Клинические формы нарушений менструального цикла - Аменорея
Отсутствие менструаций у женщин, достигших возраста 18 лет, или прекращение ранее бывших менструаций называют патологической аменореей. В отличие от физиологической аменореи, которая наблюдается при беременности, лактации, в менопаузе, она является симптомом ряда функциональных или органических заболеваний организма женщины. Первичной аменореей называют полное отсутствие месячных кровотечений, если их не было и раньше. Вторичной - прекращение бывших ранее менструаций на срок более 3 месяцев. Близким по своему этиопатогенезу к аменорее является гипоменструальный синдром - редкое и нерегулярное появление скудных кровянистых выделений.
Аменорею могут обусловить различные причины: инфекционные, опухолевые процессы, хромосомные аномалии, пороки развития, интоксикации, черепно-мозговые травмы и другие факторы, вызывающие повреждение не только половой сферы, но и других органов и систем организма. Если повреждающие условия проявились в эмбриональном, детском или пубертатном периодах, аменорея носит чаще всего первичный характер. В этих случаях она сопровождается выраженными соматическими нарушениями - недоразвитием гениталий и вторичных половых признаков, расстройствами процесса роста, евнухоидным телосложением.
В случаях менее тяжелых повреждений или функциональных расстройств аменорея бывает вторичной. Соматическое развитие при этом не нарушено, анатомические изменения половых органов выявить не удается. Иногда периоды аменореи могут сменяться появлением менструальных кровотечений. Возможно даже наступление беременности, однако уже в возрасте 30- 35 лет разбивается гипоменструальный синдром и преждевременная менопауза.
Среди многих причин аменореи можно выделить следующие: острые и хронические инфекции (тифы, ревматизм, малярия, гонорея, туберкулез), хронические интоксикации, алкоголизм, наркомания, органические и функциональные заболевания центральной нервной системы (шизофрения и другие дефекты умственного развития, опухоли головного мозга, менингоэнцефалиты, психическая травма), алиментарные факторы (неполноценное питание, авитаминозы, переедание), гормональные расстройства на почве заболеваний гипофиза, яичников, надпочечников, щитовидной и других желез внутренней секреции, хромосомные аномалии, кастрация, тяжелые заболевания и пороки развития сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения, заболевания печени.
Однако каковы бы ни были этиологические факторы аменореи, непосредственной причиной отсутствия или прекращения менструаций является поражение одного или нескольких отделов нейроэндокринной системы: гипоталамуса, гипофиза, яичников, коры надпочечников, щитовидной железы. Патологический процесс, возникнув в любом из этих органов, в конечном счете приводит к временному или постоянному отсутствию циклических изменений в яичниках. Аменорея может наступить и в результате повреждения матки, особенно эндометрия. В этих случаях функция эндокринных желез сохранена, но циклические процессы проходят без эндометриальной реакции.
В соответствии с этим выделяют следующие формы аменореи: гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую, маточную, аменорею, развивающуюся в результате нарушения функции коры надпочечников, и аменорею, возникшую при нарушении функции щитовидной железы (К. Н. Жмакин и соавт., 1966; М. Л. Крымская, 1971; С. Н. Хейфец, 1970, и др.). Такое разделение отражает сущность патологического процесса и ведущее звено в механизме нарушения менструальной функции. Вместе с тем оно является условным, так как между отдельными органами в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка существует тесная связь. Так, изменения, возникшие в гипофизе, обязательно ведут к нарушению цикличности процессов в яичниках. В свою очередь гипоталамические центры, которые весьма чувствительны к уровню половых гормонов, реагируют соответствующими изменениями в выделении рилизинг-факторов. Если сдвиги возникают первично в яичниках, центральные механизмы регуляции менструального цикла вовлекаются в патологический процесс вторично, так как нарушается закон обратных связей, регулирующий гонадотропную и реализующую функцию гипофиза и гипоталамуса. Поэтому более правильно говорить о преимущественном поражении того или иного органа и в соответствии с этим рассматривать те или иные формы аменореи.
