Лечение эндометриоза

Генитальный эндометриоз (ГЭ) – гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза.

Показания к проведению лечения – клинически активный эндометриоз, отрицательно влияющий на состояние больных. Цель лечения – нормализация специфических функций женского организма в репродуктивном возрасте. Задачи лечения:

• подавление клинически активного эндометриоза консервативным или хирургическим путем;
• проведение целенаправленной реабилитации – устранение последствий (рубцово-спаечные процессы и психоневрологические реакции).

Общие принципы лечения

При выборе метода лечения учитывают: возраст больной; желание женщины иметь детей; наличие и длительность бесплодия; локализацию и степень распространенности патологического процесса; выраженность клинических проявлений; наличие сопутствующих заболеваний; эффективность предшествующего лечения. Терапия ГЭ должна быть комплексной, дифференцированной и этапной. Современная стратегия лечения больных с ГЭ основана на следующих принципах: 1) оценка глубины и тяжести функциональных и структурных изменений, распространенности и выраженности эндометриального процесса; 2) патогенетически обоснованное комплексное консервативное (внутренний эндометриоз I–II степени, ретроцервикальный эндометриоз, малые формы ГЭ) и хирургическое лечение (распространенные формы с поражением смежных с гениталиями органов, сочетание ГЭ с опухолями женских половых органов, экстрагенитальной патологией; отсутствие положительной динамики после длительной консервативной терапии).

Консервативное лечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий: социальной, биологической и трудовой реабилитации больных; регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, симпатоадреналовой систем, щитовидной железы; подавления избыточных пролиферативных процессов в эндометрии и эндометриоидных очагах; лечения ДМК, ликвидации анемии; противовоспалительной и антидистрофической терапии (нормализации обменных процессов И гемодинамики малого таза); регулирования функции жизненно важных органов и систем; воздействия на иммунореактивность.

Обязательными условиями успешного проведения консервативного лечения являются: исключение физической, умственной и эмоциональной перегрузок; пребывание на свежем воздухе и лечебная гимнастика; употребление высококалорийной пищи с ограничением острых и пряных блюд. Диета строится в зависимости от сопутствующей экстрагенитальной патологии. При сопутствующей миоме матки назначают овощные и фруктовые соки (морковный, сливовый, свекольный); при миоме матки с гиперэстрогенией, сопутствующей гиперсекрецией желудка показан картофельный сок (по 100 мл 1 раз в день на протяжении 3–6 мес). Непременным условием является регуляция функции кишечника.

Фармакотерапия. Седативное лечение

Вопрос о назначении седативных и транквилизирующих препаратов решается с учетом психических и характерологических особенностей больной. В этом процессе должен принять активное участие психоневролог. При его отсутствии психотерапия (начальный и обязательный этапы лечения) подкрепляется назначением растительных седативных средств и малых транквилизаторов (терален, неулептил, френолон, тазепам и др.).

Витамины и общеукрепляющие средства: витамин А (ретинола ацетат) назначают по 6000 ЕД 1 раз в день во второй половине менструального цикла в течение 3–4 мес; витамин В] используют в виде 5 %-го р-ра по 1 мл в/м ежедневно в первой половине менструального цикла, на протяжении 3 мес; витамин В6 – по 2 мг 2 раза в день внутрь (при внутреннем применении) или по 1 мл 5 %-го р-ра в/м в первой половине менструального цикла также в течение 3 мес; витамин С – по 250 мг внутрь 2 раза в день, параллельно витамину А, на протяжении 4–5 мес/ витамин К (викасол) – по 0,015 г внутрь 2 раза в день i первые 2 дня менструального цикла в течение 4–5 мес; витамин Е – по 100 мг/сут. внутрь на протяжении 3 менструальных циклов.

Воздействие на иммунную систему. Показания: распространенные формы эндометриоза и эндометриоз с полноценным двухфазным менструальным циклом. Широко используют спленин – по 2 мл в/м в течение 20 дн., курс повторяют через 10–12 мес. Декарис назначают по двум схемами 1) по 18–20 мг в день в течение трех дней проводят 4 цикла с интервалом в 4 дня в период приема гормонов или в интервале между ними); 2) по 20 мг ежедневно в течение месяца (доза на курс – 200–240 мг). Сандоглобулин переливают внутривенно капельно по 100 мл в течение 2–3 сут. Тималин, Т-активин, этимизол применяют в среднетерапевтических дозах.

Аутосеротерапия

Аутосыворотку готовят в асептических условиях из крови больных, взятой в сроки с 6-го по 18-й день менструального цикла. Кровь (20–25 мл) помещают на 30 мин в термостат (температура 37 °С), затем на 30 мин в холодильник (температура + 4 °С) с последующим центрифугированием (5 мин, 1000 об/мин). Сыворотку отсасывают, запаивают по 0,5 мл в стерильные ампулы, хранят в замороженном виде не более 15 дн. Вводят больным по 0,5 мл внутрикожно в 3–4 точки бедра, предплечья на протяжении 15–20 дн. Курс лечения повторяют по показаниям. Для иммунокоррекции используют немедикаментозные средства: ГБО, ВЛОК, УФОК.

