Основные причины женского бесплодия
Среди причин женского бесплодия принято различать местные и общие факторы. Последним может быть приписано абсолютное значение только при исключении первых. При первичной стерильности женщины в основном превалируют врожденные причины, при вторичной – приобретенные, находящиеся в большинстве случаев в связи с перенесенной ранее беременностью.
Заболевания наружных половых частей играют в общем незначительную роль в этиологии бесплодия; в редких случаях препятствием для зачатия могут служить опухоль вульвы, еще реже крауроз вульвы. Из изменений в области влагалищного входа должны быть упомянуты атрезия девственной плевы, неподатливость или чрезмерная плотность ее, наконец обусловленный психическим торможением вагинизм. Что касается роли влагалища, то, кроме сравнительно редких случаев стеноза его или даже атрезии после дифтерии, скарлатины, оспы, тифа, пуэрперальных заболеваний и др. (не говоря уже о редких случаях аплазии), а также опухоли влагалища имеют значение недоразвитие в виде короткой, узкой, малоскладчатой вагины с крайне слабо развитым задним сводом, а при вторичной стерильности слишком широкое, дряблое влагалище с зияющим входом, не удерживающее семени. Очень кислая среда (рН – 4 или несколько выше) в течение 5–6 мин убивает сперматозоиды. Слабокислая среда благоприятствует движению сперматозоидов и облегчает таким образом зачатие, так как при смешивании со щелочной спермой получается слабощелочная реакция, аналогичная реакции секрета полости матки и маточных труб.
Препятствием для зачатия могут служить узкая коническая шейка, чрезмерно длинная (хоботообразная) шейка матки или девиации ее, связанные с неправильным положением матки (ретроверсия II – III). При наличии эрозии или гнойного
воспалительного процесса шейки матки выделение сперматоцидного секрета и повреждение целости эпителиального покрова затрудняют продвижение сперматозоидов.
Одним из наиболее частых препятствий для зачатия многие авторы считали стеноз наружного или реже внутреннего зева шеечного канала, однако этот взгляд разделяется ныне немногими, так как зев, проходимый для менструальной крови, проходим и для сперматозоидов.
Относительно значения слизистой пробки, выполняющей шеечный канал, не существует единства мнений. Для беспрепятственного движения сперматозоидов необходимым условием является хорошее развитие слизистой шеечного канала и полости матки и ненарушенное мерцание ресничек эпителиального слоя. Charpe и Friberg (1972) при обследовании 55 супружеских пар с первичным бесплодием неясной этиологии (при наличии у женщин овуляторных менструальных циклов и отсутствии органических изменений в половом аппарате и нормоспермии у их партнеров) обнаружили в сыворотке крови у одной группы в количестве 19 женщин спермоагглютинирующие антитела, чего не было у остальных 36 супружеских пар.
Несомненно, большое значение принадлежит перенесенному воспалению слизистой шеечного канала и полости матки, особенно гонорейного происхождения (даже если гонококки давно исчезли). Выделяемая густая тягучая слизь трудно проходима для сперматозоидов, которые погибают под влиянием фагоцитирующего действия лейкоцитов; наконец, глубокие хронические изменения в эндометрии лишают его возможности превращаться в отпадающую оболочку и подготавливать «ложе» для оплодотворенного яйца.
Доброкачественным опухолям матки (фибромиомам) принадлежит довольно скромная роль в этиологии бесплодия (кроме опухолей, резко деформирующих полость матки или механически вызывающих непроходимость труб). Большее значение имеют изменения в придатках, в частности гидросальшшксы и, в особенности, мелкокистовидное перерождение яичников (точнее мелкокистозная атрезия фолликулов), наблюдаемое почти в трети всех случаев фибромиом матки.
Доминирующее значение в том, что зачатия не наступает, имеют изменения маточных труб не только воспалительного характера, повлекшие за собой непроходимость их просвета, или перисальпингиты, нарушившие проходимость вследствие перегиба, но и их недоразвитие, эндометриоз и другие изменения, нарушающие нормальную функцию яйцепроводов.
Особенного внимания заслуживают анатомическое и функциональное состояние яичников. При хронических оофоритах рубцовые процессы в строме могут препятствовать лопанию созревших фолликулов и повести к их атрезии; то же может наблюдаться при периоофорите, когда спайки вокруг яичника препятствуют поступлению яйцеклетки в брюшную полость.
