Лечение климактерического синдрома

Это своеобразный симптомокомплекс, возникающий у отдельных женшин, осложняющий естественное течение климактерия, сопровождающийся вазомоторными, обменно-эндокринными и нейропсихическими нарушениями.

Показания к терапии:

• средняя степень тяжести климактерического синдрома (КС);
• тяжелые формы КС;
• легкие формы заболевания при условиях, определяемых в процессе динамического наблюдения больных.

Принципы лечения: индивидуальный подход к выбору метода лечения, выбор рациональной последовательности лечебных воздействий, минимальное использование лекарственных средств, комплексность и этапность проведения терапии.

1-й этап. Фармакотерапия

Основные компоненты комплекса лечебного воздействия данного этапа следующие.

Психотерапия

Это один из основных методов лечения. Она охватывает вопросы, касающиеся характера возрастных изменений в организме и половой системе. Основные виды используемой психотерапии: индивидуальные беседы врача с больной, аутогенная тренировка.

Оздоровительное лечение

Включает в себя:

• режим труда, отдыха, достаточный сон, прогулки перед сном;
• утреннюю гимнастику, лечебную гимнастику 2–3 раза в неделю по 40–45 мин в группах здоровья;
• общий массаж и диетотерапию.

Основные принципы диетотерапии: соблюдение режима питания, рациональный выбор пищевых продуктов, разгрузочные дни 1–2 раза в неделю, правильно подобранная калорийность пищи. Рекомендуется ограничение потребления поваренной соли, сахара, хлеба, мучных продуктов, экстрактивных веществ.

Витаминотерапия

Витамин А назначают при мастопатии, гиперэстрогении, миоме матки, сухости кожи в виде ретинола ацетата по 10–15 капель на сахар или хлеб 2–3 раза в день в течение 15–20 дней с перерывом в 10–15 дней. При положительном эффекте лечение можно продлить до года. Цитраль используют в виде 1 %-го спиртового р-ра по 10–15 капель 1–3 раза в день в течение 2–4 нед. При хороших результатах применяют прерывистые курсы (1–2 мес.) с интервалом в 2–3 мес. Витамин ? применяют в дозах 20–30–100–200 мг (максимум 300 мг) в день в течение 2 нед., всего используют 4–5 курсов в году; комплексные препараты (декамевит, ундевит, олиговит и др.) – по 2 драже 3 раза в день в течение 20–30 дней, повторные курсы проводят через 1–3 мес; климактерии – по 1 драже 2–3 раза в день в течение 1–2 мес.

Седативная терапия

Растительные седативные вещества – отвар корня валерианы, пустырника назначают по 2–3 ст. ложки в день; драже валерианы – до 4–6 раз в день; настойки их – по 25–30 капель 3 раза в день; настойку пиона – по 30–40 капель – 1 ч. ложка 3 раза в день в течение 30 дн. Возможно использование сложных микстур: микстура Маркова – бромид натрия 2 %-й р-р– 200 г, настойка валерианы – 8,0, антипирин – 4,0, мединал – 3,0 г (по 1 ст. ложке 3 раза в день или на ночь); микстура Кватера – настой корня валерианы из 10,0– 200,0 г, экстракт листьев мяты – 4,0, бромид натрия – 3,0, сульфат магнезии – 0,8, амидопирин (антипирин) – 0,6, кофеин-бензоат натрия – 0,4 г (по 1 ст. ложке 3–4 раза в день). Обшая длительность седативной терапии составляет 3–4 недели, всего проводят 5–6 курсов лечения с месячными интервалами. Допустимо использование бромидов в виде бромизовала – по 0,3–0,6 г 2 раза в день; бромкамфоры – по 0,25–0,5 г 2–3 раза в день.

В случае отсутствия эффекта при всех формах патологического климакса показаны препараты спорыньи (белла-таминал, белласпон, беллоид, ленбирен) по 1 табл. или драже от 2 до 6 раз в день в течение 7 дн. с последующим перерывом в 3–4 дня. При отсутствии (недостаточном эффекте) в дальнейшем назначают малые транквилизаторы (нозепам, мезапам, тазепам, рудотель, мебикар, сигнопам, феназспам) по 1/3–1/2–1 табл. перед сном. Целесообразно сочетание в первой половине дня вышеуказанных препаратов с вечерним приемом мини-доз производных бензодиазепина. При сопутствующей кардиалгии назначают корвалол по 25–30 капель до 3 раз в день, при головной боли – парацетамол, цитрамон, анальгин и др. Принципы лечения транквилизаторами: применять не более 1–2 мес; всего за год до 6–8 курсов; дозы минимально эффективные; выбор препарата определяется ранее использованными веществами и их индивидуальной эффективностью; показанием к повторному курсу лечения служит рецидив заболевания.

