Диагностика рака тела матки

01.09.2011 2570 0.0 0

Немалые трудности может представить отличие фибромы от рака тела матки в случае глубокого прорастания злокачественной опухоли в мышцу и, в особенности, на брюшинный покров ее и на окружающие органы. Это ведет нередко к заметному увеличению и деформации матки; она может представляться плотной, бугристой, малоподвижной из-за сращений с окружающими органами. Клинико-анатомическая классификация рака тела матки, разработанная в СССР, рассматривает 4 стадии  заболевания.

I стадия: рак тела матки ограничен пределами эндометрия. При этом может не обнаруживаться никаких пальпаторных изменений.

II стадия может представляться в следующих трех вариантах:

  • рак с инфильтрацией миометрия;
  • рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, не доходящей до стенки малого таза;
  • рак тела матки с переходом на шейку матки.

Пальпаторные данные в смысле величины, плотности матки и степени ее подвижности зависят от наличия и степени выраженности того или иного варианта.

III стадия также может проявляться в виде трех вариантов:

  • рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, переходящей на стенку таза;
  • рак тела матки с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в придатки, во влагалище;
  • рак тела матки с прорастанием в брюшину, но без вовлечения близлежащих органов.

При раке III стадии вполне возможны диагностические ошибки, связанные с увеличением, неравномерной плотностью и неровностью матки, что может, как уже говорилось, симулировать фиброматозную опухоль, а увеличенные придатки – воспалительное поражение (аднекстумор), в то время как инфильтрация в параметрии легко принимается за обусловленную воспалительным процессом (параметрит). Это значительно повышает процент клинически операбельных больных.

Диагностика рака тела матки с помощью УЗИ

Из органов половой системы чаще метастатическим путем поражаются придатки (трубы и яичники). Наиболее часто метастазы наблюдаются в регионарных лимфатических узлах (тазовые и нижние люмбальные узлы). При прорастании опухоли в стенки матки в процесс быстро вовлекается клетчатка параметрия, а нередко и брюшинный покров с фиксацией к опухоли прямой кишки и мочевого пузыря, а иногда и кишечных петель.

Из вышесказанного ясно, что применяемая в настоящее время в большинстве отечественных клиник классификация рака матки, рассматривающая 4 стадии процесса, в зависимости от степени его распространения как в половом аппарате, так и в окружающих органах, страдает рядом существенных недостатков.

Как справедливо указывает Я. В. Бохман (1972), серьезные сомнения вызывает трактовка Тх как первой стадии заболевания, когда предполагается, что рак тела матки ограничен пределами эндометрия. Дело в том, что фактически в огромном большинстве случаев имеет место прорастание опухоли в миометрий(по Я. В.Бохману, из 212 случаев предполагавшейся I стадии рака тела матки только в 10,4% случаев было установлено отсутствие прорастания новообразования в миометрий). По более совершенной классификации TNM регионарными лимфатическими узлами (N) рака тела матки считаются интраабдоминальные поддиафрагмальные лимфоузлы. Однако подобное обозначение интраабдоминальных лимфатических узлов представляется, по обоснованному мнению Я. В. Бохмана, малоубедительным и весьма неопределенным. Более целесообразным следовало бы считать отнесение символа N только к тазовым (наружным подвздошным, запирательным и внутренним подвздошным) лимфоузлам.

IV стадия   проявляется в двух вариантах:

  • рак тела матки с прорастанием брюшины и переходом на мочевой пузырь, на прямую кишку или на припаянные другие отделы кишечника;
  • рак тела матки с отдаленными метастазами.

В этих случаях, как и при III стадии, легко возможны диагностические ошибки.

На основании гистологических данных необходимо разделение раковых опухолей на 2 группы: а) анапластические опухоли и б) опухоли, показывающие различную степень дифференцировки (А. И. Серебров).

Для определения категорий должны быть использованы общие принципы, приложимые к классификации рака шейки матки – система TNM.

Течение заболевания при раке тела матки относится к относительно наиболее благоприятным среди всех остальных локализаций рака половых органов, что объясняется обычно медленным течением этих опухолей и менее.

Указанная классификация рака тела матки по стадиям и по системе TNM предусматривает установление степени распространения процесса до начала лечения, что особенно важно, так как в 20–30% случаев клинические наблюдения показывают расхождение предоперационного заключения с заключениями, сделанными на основании исследования операционных препаратов.

Многих ошибок в установлении степени распространения опухоли можно избежать при сочетанном применении гистероцервикографии и лимфангиографии до начала лечения. Особенно большое значение имеет метод прямой лимфографии, который, по данным Я, В. Бохмана, в 85,9% позволил правильно оценить состояние регионарных лимфатических узлов.  Этот метод имеет также существенное значение для выявления  отдаленных метастазов.