Гипоталамическая аменорея
Гипоталамическая аменорея развивается на почве нарушения функции гипоталамуса и встречается как симптом ряда заболеваний этой области. Иногда клиническая картина не укладывается в рамки известных эндокринно-гинекологических проявлений, однако на гипоталамический генез аменореи указывают определенные особенности. Так, гипоталамическая форма аменореи чаще имеет функциональный характер и возникает в результате вредного влияния различных экзогенных и эндогенных факторов: психической травмы, перемены климата, голодания и авитаминозов, перенесенных нейроинфекций, хронических интоксикаций. Реже она может быть симптомом развивающейся опухоли гипоталамуса.
Важной особенностью гипоталамической формы заболевания является то, что нарушениям менструального цикла предшествуют вегетативно-сосудистые и обменные расстройства. У больных появляются сосудистые кризы, асимметрия кровяного давления, сердечные аритмии, обморочные состояния, парестезии, ознобы. В дальнейшем нарушаются жировой, водно-солевой, углеводный обмен, развивается ожирение гипоталамического типа. Часто наблюдаются жажда, полиурия, полифагия.
Если заболевание возникло до полового созревания, развивается первичная аменорея, сопровождающаяся гипогенитализмом и гипоталамический ожирением.
Различают несколько форм аменореи с преимущественным поражением гипоталамуса.
Аменорея на почве адипозо-генитальной дистрофии (синдром Бабинского - Фрелиха)
Заболевание впервые было описано как результат опухоли гипоталамической области, но дальнейшие исследования показали, что чаще синдром Бабинского - Фрелиха развивается после перенесенных в детстве нейротропных инфекций. Нельзя исключать и семейный фактор, так как нередко заболевание встречается у близких родственников.
В основе патогенеза симптомов адипозо-генитальной дистрофии - ожирения и гипогенитализма - лежит повреждение паравентрикулярных и вентромедиальных ядер гипоталамуса. Эти ядра участвуют в регуляции аппетита, углеводно-жирового обмена и продукции гонадотропных гормонов, в особенности ЛГ, секреция которого находится в большей зависимости от гипоталамуса, чем ФСГ. Выделение ФСГ частично сохранено, поэтому половое развитие не отсутствует, а замедлено (М. С. Ка-хана, 1968).
Заболевание развивается в пубертатном возрасте и характеризуется медленным течением, задержкой роста, полового развития и гипоталамическим ожирением. Жир откладывается преимущественно в области туловища, живота, лица и грудных желез, что придает девочкам женский облик. Вес превышает норму на 15-30 кг. Кожа у больных нежная, тонкая, бледная, мышечная сила понижена. Грубых нарушений скелета не бывает. Иногда наблюдаются некоторые проявления евнухоидизма - удлинение конечностей при относительно узком тазовом и плечевом поясах. Психическое развитие не нарушено, но в результате перенесенных инфекций могут быть неврологические симптомы. К 18 годам в выраженных случаях заболевания отмечается недоразвитие половых губ, слабое оволосение, узкое влагалище, маленькая матка. Менструации полностью отсутствуют или наблюдается олиго-гипоменорея. Биохимические исследования выявляют нарушения обмена: гипогликемию, плоскую сахарную кривую при нагрузке, сниженный основной обмен, уровень гонадотропных гормонов, АКТГ, эстрогенов низкий. В мазках значительная гипоэстрогения. Экскреция 17-КС и 17-ОКС не нарушена.
Данную патологию необходимо дифференцировать с опухолью диэнцефальной области, при быстром росте которой появляются симптомы сдавлеиия зрительного перекреста и повышения внутричерепного давления. При медленном же течении аменорея может длительное время оставаться основным клиническим проявлением опухолевого процесса. Поэтому больным с адипозо-генитальной дистрофией нужно периодически проводить офтальмологическое, нейрохирургическое обследование и рентгенографию черепа.
У подростков адипозо-генитальную дистрофию приходится дифференцировать с алиментарным ожирением или проявлением синдрома Муна - Бидля. Это семейное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Оно характеризуется адипозо-генитальной дистрофией в сочетании с глубоким умственным недоразвитием, пигментным ретинитом, слепотой, полидактилией.
Психогенная аменорея
Заболевание возникает сразу или спустя некоторое время после психической травмы у женщин с неустойчивой нервной системой. Причиной этой формы аменореи считают блокаду ЛГ-релизинг-секреции. Секреция ФСГ нарушается меньше, однако из-за отсутствия ЛГ продукция эстрогенов снижается. Прегнандиол выделяется в очень малых количествах, индекс кариопикноза не превышает 15-20%. Атрофические изменения в гениталиях отсутствуют или выражены нерезко. Ожирения не бывает (Danila-Muster, 1967).