Рассасывающая противовоспалительная терапия

Включает использование следующих воздействий: биогенных стимуляторов (пеоидин, спленин, солкосерил, актовегин,   взвесь плаценты);   ферментов   (ронидаза, лидаза, трипсин, карипазим); антиоксидантных средств (этимизол, унитиол, тиосульфат натрия в сочетании с аскорбиновой кислотой, витамином Е); ингибиторов простагландинов (индометацин, метиндол, напроксен, норитис); спазмолитиков (для улучшения гемодинамики малого таза); антибактериальных средств (бисептол, трихопол, метронидазол).

Антиаллергическая терапия

Назначают антигистаминные препараты в общепринятых дозах. Используют комплекс мер, направленных на профилактику аллергических и псевдоаллергических реакций на этапе обследования и лечения больных с эндометриозом.

1. При проведении плановой консервативной терапии:

• тщательное изучение аллергологического анамнеза у больной, специальные диагностические пробы;
• при р появлении в процессе лечения признаков повышенной чувствительности местного и общего характера – отмена «виновного» препарата и назначение десенсибилизирующего лечения;
• больные обязаны указать имеющуюся у них непереносимость определенных медикаментов (делается пометка в истории болезни).

2. Профилактика аллергических и псевдоаллергических реакций у больных с поливалентной аллергией к медикаментам на этапе обследования и лечения:

• снижение степени сенсибилизации организма путем санации очагов хронической инфекции, устранения дисбактериоза, кандидоза, коррекции заболеваний внутренних органов и назначения гипоаллергенной диеты;
• ГБО организма – 15 сеансов по 45–60 мин, 1,5 атм; гемосорбция – 2–3 сеанса перед оперативным вмешательством (удаление циркулирующих иммунных комплексов);
• воздействие на возможные патогенетические звенья аллергических реакций после изучения аллергологического анамнеза: А. Влияние на ЦНС: назначают снотворные средства (люминал, радедорм, амитал натрия); транквилизаторы (мебикар, терален, сибазон); антидепрессанты
  (азафен, триптизол, мелипрамин). Б. Подавление аллергической реакции: используют преднизолон – по 30–50 мг/сут. (дексазон – по 6 – 10 мг/сут.) внутрь в течение 2 сут.; за 12–18 ч до применения рентгеноконтрастных веществ (РКВ) назначают перорально 50 мг преднизолона или 10 мг дексазона. В. Ограничение высвобождения гистамина: за 2 сут. до проведения обшей анестезии назначают фенкарол (супрастин, перитол, диазолин, тавегил, кетотифен) – по 1 табл. 3 раза в день; за 1 ч до применения РКВ вводят в/м один из антигистаминных препаратов. Г. Инактивация комплемента: перорально по 100 мл 5 %-го р-ра ЭАКК в течение 2 сут. до операции или рентгенологического исследования. Д. За 15 мин до начала общей анестезии всем больным вводят в/в 100 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона и 100 мл ЭАКК, 2,0 мл антигистаминного препарата в/м. Е. Во время операции для релаксации применяют ардуан; 4) контроль за водно-электролитным балансом, устранение гиповолемии; 5) строгий индивидуальный отбор для гемотрансфузии (индивидуальный подбор крови, трансфузия отмытых эритроцитов); 6) в послеоперационный период – ГБО, в течение 3–5 дн. антигистаминные препараты, кортикостероиды, по показаниям – гемосорбцию.

Лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, поддержание функции печени. Проводят совместно с терапевтом, гастроэнтерологом, гепатологом. Для поддержания функции печени назначают легалон, ливамин, ЛИВ-52, липостабил, эссенциале-форте, карсил, циквалон, церукал в сочетании с желчегонными препаратами, диету, липотрофы, фитотерапию, оксафенамид, тюбажи с сорбитом и др. Для поддержания функции поджелудочной железы используют панкреатин, меркензим, фестал, панзинорм.

Терапию обострения эндометриоза и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний осуществляют в стационаре. Совместно со смежными специалистами обычно решают вопрос о начале гормональной терапии, выборе препарата, рациональной схеме лечения и необходимой терапии – прикрытия.