В последнее время для диагностики рака тела матки стал применяться радиоизотопный метод. По В. Н. Серову и соавт., исследуемой больной дают внутрь раствор радиоактивного фосфора Р32; на вторые или третьи сутки проводят радиометрию полости матки с помощью миниатюрного маточного зонда-счетчика.

Датчик счетчика размером в 1 см находится на конце зонда. Вначале измеряют радиоактивность в цервикальном канале, и полученную величину принимают за 100% . Затем счетчик вводят до дна матки и по мере извлечения его измеряют радиоактивность на каждом сантиметре полости матки. Последнее измерение производят в сводах влагалища, что является контролем для исключения патологии в цервикальном канале, так как в норме накопление Р32 в слизистой свода влагалища такое же, как и в слизистой цервикального канала.

При наличии злокачественной опухоли тела матки отмечалось резкое очаговое усиление радиоактивности.

Обследовав радиоизотопным методом 315 пожилых женщин с предположительным диагнозом «рак тела матки», в том числе 240 с кровотечением в менопаузе, указанные авторы установили, что накопление Р32 свыше 425% оказалось характерным для больных раком эндометрия. В интервале 425–350% вероятность рака или доброкачественного процесса была одинаковой; этот интервал характерен для больных с выраженными гиперпластическими изменениями эндометрия (в основном – при аденоматозе).

Г. М. Савельева и соавт., проведя сравнительную оценку некоторых методов диагностики рака и предраковых состояний эндометрия, подчеркивают повышенное накопление радиоактивного Р82 в тканях с интенсивным ростом; этим и объясняется увеличение числа импульсов в теле матки по сравнению с таковым в шеечном канале.

При аденокарциноме эндометрия накопление Р32 составляло в среднем 427 ±22,1%; однако, в единичных случаях при наличии некротических изменений в опухоли содержание изотопа не превышало нормы. Сопоставив результаты сцинтиграфии при доказанном или предполагаемом раке эндометрия с другими принятыми в практике методами (цитологическое исследование аспирата, гистологическое исследование соскоба, и др.), авторы пришли к заключению, что радиоизотопный метод может быть использован для диагностики не только злокачественного процесса, но и предраковых состояний эндометрия (аденоматоз, выраженная гиперплазия, полипоз). В комплексе с цитологическим и гистологическим методами радиоизотопное исследование дает важные данные для выяснения степени риска возникновения ракового процесса при патологии эндометрия, а отсюда и для решения вопроса о дальнейшем ведении больных.

Согласно опубликованным данным, радиоактивный метод является нетравматичным, безболезненным и безопасным (Г. А. Зедгенидзе, Г. А. Зубровский). Он дает представление как о локализации процесса, так и о характере его. Достоинством метода является возможность применения его в поликлинических условиях. Точность метода составляет 85–95% (Ю. Ю. Табакман, 1969).

В ряде публикаций сообщается о нередком совпадении развития рака тела матки в возрасте до 40 лет у женщин, страдающих синдромом Штейна – Левенталя. Так, Jackson, Dockerty (1957) описали 43 наблюдения склерокистоза яичников, среди которых 16 сопровождались гистологически доказанным раком эндометрия. Я. В. Бохман (1972) установил в 9 из 26 случаев рака тела матки одновременное сочетание его с синдромом Штейна – Левенталя, когда было произведено детальное исследование состояния яичников в удаленном препарате. Все эти больные были в возрасте до 45 лет.

Вопрос о частоте сочетания рака тела матки и синдрома Штейна – Левенталя до последнего времени оставался мало изученным. Если применительно к общему числу 282 больных раком тела матки, подвергшихся оперативному лечению, он составлял, по Я. В. Бохману, 3,2%, то среди женщин до 45 лет он оказался значительно больше, а именно у каждой третьей больной указанного возраста.

Изучение менструальной функции этих больных показало, что у большей части из них нарушения месячных начались до 15 лет, эндометрий у большинства больных в течение многих лет подвергался пролиферативным воздействиям в условиях полного или частичного выпадения овуляции (78% страдали вторичной аменореей или же опсоменореей, а 12,7% – опсоменореей в сочетании с маточными кровотечениями) (А. С. Слепых).

По Я. В. Бохману, сочетание синдрома Штейна – Левенталя и рака тела матки является не случайным, а скорее результатом некоторых общих патогенетических особенностей организма больных, страдавших комплексом указанных заболеваний: они могут быть сведены к комбинации нарушений овуляции и метаболизма жирового и углеводного обмена. Таким образом, обоснованно заключение, что синдром Штейна – Левенталя является одним из факторов, создающих предрасположенность к заболеванию раком тела матки.