Большие нейролептики показаны при КС с выраженной неврологической симптоматикой. Принципы лечения: основные препараты – производные фенотиазина (френолон, этаперазин, метеразин, трифтазин); лечебные дозы – минимальные (2–15 мг/сут.), так как оказывают активирующее, гипертимическое действие на ЦНС; длительность терапии (4–12 нед.) до получения терапевтического эффекта, затем прием препарата постепенно прекращают; среднесуточные и курсовые дозы представлены в табл. 8.

При сочетании КС с гилоталамическими нарушениями, гипертензивным синдромом показан резерпин. Схема: начальная доза 0,1–0,125 мг 2–3 раза в день, при отсутствии эффекта постепенно повышают дозу до 0,25 мг 3 раза в день. Целесообразно сочетание резерпина с диуретиками (буфенокс, бринальдикс, тиазиды) на фоне приема калия.

Немедикаментозная терапия

Включает в себя следующие виды воздействий.

Аппаратная физиотерапия (АФТ). Перед ее проведением необходимо учитывать: преморбидный фон, возраст пациентки, характер нарушений менструальной функции и возраст их начала; предшествующую терапию и ее эффективность; функциональное состояние репродуктивной системы; реакцию организма и половой системы на лечение начиная с первых дней его проведения; динамику изменения общего состояния, влияние лечения на патологические процессы, репродуктивную систему; наличие поллиноза, переносимость лечебных воздействий. Основные виды АФТ при КС: гальванизация шейно-лицевой области; анодическая гальванизация головного мозга; электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев; сочетанный эндоназальный электрофорез 10 %-го р-ра сульфата магния и 5 %-го р-ра карбоната лития или 5 %-го р-ра карбоната лития + 1 %-й р-р амитриптилина + 10 %-й р-р натрия бромида или 10 %-го р-ра натрия бромида + 10 %-й р-р ГОМК + + 10 %-й р-р сульфата магния; дарсонвализация области «воротника» (2–3 курса с интервалами в 2–3 мес); электрофорез 10 %-го р-ра сульфата магния общий (по С. Б. Вермелю) или в область «воротника».

Центральная электроанальгезия (ЦЭА). Проводят аппаратом «Лэнар», «Электронаркон». Расположение электродов фронтомастоидальнос. Количество процедур: легкая форма – 7–8, среднетяжелая форма – 10–12. При отсутствии эффекта (частичный) ЦЭА после 8–9-го сеанса дополняют микродозами СПП (бисекурин, ригевидон) – по 1/5–1/8 табл/день в течение 4 недель. В дальнейшем частота курсов СПП определяется клинической симптоматикой. Возможные варианты этапной физиотерапии показаны в табл. 9.

Иглорефлексотерапия. Используют как монотерапию или в сочетании с другими воздействиями. Проводят 3 курса лечения по 10–12 ежедневно в каждом. Интервал между ними 10–12 дней (1–2-й курс), 1 мес. (2–3-й курс). Основные ТА: МСЬ, RPd, 714, Л/С7. Дополнительные ТА определяются клинической симптоматикой. При вегетососудистых нарушениях и тахикардии воздействуют на МС6, МС7, С5, CI, RPb, Gill; при гипергидрозе – на R7, /G3, CI4; при депрессии – на 720, К15, И16 методом тонизации; при астении показан тонизирующий метод с воздействием на С9, VB34, 74, 713, Л 6; при бессоннице применяют тормозное воздействие на 720, МС6, MCI, KJ5, И50, RP5, TRIO, TRI7. Профилактическую акупунктуру проводят один раз в месяц в ТА МС6, RP6.

Фитотерапия. Наиболее часто используют следующие сборы.