Гормональная терапия

После окончания обследования, уточнения диагноза и исключения злокачественной опухоли больную переводят на длительное гормональное лечение. В практической работе врачу важно учитывать: возраст больной; наличие (отсутствие) сопутствующей экстрагенитальной патологии, ее характер; наличие (отсутствие) сопутствующей патологии шейки матки и придатков матки, ее характер (опухоли, воспалительные инфильтраты); необходимость или отсутствие таковой в восстановлении генеративной функции; состояние эндометрия (наличие гиперплазии, степень ее выраженности); показатели тестов функциональной диагностики; наличие противопоказаний к гормонам вообще и к какому-либо в частности. Для гормональной терапии эндометриоза применяют гестагены, СПП, андрогены, антигонадотропины, индукторы овуляции, анаболики.

Гестагены (норколут, ацетомепрогенол, 17-ОПК). Показаны при клинических признаках начальной стадии внутреннего эндометриоза с НЛФ у больных в молодом возрасте, рецидивирующих гиперплазиях эндометрия и аденомиозе. Применяют в трех режимах: во вторую фазу менструального цикла – по 1–2 табл. в течение 8–10 дн. прерывистыми курсами (3 мес. – прием препарата, 2–3 мес. – перерыв) в течение 18–24 мес; 2) при отсутствии эффекта – по 1–2 табл. внутрь с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс лечения не менее 6 циклов (иногда до 12 циклов и более); 3) при распространенности процесса и недостаточном эффекте гестагены назначают в непрерывном режиме до 6–9 мес.

Дозу препарата увеличивают накануне и во время месячных на 1/2 табл. в день до 2–2,5–3 табл. в день, а затем идентично постепенно снижают дозу до 1 табл. в день. По мере достижения положительных результатов (прекращение болей, меноррагий, уменьшение очагов эндометриоза) дозу постепенно снижают (прерывистые курсы – 2-й режим). ДОПК назначают или самостоятельно, или при отсутствии эффекта от перорального приема гестагенон в виде 12,5 %-го р-ра по 2 мл (250 мг) на 16-й (при 24-дневном цикле) или на 18-й (при 28-дневном цикле) день менструального цикла. При анемизации больной и выраженном болевом синдроме целесообразно введение в/м 250 мг 17-ОПК 2 раза (на 15-й и 20-й дни цикла или 16–17-й и 21–22-й дни – в зависимости от его продолжительности). При недостаточном эффекте от добавления 17-ОПК в программу лечения в первый день очередной менструации используют андрогены пролонгированного действия (тестенат – 100 мг, 1 мл сустанона-250, омнадрена) или анаболические стероиды – ретаболил (нероболил) по 50 мг в 1-й и 10-й дни менструального цикла, или комбинируют с антиэстрогенами – тамоксифен (зитазониум) по 10–20 мг/сут. в течение 10 дн. с периодическим его повторением. В дальнейшем, по достижении положительных результатов, интенсивность лечения гестагенами снижают, подбирая более щадящие режимы. При наличии доступных очагов эндометриоза гестагены (0,5–1 %-й р-р прогестерона) вводят во второй фазе менструального цикла в эндометриоидные кисты, очаги наружного эндометриоза и окружающие ткани (в 3–4 точки). Для этого берут 1–2 мл раствора прогестерона и вводят через 2 дня до 3–4 раз; всего проводят три курса (месяца) лечения.

Синтетические прогестины (СПП). Наиболее приемлемы препараты с, высоким содержанием гестагенного компонента (ановлар. ригепидон, бисекурин и др.). Необходима индивидуализация режима их применения.

Показания: 1) возраст до 45 лет; 2) необходимость сохранения и регуляции менструального цикла; 3) сочетание аденомиоза с ДМК, гиперпластическим процессом эндометрия; 4) отсутствие сочетания аденомиоза с разными экстрагенитальными заболеваниями, являющимися противопоказаниями к СПП. Назначение пациенткам СПП преследует цель восстановления репродуктивной функции.

СПП назначают по контрацептивной схеме на протяжении трех менструальных циклов. Всего проводят 3–4–5 циклов терапии с одно-, двухмесячными перерывами, во время которых контролируют функцию печени, гемокоагуляцию, состояние эндометрия. Если после трехмесячного лечения СПП сохраняется гиперпластический процесс эндометрия, необходимо отказаться от использования в СПП эстрогенного компонента. При длительном приеме СПП (более 12 мес.) у молодых пациенток возможно развитие атрофии эндометрия, кроме того препарат способствует возникновению гиперкоагуляции (данные гемостазиограммы).

Залогом безопасности на фоне лечения СПП и гиперкоагуляции является усиление фибринолитической активности. В перерывах между лечением СПП больная (с ранее имевшимся заболеванием печени) должна принимать желчегонные препараты, а во время приема гормонов – отвары трав (кукурузные рыльца, зверобой, бессмертник) и желчегонно-маточный настой (зверобой– 4 ст. ложки, цикорий – 3 ст. ложки, бессмертник, крапива майская, сушеница болотная – по 4 ст. ложки). Для приготовления настоя 4 ст. ложки смеси (сбора) заливают 500 мл кипятка, настаивают в течение 12 ч и употребляют по 1/2 стакана после еды 2–3 раза в день.

