Дифференциальная диагностика эндометритов
Если еще относительно недавно в практике часто злоупотребляли термином «эндометрит», в частности обозначая им маточные кровотечения неясного происхождения (например, «геморрагический эндометрит», что, по существу, вымышленное заболевание, обусловленное главным образом дисфункцией яичников), то в настоящее время признаются различные формы эндометрита: а) либо на почве проникновения чаще всего стрепто-стафилококков после родов или абортов, б) либо гонококков (спонтанное абсцедирование из шеечного канала или инфицирование стерильной полости матки при тех или иных внутриматочных манипуляциях); в) наконец, относительно нередко развивается туберкулезный эндометрит как проявление нисходящей инфекции при туберкулезном поражении маточных труб.
Более редко развитие эндометрита бывает связано с анаэробной инфекцией, в виде исключения с трихомонозом и др. В тех случаях, когда воспалительный очаг ограничивается только функциональным слоем, не затрагивая базального и миометрия, процесс длится меньше продолжительности одного цикла, вследствие отторжения функционального слоя эндометрия при ближайшей менструации. Так, в частности, нередко бывает при гонорейных эндометритах. Но если воспалительный процесс за хватил и базальный слой эндометрия, не отторгающийся при менструации, то заболевание может перейти в хроническую форму с дальнейшим вовлечением миометрия, что вызывает уже метро-эндометрит.
Острый эндометрит чаще всего развивается после аборта (особенно криминального) или некоторых лечебных внутриматочных манипуляций. В тяжелых случаях инфекция, проникнув через защитный лейкоцитарный вал и миометрий в кровяное русло, может обусловить общее септическое заболевание.
Так называемые послеабортные эндометриты нередко представляют собой субинволюцию матки с атипической регенерацией эндометрия из остатков отпадающей оболочки; поэтому многие авторы называют послеабортные эндометриты децидуальными.
В результате воспалительного процесса в полости матки или как последствия травмы при энергичном выскабливании слизистой в ряде случаев образуются внутриматочные спайки, которые могут стать причиной ослабления месячных (гипоменструальный синдром), вторичного бесплодия, а в некоторых случаях болей перед и во время месячных.
Особенно важное значение имеют гонорейный и туберкулезный эндометриты. При восходящей гонорее возбудитель заболевания чаще всего проникает в эндометрий из шеечного канала, но в виде исключения при хроническом течении возможна реиифекция эндометрия и из маточных труб. При инфицировании полости матки в предменструальном периоде гонококки поражают только поверхностный слой, так как не встречают необходимых условий для более глубокого проникновения. Поэтому, как общепризнанно, наиболее уязвимым является постменструальный период, когда легко поражается обнаженный базальный слой, что ведет к задержке регенерации эндометрия, к нередкому удлинению менструального кровотечения или к переходу его в длительные мажущие кровянистые выделения. При заражении в менструальные дни, т. е. в фазу десквамации, обязательно поражается базальный слой.
В тяжелых случаях период регенерации базального слоя может затянуться до 5–8 недель, а иногда даже дольше, и только тогда эндометрий начинает реагировать на гормональные импульсы со стороны яичников; однако в нем еще долгое время могут оставаться воспалительные инфильтраты с круглыми плазматическими клетками.
Хотя при поражении функционального слоя вследствие его отторжения при месячных происходит быстрое самоисцеление эндометрита, в более тяжелых случаях при выраженном поражении базального слоя в дальнейшем могут наблюдаться более или менее длительные обильные циклические кровотечения. Одновременное поражение придатков весьма нередко нарушает менструальные циклы и ведет к ациклическим кровотечениям.
Что касается туберкулезного эндометрита, он рассмотрен в подразделе о туберкулезе половых органов.