• Сбор 1. Календулы цветок – 2 г, фиалки трехцветной трава – 2, крушины кора – 3, бузины черной цветок – 3, солодки корень – 3 г; 4 ст. ложки смеси заливают 1 л кипятка и настаивают 30 мин. Принимают по 200 мл глотками утром и вечером.
• Сбор 2. Чистотела трава – 1 г, тысячелистника трава – I, ромашки цветок– 1, лапчатки гусиной трава –  1  г;   1  ст. ложку смеси заливают 200 мл кипятка. Принимают по 200 мл настоя 2 раза в день.
• Сбор 3. Мяты перечной трава – 1 г, полыни трава – 1, фенхеля плод – 2, крушины кора – 3 г; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл кипятка и настаивают 20 мин. Принимают по 200 мл утром и вечером.
• Сбор 4. Боярышника цветок – 4 г, зверобоя трава – 2, календулы цветок – 2, крушины кора – 4, пустырника трава – 5, ромашки цветок – 2, сушеницы трава – 3, тысячелистника трава – 1, шалфея трава – 2, шиповника плод – 3, хмеля соплодия – 1, фенхеля плод – 1 г; 2 ст. ложки смеси заливают 1 л кипятка, кипятят в течение 1 мин, настаивают 20 мин, процеживают. Принимают по 50–100 мл 3 раза в день курсами по 2 мес. с 10-дневными интервалами.
• Сбор 5. Валерианы корень – 3 г, мяты перечной трава – 3, ромашки цветок – 4; 2 ст. ложки смеси заливают 400 мл кипятка, кипятят 3 мин. Принимают по 200 мл отвара 2 раза в день.

  Аэротерапия (лечение воздухом). Проводят в нескольких вариантах: ходьба на свежем воздухе с возрастающей продолжительностью и нагрузкой (прогулки); дозированный бег (терренкур); световоздушные ванны при температуре воздуха не ниже 18° С и скорости ветра не более 5 м/с при все возрастающей продолжительности.

Гелиотерапия (лечение солнцем). Прежде всего следует строго учитывать противопоказания (заболевания сердечно-сосудистой системы, тиреотоксикоз и др.). Начальные дозы 5–7 мин, постепенно их доводят до 45–60 мин; время проведения – утренние и вечерние часы.

Бальнеотерапия и санаторно-курортное лечение. Место проведения: домашние условия, местные физиоводолечебницы, санатории и профилактории привычной климатической зоны или направление на Южный берег Крыма. Основные разновидности: обливание; обмывание; душ; ванны (хвойные, шалфейные, валериановые, горячие ножные, жемчужные, углекислотные, кислородные, пенистые, радоновые, йодобромные); влагалищные орошения минеральными и радоновыми водами. Рекомендуются курорт Гагра, Цхалтубо (не в жаркое время года), Прибалтика (летом).

Немедикаментозная терапия (с учетом вида и тяжести имеющихся нарушений)

1. Преобладание вегетососудистых изменений. Легкая форма КС. Наиболее часто используют следующие воздействия: аэротерапию и гидротерапию (обливания, обмывания, дождевой душ, ванны в домашних условиях – хвойные, шалфейные, контрастные ножные); при стенокардии – горячие ручные ванны; при неэффективности – веерный и циркулярный душ, струевой или шотландский при ожирении. Бальнеотерапия: ванны углекислотные, жемчужные, кислородные, пенистые, радоновые, йодобромные (при миоме матки, эндометриозе, мастопатии, тиреотоксикозе). Из АФТ – анодическая гальванизация головного мозга, гальванизация шейно-лицевой области, двухэтапная схема АФТ КС, ИРТ как ионотерапия или в сочетании с фармакологическими влияниями локально в ТА с использованием димедрола, анальгина.

Средняя степень тяжести КС. Показаны углекислотные (атеросклероз) и радоновые (гипертиреоз) ванны; ЦЭА или электросон через 10 %-й р-р ГОМК; при невозможности – анодическая гальванизация головного мозга и (или) гальванизация шейно-лицевой области; электрофорез новокаина в область верхних шейных симпатических узлов; классический ручной массаж области «воротника»; санаторно-курортное лечение.

Тяжелая форма КС. Показаны в комплексе лечения аэротерапия, гидротерапия, классический ручной массаж области «воротника».

2. Преобладание эмоционально-невротических расстройств. Наиболее показаны аэро- и гидротерапия; аэро-ионо- или гидроаэроионотерапия; общая франклинизация; ЦЭА, электросон; гальванизация (анодическая, эндоназальная, «воротниковой» зоны); спустя 6–8 нед. используют курс общего электрофореза кальция (по С. Б. Вермелю), бальнеотерапию (жемчужные, кислородные, пенистые, азотные, радоновые ванны), санаторно-курортное лечение.

2-й этап. Негормональная фармакотерапия

Цель – нормализация функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы. Проводят дифференцированно с учетом преобладания тех или иных отделов вегетативной нервной системы.

1. Функциональное преобладание симпатико-адреналового (эрготропного) отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Показаны симпатолитики: центральный адрено-литик резерпин (0,025–0,05 мг 1–2 раза в день), р-адреноблокатор анаприлин (5–10 мг 2–3 раза в день), стугерон (циннаризин) – 12,5–25 мг 2–3 раза в день. При гипертонической болезни применяют а-адрсноблокатор клофелин (0,075 мг 2–3 раза в день), метилдофа (допе-гит) – по 0,125–0,25–0,5 г 2–3 раза в день.