Одновременно периодически назначают калия оротат – по 0,5 г 3 раза в день в течение 20 дн. При хроническом гастрите с повышенной секрецией, язвенной болезни применяют метил-урацил – по 0,5 г 3–4 раза в день, витамин U – по 0,1 г 3–4 раза в день после еды, альмагель, фосфалугель, облепиховое масло. При прорывных кровотечениях прием СПП не отменяют, а увеличивают дозу до 4–6 табл. и далее ежедневно уменьшают их количество до одной. Если же кровянистые выделения появляются вновь, 21-дневный цикл лечения необходимо закончить на такой дозе, которая обеспечивает гемостаз.

Основные средства зашиты организма от побочных эффектов СПП: назначают спазмолитики, мочегонные, витамины, курантил, гепатопротекторы, непрямые антикоагулянты, ангиопротекторы; осторожно, во избежание роста миомы матки, проводят лечение аденомиоза (УЗИ контроль обязателен); отказываются от использования СПП при мастопатии. При повышенном уровне тирео-тропного гормона, тироксина для повышения эффективности лечения СПП назначают анаприлин (обзидан).

Гестагены и андрогены. Показания: 1) наличие противопоказаний к применению СПП у молодых женщин; 2) внутренний эндометриоз матки у пациенток старше 45 лет (высокая частота сопутствующей экстрагенитальной патологии); 3) сочетание внутреннего эндометриоза и миомы матки, таким образом, круг больных, подлежащих данному виду гормонального лечения, значительно шире.

Курс лечения начинают с внутримышечного введения 5 %-го р-ра тестостерона пропионата – по 1 мл через каждые 2 дня с 5-го дня после менструального кровотечения или со 2-го дня после выскабливания матки; всего 10–12 инъекций. На 13–14-й и 18–19-й дни следующего после андрогенотерапии менструального цикла вводят в/м 2 мл 12,5 %-го р-ра 17-ОПК в смеси с 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата; всего 6–8 циклов. После двухмесячного перерыва лечение повторяют в зависимости от клиники заболевания, эффективности терапии, выраженности побочных явлений (признаки вирилизации).

При появлении кровянистых выделений сразу после первой инъекции смеси гормонов инъекцию можно сместить на 16–17-й дни цикла, а вторую инъекцию сделать на 19– 20-й дни. Варьируя дозами, интервалами между введениями, устанавливают устойчивый, нормальный менструальный цикл. Если после окончания введения андрогенов в течение 2 нед. менструация не наступает, ее можно вызвать одно-, двукратной инъекцией 17-ОПК (с недельным интервалом), а затем продолжить циклическую терапию. В возрасте старше 45 лет не следует стремиться к восстановлению менструальной функции при искусственной аменорее. В таких случаях проводят курс лечения 17-ОПК еженедельными инъекциями в течение 20 нед., после чего делают перерыв.

При сохраненном ритме менструации, однофазных циклах, особенно на фоне гипер-эстрогении у женщин старше 45 лет, можно провести лечение тестенатом – по 1 мл 10 %-го р-ра в/м на 14– 17-й дни цикла в течение 6 мес. В возрасте старше 48 лет необходимо с самого начала подавление менструальной функции, поэтому после диагностического выскабливания андрогенотерапия может быть продлена до двух месяцев, а курсовая доза тестостерона пропионата увеличена до 1000–1200 мг. Затем используют андрогены продленного действия.

Тестенат вводят в виде 10 %-го р-ра по 1 мл в/м один раз в месяц (или сустанон-250, омнадрен). Курс лечения длится 3–4 мес, из-за неизбежной вирилизации показан 2–3-месячный перерыв. Кольпоцитологический контроль лечения строго обязателен, недопустимо появление атрофического влагалищного мазка у женщин моложе 45 лет, должны преобладать клетки промежуточного типа, появление же клеток базального слоя требует снижения дозы андрогенов. При отсутствии 17-ОПК вместо него используют прогестерон – в/м в дозе 25–50 мг/сут. через день, 3–4 раза во вторую фазу менструального цикла с постепенным снижением дозы с таким расчетом, чтобы закончить введение прогестерона за 1–2 дня до очередных месячных.

Даназол назначают внутрь в дозах от 200 до 800 мг/сут. (по показаниям увеличивают или уменьшают); при лечении бесплодия – 400 мг в день в течение 180 дн. без перерыва (в постоянном режиме). В течение последующих 12 мес. наблюдают эффект от лечения. Наиболее показан даназол для лечения легких степеней процесса и малых форм эндометриоза. При терапии тяжелых форм эндометриоза в отсутствии желанной беременности препарат принимают в дозе не более 800 мг/сут. до 36 мес. Его назначают также в ходе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде для повышения эффективности лечения и снижения частоты рецидивов заболевания. Способен вызывать маскулинизацию у плода.