Диагностика хронического неспецифического эндометрита нередко представляет значительные трудности. Чаще всего он возникает после осложненных родов или аборта, в особенности при задержке в полости матки остатков плодного яйца, изредка – в результате применения внутриматочных контрацептивов. В патогенезе воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в частности матки, значительная роль принадлежит сенсибилизации организма фармакологическими препаратами, продуктами тканевого распада и измененного обмена в очаге воспаления и некоторым другим факторам. При затяжном течении воспалительного процесса в половой сфере весьма часто снижается рецепция эндометрия, а также нарушается функция яичников. Хронический неспецифический эндометрит в ряде случаев клинически проявляется в виде нарушений месячных, в частности мено-или метрорагий. Если в результате эндометрита, вызванного стафило- или стрептококками, микробная флора проникает в глубину базального слоя эндометрия, поражая в тяжелых случаях поверхностные слои миометрия, то в течение ближайших двух-трех месяцев нормализации менструальной функции не наступает в противоположность эндометриту с поражением одного лишь функционального слоя. Хронический эндометрит чаще возникает в чадородном возрасте и протекает тяжелее и длительнее при наличии у больных хронических экстрагенитальных заболеваний вроде гепотохолецистита, колита, тонзиллита, ревматизма и др. При таких комбинированных заболеваниях у больных часто определяется тазовый плексит, характеризующийся выраженной болезненностью при ощупывании стенок таза (Н. Е. Логинова, 1974).
У большинства больных хроническим эндометритом отмечается затяжное течение месячных (до 7–15 дней); в части случаев регулам предшествуют предменструальные и (или) постменструальные, реже межменструальные кровянистые выделения. Многие больные отмечают тяжесть и боли внизу живота, запоры, нарушения сна, раздражительность и т. п. У большинства больных выявляется гипофункция яичников, главным образом укорочение лютеальной фазы, в меньшинстве случаев регулы имеют характер ановуляторных циклов с низким кариопикнотическим индексом.
Хронический эндометрит нередко сочетается с воспалительными изменениями придатков, с миомой матки, эндометриозом шейки матки, иногда со злокачественными новообразованиями и другими изменениями.
Для дифференциальной диагностики важно использование гистеросальпингографии для исключения подслизистой миомы или эндометриоза матки у больных, страдающих упорными длительными кровотечениями циклического характера. Для исключения подозрительных изменений шейки матки важно кольпоскопическое исследование соскоба эндоцервикса. Характерным для неспецифического эндометрита является наличие очаговых скоплений круглоклеточных элементов вокруг сосудов с наличием плазматических клеток. Нередко обнаруживается неравномерная толщина эндометрия, образующего местами полипоидные выросты.
При тяжелых формах хронического эндометрита отсутствуют или совершенно недостаточно выражены циклические изменения в слизистой оболочке матки даже при сравнительно нормальной функции яичников. Необходимо учесть, что у большинства больных хроническим эндометритом отделяемое из полости матки оказывается стерильным. Если же выявляется микрофлора, то преобладают кишечные палочки и энтерококки, которые, однако, нередко представляют собой вторичную инфекцию, проникшую из кишечника (или придатков) лимфогенным путем.
При диагностических выскабливаниях эндометрия нередко обнаруживается наличие полипа или даже несколько полипов. Мнения о значении образования полипа, а тем более полипоза эндометрия, в смысле возможного возникновения в дальнейшем рака, разноречивы. Поэтому заслуживает внимания вопрос о характере обнаруживаемых полипов с точки зрения их влияния на течение месячных или появление ациклических маточных кровотечений. Интересна клиническая картина, тщательно изученная Л. М. Мартиросяном (1974) у 245 больных полипами эндометрия, причем у 60 из них были прослежены отдаленные результаты.
По гистологическому строению полипы эндометрия, по Л. М. Мартиросяну, могут быть разделены на 4 группы: 1) полипы с преобладанием в структуре ткани типа базального слоя эндометрия (93 наблюдения); 2) полипы с преобладанием ткани типа функционального слоя эндометрия (56 наблюдений); 3) полипы с фиброзированной стромой и железами, не соответствующими фазам цикла (71 наблюдение), и 4) полипы с интенсивной пролиферацией желез, образующих либо аденоматозные скопления или другие признаки усиленного роста (25 наблюдений).
В полипах базального типа железы выстланы однорядным эпителием с редкими митозами. При полипах функционального типа железы соответствуют определенной фазе цикла, в частности, при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия подобные же изменения отмечаются и в полипах. Полипы фиброзного типа характеризовались почти полным фиброзом стромы; покрывавший их эпителий был неактивным, часто уплощенным, без митозов. Аденоматозные полипы обладали стромой либо базального, либо фиброзного типа; железы на них располагались неравномерно, образуя тесные, почти лишенные стромы группы. Эпителий желез характеризовался признаками анаплазии, т. е. наличием крупных клеток со светлой протоплазмой и полупрозрачными ядрами (О. И. Топчиева). Иногда в эпителии образовывались солидные скопления псевдоплоскоклеточных элементов, что обычно описывают как акантоз.