С точки зрения дифференциальной диагностики и более широкого понимания патогенеза рака тела матки, который чаще всего развивается в климактерии и особенно в период менопаузы, заслуживает внимания монография Я. В. Бохмана (1972).

Знакомство с приводимыми данными настораживает врача, помогая правильно оценить даже слабые признаки подозреваемого рака тела матки при учете указанных эндокринно-обменных расстройств у обследуемых женщин.

На основании многочисленных клинических, эндокринологических и морфологических исследований, проведенных на большом материале, Я. В. Бохман убедительно обосновал положение о том, что в пределах нозологической единицы «рак тела матки» существуют две основные формы этого заболевания, отличающиеся своеобразными особенностями патогенеза и клинического течения процесса. Общей особенностью у большинства больных раком тела матки является симптомокомплекс, характеризующийся единством нарушений овуляции и обмена жиров и углеводов, что позволяет отнести рак тела матки к гормонально зависимым опухолям и делает реальным заключение о существовании типа женщин, предрасположенных к этому заболеванию.

В частности, установленная высокая частота гиперпластических процессов, отмеченных в эндометрии и яичниках у больных раком тела матки, а также анализ сочетаний рака матки с феминизирующими опухолями яичников в менопаузе или с синдромом Штейна – Левенталя в репродуктивном возрасте свидетельствуют об определенной роли длительной пролиферации эндометрия без последующей секреторной трансформации в возникновении предраковых состояний и рака эндометрия. Нарушения овуляции, гиперпластические состояния тека-ткани яичников и нарушения метаболизма жиров и углеводов указывают на патологические изменения механизмов гипоталамической регуляции этих процессов как имеющих значение в патогенезе рака тела матки.

Однако имеются и достаточные основания говорить о существовании 2 основных патогенетических вариантов рака тела матки. При I варианте у 60–70% больных женщин с установленными упомянутыми многообразными нарушениями функции яичников, жирового и углеводного обмена и гиперпластическими процессами в яичниках, эндометрии и миометрии наиболее часто выявляются высокодифференцированные и незрелые формы железистого рака, причем клиническое течение заболевания сравнительно благоприятное. При II варианте (30–40% больных) эндокринно-обменные нарушения либо не выявляются, или выражены нечетко. Характерным является сочетание фиброза стромы яичников с атрофией эндометрия в участках, не пораженных опухолью; чаще встречаются железисто-солидные и солидные раки с лимфогенными метастазами, причем клиническое течение болезни у этих женщин менее благоприятное.

Анатомическую зону регионарных метастазов рака тела матки составляют в основном тазовые лимфатические узлы. Лимфо-гематогенное и имплантационное метастазирование отмечается только при значительном местнорегионарном распространении опухоли.

Частота возникновения регионарных лимфогенных метастазов рака тела матки (свыше 17% при I стадии, установленной до операции) в значительной мере определяется снижением степени дифференцировки опухоли и тем или иным прорастанием ее в миометрии. Сочетание клинических методов исследования с применением гистероцервикографии и лимфографии позволяет уточнить общие особенности организма и местнорегионарное распространение опухоли. Поэтому для выбора индивидуализированного метода лечения и дальнейшего контроля его результатов необходимо применять классификацию по системе TNM.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о многообразии форм патологии матки, требующих дифференциальной диагностики.

Хотя распознавание опухолей и опухолевидных образований матки в большинстве случаев вполне удовлетворительно удается на основании комплекса физических, лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований, однако эти данные не всегда позволяют высказаться с полной убедительностью о характере заболевания, в особенности провести дифференциальную диагностику между злокачественными опухолями и другими, незлокачественными заболеваниями матки и ее придатков. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливается только после оперативного вмешательства с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата.

С этой точки зрения большого внимания заслуживает работа А. И. Емельяновой (1973), которая поставила перед собой задачу улучшения диагностики путем применения математических и кибернетических методов для распознавания патологических процессов, касающихся заболеваний матки. В список подлежащих диагностике заболеваний матки было включено 23 различные нозологические формы, из которых 11 относились к миомам различной локализации, 5 представляли собой сочетание миомы с другими заболеваниями, в том числе и злокачественными.