Гестринон обладает более выраженным антигонадотропным эффектом, побочный андрогеновый эффект у него менее выражен. Он также тормозит секрецию ЛГ-РГ и гонадотропинов, секрецию гормонов в яичниках, прямо связан с андрогеновыми и прогестероновыми рецепторами в эндометрии. Гестринон назначают при эндометриозе и бесплодии – по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.

Восстановление фертильности

1. При внутреннем эндометриозе матки для этой цели применяют обычный прогестерон. Первые 2–3 менструальных цикла его желательно чередовать с инъекциями гифотоцина (начинают с 13-го дня и заканчивают 26-м днем цикла – по 1 мл 2,5 %-го р-ра в/м). Такая методика обеспечивает своеобразный медикаментозный массаж матки и опорожнение эндометриоидных очагов. В последующие 3–4 цикла ежедневно вводят прогестерон (всего 10 инъекций), а на 13–15–17-й дни в/м дополнительно вводят ХГ соответственно 2000–5000–7500 ЕД для стимуляции овуляции.

2. Индукция овуляции нестероидными антиэстрогенами (кломифена цитрат и аналоги). При эндометриозе необходим дифференцированный подход к индукции овуляции с учетом структурно-функционального состояния преовуляторного фолликула и эндометрия (по данным УЗИ, ТФД). Доза – 50–100 мг/сут. в течение 5 дн. с 5-го дня цикла. Если в первом цикле лечения преовуляторный фолликул оказался менее 1,8 см, дозу увеличивают. При поздней овуляции, когда вторая фаза короткая (менее 10 дн.), прием препарата начинают со 2-го дня менструального цикла. При короткой фазе гипертермии и базальной температуре не выше 37 °С в преовуляторный период (появление двойного контура фолликула, размер его менее 1,8 см) – дополнительно назначают /500 ЕД хориогонина или профази – ЛГ в/м однократно (в отдельных случаях его вводят на 6–9-е сут. по 1500 ЕД). При недостаточно выраженном изменении эндометрия (по данным УЗИ) дополнительно через 3 дня после овуляции назначают прогестерон – по 1 мл 2,5 %-го р-ра в/м в течение 7 дн. Вместо кломифена возможно использование тамоксифена (зитазониума) при недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ) на фоне высокой (умеренной) эстрогенной стимуляции. При поздней овуляции прием начинают со 2-го дня цикла – по 10 мг/сут. в течение 6 дн., а при овуляции, соответствующей середине цикла, – с 5-го дня. При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 30 мг/сут. или дополнительно назначают ХГ – по 6000 ЕД в/м в преовуляторный период; при НЛФ с низкой (умеренной) эстрогенной стимуляцией – по 1500 ЕД в/м с 10-го по 15-й день.

Смену гормональных препаратов проводят в такой последовательности: 1) СПП – норколут – 17-ОПК – 17-ОПК + андрогены; 2) норколут – 17-ОПК – 17-ОПК + андрогены; 3) 17-ОПК – 17-ОПК + андрогены. При длительной гормональной терапии (наличие патологии экто-, эндоцервикса) необходим систематический контроль шейки матки (онкоцитология, кольпо-, цервикоскопия). Методом выбора для лечения данной патологии у таких больных является лазер- и криохирургия.

Симптоматическое лечение

Направлено на устранение отдельных симптомов сопутствующей патологии, повышенной кровопотери. При гиперполименорее назначают следующее лечение: фитотерапию (проводят дифференцированно до и во время менструации); утеротоник после месячных, или со 2-го дня цикла (при обильных кровотечениях) показан гифотоцин в/м по 1 мл ежедневно в течение 8–10 дн.; после прекращения обильных кровей чередуют введение гифотоцина со спазмолитиками (для опорожнения эндометриальных ходов и полостей от крови).

Отказ от консервативного лечения эндометриоза возможен при: упорных случаях синдрома альгогиперполименореи после отмены гормональной терапии; росте сопутствующей миомы матки после длительного спокойного периода; ухудшении течения экстрагенитального сопутствующего заболевания; полном прекращении положительного действия гормонов даже при их смене. Проведение гормональной терапии накануне операции улучшает ее результаты, облегчает технику выполнения.

Немедикаментозное лечение

Фитотерапия (с целью уменьшения менструальной кровопотери и для лечения сопутствующих экстрагенитальных заболеваний).

Сбор 1. Пастушьей сумки трава – 1, горца птичьего трава– 1, омелы белой трава – 1; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл воды, кипятят 5 мин, принимают по 200 мл отвара утром и вечером, начиная с 3-го дня менструации.

Сбор 2. Лагохилуса лист – 2, пастушьей сумки трава – 2, лапчатки корень – 1, крапивы лист – 2, тысячелистника трава – 1; 2 ст. ложки смеси заливают 500 мл кипятка, принимают по 100 мл настоя 3 раза в день до прекращения кровотечения.

