Лечебно-профилактическая помощь при риске невынашивания беременности

В профилактике самопроизвольного прерывания беременности основное значение имеет распознавание факторов риска данной патологии, что обусловливает характер последующей помощи. Это важно как в отношении выбора лечения при данной беременности, так и в плане восстановительной терапии женщин, имевших ранее выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика причин невынашивания наиболее целесообразна до наступления беременности, так как при этом применяются многие методы исследования, противопоказанные беременным. Это относится и к лечению, которое проводится с использованием более широкого арсенала средств, не показанных во время беременности. При беременности, возникшей после патогенетической терапии, можно ограничиться поддерживающим лечением (малые дозы гормонов, седативные средства и др.) или тщательным наблюдением.

Диагностика причин невынашивания

Диагностика причин невынашивания основывается на данных анамнеза, общего и гинекологического исследования, общепринятых лабораторных исследований (исследование морфологии крови, группы крови, резус-принадлежности, мочи, микрофлоры влагалища, шейки матки, уретры и др.). Производят гистеросальпингографию, при которой исключают (или диагностируют) врожденные аномалии развития матки (двурогая, перегородки и др.) и приобретенные нарушения: синехии, расширение истмико-цервикального отдела, полипы, миому, эндометриоз и др. Данный метод позволяет уточнить наличие инфантильной матки (длинная шейка, небольшие размеры тела) или гипоплазии ее (соразмерное уменьшение тела и шейки), а также тонус, длину маточных труб, признаки генитального инфантилизма. При гистеросальпингографии могут быть обнаружены остаточные явления воспалительного процесса (перитубарные сращения, смещения половых органов), которые позволяют косвенно судить об изменениях эндометрия и функции яичников.

Гистеросальпингографию производят во второй фазе цикла (на 18-20-й день при 28-дневном цикле). Она допустима при нормальных показателях лабораторных исследований крови, I и II степени чистоты влагалищной флоры, в отсутствии острых, подострых и хронических, но часто обостряющихся воспалительных заболеваний половых органов.

После гистеросальпингографии следует уточнить функцию яичников, поскольку ее нарушения часто сопутствуют воспалительным заболеваниям, порокам развития матки, эндометриозу и др. или являются основной причиной невынашивания беременности.

Эндокринную функцию яичников изучают с помощью тестов функциональной диагностики, применение которых возможно в женских консультациях обычного типа. Целесообразно использовать все методы диагностики: определение базальной (ректальной) температуры, оценку симптома «зрачка» и кольпоцитологнческой картины.

В стационаре производят биопсию эндометрия. При необходимости определяют экскрецию эстрогенов и прегнандиола, исследуют функции коры надпочечников и других желез внутренней секреции. Сложные исследования осуществляют в специализированных учреждениях. В соответствующих случаях (повторные ранние выкидыши, указания на наследственную патологию) проводят медико-генетическое, а при показаниях - иммунологические исследования.

Следует отметить, что повторные выкидыши нередко вызывают изменения функций нервной, сосудистой и других систем, что отягощает состояние женщины и эсложняет прогноз. В соответствующих случаях проводят терапевтическое и неврологическое обследование женщин, страдающих невынашиванием беременности.

Восстановительное лечение

Восстановительное лечение осуществляют в женской консультации обычного типа или в базовой консультации, если возникает необходимость в применении методов, требующих специального оборудования. Следует проводить дифференцированное, патогенетическое лечение, учитывая основную причину невынашивания беременности и сопутствующие патологические процессы. Комплексная терапия важна потому, что в патогенезе самопроизвольного прерывания беременности существенную роль играет не один, а несколько факторов. Только прерывание первой беременности может быть связано с одной основной причиной, например с инфантилизмом (однако и в этом случае патогенез является сложным). Последующие вмешательства (инструментальное удаление остатков плодного яйца и др.), особенно при повторных выкидышах, нередко сопровождаются патологическими процессами (воспалительные заболевания, истмико-цервикальная недостаточность и др.), отягощающими основной этиологический и патогенетический фактор.

Восстановительное лечение направлено на устранение основной (первичной) и вторичных причин невынашивания беременности. Она может проводиться последовательно или одновременно с целью воздействия на половую и другую системы организма, функции которых нарушены.

По показаниям осуществляют лечение воспалительных заболеваний и их последствий (рубцово-спаечные, дистрофические процессы), сопутствующих нарушений эндокринной и других систем, проявлений инфантилизма, экстрагенитальных заболеваний, производят корригирующие оперативные вмешательства в связи с истмико-цервикальной недостаточностью, аномалиями развития половых органов и др.