Аменорея при ложной беременности
Ложная беременность - это нейропсихическое заболевание, возникающее иногда у женщин, страдающих бесплодием и страстно желающих забеременеть, или у женщин, боящихся беременности. У них возникает аменорея или олигоменорея, нагрубают грудные железы, выделяется молозиво, отмечается прибавка веса. Патогенетически заболевание связывают с избытком ЛГ-гонадотропииа и вторичной персистенцией желтого тела. Размягченная матка и увеличенные придатки могут симулировать маточную или внематочную беременность, но биологические реакции отрицательны. Экскреция прегнандиола резко повышена, в мазках - эстрогения с признаками лютеинизации.
Аменорея при синдроме персистирующей лактации (синдром Киари - Фроммеля, дель Кастильо, Форбса - Олбрайта). Синдром персистирукедей лактации и аменореи впервые был описан как осложнение послеродового периода. Позднее дель Кастильо (1953) и Форбс (1954) наблюдали аналогичные клинические формы, развившиеся на почве психической травмы у нерожавших женщин или в результате опухоли гипоталамо-гипофизар-иой области. В настоящее время считают, что в основе заболевания лежит функциональное или органическое повреждение центров гипоталамуса, регулирующих выработку гипофизом ЛТГ. В норме выделение лютеотропного гормона регулирует пролактинтормозящий релизинг-фактор, у больных выделение этого фактора блокировано. Длительная продукция пролактина угнетает продукцию ФСГ, что приводит к снижению эстрогенной активности яичников, аменорее и атрофии гениталий. Гиперсекреция ЛТГ сопровождается постоянной гипергалактией (Л. С. Соскин и А. Н. Усольцев, 1968; Mavromati, 1950; Folley, 1960; Fenasse и соавт., 1972).
Часто, но не обязательно, заболевание начинается в послеродовом периоде. После прекращения кормления ребенка грудью лактация не прекращается, постепенно развивается гипертрофия и расширение сосудистой сети молочных желез. В дальнейшем наступает атрофия наружных, а затем и внутренних половых органов. Наряду с изменениями в половой сфере возникают нарушения углеводно-жирового обмена, неустойчивость кровяного давления, расстройства психики и угнетение полового влечения.
Гормонально-цитологические исследования указывают на снижение эстрогенной насыщенности (атрофические влагалищные мазки, однофазная базальная температура, атрофия эндометрия). Функция коры надпочечников и щитовидной железы не нарушена. Экскреция 17-КС нормальна.
Некоторые авторы выделяют особую форму вторичной аменореи - послеродовое ожирение с гипогенитализмом (Е. Тетер, 1968; А. П. Кирющенков и В. Н. Серов, 1968). Заболевание имеет типичный гипоталамический характер и возникает после родов, сопровождавшихся тяжелыми токсикозами, кровотечениями или сепсисом. На фоне ожирения наблюдаются вегетативно-сосудистые нарушения: головные боли, гипертония или гипотония, изменение водно-солевого обмена. Могут появляться признаки вирилизации с повышением кровяного давления, гипертрихозом. Гипоплазия матки отсутствует. Экскреция гонадотропинов и 17-ОКС повышена, данные влагалищных мазков указывают на однофазные циклы. Нарушение менструаций проявляется не только в виде аменореи, но и в виде гипоменструального синдрома или дисфункциональных кровотечений.
Лечение гипоталамической аменореи проводят в зависимости от этиологии. В случае выявления опухоли больных лечат в специализированных нейрохирургических стационарах. Применяют хирургическое вмешательство или рентгенотерапию с последующим назначением гонадотропинов, половых гормонов, препаратов щитовидной железы. При формах, обусловленных воспалительным процессом, проводят противовоспалительное лечение, при туберкулезе - специфическую терапию.
Если причиной заболевания являются неврологические расстройства, показаны седативные средства, внушение, физиотерапевтическое лечение.
Ожирение лечат в основном диетой. Калорийность пищи уменьшают на 25-50%, ограничивают потребление жиров, углеводов, поваренной соли, пряностей, жидкости. Периодически проводят молочные или мясные дни. Показаны анорексигениые препараты, которые принимают за 30-60 мин до еды (грацидин, фепранон и др.).
При гипогенитализме чередуют курсы лечения гонадотропинами и половыми гормонами. Хорионический гонадотропин назначают по 500-1500 ME 1 раз в 2-3 дня в течение 1 месяца, затем вводят эстрогены (фолликулин по 5000-10 000 ЕД) ежедневно или через день. Их можно применять в виде 0,1% син-эстрола, а также перорально (синэстрол или октэстрол по 1 мг в сутки, микрофоллин по 0,01 мг 2 раза в сутки) в течение 20 дней с 10-дневными перерывами (С. Н. Хейфец, 1970). По достижении развития грудных желез и появлении менструальноподобных кровотечений дополнительно назначают прогестерон (по 1 мл 0,5% раствора в течение 7-8 дней). Такие курсы можно повторять 2-3 месяца, после чего следует делать перерыв такой же продолжительности. Средняя длительность лечения 1-2 года.
С целью получения «феномена обратного толчка» и восстановления гонадотропной функции применяют прогестины типа инфекундина по схеме контрацепции в течение 2-3 месяцев (В. Н. Серов, 1972).
В последние годы появились сообщения о лечении вторичной аменореи центрального генеза синтетическими релизинг-гормонами. ЛГ-релизинг-фактор вводят внутривенно в течение 8 ч (доза - 25-100 мкг) после предварительной подготовки эстрогенами (Keller, 1972; Nillius и Wide, 1972; Gay, 1972).
Лечение неопухолевых форм синдрома персистирующей лактации проводят препаратами, содержащими фолликулостимулирующий гормон. Назначают сыворотку жеребых кобыл (СЖК) по 500 ЕД, фоллистиман по 200 ЕД, лютеокресцин по 300 ЕД в течение 10-20 дней (С. Н. Хейфец, 1970; Ш. Милку, 1972) и большие дозы эстрогенов (этинилэстрадиол по 0,5-1 мг, стильбэстрол по 2,5 мг в день) курсами по 20 дней. С целью повышения чувствительности яичников к половым гормонам применяют препараты щитовидной железы (тиреоидин по 0,05-0,2 г 4-5 дней с интервалами в 2-3 дня). Из физических методов лечения рекомендуют эндоназальный электрофорез с витамином Bi (В. И. Бодяжина и соавт., 1972).
Гипофизарная аменорея
Аменорея на почве преимущественного поражения гипофиза возникает в результате изолированного выпадения его гонадотропной функции при сохраненной секреции других гормонов или в результате гипофункции всех тройных гормонов гипофиза (пангипопитуитаризм). Кроме того, гипогонадотропизм может развиваться как следствие гиперфункции других гормонов гипофиза (соматотропного или кортикотропного), то есть иметь дискоррелятивный характер (Е. И. Тараканов, 1968; А. Л. Поленов, 1971).
Исходя из этого можно объяснить сочетание гипофизарной аменореи с другими симптомами полигландулярной недостаточности (микро- или макросомией, гипо- или гиперкортицизмом, гипотиреозом, диабетом и т. д.).
В отличие от гипоталамических форм гипофизарная аменорея развивается на фоне эндокринных синдромов с определенной клинической картиной снижения или усиления одной или нескольких тройных функций, что подтверждают эндокринологические исследования. Вегетативные и обменные нарушения возникают позднее. Раннее наступление аменореи при повреждениях гипофиза объясняют тем, что гонадотропная функция менее устойчива по отношению к повреждающим факторам, чем кортикотропная.
Причины поражения гипофиза многообразны. Чаще всего это опухолевые или воспалительные процессы, сосудистые тромбозы, некрозы. Клинические проявления патологии гипофиза зависят не от характера повреждающего фактора, а от локализации поражения. В некоторых случаях патологический процесс захватывает всю гипоталамо-гипофизарную область, вызывая смешанные или стертые формы заболеваний. Кроме того, большое значение имеет завершенность сомато-полового развития больной к моменту начала заболевания. В зависимости от этого аменорея носит первичный или вторичный характер. Первичная аменорея развивается при гипофизарном нанизме, гппофизарном евнухоидизме и гигантизме. Вторичная - после наступления полового созревания у больных акромегалией, болезнью Симмондса, синдромом Шихана, болезнью Иценко - Кушинга.
Гипофизарный нанизм
В основе гипофизарного нанизма (карликовости) лежит недостаточная продукция всех тропных гормонов гипофиза с преимущественным дефицитом соматотропного гормона. Причиной заболевания могут быть опухоли (краниофарингиома), травмы, инфекционные процессы, развившиеся сразу после рождения или в раннем детском возрасте. Часто фактор, вызвавший повреждение гипофиза, остается не установленным.
Основной признак заболевания задержка сомато-полового развития. Рост взрослых лиц не превышает 120 см. Пропорции тела сохранены, но больные имеют детский вид, тонкие кости, слаборазвитую мускулатуру. Наблюдаются явления преждевременного старения (прогерии), отложение жира на животе, бедрах, лобке. Половая система резко недоразвита. Психическое развитие не нарушено.
Экскреция гонадотропинов, эстрогенов, 17-КС и 17-ОКС, основной обмен у таких больных резко снижены. Рентгенологически выявляют значительное отставание костного возраста от паспортного, эпифизарные хрящи открыты до 35-40 лет.
Дифференцировать гипофизарный нанизм нужно с гипотиреоидной карликовостью, для которой характерно непропорциональное телосложение и отставание умственного развития; с дисгенезией гонад - при этой патологии свойственны типичное телосложение, наличие аномалий скелета и внутренних органов, нормальное выделение гонадотропинов, отрицательный половой хроматин и ХО-кариотип.
Гипофизарный евнухоидизм
Развивается в результате дефицита гонадотропных гормонов при сохранности остальных тропных функций гипофиза. Заболевание проявляется в период полового созревания, когда возникает диспропорция между половым и соматическим развитием. К окончанию пубертатного периода больные достигают нормального роста, но пропорции их тела евнухоидные. Наружные и внутренние половые органы и грудные железы недоразвиты, менструации отсутствуют.
С помощью гормональных исследований выявляют отсутствие или резкое снижение экскреции гонадотропинов (ФСГ). Выделение остальных тропных гормонов, 17-КС, основной обмен и показатели холестерина в сыворотке крови находятся в пределах нормы.
Часто встречаются стертые формы евнухоидизма, при которых этиологический фактор установить не удается. Поэтому рекомендуют тщательное наблюдение за девочками, перенесшими тяжелые инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы или операции.
Лечение гипофизарного нанизма и евнухоидизма должно быть в первую очередь патогенетическим. При установлении воспалительной этиологии заболевания проводят противовоспалительную терапию, при опухолях - хирургическое или лучевое лечение. Часто приходится компенсировать гипофункцию эндокринных желез введением гормональных препаратов.
К исправлению дефектов роста следует приступать как можно раньше, до закрытия эпифизарных зон. Лечение соматотропным гормоном не получило распространения в клинике из-за трудностей в технологии получения очищенных препаратов, разработки оптимальных доз, а также возникающих побочных явлений.
Более широко применяют комбинированную гормональную терапию, включающую андрогены, препараты щитовидной железы и глюкокортикоиды (Ш. Милку, 1972). Рекомендуют сочетание тестостерона (1-2 мг), экстракта щитовидной железы (0,01-0,02 г) и гидрокортизона (25 мг) по 4-5 раз в неделю месячными курсами с такими же перерывами. Для достижения прибавки веса лечение дополняют инсулином и анаболическими андрогенами (В. Г. Баранов, 1965). Инсулин назначают по 2- 4 ЕД в день. Метаболические андрогены - курсами по 4-6 недель с месячными перерывами (хлортестостерон по 5-10 мг через день, метиландростендиол по 50 мг каждые 3-5 дней, дураболин- 1 мг/кг 1 раз в неделю, метиландростерон по 1-1,5 мг/кг).
Если развиваются явления вирилизации, андрогены следует заменить эстрогенами. При гормональной терапии целесообразно назначать витамины А (20 000 ЕД/сут), В12 (200 мкг), D2 (0,5 мг), С (0,5 г), фолиевую кислоту (10-20 мг). Продолжительность лечения 6-12 месяцев и более.
После коррекции роста и веса переходят к лечению полового инфантилизма. Хорошие результаты дает применение сочетаний половых и гонадотропных гормонов. Лечение начинают с эстрогенов (по 10 000-20 000 ЕД ежедневно или через день в течение 20 дней) или проводят циклическую терапию эстрогенами в таких же дозах в сочетании с прогестероном (по 5-10 мг) в течение 7-8 дней по Е. И. Кватеру. После 5-6 курсов лечения половыми гормонами может наступить развитие грудных желез и появление менструальных кровотечений. Помимо влияния на циклические процессы в яичниках и в эндометрии такая терапия временно блокирует гонадотропную функцию гипофиза. После прекращения введения половых гормонов наступает «эффект отдачи», или «рикошета», сопровождающийся массивным выбросом накопившихся в гипофизе гонадотропных гор. монов (В. М. Дильман, 1960; Г. В. Труевцева, 1963; Brehm и соавт., 1972).
Для стимулирования овуляции циклическую терапию чередуют с введением гонадотропинов. Большинство авторов считают, что необходимо совместно применять препараты с ФСГ-активностью и ЛГ-активностью (О. Н. Савченко, 1965; Igaraschi и Matsumoto, 1956; Flahming и соавт., 1964, и др.). По данным М. Л. Крымской (1971), в настоящее время есть три метода лечения гонадотропными гормонами: ежедневное введение ФСГ-гонадотропина по 1000-1500 ЕД в течение 9-10 дней с одновременным и последующим в течение 4-5 дней введением ЛГ-гонадотропина, однократное введение всей курсовой дозы ФСГ-гонадотропина с последующей инъекцией на 13-14-й день 10 000 ЕД ЛГ-гонадотропина, введение ФСГ-гонадотропина с интервалом в 3 дня с последующей однократной инъекцией ЛГИ гонадотропина (9000 ЕД).
Имеются данные о применении при первичной аменорее кломифена (И. А. Мануйлова и соавт., 1971; Roland, 1970). Лечение гонадотропинами и кломифеном нужно проводить под контролем экскреции эстрогенов и тестов функциональной диагностики во избежание гиперстимуляции яичников (Van Campen-hout и соавт., 1972).
Гипофизарный гигантизм
Заболевание обусловлено гипер-продукцией соматотропного гормона (СТГ) в результате наличия аденомы или гиперплазии эозинофильных клеток гипофиза. Непосредственной причиной гиперплазии или опухоли могут быть инфекционные процессы или травмы аденогипофиза, реже эмбриональные эктопии в пазухах костей черепа. При гигантизме аменорея имеет вторичный характер в результате дискорреляции между СТГ и гонадотропинами. В отличие от гипофизарного евнухоидизма с абсолютной недостаточностью гонадотропных гормонов и относительным избытком СТГ, у больных с гигантизмом нарушения половой функции выражены слабее.
У девушек гигантизм развивается реже, чем у юношей. Основной симптом заболевания - быстрый рост, достигающий в пубертатном периоде 180-200 см и больше. При нормальных пропорциях тела отмечается относительное удлинение конечностей. В начале заболевания функция мышечной системы и эндокринных желез повышена, но в дальнейшем развивается вторичная недостаточность надпочечников, половых и щитовидной желез. Гигантизм может протекать с постепенной прибавкой роста или толчкообразно. У таких больных наблюдается непропорциональное увеличение костей лица и конечностей - акромегалоидный гигантизм. Несмотря на кажущийся здоровый вид гиганты страдают повышенной утомляемостью, склонны к заболеванию туберкулезом, неустойчивы к инфекциям и в большинстве случаев рано умирают. В результате относительного недостатка гонадотропных гормонов гигантизм сопровождается аменореей, недостаточным развитием вторичных половых признаков.
Диагноз данной патологии в большинстве случаев нетруден. Однако ее не следует смешивать с конституционально высоким ростом здоровых людей, которые растут равномерно, не имеют акромегалоидных черт. Половое развитие у них наступает своевременно.
Очень редко встречается наследственный гигантизм - синдром Марфана, имеющий аутосомнодоминантный генез. Наряду с высоким ростом у этих больных долихоцефалическая форма черепа, удлинение пальцев, вывих хрусталика, пороки сердечнососудистой системы. Экскреция соматотропного гормона при синдроме Марфана нормальна.