Сбор 3. Кукурузные рыльца – 1, чистотела трава – 1, зверобоя трава – 1, бессмертника корзинки – 1; 3 ст. ложки смеси заливают 600 мл кипятка, принимают по 200 мл отвара 3 раза в день для улучшения функции гепатобилиарной системы.

Сбор 4. Бессмертника корзинки – 1, кукурузные рыльца – 1, ромашки цветки – 1, одуванчика корень – 1, фенхеля плоды – 1, полыни горькой трава – 1, календулы цветки – 1, мяты перечной трава – 1, пижмы цветки – 1, чистотела трава – 1; 2 ст. ложки смеси заливают 500 мл кипятка, настаивают до охлаждения, принимают по 100 мл настоя 3 раза в день.

Сбор 5. Кора крушины, ежевики лист, березы лист, мяты перечной лист, тысячелистника трава, валерианы корень – по 1,0; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл кипятка, остужают, процеживают, принимают глотками в течение дня. Курс лечения при болезненных нерегулярных месячных 3–4 мес.

Сбор 6. Горца птичьего трава – 1, золототысячника трава – 3, хвоща полевого трава – 1, лапчатки гусиной трава – 5; 1 ст. ложку смеси заливают 200 мл кипятка, принимают небольшими глотками в течение дня при альгодисменорее.

Аппаратная физиотерапия

Используют лекарственный электрофорез СМТ с йод-цинком на низ живота, 15–20 процедур; электрофорез пелоидина, гумизоля, магния сульфата, ферментов, тиосульфата натрия (3 %-й раствор – 50 мл микроклизма), 20–30 процедур; фонофорез с баралгином (максиганом) или биокартаном по прописи: эмульсия гидрокортизона – 20,0 г, анальгин 50 %-й – 25,0 г, экстракт алоэ – 40,0 г, ланолин – 80,0 г, вазелиновое масло – 10,0 г (15 процедур ежедневно); постоянное магнитное поле (ПМП) – создают с помощью магнитофоров напряженностью 250 Э с абдоминальным и сакральным расположением пластин при экспозиции 6–12 ч в течение 3–4 нед.; переменное магнитное поле (ПеМП), в течение первых двух сеансов I и II дозы, равные 10–18 мТл, длительность процедуры – 10–15 мин, с 3-й процедуры используют III дозу – около 25 мТл. Курс лечения– 10 сеансов.

Лечение радоновыми водами

Используют в виде общих ванн, гинекологических орошений и микроклизм. Температура воды для всех процедур – 36 "С. Продолжительность первых двух ванн – 10 мин, последующих – 15 мин; на курс лечения – 12–14 ванн (в неделю 3–4 ванны). Микроклизмы выполняют капельным методом – по 200– 250 мл на сеанс. Концентрация радона – 36–40 (легкие формы) и 180–200 нКи/л (распространенные формы). Экспозиция при влагалищных орошениях – 15 мин, температура воды – 37 °С. В последние годы в связи с изменением экологических условий и вредным влиянием на организм больших концентраций радона к его использованию необходимо подходить более осторожно. Более подробно данный вид лечения описан в статье про газовые ванны.

Немедикаментозная иммунокоррекция

Гипербарическая оксигенация (ГБО) – показана при лечении распространенных форм эндометриоза для улучшения микроциркуляции и кровоснабжения органов малого таза и прилежащего кишечника; на курс 15–20 сеансов. УФОК проводят аппаратом «Изольда» из расчета 1 мл крови (1-й сеанс) и затем 1,5–2 мл/кг массы тела больной. Всего – 3–5 сеансов. Курс лечения повторяют через 2–3 мес, а при затяжной реконвалесценции – уже в послеоперационном периоде. БЛОК – показано во всех случаях имеющегося иммунодефицита, сопутствующего эндометриозу. Методика общепринятая, как при системных заболеваниях с иммунодефицитом.

Терапия минеральными водами

Осуществляют в условиях курорта (питьевой режим сероводородных и углекислых вод). Особенно эффективна при соблюдении рациональной диеты, фитотерапии, тюбажей с сорбитом 2 раза в неделю. Используют также кислородные или кислородно-травяные коктейли.

Рефлексотерапия

Показания:

• начальные и распространенные формы эндометриоза в репродуктивном возрасте, подлежащие консервативной терапии;
• аллергические реакции, нейровегетативные и другие нарушения, затрудняющие проведение полноценной традиционной консервативной терапии;
• реабилитационная терапия больных эндометриозом.

Выделяют следующие этапы РТ генитального эндометриоза:

• первый этап проводят в условиях стационара или поликлиники на фоне полного специального клинического обследования в случаях клинически манифестированного течения генитального эндометриоза;
• второй этап (противорецидивная РТ) – выполняют в амбулаторных условиях 1–2 раза в год при наличии отдельных клинических проявлений заболевания. При составлении плана лечения учитывают три главных фактора – время, место и метод воздействия.

