Диспансеризация и реабилитация беременных

Диспансеризация

Диспансеризация беременных и гинекологических больных относится к числу основных методов работы женских консультаций. Как известно, сущность метода состоит в постоянном наблюдении за женщинами, стоящими на учете, в осуществлении по отношению к ним мер индивидуальной и общественной профилактики, а также в оздоровлении труда и быта. С помощью диспансерного метода осуществляется синтез лечебного и профилактического принципов в медицине [Буренков СП., 1977]. Диспансеризация способствует профилактике, ранней диагностике и своевременной терапии заболеваний и функциональных расстройств.

Диспансерный метод широко используется в отношении беременных женщин. Все беременные состоят на учете женских консультаций, находятся под наблюдением акушера-гинеколога, их консультирует терапевт, а по показаниям врачи других специальностей. Особо тщательно и систематически обследуют беременных при наличии акушерской патологии и экстрагенитальных заболеваний. Лечебно-профилактическую помощь им оказывают в женской консультации, специализированных поликлинических и стационарных учреждениях.

Диспансеризация осуществляется также в обязательном порядке в отношении контингентов родильниц. Определены нормативы посещений и обследования в условиях женских консультаций здоровых родильниц, а также женщин, у которых в течение беременности, родов и после родового периода наблюдались осложнения. Согласно «Инструктивно-методическим указаниям по организации работы женской консультации» (1981), при нормальном течении послеродового периода женщина должна посетить консультацию через 10-12 дней после выписки из стационара и через 6-8 нед после родов.

На основании научных исследований и опыта работы акушерско-гинекологических учреждений можно выделить контингенты родильниц, которым показано особое диспансерное наблюдение. Раннее выявление и лечение патологических процессов у родильниц, подлежащих тщательной диспансеризации, являются мерой профилактики гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивной функции.

Можно считать целесообразным выделение для диспансеризации групп родильниц с риском возникновения или ухудшения течения экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, влияющих на функции репродуктивной системы. К ним можно отнести родильниц со следующими особенностями анамнеза, течения беременности, родов и пуэрперального периода:

• с аномалиями менструальной функции в период полового созревания и позднее, признаками инфантилизма, самопроизвольными выкидышами в анамнезе;
• перенесших до настоящей беременности искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов (специфической и неспецифической этиологии), хирургические вмешательства в области половых и других органов;
• имевших до настоящих родов патологические беременности, перенесших осложнения и оперативные вмешательства в родах;
• перенесших при настоящей беременности токсикоз, анемию, гипертоническую болезнь, артериальную гипотонию, имевших многоплодную беременность, тазовое предлежание, неправильное положение плода и другие виды патологии беременности, а также страдавших экстрагенитальными заболеваниями (пороки сердца, сосудов, кроветворной, гепатобилиарной, эндокринной и других систем, острые и хронические инфекционные процессы и др.);
• тех женщин, у кого настоящие роды были патологическими (аномалии родовых сил и затяжное течение родов, наложение акушерских щипцов, эндометрит в родах, патологическая кровопотеря, родовые травмы и др.);
• всех женщин с послеродовыми заболеваниями (в том числе с маститом), протекавшими с выраженными клиническими проявлениями и в стертой форме.

 У родильниц указанных групп существует риск развития воспалительных заболеваний половых органов, ухудшения течения экстрагенитальных заболеваний, возникновения послеродовых нейроэндокринных расстройств, изменений положения матки и влагалища, патологических процессов в области шейки матки, предрасполагающих к развитию новообразований. Возможны неблагоприятные отдаленные последствия поздних токсикозов и других осложнений беременности. При риске возобновления заболеваний или возникновения новых патологических процессов, родильнице следует посещать женскую консультацию чаще, чем при неосложненном пуэрперальном периоде. Частоту посещений регулирует врач в соответствии с задачами диагностики и лечения. Родильниц группы риска обследуют в обязательном порядке терапевт, а также другие специалисты (невропатолог, эндокринолог, физиотерапевт и др.). Для уточнения диагноза применяют клинические и лабораторные (гематологические, иммунологические, бактериологические, цитологические и др.) методы исследования.