В перечне заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, указаны также состояния, связанные с беременностью: пузырный занос, неполный аборт, плацентарный полип, а также шеечная беременность, при которой, несмотря па редкость подобной локализации, неоднократно допускались серьезные диагностические ошибки. Наконец, в число нозологических форм, заслуживающих распознавания с помощью ЭВМ, были включены и такие редкие заболевания, как аномалии развития матки и туберкулез эндометрия. Хотя последние две формы не относятся к опухолям или опухолевидным образованиям тела матки, однако в клиническом отношении они подчас вызывают диагностические ошибки из-за весьма нередких нарушений менструальной функции и болей внизу живота, т. е. жалоб, которые столь обычно предъявляются больными, страдающими опухолями матки, эпдометриозом и другими видами патологии.

С применением ЭВМ была проведена дооперационная диагностика заболеваний матки у 153 больных, из которых большинство (112) были в возрасте от 31 до 50 лет.

Поскольку все наблюдаемые больные были подвергнуты оперативному лечению, имелась возможность сравнить дооперационную диагностику, клиническую и машинную, с истинным диагнозом, проверенным на операции и при последующем тщательном исследовании удаленных препаратов.

С помощью методов клинической диагностики правильный диагноз класса заболеваний был установлен с высокой точностью (96,7%): машина правильно определила наличие заболевания матки в 98,1%. У 74 больных фибромиомой матки клиническая и машинная диагностика дали одинаково точные результаты. Однако из 22 женщин, у которых имелось в 14 случаях сочетание миомы с аденомиозом, правильный клинический диагноз был установлен только у 8, в то время как с помощью ЭВМ правильный диагноз был поставлен у 18.

Значительный интерес представляет распознавание полипоза эндометрия, особенно в преклимактерическом и климактерическом периодах.

Клинически правильный диагноз был поставлен у 5 женщин, между тем как точное распознавание с помощью ЭВМ (до диагностического выскабливания) было достигнуто у 9 из 11 больных.

Особенно важное значение имеет правильное распознавание (до диагностического выскабливания) рака тела матки. У всех 12 больных диагноз был правильно поставлен с помощью ЭВМ, в то время как по клиническим данным диагноз рака был установлен только у 7 больных. Значительные преимущества имеет применение машинной диагностики в установлении диагноза полипоза эндометрия и рака эндометрия до диагностического выскабливания, что подчеркивает важность учета всех признаков, содержавшихся в медицинской «памяти» машины, но не привлекших в ряде случаев внимания врача.

Большие затруднения, как при клинической, так и при машинной диагностике представляет распознавание саркомы матки. Из 8 больных данной группы по клиническим данным была диагностирована миома матки; при машинной же диагностике у всех обследованных саркома указывалась как один из возможных диагнозов, причем он был правильно установлен у 5 женщин.

Сопоставление результатов клинической и машинной диагностики по всем вышеуказанным нозологическим формам заболеваний матки показало, что клинический диагноз был правильно установлен у 91 больной (59,5%), существенные ошибки допущены у 42 (27,4%) и несущественные – у 20 женщин (13,1%). Правильный машинный диагноз удалось установить у 127 женщин (83%), существенные диагностические ошибки допущены у 18 (11,8%), несущественные – у 8 (5,2%).

Под существенными ошибками автор понимал такие, как определение наличия заболевания придатков вместо опухоли матки, диагностирование доброкачественного процесса вместо злокачественного, неустановление аденомиоза как в чистых случаях, так и при сочетании его с фибромиомой матки.

Несмотря на то, что по клиническим данным диагноз опухоли и опухолевидных заболеваний, исходящих из матки, был поставлен с большой точностью у огромного большинства больных (96,5%), при распознавании отдельных нозологических форм встретились ошибки, как, например, нераспознавание аденомиоза матки (до гистологического исследования), что, однако, в большинстве случаев удавалось правильно с помощью машинной диагностики. Кроме того, клинически ряд заболеваний удалось распознать только после проведения дополнительных методов исследования, включая диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки; машинную же диагностику в большей части случаев удалось успешно провести до применения дополнительных исследований. Хотя, в отличие от человека, машина шире учитывает возможность заболеваний, записанных в ее «памяти», с учетом симптомов и частоты их при каждой форме заболевания, однако, понятно, машина не может сделать больше того, что предусмотрено программой ее работы.

Проведенные исследования показали, что с помощью машинной диагностики с высокой степенью достоверности удается (до применения дополнительных методов исследования) диагностировать злокачественные опухоли матки, аденомиоз, устанавливать локализацию миоматозных узлов, наличие дистрофических изменений в них и т. д.

Таким образом, дооперационная машинная диагностика опухолей и опухолевидных образований матки является новым существенным способом улучшения качества диагностики, которое будет нарастать с увеличением информационного «массива» и, так сказать, с «постоянным обучением» этой кибернетической системы благодаря обогащению записанных ею программ.


Читайте также:
Комментарии
Имя *:
Email *:
Код *: