты, на основании чего можно судить о ее недостаточности (при наличии других признаков этой патологии).

Косвенными признаками недостаточности плаценты и гипотрофии плода служат отставание роста матки и более низкий уровень стояния ее дна, чем полагалось бы по сроку беременности.

При выраженной плацентарной недостаточности возникают гипоксия плода и сопутствующие ей нарушения (ацидоз, расстройства кровообращения и др.).

С целью диагностики плацентарной недостаточности определяют содержание плацентарных гормонов, ферментов и белков. О функциональной недостаточности плаценты судят по снижению экскреции (или содержания в крови) ХГ, ПЛ, прогестерона (в крови) или его метаболита прегнандиола (в моче) и экстрогенов, особенно эстриола.

На снижение функциональной активности плаценты указывают изменения активности щелочной фосфатазы, окситоциназы, плацентарного цистинаминоптерина, уменьшение синтеза а-фетопротеина. Изучение показателей, характерных для плацентарной недостаточности, продолжается.

Профилактика плацентарной недостаточности сводится к предупреждению и рациональной терапии осложнений беременности и родов. Рекомендуется избегать физических перенапряжений, снижающих активность маточного кровообращения. Обсуждается вопрос о применении сосудорасширяющих препаратов и средств, снижающих вязкость крови.

При острой форме плацентарной недостаточности обычно проводятся мероприятия, устраняющие нарушения в организме матери (связанные с заболеваниями, патологическими родами) и плода (борьба с гипоксией и другими нарушениями). Нередко также лечебные мероприятия осуществляются в неотложном порядке, в том числе путем ускоренного родоразрешения.

Важнейшими принципами терапии хронической плацентарной недостаточности являются также лечение осложнений беременности, рациональное питание, устранение преждевременного повышения сократительной деятельности матки. При угрозе самопроизвольного выкидыша применяют малые дозы эстрогенов, повышающих кровоснабжение матки [Бодяжина В. И. и др., 1973, и др.]. Экспериментальные данные и клинические наблюдения указывают на возможность улучшения кровоснабжения матки путем применения сигетина. Предпринимаются попытки улучшить кровоснабжение матки путем применения вазоактивных препаратов (теофиллин, компламин), снизить вязкость крови (декстран) и предупредить расстройства микроциркуляции (гепарин). В последние годы с успехом применяются иглорефлексотерапия [Жаркий А. Ф. и др., 1981] и светопунктура [Джвебенова Г. Г. и др., 1980], способствующие улучшению состояния больных нефропатией и исхода родов для плода вследствие улучшения маточно-плацентарного кровообращения.

Следует подчеркнуть, что сложная проблема лечения плацентарной недостаточности, тесно связанная с вопросами профилактики и терапии гипотрофии плода, изучена недостаточно.

Факторы риска осложнений беременности косвенно влияют на развитие плода и новорожденного. Многочисленные научные исследования указывают на возможность отрицательного влияния на плод заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной (почки, мочевыводящие пути), гепатобилиарной и других систем, возникающих до беременности или проявляющихся в течение гестационного процесса. Известен повреждающий эффект острых инфекционных заболеваний матери, а также нелеченых (или недостаточно леченных) форм туберкулеза легких, ревматизма, тонзиллогенной инфекции. Существует реальная угроза инфицирования плодных оболочек, околоплодных вод и плода не только при общих инфекционных заболеваниях, но также при пиелонефрите, цервиците, кольпите и особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Инфицирование осуществляется гематогенным путем (через плаценту) или посредством восхождения микробов (восходящий путь) из очагов инфекции, образовавшихся в половых органах (вуль-вит, кольпит, цервицит). Восхождению патогенной флоры из половых путей способствуют истмико-цервикальная недостаточность, нарушения гигиены половой жизни, неуместные манипуляции (непоказанные спринцевания и др.).

Поздние токсикозы беременных неблагоприятно влияют на плод в связи с гипоксией, которая возникает часто, особенно при тяжелом и длительном течении заболевания.

Причиной задержки развития плода могут быть изменения в плаценте (ухудшение доставки питательных веществ), а также в эндокринной, иммунологической и других системах организма беременной с токсикозом. Задержка физического и функционального развития и другие нарушения у детей, рожденных женщинами, больных токсикозом, наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем в общей популяции.