Реабилитация

Реабилитация родильниц, перенесших осложнения беременности и родов, а также страдающих экстрагенитальными заболеваниями, проводится в женских консультациях и специализированных лечебно-профилактических учреждениях. Основная роль в организации и осуществлении реабилитационных мероприятий принадлежит женской консультации.

Под реабилитацией понимают систему мероприятий (государственных, экономических, медицинских, социальных, психологических и др.), направленных на оптимальное приспособление больного к труду, а также на предупреждение того или иного заболевания, временной и стабильной нетрудоспособности. Реабилитационные мероприятия, входящие в компетенцию и обязанности акушера-гинеколога, являются лечебно-восстановительными (предупреждение рецидивов, устранение всех вновь или вторично возникших функциональных расстройств и заболеваний). В практике акушера-гинеколога реабилитация в  основном заключается в восстановительном лечении. Оно представляет собой основной компонент медицинской реабилитации [Бодяжина В. И., Стругацкий В. М., 1984], которая в значительной мере определяет социальные аспекты этой проблемы (профилактика нетрудоспособности и др.).

Восстановительное лечение будет успешным при условии строгого соблюдения правил личной гигиены, рациональном питании и установлении психологического контакта между больной и лечащим врачом.

Большую помощь оказывает рациональная психотерапия, особенно в случае неблагоприятного исхода беременности (патологические роды, утрата ребенка, пороки развития новорожденного и др.), наличия заболеваний, влияющих на внешний вид (ожирение, гирсутизм и др.), менструальную и другие функции, а также ухудшающих отношения в семье. К методам восстановительного лечения в послеродовом периоде относится аппаратная физиотерапия, положительно действующая на местные процессы (активация регенерации) и важнейшие функциональные системы организма, которые обеспечивают развитие приспособительных и защитных реакций.

Как отмечалось ранее, в случае применения физиотерапевтических процедур можно уменьшить дозы медикаментозных средств, не снижая эффективности их действия.

Кормление грудью имеет исключительно важное значение для ребенка и благотворно влияет на организм матери. Молоко матери является идеальной пищей. Оно содержит в оптимальных количествах все вещества, соответствующие потребностям быстро развивающегося организма (белки, жиры, углеводы, электролиты, микроэлементы, витамины и др.). Молоко матери обладает бактериолизирующим и другими свойствами защиты (лизоцим, иммуноглобулины, антитела и др.) организма ребенка от инфекции и аллергических реакций. Питательные смеси, даже содержащие все пищевые ингредиенты, не могут полностью заменить материнское молоко, потому что биологически инертны.

Грудное вскармливание удлиняет период лактации, что помогает своевременно решать вопрос о применении прикорма. Кормление грудью полезно и для матери. Оно создает положительные эмоции, влияющие на функции многих органов, предупреждает возникновение невротических реакций, способствует профилактике функциональных нарушений и заболеваний молочных желез. Установлено, что у некормивших женщин дисгормональные заболевания и новообразования молочных желез возникают чаще, чем у кормивших детей грудью. Профилактическая функция кормления грудью, по-видимому, связана с реализацией сложных процессов, подготовляющих и осуществляющих функцию лактации.

Известно, что процесс секреции и отдачи молока имеет сложную нейроэндокринную регуляцию. Основную роль играет гипоталамо-гипофизарная система, которая синтезирует и выделяет пролактин, стимулирующий секреторную функцию молочных желез. В то же время молочная железа подвергается воздействию гормонов надпочечников (кортикоиды, катехоламины), щитовидной, паращитовидной, поджелудочной желез [Колодина Л. Н., Гранат Л. Н., 1981]. На процесс лактации, возможно, воздействует и эпифиз [Роговская Т. А., 1981]. Процесс лактации подчинен рефлекторному механизму. Акт кормления грудью стимулирует секрецию пролактина и других биологически активных гуморальных факторов, влияющих на процесс образования молока. Большое значение имеют психологические факторы, в частности относящиеся к эмоциональной сфере.

Врач женской консультации следит за состоянием молочных желез у кормящих женщин, пропагандирует грудное вскармливание, своевременно выявляет нарушения и проводит их лечение.

При пропаганде кормления грудью следует дать ряд наставлений с целью предупреждения отрицательных воздействий на ребенка. Это относится к курению и алкоголю, потому что никотин и алкоголь переходят в молоко и очень вредны для новорожденного.