Опухоли яичников (кисты и даже солидные новообразования) играют сравнительно скромную роль в этиологии относительного бесплодия; пока происходит более или менее правильная овуляция, трубы проходимы и не образовалось брюшинных спаек вокруг придатков, беременность наступает относительно нередко. То же касается в общем и параовариальных кист, если только они не вызвали чрезмерного удлинения или сдавливания труб.
Мало выясненным является вопрос о преждевременной атрофии яичников после длительной лактации, сопровождающейся гиперинволюцией матки, олиго- или аменореей, понижением полового влечения и нередко прогрессирующим ожирением евнухоидного типа. Подобные случаи являются переходной ступенью к другой группе анатомо-функциональных изменений яичников, при которых, очевидно, происходит образование больных или преждевременно отмирающих яйцеклеток. Причина этого явления только в части случаев лежит в яичниках, но чаще зависит от первичных изменений в деятельности других эндокринных желез (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы. Из общих истощающих заболеваний к бесплодию могут привести туберкулез, нефрит, тяжелые формы диабета, сифилис и др.
Немаловажное значение для правильной функции половых желез имеет достаточное наличие в пище витаминов; в частности, особенно большое значение придается витаминам В, С, Е. При нарушениях функции яичников (в особенности при гипофункции желтого тела) оплодотворенное яйцо не находит подходящей почвы для своего внедрения и этим, вероятно, следует объяснить некоторые случаи стерильности после предшествовавших так называемых привычных выкидышей. Еще одно обстоятельство должно быть учтено при выяснении бесплодия. После выхождения яйцеклетки из фолликула ее жизнеспособность и способность быть оплодотворенной продолжаются в течение короткого срока; жизнеспособность сперматозоидов, проникших в полость матки и выше, по мнению большинства исследователей, в общем редко превышает 3 суток. Отсюда следует, что в течение каждого месяца существует определенный оптимум для оплодотворения. Эмпирические наблюдения и особенности исследования Knaus и Ogino показали, что этим оптимумом является вторая неделя (особенно ее конец), если считать от начала менструации.
Действительно, если созревание фолликула и овуляция происходят, как признается большинством авторов, в середине цикла, то половые сношения после бывшей овуляции, т. е. в течение последующих двух недель, дают значительно меньше шансов на наступление беременности, хотя и не исключают ее полностью. Поскольку, как известно, в шеечной слизи происходят циклические изменения, и она становится наименее вязкой и хорошо проходимой для сперматозоидов в определенные периоды менструального цикла и, главным образом, в момент овуляции, Н. К. Шуварский предложил весьма важный клинический тест, характеризующий совместимость цервикальной слизи и спермы. Тест этот был несколько изменен Huhner (1945). Указанная проба производится следующим образом. Через 2–4 ч после полового сношения аспирируют содержимое из заднего свода влагалища, шеечного канала. Обе капли наносят раздельно на предметные стекла, накрывают их покровными стеклами и исследуют под микроскопом. При определении 5–15 (в поле зрения препарата) хорошо подвижных сперматозоидов пробу считают положительной. В исследуемой капле, полученной из свода, большей частью наблюдаются неподвижные сперматозоиды (в кислой среде влагалища сперматозоиды теряют свою подвижность нередко уже в ближайшие часы, в среднем через 8–12 ч). При выраженном положительном цервикальном тесте они определяются через 12–18 ч после полового сношения. Необходимо иметь в виду, что положительная проба может наблюдаться подчас и при алофертильной сперме, что делает необходимым в каждом отдельном случае детальное морфологическое исследование эякулята.
При отрицательной пробе Шуварского–Гунера, которая может быть обусловлена целым рядом добавочных факторов (повышенная вязкость слизи, высокая кислотность влагалищного секрета, неправильное положение шейки матки; пороки развития полового органа супруга: эписпадия, гипоспадия и др.) клинический интерес представляет проба Kurzrock и Miller.
Пробу эту производят следующим образом: каплю шеечной слизи нарывают на предметном покровным стеклом, обмазанным вазелином таким образом, чтобы с каждой стороны оставалось по узкой щели.