Время воздействия. Применение РТ патогенетически обосновано в перименструальном периоде, т. е. за 6–7 дн. до начала и в течение первых 6–7 дн. менструации, во время максимальных гормональных и иммунных нарушений, а также клинических проявлений эндометриоза. Кор-поральную иглотерапию (КИТ) и аурикулопунктуру (АП) проводят ежедневно (10–14 сеансов на курс), поверхностную иглотерапию (ПИТ) и вакуумный баночный массаж (ВБМ) – по 3–4 раза за курс, чередуя друг с другом. ПИТ и ВБМ не рекомендуется назначать в первые 3–4 дня менструации.

Место воздействия:

а) КИТ. Для лечения заболеваний половых органов необходимо знание сегментарно-метамерной иннервации области таза и промежности. При преимущественном поражении эндометриозом шейки матки ретроцервикальной области, крестцово-маточных связок чувствительные импульсы идут по волокнам парасимпатической нервной системы S2–S4 сегментов с иррадиацией болей в крестец, ягодицы, прямую кишку и нижние конечности. Поэтому используют местно-сегментарные точки V2, VC1, а также по задненаружной поверхности голеней и стоп. При эндометриозе матки, брюшины широких маточных связок (чувствительные волокна проходят в составе нервов симпатической  НС  Tw–Ц сегментов) с преимущественной локализацией болей в низу живота. При этом в основном используют ТА, расположенные в низу живота, пояснично-крестцовой области и по передневнутренней поверхности ног (RP4-RP13, V23-V21, ГС9-К40, R3-R12, VB27-VB2S, F2–F12, VC3, VC4). При поражении яичников и маточных труб чувствительные импульсы идут к верхнему брыжеечному сплетению и поступают в спинной мозг на уровне Пю с локализацией болей в области пупка. Используют для КИТ точки по передней поверхности брюшной стенки и поясницы (Е24-Е26, RP15, V22, V23, R15, R16, VB25, VB26, VC1, VC9, VG4, VG5). Кроме того, в рецептуру включают «общеукрепляющие» точки (GI11, МС6, ПО, Vll, TR5 и др.), «специфические» – оказывающие влияние на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему (RP6, R6, VB20, VB41, VG14, VG20), а также точки, воздействие на которые диктуется индивидуальными особенностями течения эндометриоза.

б) Аурикулопунктура (АП). В рецептуру включают точки, оказывающие адаптогенный, седативный, анальгезирующий, противовоспалительный эффекты, а также влияющие на нейроэндокринную систему: АТ13, 22, 23, 28,34, 51, 55.

в) ПИТ и ВБМ – проводят в области спины по ходу обеих ветвей меридиана мочевого пузыря и заднего срединного меридиана, а также зон Захарьина–Геда половых органов; ПИТ также по ходу переднего срединного мери диана и в области грудины.

Метод воздействия. Патогенетически обосновано применение иглотерапии по 2–1–2-му варианту тормозного метода с усилением воздействия к началу менструации, так как это способствует выбросу опиоидных пептидов, обладающих анальгезирующим, антигонадотропным и иммуномодулирующим свойствами. ПИТ осуществляют в течение 2–3 мин по передней и 7–10 мин – по задней поверхности туловища с нанесением раздражения легкой и средней степени интенсивности. ВБМ выполняют по лабильной методике в течение 5–10 мин с использованием медицинской банки после предварительной обработки кожи спины стерильным подсолнечным маслом. Контролем максимального отрицательного давления служит появление болевых ощущений и начальных признаков подкожных кровоизлияний в верхних отделах спины.

Третий этап (рефлексопрофилактику) больная выполняет самостоятельно с использованием навыков, приобретенных в процессе курсов РТ: а) гигиенический самомассаж рекомендуемых точек (общего воздействия, нормализующих функцию ГГЯС); б) сегментарный самомассаж рефлекторных зон – стоп, кистей, лица, головы, ушных раковин, спины, крестца; в) расширение диапазона физической активности (исключая менструальный период) – утренняя зарядка, ЛФК, бассейн, прогулки; г) рациональное трудоустройство, гигиена семейно-брачных отношений, отказ от вредных привычек, диета.

Четвертый этап (реабилитацию репродуктивной функции) проводят (при необходимости) после значительного улучшения состояния больной или ремиссии заболевания. Лечение направлено на формирование двухфазного менструального цикла. Курсы РТ начинают в периовуляторный период (с 7–8-го дня менструального цикла), используют возбуждающие методики воздействия на точки живота и переходный вариант воздействия на точки акупунктуры нижних конечностей, меридианов желудка, селезенки, почек и печени. После достижения овуляции курс прекращают, а при необходимости повторяют, если овуляция не наступила до 20-го дня цикла. Побочные явления при РТ эндометриоза не выявлены.