С большой осторожностью следует назначать медикаменты кормящей женщине. Одни препараты (эстрогены, прогестерон, гормональные противозачаточные средства, бромкриптин, фуросемид, эфедрин, адреналин и др.) угнетают секрецию молока, другие переходят в молоко и влияют на организм ребенка. Способность медикаментов проникать в молоко зависит от величины молекулы, степени диссоциации, жирорастворимости, дозы, частоты введения и других факторов.

Лекарственные средства переходят в молоко в неизмененном виде или в форме метаболитов. Индекс проницаемости (отношение концентрации препарата в плазме крови матери и в молоке) различен, что обусловлено рядом недостаточно изученных факторов. Например, полусинтетические пенициллины проникают в молоко в ограниченном количестве, а индекс проницаемости тетрациклина, эритромицина, левомицетина, стрептомицина, сульфаниламидов достаточно высок (50-100% содержания в плазме крови матери).

Почти все лекарства (или их метаболиты) переходят в молоко и оказывают нежелательное или даже вредное действие на ребенка. Установлено проникновение в молоко антибактериальных препаратов, салицилатов, барбитуратов, бромидов, резерпина, хлоралгидрата, антигистаминных, многих болеутоляющих и других препаратов. Кормящим женщинам не рекомендуется назначать тетрациклины, левомицетин, мономицин, канамицин, сульфаниламиды, салицилаты (длительно), антитиреодиные препараты (тиоурацил и др.), морфин и его производные, глюко-кортикоиды, алкалоиды спорыньи, диазепам, барбитураты, дипразин, димедрол, противоопухолевые препараты, резерпин, теофилин. Осторожно следует применять метронидазол и другие средства.

Патология молочной железы нередко вызывает необходимость восстановительного лечения в женской консультации. Это относится к нарушениям секреции молока, преимущественно гипогалактии, а также последствиям мастита или возникновению этого заболевания после выписки из родильного дома. Важнейшей задачей врача женской консультации является профилактика функциональных нарушений и заболеваний молочной железы. Известно большое значение строгого выполнения гигиенических рекомендаций, общего режима, рационального питания.

У кормящих женщин нередко наблюдаются нарушения синтеза и выделения молока, в частности гипогалактия. Это нарушение происходит вследствие изменения нейроэндокринной регуляции процесса образования молока, возникающего по разным причинам. Гипогалактия нередко наблюдается у родильниц, имеющих признаки инфантилизма (недостаточность развития молочных желез и механизмов, регулирующих лактацию), перенесших поздние токсикозы (особенно тяжелые формы), патологическую кровопотерю во время родов, акушерские операции, сопряженные с травмами, послеродовые септические процессы, а также у женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями. Понижению секреции молока способствуют трещины сосков (рефлекторный механизм), маститы, неправильное кормление (отсутствие регулярности, неполное опорожнение железы и др.). Гипогалактия может проявиться в первые 10 дней после родов (ранняя форма) или позже (поздняя форма). Акушеру-гинекологу чаще приходится наблюдать позднюю форму гипогалактии, а также случаи ранней формы, если процесс лактации не удалось урегулировать в условиях родовспомогательного учреждения.

На основании данных литературы и собственного опыта Л. Н. Колодина (1976), Л. Н. Гранат и др. (1977) рекомендуют следующие методы лечения гипогалактии. Используют пролактин (по 6 ЕД 2 раза в сутки в течение 6 дней) или его сочетание с маммофизином (5 ЕД про-лактина и 1 мл маммофизина ежедневно в течение 5-6 дней). Применяют внутримышечно окситоцин (по 2 ЕД 2 раза в сутки в течение 5-6 дней). Этот гормон усиливает процесс молокоотдачи (возможно, стимулирует синтез пролактина). Рекомендуются витамин А (внутримышечно по 100 000 ЕД в сутки в течение 25 дней), витамин Bi2 (внутримышечно по 50 мкг ежедневно на протяжении 2 нед), витамина РР (внутрь по 0,05 г 2 раза в сутки за 10 мин до кормления в течение 7-10 дней), витамин С (внутрь по 0,2 г 10-14 дней подряд). Можно назначать микродозы йода (10 мл 0,5% раствора йодида калия разводят в 200 мл дистиллированной воды, принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день), что усиливает ферментные системы, повышает силы организма и косвенно влияет на лактацию.

При гипогалактии с успехом проводят физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение молочных желез (с 0,25 до 2-2,5 биодозы, сеансы ежедневно в течение 15-20 дней), воздействие на молочные железы ультразвуком (импульсный режим, интенсивность 0,4 Вт/см2 с последующим повышением до 0,6 Вт/см2, вначале продолжительность процедуры 2 мин, постепенно ее доводят до 5 мин; на курс 6-8 процедур), вибрационный массаж, который производят круговыми движениями от основания молочной железы к соску (продолжительность массажа 2-3 мин; всего 10 процедур). Применяют и другие процедуры (гальванизация области молочных желез, аэроионизация и др.). Имеются сообщения о положительном действии электросна, психотерапии, иглорефлексотерапии.

Лечение трещин сосков при гипогалактии имеет значение и для профилактики мастита. При незаживших трещинах рекомендуется накладывать на соски марлевые салфетки,  пропитанные  линиментом  синтомицина  после удаления остатков молока тампоном, смоченным кипяченой водой или 0,5% раствором борной кислоты. Перед кормлением линимент удаляют таким же образом. Используют и другие методы: смазывание трещин 1 % спиртовым раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого, раствором перманганата калия и др.

Проводят также физиотерапевтические процедуры, усиливающие процессы трофики и регенерацию. Рекомендуется облучение сосков коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами с помощью специальных приспособлений (тубус-локализатор). Облучение начинают с 2 биодоз. С каждой процедурой количество биодоз повышают на одну и доводят его до 10 (всего 10 процедур). С успехом применяют также дарсонвализацию соска малой мощности (продолжительность сеанса 5-8 мин ежедневно; на курс 10-12 процедур). Проводят микроволновую терапию трещин сосков (доза слаботепловая, продолжительность процедуры 10 мин ежедневно; всего 8-10 процедур). Описано применение гелий-неонового лазера, ускоряющего процесс заживления трещин сосков [Джвебенова Г. Г. и др., 1984].

Трещины сосков являются наиболее частой причиной проникновения инфекции и развития мастита. Как уже упоминалось, мастит может возникнуть после выписки из родильного дома. Вопрос о методах лечения больной, в том числе о госпитализации, врач женской консультации решает совместно с хирургом; к консультации привлекаются также физиотерапевт. Лечение при мастите комплексное.

Основным компонентом комплексного лечения являются антибиотики. Предпочтительны полусинтетические препараты - оксациллин, метициллин и ампициллин. Высокоэффективны фузидин, гентамицин, цепорин и другие препараты с широким спектром действия. Рекомендуется внутримышечное применение, при легких формах мастита - прием антибиотиков внутрь. Необходимо назначать оптимальные дозы и соблюдать положительные интервалы между приемами.

Для повышения иммунологической реактивности организма применяют антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, проводят аутогемотерапию. Показаны витамины, болеутоляющие средства (ацетилсалициловая кислота, реопирин, седалгин), местно - масляно-мазевые компрессы (вазелиновое или камфорное масло, бутадиеновая мазь, бальзамический линимент по Вишневскому). Рекомендуются физические методы лечения. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовое облучение грудной железы.

При инфильтративном процессе рекомендуется применять те же физиотерапевтические факторы, но увеличить тепловую нагрузку.

Больных гнойным маститом направляют в стационар. После хирургического вмешательства проводят лечение физическими методами. Первый этап долечивания - облучение ультрафиолетовыми лучами области послеоперационной раны и окружающих участков кожи молочной железы (с 0,5 до 2 биодоз, пока не будет достигнута полная эпителизация раны). Второй этап - дарсонвализация молочной железы (15 процедур) [Стругацкий В. М., 1981]. Кормление ребенка при гнойном мастите противопоказано (возможность инфицирования ребенка), при серозном - в острой форме допускается сцеживание, впоследствии кормление ребенка. В. Я. Голота и Г. Н. Алтуев (1984) считают, что кормление детей грудью допустимо только после стойкого исчезновения признаков мастита.

Галакторея развивается вследствие нарушения регуляции функций молочных желез на уровне гипотала-мо-гипофизарной системы и проявляется в двух формах: при первой молоко вытекает из одной железы во время кормления ребенка из другой, при второй молоко вытекает вне физиологической лактации и кормления (персистирующая форма). Первая форма наблюдается у родильниц; галакторея может быть умеренной, обильной, спонтанной. Не всегда галакторея является признаком обилия молока; она может возникать и при гипогалактии. Вторая форма галактореи может развиваться вне беременности в связи с нейроэндокринными нарушениями, гиперплазией или аденомой гипофиза.

При галакторее у родильниц рекомендуется общеукрепляющее лечение и психотерапия. Для профилактики мацерации кожи соска и ареолы необходимо часто менять стерильные марлевые салфетки. С успехом применяют физиотерапию: гальванический воротник, эндоназальную гальванизацию. При персистирующей галакторее необходимо выявить основное заболевание, симптомами которого является самопроизвольное выделение молока. С диагностической целью применяют эндокринологические, биохимические, рентгенологические и другие методы исследования.

Воспалительные заболевания. У родильниц воспалительные заболевания нередко имеют затяжное течение в связи с наличием раневых поверхностей, а также со снижением защитных сил организма в случае повышенной кровопотери, длительного течения осложненных родов, оперативных вмешательств. Лечение воспалительных заболеваний, возникших в послеродовом периоде, проводится, как правило, в стационаре. В женскую консультацию направляют родильниц с остаточными проявлениями воспалительных процессов. Значительно реже (по особым причинам) они обращаются к врачу женской консультации при наличии симптомов, характерных для подострой стадии процесса (непостоянный или стабильный субфебрилитет, умеренное повышение СОЭ и количества лейкоцитов, признаки экссудации или инфильтрации в очаге воспаления и др.).

При подостром сальпингоофорите, эндомиометрите, параметрите целесообразно направить женщину на стационарное лечение. Так же следует поступать в отношении родильниц, у которых в секрете шейки матки и содержимом влагалища обнаружены гонококки. Стационарное лечение больных гонореей необходимо для профилактики восходящих форм этого заболевания. Оно проводится в соответствии с существующими установками (антибиотики, контроль показателей излеченности).

Если больная не соглашается на госпитализацию, то лечение эндометрита и сальпингоофорита в подострой стадии проводит врач женской консультации. При этом в домашней обстановке обеспечиваются соответствующий режим (содержание в постели, питание, уход) и лечение. Применяются антибиотики широкого спектра (если они не были использованы в стационаре) в таких дозах и с такими интервалами, чтобы не снижать концентрацию препарата, оказывающего антибактериальное действие. Эффективны оксациллин, метициллин, олететрин. Антибактериальными свойствами обладают нитрофураны. При антибактериальной терапии назначают нистатин, леворин и другие препараты. Одновременно больные принимают витамины, особенно при недостаточности в пище фруктов и овощей. В дальнейшем рекомендуется физиотерапия, которую проводят под контролем клинической картины и показателей крови (СОЭ, количество лейкоцитов и др.).

Из физиотерапевтических процедур могут быть рекомендованы:

• ультрафиолетовое облучение (эритемная биодоза) последовательно задней поверхности верхней трети бедер, передней поверхности верхней трети бедер, пояснично-крестцово-копчиковой области, нижней части передней брюшной стенки до паховой складки (воздействию подвергается одно поле в день);
• индуктотерапия, которую начинают с накожных воздействий, а в отсутствие острой и очаговой реакции переходят к внутривлагалищным процедурам;
• микроволновая терапия в виде накожных воздействий или с использованием внутриполостных излучателей;
• электрофорез лекарственных веществ (амидопирин, кальций, магний, салициловая кислота и др.), который начинают с накожных воздействий, а затем в случае отсутствия общей и очаговой реакции проводят внутриполостные процедуры [Стругацкий В. М., 1981].

Разрабатываются и другие методы физиотерапии, применимые при воспалительных заболеваниях. Лечение проводит опытный физиотерапевт.

По показаниям применяют десенсибилизирующие препараты, тонизирующие (настойка лимонника, пантокрин, элеутерококк и др.), седативные (препараты валерианы или пустырника) и болеутоляющие средства (анальгин, антипирин и др.).

Остаточные явления эндометрита, салыгингоофорита, параметрита, пельвиоперитонита распознаются обычно после окончания послеродового периода, как и хроническая стадия этих заболеваний. Эти процессы подлежат лечению в соответствии с принципами и методами, принятыми в гинекологии для терапии хронических воспалительных процессов и остаточных проявлений этих заболеваний.

К числу больных, которые подлежат долечиванию в консультации, относятся женщины, страдающие цервицитом и кольпитом. До начала лечения следует выявить возбудителя воспалительного процесса, что позволит правильно выбрать лечебные средства. Лечение кольпита в послеродовом периоде осуществляется по общим правилам. Предписывается тщательное выполнение правил личной гигиены, запрещается половая жизнь. Необходимы одновременное обследование и соответствующее лечение уретрита у мужа [Бодяжина В. И. и др., 1980].

Кровотечения

В первые часы послеродового периода кровотечения, как известно, возникают при гипотонии матки, задержке части плаценты, разрыве мягких тканей или нарушении свертываемости крови. Врачу женской консультации приходится оказывать помощь при поздних послеродовых кровотечениях. Причинами их могут быть субинволюция, задержка эпителизации раневой поверхности матки и процесса регенерации эндометрия. Это может наблюдаться при гипотонии матки в результате ее перерастяжения (многоплодная беременность, крупный плод), а также при миоме матки. Причиной возникновения значительных кровотечений могут быть задержка частей плаценты, эндометрит, распад тромбов в области плацентарной площадки. Источником кровотечения служат плацентарный полип и сосуды окружающей зоны (нет эпителизации). Реже кровотечение возникает из сосудов в области разрыва шейки матки и промежности. Не следует забывать о такой причине кровотечения, как хорионэпителиома.

Очень важно установить причину позднего послеродового кровотечения. Этому способствуют изучение анамнеза (многоплодная беременность, крупный плод, разрывы мягких тканей, родовых путей и др.), осмотр промежности, стенок влагалища и шейки матки, бимануальное исследование (субинволюция, чувствительность матки, зияние наружного зева и расширение канала шейки матки и др.). По показаниям определяют экскрецию ХГ, проводят гистероскопию, цитологическое исследование выделений из матки и др.

Лечение начинают с назначения антибиотиков, потому что наиболее частой причиной кровотечения является инфицирование остатков децидуальной оболочки и тканей эндометрия. При продолжительном кровотечении и отсутствии признаков инфекций в стационаре осуществляют выскабливание матки (при сильном кровотечении по жизненным показаниям), так как в подобных случаях источником кровотечения чаще всего является плацентарный полип. При подозрении на хорионэпителиому (экскреция ХГ в позднем послеродовом периоде, увеличенная «размягченная» матка, наличие узлов и др.) больную немедленно   направляют в онкологическое учреждение.

Реабилитация родильниц, перенесших поздние токсикозы, состоит в своевременном распознавании гипертензии (гипертонической болезни), пиелонефрита, гломерулонефрита и других нарушений. Восстановительное лечение проводит в основном терапевт женской консультации, а при показаниях - акушер и другие специалисты. Акушер-гинеколог женской консультации организует специализированную помощь, выявляет и своевременно лечит сопутствующие расстройства и заболевания половой системы. Такой же принцип организации восстановительного лечения применим по отношению к родильницам, страдающим экстрагенитальными заболеваниями (пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, желез внутренней секреции, нервной системы и др.). Акушер-гинеколог учитывает возможность ухудшения после родов течения основного заболевания, сравнительную частоту нарушений менструальной, половой и генеративной функций, а также органических заболеваний внутренних половых органов у женщин с экстрагенитальными заболеваниями. Это объясняется несовершенством защитных сил организма, частым присоединением акушерской патологии и применением оперативных методов родоразрешения, предрасполагающих к возникновению процессов инфекционной этиологии.

Одновременно с долечиванием экстрагенитальных заболеваний обеспечиваются терапия патологических процессов в половых органах и коррекция функциональных нарушений половой системы.