Акромегалия
В основе заболевания, так же как и гигантизма, лежит избыточная продукция СТГ. Процесс развивается у женщин среднего или пожилого возраста на почве опухолей. или воспалительных поражений гипофизарно-гипоталамической области, а иногда после беременности. Для акромегалии характерен диспропорциональный рост костей и внутренних органов,, так как избыток СТГ возникает уже после окостенения эпифи-зарных зон роста. Большинство авторов считают, что акромегалия и гигантизм являются возрастными вариантами одного и того же патологического процесса (В. Г. Баранов, 1955; М. Юлес и И. Холло, 1963; Е. Тетер, 1968, и др.).
Развитие заболевания начинается незаметно, без характерных признаков. Нередко больные отмечают необходимость увеличения размеров обуви, шляп, перчаток. Появляются головные боли, утомляемость, боли в позвоночнике и в суставах. Одним из ранних симптомов является нарушение менструального цикла - гипоменструальный синдром с переходом во вторичную аменорею. В выраженных случаях диагноз поставить нетрудно, так как больные имеют характерный вид. Кости черепа неравномерно утолщены, нижняя челюсть и надбровные дуги выступают вперед, нос, язык, уши увеличены в размерах. Непропорционально увеличиваются пальцы на руках и ногах. Размеры внутренних органов (сердца, печени, почек, селезенки) увеличены. В начале заболевания отмечается усиление функции эндокринных желез, потом развивается вторичная недостаточность с соответствующей симптоматикой (сахарный диабет, гипотиреоз и т. д.). Заболевание протекает волнообразно, с периодическими ремиссиями и обострениями, если опухоль гипофиза злокачественная, процесс быстро прогрессирует.
Лабораторные исследования в период активации болезни указывают на значительное повышение уровня СТГ в сыворотке (М. И. Балаболкин, 1965), содержания в ней неорганического кальция и фосфора, увеличение выделения эндогенной мочевины и креатинина, гипергликемию. По мере прогрессирования заболевания снижается экскреция гонадотропинов, 17-КС, эстрогенов, в мазках появляются гипоэстрогения, признаки ановуляции.
Диагноз акромегалии труден в начальный период, когда отсутствуют характерные симптомы, а появляются только нарушения менструального цикла. Иногда изменения скелета выявляют только через несколько лет, поэтому необходимо систематически проводить рентгенологическое обследование. Деструктивные изменения раньше всего наступают в области турецкого седла, затем развивается деформация лицевых костей, фаланг, позвонков. Обследование должно быть направлено и на исключение опухоли гипофиза.
Дифференцировать акромегалию следует с деформирующим остеоартрозом (болезнь Педжета), при котором основным патологическим симптомом является остеопороз трубчатых костей и искривление ног, турецкое седло не изменяется.
Деформации костей черепа и конечностей могут возникать также на почве первичной опухоли паращитовидных желез и гиперпаратиреоза (болезнь Реклингаузена). Заболевание характеризуется нарушением фосфорно-кальциевого обмена и клиническими проявлениями гиперкальциемии (почечнокаменная болезнь, гипотония мышц, разболтанность суставов, запоры 4 и т. д.).
Гормональную терапию половыми гормонами проводят при неопухолевых формах заболевания. Она направлена на торможение продукции СТГ. Применяют эстрогены, особенно в пубертатном периоде, так как они тормозят избыточный рост в длину и стимулируют половое созревание. При инфантильном гигантизме с аменореей можно рекомендовать следующую схему: эстрадиол-бензоат по 1-5 мг через день или стильбэстрол по 2-10 мг ежедневно в течение 20 дней с последующим введением прогестерона или прегнина по 10 мг 3-5 дней с 10-дневными перерывами. После появления менструации дозы снижают наполовину (Л. Н. Аносова и соавт., 1971; Ш. Милку, 1972). Длительность лечения - 1-2 года. Гормональное лечение следует проводить до закрытия эпифизарных зон роста, позднее избыточный рост и другие костные изменения не поддаются консервативной терапии. После оперативного удаления опухоли или облучения может возникнуть необходимость в поддерживающей гормональной терапии. С этой целью применяют корти-костероиды, тиреоидные и половые гормоны, как при пангипо-питуитаризме. В рационе больных предусматривают ограничение количества белков, снижают общую калорийность пищи. Если акромегалоидные черты возникали в связи с беременностью, последующие беременности противопоказаны.