Помимо уже упомянутого важного значения анатомофункционального состояния маточных труб, определяемого методами пертубации, гидротубации, сальпингографии, известное практическое значение имеет распознавание так
называемого перитонеального бесплодия, обусловленного наличием перитубарных спаек или периоофорита (М. Н. Побединский, Я. И. Русин, Е. П. Майзель и др.). Для установления этого фактора прибегают к кульдоскопии, к газовой гинекографии (Л. С. Персианинов, Л. П. Бакулева и соавт.).
Что касается уточнения возможной причины бесплодия у здоровых супругов, то внимание ряда исследователей с давних пор направлено на вопрос о так называемом спермоиммунитете. Сама по себе отрицательная проба Курцрока – Миллера имеет относительное значение, свидетельствуя об известной несовместимости сперматозоидов и цервикальной слизи. Это в ряде случаев зависит от местных причин (эндоцервицит), но в комбинации с двумя другими пробами – интрадермальной реакцией и микроскопической агглютинацией – позволяет убедительно решать вопрос о наличии антител в отношении спермы или о влиянии причин местного характера. Практическое значение имеет внутрикожная проба по Ром-меру (Rommer) в модификации, предложенной Б. Папазовым и Е. Ёнчевым (1963).
В отличие от оригинальной методики, при которой впрыскивают тотальную сперму, эти авторы вводят только отцентрифугированную спермиальную массу, что повышает чувствительность этой пробы. При положительной реакции розеола в месте впрыскивания спермы слегка возвышается над уровнем кожи и имеет диаметр больше или минимум, равный 5 мм. При отрицательном результате пробы розеола в месте впрыскивания спермы мужа меньше 5 мм. Положительная реакция указывает на наличие сенсибилизации женского организма в отношении семенных нитей мужа, т. е. образование антител против спермы как проявление иммунитета женщины в отношении сперматозоидов данного лица.
Подобное заключение становится особенно убедительным при совпадении его с положительным результатом пробы на микроскопическую агглютинацию. Микроскопическая агглютинация по Baskin в модификации Папазова и Енчева
характеризуется не склеиванием сперматозоидов в буквальном смысле, а ингибицией их подвижности.
При положительной пробе процент подвижных контрольных сперматозоидов постепенно падает, однако никогда не достигает О раньше 6 ч. В препарате из одной капли кровяной сыворотки исследуемой женщины в соединении с взвесью сперматозоидов мужа процент подвижных сперматозоидов падает до нуля раньше 6 ч и притом тем быстрее, чем выше титр антител, задерживающих подвижность семенных нитей. Так, например, при прекращении движения в течение получаса титр антител очень высок, а при падении подвижности до 0 в течение 3–4 ч говорят о слабом титре антител и т. д. Результаты указанных трех проб не всегда совпадают.
Так, по Папазову и Енчеву, положительная реакция агглютинации была обнаружена у 30 из 56 обследованных супружеских пар. Это свидетельствует, по мнению указанных авторов, о том, что при длительном бесплодии в браке без других установленных причин имеются основания говорить о наличии спермоиммунитета.
По мнению М. А. Кунина, пенетрационная проба Курцрока – Миллера не может считаться объективным тестом для решения вопроса о наличии иммунологического соответствия партнеров. Наличие иммобилизации семенных нитей при соединении их с цервикальной слизью говорит о необходимости иммунологического обследования. Так, по данным М. А. Кунина, возможность иммунологического конфликта была в 29,8% случаев единственной предполагаемой причиной относительного бесплодия женщин и в 2,4% случаев причиной его по отношению ко всем бесплодным бракам. Что касается отношения к сперме (антигенам) мужа, то титр антител у плодовитых женщин был низким (до 1 : 16), а частота иммунизации, по данным ряда авторов, колебалась от 3 до 20%. У женщин же, состоящих в бесплодном браке, явное нарушение подвижности спермиев (резко положительная реакция микроагглютинации) наблюдалось при титре 1:128 и выше.
Аутоагглютинация спермиев у мужчин была обнаружена М. А. Куниным в 8,6% случаев и к тому же лишь при патологии эякулята. Во всех этих случаях обнаруживалось увеличение количества лейкоцитов, что свидетельствовало о
воспалительном процессе, облегчающем проникновение спермия-антигена через поврежденную разрыхленную стенку семенных канальцев яичка с последующим образованием аутосенсибилизации. Таким образом, помимо важности тщательного изучения морфологии спермиев (в частности, с помощью окраски мазков по Фельгену) для определения причин бесплодия у лиц, состоящих в относительно бесплодном браке, следует производить исследование возможного наличия сенсибилизации женщин и аутосенсибилизации мужчин по отношению к спермиям. Наиболее объективным тестом для решения этого вопроса следует считать реакцию двойной микродиффузии в агаре.
Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, может быть первичным и вторичным, в ряде случаев оно сопутствует органическим причинам бесплодия. Следует отметить, что не удалось установить патогенного значения соотношения супругов по изосерологическим группам.
Исследования спермы и шеечного секрета во взаимосвязи его с эякулятом, определение функционального состояния яичников и эндометрия, степени развития всего полового аппарата женщины функционального и анатомического состояния маточных труб позволяют в большинстве случаев установить истинную причину бесплодия брака. В частности, исследования Я. Д. Альперта показали, что использование водных растворов йодорганических соединений (диодон, гипак) в смеси с желатиной позволяет получать наиболее высококонтрастные рентгенологические картины матки и труб, что весьма важно в диагностике причин женского бесплодия.
Так, при исследовании 195 больных (63 с первичным и 132 со вторичным бесплодием), не страдавших нарушениями менструальных циклов, только у 18 были обнаружены недоразвитие матки, у 4 – двурогая матка, у 24 – деформация полости матки или наличие дефектов наполнения. Из 195 больных, обследованных по поводу хронического воспаления придатков матки, у 136 были найдены различные нарушения проходимости маточных труб, у 29 – проходимость только одной трубы, у 30 же – двусторонняя проходимость труб. Однако у последней группы определялись на гистеросальпингограммах патологические изменения в виде деформаций просвета труб, извилистости, сужения или расширения, штонорообразной извитости, отвесного опущения книзу или резкого поднятия кверху.
Использование контрастных веществ в соединении с желатиной позволило значительно более детально изучить состояние внутренних половых органов, чем применение обычных масляных или водных рентгеноконтрастных растворов, а также повысило терапевтическую эффективность применения подобного диагностического обследования. Дальнейшее комплексное использование гидротубации указанными растворами способствовало достижению у большой группы больных излечения от бесплодия (в 50% случаев).
Возможны и ошибочные заключения о наличии стойкого бесплодия, когда в самые ранние сроки наступившей беременности она спонтанно прерывается и наблюдаемое после небольшой задержки кровотечение неправильно принимается за менструацию. В неясных случаях бесплодия известное диагностическое значение приобретает применение некоторых механических факторов раздражения как расширение шейки и зондирование полости матки, пертубация, гидротубация или гистеросальпингография; передаваясь по нервным путям в подбугорье и гипофиз, такие раздражения могут оказывать стимулирующее действие, ускоряя созревание фолликула, овуляцию и образование желтого тела. Подобным действием объясняют в некоторых случаях длительного бесплодия наступление зачатия после применения вышеуказанных простых манипуляций.
В небольшом проценте случаев бесплодие у здоровых супругов может быть обусловлено так называемой биологической несовместимостыо мужских и женских половых клеток, что косвенно показывается наступлением нормальной беременности в новом браке у обоих разошедшихся супругов.
Если еще с конца прошлого столетия основной причиной бесплодия женщин считались недоразвитие или воспалительные заболевания полового аппарата, то в работах более позднего времени бесплодие стали увязывать главным образом с нарушениями функции яичников.
Механизм нарушения гормональной и генеративной функций яичников при воспалительном процессе в малом тазу может быть различным. С одной стороны, механический фактор в виде утолщения фиброзной капсулы яичников затрудняет овуляцию; с другой стороны, возможное нарушение нормального кровообращения ведет к быстрому регрессу желтых тел. Наконец, возможно заметное снижение чувствительности яичников к гонадотропным гормонам на почве возникших дистрофических процессов (Е. Тетер, Д. Д. Мир-Багирова, Е. П. Майзель и Н. И. Кузавова, С. Н. Джабраилова). По мнению В. И. Бодяжиной (1968–1970), затяжные воспалительные заболевания внутренних половых органов вызывают изменения в нервной системе, которым сопутствуют расстройства в эндокринных органах, в частности в гипофизе, способствуя снижению продукции как общих гонадотропинов, так и лютеинизирующего гормона.