К числу основных факторов, определяющих возникновение патологии плода при заболеваниях беременной, относится гипоксия. Имеют значение ухудшение условий питания, метаболизма и выведения продуктов обмена плода, интоксикация и другие патогенные влияния.

Определенную роль играет длительная медикаментозная терапия, которая нередко проводится без должного учета особенностей фармакокинетики и фармакодинамики медикаментов в период беременности в антенатальной жизни.

На организм плода и новорожденного оказывают отягощающее влияние осложнения родов, которые нередко наблюдаются при экстрагенитальных заболеваниях, токсикозах и других видах акушерской патологии (аномалии родовых сил, несвоевременное отхождение вод, восходящая инфекция и др.).

Отклонения в течении родов усугубляют кислородное голодание плода, степень ацидоза и других нарушений, а также обусловливают частоту асфиксии при рождении и родовых травм. На уровень перинатальной патологии влияют также оперативные вмешательства, особенно при несвоевременном их проведении и отклонениях в технике выполнения.

Таким образом, факторы риска возникновения акушерской патологии оказывают косвенное или непосредственное влияние на плод и новорожденного.

В настоящее время созданы схемы, способствующие определению риска перинатальной патологии и его степени. Степень риска оценивается в баллах, что имеет значение для прогноза перинатальной патологии и определения мер ее предупреждения.

Удачной и приемлемой для женских консультаций является система определения риска перинатальной патологии, разработанная О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой (1980). Для оценки степени риска у плода и новорожденного учитывают сумму баллов угрозы неблагоприятных воздействий в антенатальном и интранатальном периодах. При сумме баллов 10 и более существует высокий риск перинатальной патологии, 5-9 баллов указывают на среднюю, 4 и менее - на низкую степень риска. Факторы риска перинатальной патологии и смертности разделены на факторы, действующие в антенатальном (группа А) и интранатальном (группа В) периодах. К пренатальным относятся факторы:

• социально-биологические;
• анамнестические (акушерско-гинекологический анамнез);
• экстрагенитальной патологии;
• осложнения настоящей беременности;
• состояние плода.

Интранатальными факторами риска являются особенности организма матери, плода, плаценты и пуповины.

В периоде новорожденное степень риска рекомендуется определять по шкале Апгар: высокая степень - 0-4 балла, средняя - 5-7, низкая - 8-10 баллов.

По данным Л. С. Персианинова и др. (1979), признаки высокого риска при сроке беременности до 12 нед наблюдаются у 18%, к концу беременности - у 26% женщин.

S. G. Babson и соавт. (1979) приводят следующие факторы риска перинатальной заболеваемости и смертности, относящиеся к внутриутробному развитию:

1. Наличие в анамнезе наследственных или семейных аномалий (например, болезнь Дауна, дефектный остеогенез).
2. Недоношенность или очень маленькая масса тела самой матери при ее рождении, а также случаи, когда предыдущие роды у матери закончились рождением ребенка с такими же отклонениями.
3. Тяжелые врожденные аномалии, поражающие центральную нервную систему, сердце, костную систему, аномалии легких, общие заболевания крови, в том числе анемия (гематокрит ниже 32%).
4. Социальные проблемы (беременность в подростковом возрасте, отсутствие отца, наркомания).
5. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перинатальном периоде.
6. Возраст моложе 18 или старше 35 лет.
7. Рост менее 152,4 см и масса тела до беременности на 20% ниже или выше стандартной при данном росте.
8. Пятая или последующая беременность, особенно в возрасте старше 35 лет.
9. Очередная беременность, возникшая в течение 3 мес после предшествующей.
10. Наличие в анамнезе длительного бесплодия или лекарственного или гормонального лечения.
11. Тератогенные вирусные заболевания в первые 3 мес беременности.
12. Стрессовые состояния, например значительные эмоциональные нагрузки, неукротимая рвота, наркоз, шок, критические ситуации или высокая доза радиации. Злоупотребление курением.
13. Осложнения беременности или родов в прошлом или настоящем, например токсикозы беременности, преждевременная отслойка плаценты, изоиммунизация, многоводие или отхождение околоплодных вод.
14. Многоплодная беременность.
15. Задержка роста плода или плод, по размерам резко отличающийся от нормальных.
16. Отсутствие прибавки массы тела или минимальная прибавка.
17. Неправильное положение плода, например тазовое предлежание, поперечное положение, неустановившееся предлежание к моменту родов.
18. Срок беременности более 42 нед.

По данным S. G. Babson и соавт., 10-20% женщин относятся к этим группам и более чем в половине случаев гибель плодов и новорожденных объясняется влиянием этих факторов.

Некоторые расхождения во мнениях по вопросу о численности беременных, относящихся к группе риска, связаны с особенностями обследования беременных и оценки полученных результатов [Персианинов Л. С. и др., 1979; Babson S. G. и др., 1979]. Современные тенденции к детальному обследованию беременных и выявлению факторов риска имеют важнейшее значение для профилактики осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.

Врачу женской консультации нередко приходится отвечать на вопрос родителей о риске рождения ребенка с аномалиями развития или врожденными заболеваниями. В настоящее время применяются балльные системы определения степени риска перинатальной патологии и смертности с учетом количественной стороны риска. Такие системы, имеющие существенное значение для профилактики перинатальной патологии и смертности, должны быть использованы в работе врача женской консультации. Однако в практической деятельности врач обязан ответить на вопрос женщины (родителей) в конкретной ситуации, касающейся потомства данной семьи. Эта задача может быть весьма сложной в связи с тем, что многие аспекты проблемы врожденных заболеваний и аномалий развития изучены недостаточно, несмотря на огромное число исследований, посвященных данной проблеме. Сложность прогноза потомства обусловлена также множественностью причин их происхождения.

Аномалии развития плода могут быть вызваны:

• хромосомными и генными нарушениями;
• влиянием неблагоприятных факторов среды, особенно в ранние сроки внутриутробной жизни;
• генетическими нарушениями, которые проявляются только под воздействием неблагоприятных факторов среды.

Повреждающие факторы среды, действующие в определенные периоды эмбриогенеза, могут вызвать аномалии, подобные тем, которые обусловлены генетическими факторами (например, аномалии развития мозга, органов зрения и слуха и др.). Прогнозирование потомства и решение вопроса о целесообразности сохранения возникшей беременности осуществляются при определенных условиях в медико-генетических консультациях.

Медико-генетическая консультация показана при:

• рождении детей (одного и более) с пороками развития нервной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, половой и других систем и с врожденными заболеваниями (болезнь Дауна, Эдвардса, фенилкетонурия и др.);
• наличии аномалий развития и психических заболеваний не только у отца, матери, брата, сестры пробанда, но и у лиц второй степени родства (тетки, дяди, дедушки, бабушки) и даже у двоюродных братьев и сестер (третья степень родства);
• привычных выкидышах, особенно в ранние сроки беременности;
• мертворождениях неясной этиологии.

Обращают на себя внимание данные о влиянии на потомство возраста родителей. Аномалии развития, гипотрофия, болезнь Дауна, и др. у пожилых родителей наблюдаются значительно чаще, чем у супругов 20-30 лет. По-видимому, это связано с более продолжительным влиянием мутагенных факторов (инфекция, интоксикация и др.) на организм людей пожилого возраста. Имеют значение возрастные изменения в половых органах в системе гипоталамус - гипофиз. Экспериментальные исследования показывают, что в яйцеклетках стареющих животных возникают структурные и хромосомные аберрации, у них часто развиваются аномальные плоды и происходит гибель зародышей [Чеботарь Н. А., 1976].

К медико-генетическому консультированию в соответствующих случаях привлекаются невропатолог, психиатр, окулист, гематолог и другие специалисты. В соответствии с результатами медико-генетического исследования акушер-гинеколог женской консультации дает совет о целесообразности сохранения данной беременности или наступления следующей. В достаточной степени сложен прогноз потомства при заболеваниях матери. Литературные данные по этому вопросу обширны, но не полностью однозначны. Это связано со степенью глубины обследования, численностью обследованных, характером и тяжестью заболеваний, особенностями оценки состояния потомства и другими обстоятельствами.

Большинство исследователей считают, что заболевания матери, протекающие длительно и в тяжелой форме, отражаются на развитии плода и родившегося ребенка. Установлено особо неблагоприятное влияние тяжелых неинфекционных и инфекционных заболеваний, начавшихся в ранние сроки (2-7 нед) или существовавших до наступления беременности (пороки сердца, гипертоническая болезнь, диабет, гипотиреоз и тиреотоксикоз и др.). Риск эмбрио- и фетопатий возрастает при отсутствии своевременной и правильной корригирующей терапии.

При заболеваниях беременной, различных по этиологии и патогенезу, возникают более или менее однозначные нарушения условий газообмена и питания плода. По этой причине, а также вследствие несостоятельности специфических ответных реакций в раннем онтогенезе у плодов и новорожденных детей больных женщин наблюдаются сходные соматические и функциональные нарушения. К ним относятся: малая масса тела (при диабете повышенная) и другие признаки гипотрофии, проявление функциональной незрелости, склонность к асфиксии, родовым травмам и заболеваниям в периоде новорожденности и раннего детства.

В то же время отмечена возможность неправильного развития у плода тех органов и систем, которые поражены у матери. Например, установлена частота пороков сердца и функциональных нарушений сердечной деятельности у детей, матери которых страдают пороком сердца [Бейлин А. Л., 1970; Цыбульская И. С, 1965]. По данным Т. А. Протопоповой (1985), пороки развития наблюдаются у 6% новорожденных матерей с врожденными пороками сердца, причем видное место занимают аномалии развития сердечно-сосудистой системы. При обследовании детей в возрасте до 12 лет аномалии развития обнаружены у 20,5%, в том числе врожденные пороки сердца у 12,5%; часто наблюдались функциональные нарушения сердечной деятельности, а также патологические изменения в нервной и эндокринной системах. На основании литературных и собственных данных автор считает, что пороки развития сердца у детей возникают наследственным путем. Установлен высокий уровень расстройств деятельности эндокринной, нервной и других систем у потомства женщин, страдающих диабетом, заболеваниями надпочечников и щитовидной железы [Бархатова Т. П., 1979; Шехтман М. М., Бархатова Т. П., 1982, и др.]. У детей указанного контингента больных нередко наблюдаются нарушения функций тех же органов внутренней секреции, которые поражены у матери.

Врожденные заболевания и функциональные нарушения, а также некоторые пороки развития (пороки сердца, аномалии внутренних половых органов и др.) нередко проявляются и распознаются не сразу после рождения, а в процессе развития ребенка. Аномалии развития половых органов и функциональная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы нередко проявляются в периоде полового созревания. Современные исследования указывают на существование риска неблагополучия потомства у женщин с нейроэндокринными нарушениями, забеременевших после искусственной стимуляции овуляции (бесплодие, связанное с ановуляцией эндокринного генеза) и резекции склерокистозных яичников. Аномалии развития и функциональная нейроэндокринная недостаточность возникают у потомства наследственным путем или в результате перезревания яйцеклеток вследствие десинхронизации овуляции (позднее 14-15-го дня цикла). Задержке овуляции способствует гормональная недостаточность, присущая ановуляции, по поводу которой предпринимались вмешательства (стимуляция овуляции, резекция яичников и др.), направленная на борьбу с бесплодием.

Пороки развития нередко наблюдаются также у женщин, имевших многократные выкидыши, но сохранивших беременность благодаря усиленному лечению.

Известно, что причины самопроизвольного выкидыша (эндокринные нарушения, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы, почек, печени и других органов) оказывают неблагоприятное действие на плод, особенно в ранние периоды его развития. Известно также, что прерывание беременности, особенно в ранние сроки, нередко зависит от генетически обусловленных аномалий зародыша, в том числе связанных с хромосомными аберрациями. Прогнозирование должно быть особенно осторожными при многократных самопроизвольных выкидышах в ранние сроки беременности. Опубликованы данные о частоте нервно-психических нарушений и повышенном числе аномалий развития у потомства женщин, имевших признаки угрозы самопроизвольного выкидыша. Особенно неблагоприятен прогноз в тех случаях, когда причиной угрозы выкидыша являются инфекционные заболевания, диабет и другие эндокринные нарушения [Кошелева Н. Г., 1979]. Следует учитывать здоровье не только матери, но и отца. Опубликованы данные о наличии эндокринных нарушений у детей, отцы которых страдают диабетом, нарушениями функции надпочечников и других желез внутренней секреции.

Весьма осторожным должен быть прогноз в отношении потомства женщин, перенесших острые инфекционные заболевания. На плод оказывают действие высокая температура, интоксикация и гипоксия, сопутствующая указанным нарушениям. Существует угроза инфицирования плода, особенно при изменениях в хорионе (плаценте), которые нарушают барьерные функции детского места. Установлена возможность перехода к плоду вирусов краснухи, кори, эпидемического паротита, инфекционной желтухи, гриппа, герпеса и др., а также бактерий (стрепто-, стафило- и пневмококки, возбудители брюшного тифа, сифилиса, листериоза и др.), простейших (возбудители токсоплазмоза, малярии). К плоду проникают также бактериальные токсины (при дифтерии, столбняке и др.) [Ритова В. В., 1976; Flamm H., 1962, и др.]. При этом у плода не возникают (или бывают недостаточными) специфические защитные реакции вследствие незрелости иммунных и других систем, участвующих в механизмах адаптации и защиты. Повреждения плода, связанные с инфекционными заболеваниями матери, обычно имеют характер неспецифических процессов. Только в конце внутриутробной жизни возможно возникновение слабо выраженных специфических реакций в ответ на внедрение возбудителей инфекционных заболеваний.

В литературе имеются сведения о преимущественном поражении определенных органов при некоторых инфекционных заболеваниях. Например, при заболевании краснухой в первые недели и месяцы беременности у плода нередко наблюдаются поражение глаз (врожденная катаракта, слепота), пороки сердца, глухота. Поражение плода токсоплазмозом ведет к гидро- или микроцефалии, микрофтальмии, изменениям в нервной системе. Однако характер аномалий развития плода зависит главным образом от времени воздействия инфекционного фактора, а не от его специфичности. Составлены тератологические таблицы, где указаны сроки беременности, в которые под влиянием неблагоприятных факторов, в том числе инфекции, может возникнуть порок развития того или иного органа плода. По данным литературы, пороки развития разных органов возникают в следующие сроки беременности: пороки развития мозга - в 2-11 нед, глаз - в 3- 7 нед, сердца - в 3-7 нед, конечностей - в 2-8 нед, зубов - в 6-10 нед, ушей - в 6-11 нед, пищеварительных органов - в 10-11 нед.

Данные о состоянии потомства женщин, у которых беременность наступила после стимуляции овуляции гормональными препаратами, немногочисленны. Известно, что это лечебное мероприятие применяется при бесплодии, вызванном ановуляцией, происхождение которой связано с эндокринными нарушениями или врожденными дефектами энзимных систем. Нередкой причиной бесплодия (особенно первичного) являются генетически обусловленные заболевания и функциональные расстройства.

Клинический опыт показывает, что беременность, возникшая после стимуляции овуляции и резекции яичников (по поводу склерокистоза), часто осложняется признаками угрозы прерывания беременности, токсикозами и другими патологическими процессами, также влияющими на развитие плода. Опубликованы данные о частоте хромосомных аберраций, ведущих к нарушению развития зародыша у женщин, которым проводилась стимуляция овуляции кломифеном [Boue J., Boue A., 1973], а также более высокие показатели патологии у потомства (нарушения функций эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной, опорно-двигательной систем, внутренних органов) матерей, оперированных по поводу склерокистоза яичников.

Экспериментальные исследования свидетельствуют о высокой чувствительности эмбриона и плода (особенно в первой половине беременности) к ионизирующей радиации. Доказана возможность возникновения разнообразных пороков развития, поражения кроветворных органов, нервной, сосудистой и других систем, внутриутробной гибели. Происходят задержка развития, дистрофия и распад плаценты.

В связи с этим беременные женщины (даже при подозрении на беременность) не допускаются к работе, связанной с возможным действием ионизирующей радиации.

Широкое участие женщин во всех отраслях производства определяет исключительную важность охраны женщины и будущих детей от воздействия неблагоприятных факторов, особенно химических соединений. В литературе опубликованы результаты исследований (преимущественно экспериментальных) об отрицательном влиянии на организм беременной и плода сероводорода, хлорвинила, фенола, бензола и его производных, ацетона, окиси углерода и его производных, ртути, бутилового и изоприлового спиртов, некоторых пестицидов и других химических веществ.

При соблюдении законов по охране труда и технике безопасности токсическое действие этих веществ устраняется. Кроме того, охрана здоровья беременной и плода гарантируется законодательством, запрещающим использование труда женщин в профессиях и производствах, где возможно вредное влияние на их организм и воспроизводительную функцию. Вопрос о прогнозе потомства может возникнуть при случайном и достаточно интенсивном воздействии ионизирующей реакции или химических соединений. При этом вопрос о допустимости пролонгирования беременности решается консультативно, с участием соответствующих специалистов  (токсиколог, радиолог и др.).

Повреждающее действие на плод могут оказать некоторые медикаменты, особенно в ранние сроки беременности.