Противопоказания: 1) сочетание эндометриоза с гиперпластическими процессами эндометрия, особенно у женшин старше 45 лет; эндометриоидные кисты яичников более 5 см в диаметре, а также другие новообразования неясного характера; 3) сочетание эндометриоидного процесса с миомой матки, а также при диффузных и узловатых формах аденомиоза (относительное противопоказание).

Лазертерапия и лазерхирургия. Терапевтические лазеры (ГНЛ, ГКЛ, ИК-лазер, УФ-лазер) показаны в основном как средство реабилитации после хирургических вмешательств с целью снижения послеоперационных осложнений (при хирургическом лечении – С02-лазер).

Хирургическое лечение

Этот вид лечения при внутреннем эндометриозе матки является не конкурирующим, а взаимодополняющим методом в комплексной терапии больных (табл. 53). Между ними нет строгой границы. Начинают с консервативного лечения и за 2–3 мес. оценивают его эффективность. Критериями эффективности на первом этапе при внутреннем эндометриозе матки являются ликвидация анемии и цена этого достижения.

Тактика оперативного лечения при внутреннем эндометриозе заключается в следующем. Женщинам старше 40 лет при наличии неизмененной шейки матки проводят надвлагалищную ампутацию матки. При обнаружении патологии экто-, эндоцервикса, даже если она не является облигатным предраком (рубцовые деформации, одиночные полипы, хронические эктопии, эндоцервикозы, метаплазии), и в особенности при эндометриозе перешейка показана экстирпация матки.

Женщинам в возрасте до 40 лет включительно – операция наиболее щадящая. Расширение объема операции (экстирпация матки) допустимо только при наличии патологии шейки матки. При оперативном лечении всех больных (независимо от возраста) необходимо стремиться сохранить функцию яичников полностью или частично. Если у молодых женщин в виде исключения производят надвлагалищную ампутацию матки, но имеется поражение эндоцервикса, одновременно иссекают цервикальный канал или проводят электро-, крио-деструкцию или лазерную вапоризацию со стороны брюшной полости.

Важные этапы лечения – адекватная предоперационная подготовка, рациональное ведение послеоперационного периода и реабилитация.

Реабилитация

Под реабилитацией больных генитальным эндометриозом подразумевают устранение (после удаления эндометриоидных гетеротопий) тех функциональных расстройств, которые играют ведущую роль в патогенезе и клинике заболевания, а также структурных изменений, сопутствующих патологическому очагу. Используют трехэтапную систему реабилитации больных.

1-й этап – функциональная хирургия с использованием современных технических средств: эндоскопии, крио-воздействия, электрохирургии, лазерной техники, микрохирургии; 2-й этап – аппаратная физиотерапия, нетрадиционные методы (ИРТ, ЛРТ, БЛОК, ГБО), санаторно-курортная реабилитация; 3-й этап – гормональное лечение (гестагены, антигонадотропины, СПП); по показаниям – лечение иммуномодуляторами, ингибиторами простагландинов. Цели реабилитации: восстановление трудоспособности больных; сохранение или восстановление специфических функций женского организма (половой, менструальной, детородной); устранение неврологических расстройств; предупреждение рецидива заболевания. Основным принципом реабилитации является последовательное проведение патогенетически обоснованных корригирующих воздействий, объединенных в стройную систему (табл. 54), состоящую из нескольких этапов.

Реабилитация больных сочетанными формами генитального и экстрагенитального эндометриоза включает следующие этапы:

• 1-й этап – выполнение консервативно-пластических операций;
• 2-й этап – восстановительное лечение. Начало проведения – с 7–10-х суток после операции. Назначают гестагены в непрерывном режиме на 4–6 мес, с последующим перерывом 2–3 мес. и гормональным контролем. При необходимости восстановления фертильности в дальнейшем они показаны во вторую фазу менструального цикла или циклически с 5-го по 25-й день цикла в течение 4–6 мес. Больных, не заинтересованных в беременности, лечат синтетическими прогестинами в течение 6–9 мес. Для улучшения функции смежных органов используют электростимулирующую терапию; для снятия болевого синдрома – рефлексотерапию (воздействие на ТА, AT, ПИТ). В отдаленном послеоперационном периоде показано санаторно-курортное лечение (радон, йодобромные воды). После гистерэктомии и при сохранении ткани яичников гормональную терапию проводят первые 4–6 мес. в непрерывном режиме, последующие 6–8 мес. – прерывистыми курсами.

Реабилитация после пангистерэктомии с удалением очагов эндометриоза смежных органов включает восстановление функции смежных органов, АФТ, РТ, купирование вторичных воспалительных перипроцессов, лечение посткастрационного синдрома.