Наиболее частым клиническим симптомом полипов эндометрия являются маточные кровотечения. Они были отмечены у 81% больных. Из них у 22% кровотечения были определены как ациклические, у 17% больных наблюдались однократные кровяные выделения при сохраненном менструальном цикле, у 6% – периодически возникали межмонструалыгые кровоотделения, у 14% отмечались меноррагии; у 22% наблюдались кровотечения в периоде менопаузы. Почти у половины больных структура эндометрия соответствовала фазе менструального цикла. У 13% одновременно с полипом была установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 5% – стадия секреции оказалась недостаточно выраженной. У остальных больных состояние эндометрия соответствовало возрастной инволюции. До появления симптомов, связанных с развитием полипа, у большинства больных, по данным анамнеза, отмечалась устойчивая нормальная менструальная функция. Сопутствующими гинекологическими заболеваниями при полипах эндометрия были: в 21% случаев воспаление придатков матки, в 14% – миома, в 13% – полипы слизистой оболочки шеечного канала.
Как подчеркивает Л. М. Мартиросян, клиническая картина в зависимости от строения полипов имеет ряд особенностей. Так, полипы базального типа в основном наблюдаются между 40 и 50 годами, полипы фиброзного типа – между 50 и 60 годами. Полипы функционального типа нередко выявляются у больных более молодого возраста (около 35 лет). Полипы аденоматозные, как правило, не встречаются до 40-летнего возраста. Нарушение месячных в виде меноррагии при полипах функционального типа наблюдается значительно чаще, чем при других формах. Самым частым признаком фиброзных полипов является однократное кровотечение.
Большое внимание нужно обратить на то обстоятельство, что часть полипов относится к категории истинных опухолей; в особенности это касается аденоматозных полипов, поскольку аденоматоз большинство онкологов относят к предраковому состоянию.
Хронический эндометрит развивается из подострого. Клинически он проявляется в виде умеренного выделения белей, принимающих характер слизисто-гнойных. В пропитанном кровью, местами некротизированном эндометрии находят плазматические клетки и лейкоциты. При переходе инфекции на миометрий происходит разрастание соединительной ткани, заменяющей мышечные волокна, матка увеличивается в объеме (хронический метроэндометрит) и при пальпации нередко производит впечатление диффузно-уплотненной.
В редких случаях при распространении процесса на окружающую брюшину образуется адгезивный периметрит, обусловленный отложением фибрина и образовавшимися брюшинными спайками. Важнейшими симптомами хронического метроэндометрита являются бели (большей частью скудные при длительном течении процесса), боли в пояснице и нередко расстройства менструального цикла типа меноррагии или метроррагии.
Диагностика хронического метроэндометрита представляет нередко довольно значительные трудности. Для уточнения характера процесса Н. Е. Логинова (1971) обследовала 50 женщин в возрасте 20–45 лет, страдавших обильными длительными регулами, межменструальными кровянистыми выделениями, болями внизу животал общим недомоганием, раздражительностью. Заболевание длилось у большей части больных от 3 до 10 лет. В 31 случае обнаружено небольшое увеличение или уплотнение матки, в 37 случаях – остаточные явления воспаления придатков. 41 женщина страдала хроническими экстрагенитальными заболеваниями (ревмокардит, тонзиллит, язвенная болезнь, хронический колит, аллергическое состояние); однако они исключались как непосредственная причина патологии месячных. У 39 женщин цикл был двухфазным (причем у 23 установлено укорочение первой фазы), а у 14 – однофазным. У большей части больных обнаружена гипофункция яичников.
При выскабливании, произведенном у 31 женщины в конце второй фазы, а у остальных в различные дни цикла, Н. Е. Логиновой был гистологически установлен хронический эндометрит. При бактериологических исследованиях непосредственно перед биопсией в 20 случаях полость матки оказалась стерильной, у 7 стерильна была и шейка; у 10 женщин обнаружены белый стафилококк, кишечная палочка и другие микроорганизмы, совпадавшие с флорой шеечного канала и влагалища.