2. Преобладание вагоинсулярного (трофотропного) отдела ВНС. Показаны средства, обладающие холинолитиче-ской активностью: препараты красавки (настойка по 5–10 капель в день или свечи по 0,015 г 1–2 раза ректально); антигистаминные препараты (тавегил назначают по 0,5– 1 мг 2–3 раза в день или супрастин – по 12,5–25 мг 2–3 раза в день, или перитол по 12 мг/сут., фенкарол – 25– 50 мг 3–4 раза в день); витамины В1 В6 по 15 иньекций на курс в/м; Е – по 35–100 мг/сут.; АТФ – по 1 мл в/м в течение 1 месяца; прочие вещества: глюконат кальция, аскорбиновая кислота, мстионин. При поливалентной аллергии (поллинозе) показана ЦЭА – 10–12 сеансов. При психоэмоциональном напряжении  применяют в зависимости от симптоматики вышеописанные препараты седативного действия. Предпочтение отдают малым транквилизаторам,  малым и большим нейролептикам. Лечение   обязательно   проводят   на   фоне   психотропных стимуляторов (ноотропил или пирацетам 1,2–2,4 г/сут. в 3–4 приема; пикамилон – 0,06–0,15–0,3 г/сут. в течение 1–1,5 мес; церебролизин – по 1–2 мл вводят в/м через 2–3 дня, всего 20–40 инъекций; аминалон (гаммалон) используют по 0,5–2,0 г/сут.; от 2 нед. до 4 мес).

3. Дисфункциональные нарушения обоих отделов вегетативной нервной системы. У данного контингента больных наиболее показаны беллатаминал, белласпон, беллоид; вышеописанные группы препаратов с учетом симптомов, преобладающих в клинике заболевания; при гиперпролактиновой форме КС назначают парлодел по 2,5 мг/сут. в течение 3 недель с 10–12-дневными перерывами.

3-й этап. Гормональная терапия

Показания – отсутствие полного эффекта от проведенного негормонального лечения. Гормональная терапия при КС должна быть направлена на восстановление возрастного гормонального гомсостаза. Преследуемые при этом задачи: нормализация в соответствии с возрастом функции системы репродукции; улучшение деятельности функциональных систем, сопряженно связанных с влиянием на них половых гормонов.

Основные требования к гормональному лечению КС:

• патогенетическая обоснованность его проведения с учетом формы и фазы климактерия и особенностей клинического течения;
• тщательный дифференциальный диагноз;
• строгий учет преморбидного фона, возраста больной, функционального состояния системы репродукции, ее реакции на осуществляемую терапию, показаний и противопоказаний группы и каждого препарата, дозы и вида выбранного препарата, длительности проведения гормонального лечения;
• максимальная онкологическая настороженность.

Цель гормонотерапии: восстановление нарушенной менструальной функции; подавление менструальной функции; ликвидация клинических проявлений климактерического синдрома. Следует отдельно рассматривать гормональную терапию в пременопаузе и постменопаузе.

Гормональная терапия в пременопаузе

Цель – восстановление в данном возрастном периоде менструального цикла за счет стимуляции гормональной функции яичников.

Основные применяемые препараты: гестагены – назначают в период задержки менструаций. Норколут используют в дозе 2,5–5 мг ежедневно внутрь через 20–30 мин после еды. Вместо него возможно применение ацетомепрогенола – по 0,25–0,5 мг/сут. или туринала (аллил-эстренол) – по 10 мг/сут., прегнина – по 30 мг/сут. или прогестерона – по 1 мл 1 %-го р-ра в/м. Назначают препараты при положительном феномене «зрачка» ++ и +++ на 18–20-й день создаваемого цикла в течение 6–8 дн. Мснструальноподобная реакция наступает на 3–5-й день после приема последней дозы гестагена. Такие курсы лечения проводят до прекращения менструальноподобной реакции (6–18 мсс). При сохраняющейся гиперэстрогении (положительный феномен «зрачка» и симптом натяжения слизи 3–6 см) следует направить больную на дообследование для выяснения причины.

Варианты дальнейшего лечения: женщинам старше 47–48 лет показаны режим труда, отдыха, седативные средства; 40–46 лет – назначают следующие гормональные препараты.

Гестагены применяют в указанных дозах (2–3 цикла) с последующим перерывом. Это способствует временному (2–6 мес.) восстановлению регулярной менструальной функции. В случаях рецидива лечение повторяют в течение 1–2 лет прерывистыми курсами. Если в этот период не возникают противопоказания или отсутствует менструальноподобная реакция на прогестерон, в комплекс лечения включают эстрогены.

Комбинация эстрогенов и гестагенов наиболее показана молодым женщинам в начале пременопаузы при опсо- и гипоменорее. На 14–18-й день создаваемого цикла назначают по 1 мл 0,1 %-го р-ра эстрадиола дипропионата. Если на 20–22-й день создаваемого цикла появляются признаки достаточной эстрогенизации (феномен «зрачка» – ++ или +++, симптом натяжения слизи 3–5 см), показаны гестагены в обычных дозировках (см. выше) в течение 6–8 дн. Следует ожидать менструалъноподобной реакции. В случае ее появления проводят 2–3 цикла лечения.  В каждом последующем цикле допустимо сокращение количества инъекций эстрогенов с 5 до 1–2. Перерывы между циклами 1–3 мес. Обычно курсы вышеописанного восстановительного лечения рекомендуется проводить 2–3 раза в год.

Синтетические прогестины (СПП) или оральные контрацептивы назначают женщинам не старше 50–52 лет, не имеющим противопоказаний. Наиболее оптимальный возраст пременопаузы для указанного лечения – 40–48 лет, особенно при гипофункции яичников (задержки месячных сменяются обильными или скудными менструациями). Методика лечения СПП идентична лечению «чистым» гестагеном, но более эффективна. Общая длительность терапии до 12–18 мсс.

Основные условия для терапии СПП при климактерическом синдроме: учет противопоказаний, проведение гистеросальпингографии (исключение   опухолей), исследование гемостазиограммы. Целесообразно сочетание СПП в микродозах с ЦЭА.

Гормональная терапия в постменопаузе

Цель – сохранение возрастного гомеостаза путем заместительной терапии. Методы лечения: микродозы эстрогенов (1/8–1/10 табл.) назначают 2–3 раза в день ежедневно в течение 15–25 дн. (стойкое клиническое улучшение). Лечение курсовое, прерывистое в течение 1–2 лет.

Основные применяемые препараты: премарин (конью-гированный эстроген). Продолжительность курса 3 недели. Первоначально дозу подбирают индивидуально: при тяжелом течении заболевания начинают с 2,5 мг/сут. в течение 3–5 дн., затем дозу постепенно уменьшают, к концу 3-й недели она должна составлять 0,3 мг. Всего проводят 3–4 курса подряд с постепенно возрастающими интервалами (минимальный – 7–10 дн.). Исходная доза препарата в каждом последующем курсе снижается до 2,5 мг/сут., 1,25 мг/сут., 0,3 мг/сут. Таким образом, удлиняя интервалы между курсами и уменьшая дозу, в итоге за год проводят лечение 2 раза (весной и осенью).

СПП – пробный курс показан при отсутствии эффекта от микродоз эстрогенов с учетом общепринятых противопоказаний. Назначают по 1/6–1/8 табл. ежедневно в течение 15–25 дн.; гестагены – прегнин используют по 20 мг/сут. под язык в течение 8–10 дн. (всего 3–4 цикла) или по 20 мг/сут. в течение 15–20 дн.; норколут – по 1/4–1/5 табл. 1 раз в день в течение 12–20 дн. (всего 3–8 циклов); туринал – по 5–10 мг/сут. в течение 10–20 дн.; прогестерон – вводят 1 %-й р-р по 1 мл в течение 6–8 дн. (курс). Повторение курсов не ранее чем через 3–6 нед. (всего 2–3 курса); андрогены – для подавления гонадотропной функции гипофиза, стимуляции обменных процессов в организме. Основные препараты: тестостерона пропионат – по 150–300 мг на курс лечения в течение первого месяца (по 10–25 мг в/м через 1–2 дня); метилтестостерон – по 0,01–0,005 г сублингвально 2 раза в день в течение 30–60 дн.; метиландростендиол – по 25–50 мг под язык, с постепенным снижением дозы (12,5 мг через день), всего курс лечения занимает 4 мсс. Тестобромлецит используют под язык по 1–2 табл. 3 раза в день, затем по 1 табл. 2–3 раза в день, курс лечения 1–2 мес, при необходимости спустя 3–4 мес. лечение повторяют. При остеопорозе проводят соответствующее лечение.

Общие принципы лечения сочетанной формы КС представлены на рис. 5.

Рис. 5. Схема этапного лечения сочетанной формы климактерического синдрома.