Восстановительное лечение проводят на основе принципов лечения гинекологических заболеваний с использованием гормональных и других препаратов, физиотерапевтических процедур, пелоидотерапии, гидротерапии, лечебной гимнастики, психотерапии, лечебного питания и др. [Бодяжина В. И. и др., 1980; Стругацкий В. М., 1981].

Менее обширны диагностические возможности и арсенал лечебных средств при угрозе прерывания наступившей беременности. Диагностика осложняется тем, что выкидыш может произойти без выраженных клинических признаков (болевые ощущения, кровяные выделения), особенно в ранние сроки беременности. Без выраженных предшествующих клинических признаков, на фоне неотчетливых ощущений (тяжесть внизу живота, «ком» во влагалище и др.) нередко происходит выкидыш при истмико-цервикальной недостаточности (чаще в 12-14 нед). Профилактические и лечебные мероприятия целесообразно начинать до появления клинических признаков угрозы или начала прерывания беременности. Это, в частности, относится к женщинам с повторным самопроизвольным прерыванием беременности, привычным выкидышем, преждевременными родами и другими проявлениями высокого риска в анамнезе.

В распознавании риска преждевременного прерывания беременности существенное значение имеют анамнестические данные, клиническое обследование и наблюдение (величина, консистенция, форма матки, возбудимость, динамика роста ее, соответствие календарному сроку беременности, зияние наружного зева, характер выделений и др.) и специальные методы исследования.

Из клинических признаков важны плотноватая консистенция и отставание в росте матки в первые недели беременности (характерны для инфантилизма), повышенная возбудимость матки, зияние наружного зева канала шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность), малейшая примесь сукровицы к выделениям. Субъективные признаки могут быть недостаточно выражены или отсутствовать.

Диагностике повышенной возбудимости и сократительной деятельности матки способствует гистерография. Наружную гистерографию можно использовать с 13-14-й недели беременности. Она позволяет определить изменение функциональной активности матки за несколько дней до наступления клинических признаков невынашивания беременности.

Из специальных методов исследования, вполне применимых в консультации, следует отметить информативность кольпоцитологических данных, особенно при привычных выкидышах. Полагают, что тревожным признаком является кариопикнотический индекс (КПИ) более 10%. При повышении КПИ до 20-30% угроза прерывания беременности возрастает, при 50% и выше вероятность сохранения беременности незначительна [Bhide N. et al., 1963]. Увеличение КПИ происходит при снижении экскреции эстриола и прегнандиола.

Дополнительным методом является измерение базальной температуры. В I триместре ее снижение до цифр ниже 37°С является неблагоприятным признаком. Может наблюдаться также феномен кристаллизации слизи в канале шейки матки.

В ранние сроки беременности (I триместр) распознаванию угрозы выкидыша помогают данные о снижении экскреции ХГ по сравнению с выделением этого гормона при нормальной беременности. После 12-13 нед беременности диагностическая ценность определения экскреции ХГ значительно снижается.

Значительную информативность имеет определение величины экскреции прегнандиола, по которой можно судить о степени активности образования прогестерона. Определение содержания прогестерона в крови - метод более точный, но применение его затруднено вследствие необходимости многократно брать кровь для суждения о динамике образования прогестерона.

С профилактической целью исследуют экскрецию прегнандиола, по степени снижения которой судят о риске прерывания беременности. Граница между нормальной и сниженной экскрецией может быть недостаточно отчетлива. Снижение суточной экскреции прегнандиола до 2 мг свидетельствует о гибели зародыша, до 4 мг - о неблагоприятных условиях развития эмбриона, до 6,5 мг - о недостаточности прогестерона [Robey P. et al., 1961]. Назначение прогестерона корригирует недостаточность этого гормона, но желательный эффект достигается не всегда. Прогестерон не показан при угрозе прерывания беременности, связанной с дисфункцией коры надпочечников.

Большое диагностическое значение имеет определение экскреции эстриола. Снижение этого показателя функции фетоплацентарной системы указывает на возможность прерывания беременности не только в ранние сроки, но также во вторую ее половину. По данным литературы, значительное снижение экскреции эстриола свидетельствует о нарушении важнейших функциональных систем плода (3000-10 000 мкг/сут) или его гибели (ниже 2000 мкг/сут).

Известно, что причиной привычных выкидышей нередко являются нарушения функции коры надпочечников, протекающие на фоне маловыраженных клинических признаков. Необходимо выяснить величину экскреции 17-кетостероидов. Повышение этого показателя указывает на изменение процесса синтеза и метаболизма гормонов андрогенного действия. При необходимости осуществляется детальное изучение гормонов коры надпочечников.

Эндокринологические исследования целесообразно проводить повторно. При соответствующих показаниях существенное значение имеет выяснение динамики показателей функций эндокринной системы.

По показаниям (эпидемическая обстановка) производят исследования на токсоплазмоз, бруцеллез и другие инфекционные заболевания, которые могут быть причиной невынашивания беременности.

В процессе обследования и лечения беременной используют доступные клинические и специальные методы исследования плода: ультразвуковое сканирование, электрофонокардиографию и др. По показаниям проводят также медико-генетическое исследование, результаты которого учитывают при решении вопроса о целесообразности сохранения беременности.

Ведение беременности при риске самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов представляет собой сложную задачу, требующую оказание квалифицированной помощи в консультации и стационаре. При этом консультации принадлежит решающая роль в связи с тем, что в стационаре беременная проводит ограниченное время, необходимое для выполнения специальных исследований и лечения (сложные эндокринологические, иммунологические и другие исследования, операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности, иглорефлексотерапия, гормонотерапия, профилактика и лечение гипотрофии плода и др.), тогда как в консультации женщина находится под наблюдением с самого начала беременности, после выписки из стационара и до конца беременности. В процессе наблюдения решается вопрос о госпитализации.

Госпитализация рекомендуется: 1) в срочном порядке при появлении признаков угрозы прерывания беременности; 2) профилактически: а) в случаях повторного прерывания беременности в ранние сроки госпитализация показана непосредственно после установления беременности или даже при наличии предположительных признаков (задержка менструации на несколько дней в сочетании с повышением базальной температуры); б) беременную госпитализируют в так называемые критические периоды: в сроки прерывания предшествующих беременностей и в срок 25-28 нед; в) при наличии признаков истмико-цервикальной недостаточности, аномалии развития половых органов, внутриматочных синехий беременную также направляют в стационар до появления клинических признаков выкидыша; г) профилактической госпитализации за 2-3 нед до родов подлежат беременные, подвергавшиеся консервативному и хирургическому лечению по поводу угрозы прерывания беременности.

Особое значение имеют диагностика угрозы преждевременных родов и своевременная госпитализация беременных. Необходимо помнить, что к преждевременным родам предрасполагают все причины, вызывающие выкидыш (инфантилизм, эндокринные нарушения, воспалительные и другие заболевания, истмико-цервикальная недостаточность и др.), а также осложнения, проявляющиеся после I триместра. Среди них особое значение имеют пиелонефрит и другие заболевания почек, тяжелый токсикоз, многоводие и многоплодная беременность, патология плаценты (предлежание, низкое прикрепление и т.д.), заболевания сердечно-сосудистой системы, выраженная анемия, злоупотребление курением, алкоголем и др. Признаками преждевременных родов являются: схватки (регулярные), преждевременное излитие вод, сукровичные выделения и др. При наличии этих признаков госпитализация производится в неотложном порядке.

Ведение в условиях консультации женщин с риском преждевременного прерывания беременности предусматривает тщательное соблюдение общего режима, рациональное питание, в соответствующих случаях больничного листа с условием соблюдения полупостельного режима в домашней обстановке (при соответствующих бытовых условиях). Беременные, имевшие ранее выкидыш и преждевременные роды, нуждаются в психотерапии независимо от этиологии и патогенеза невынашивания. Рациональная психотерапия, воздействуя на кору головного мозга, оказывает нисходящее влияние на гипоталамо-гипофизарную и периферическую нервную системы, от которых зависит функциональное состояние беременной матки.

Физический, психический и половой покой является важной составной частью предупреждения преждевременного прерывания беременности. Покой особенно необходим при наличии угрожающих признаков данной патологии, в критические периоды, некоторое время после хирургического вмешательства по поводу истмико-цервикальной недостаточности.

Однако следует избегать длительной гиподинамии, которая оказывает отрицательное влияние на обмен веществ, сердечно-сосудистую, нервную и другие системы. Опыт показывает не только допустимость, но и благотворное действие активных движений (ходьба, нетяжелая работа, лечебная гимнастика) после операций по поводу истмико-цервикальной недостаточности, иглорефлексотерапии [Любимова А. И., 1982, и др.], корригирующей гормональной терапии.

В женской консультации осуществляют поддерживающую терапию, если она показана после выписки из стационара. По показаниям назначают ХГ, эстрогены, гестагены, предпочтительно в небольших дозах. Указанные гормоны применяют в I триместре беременности; после 12-14 нед они практически утрачивают значение.

Поддерживающую гормонотерапию (малые дозы преднизалона, дексаметазона и др.) осуществляют в ранние и поздние сроки беременности при наличии признаков гиперандрогении (дисфункция коры надпочечников). Имеются сообщения об успешном проведении иглорефлексотерапии при невынашивании беременности [Воронцова Г. М., Любимова А. И., 1980]. При угрозе аборта с успехом применяют лазерное облучение соответствующих биологически активных точек [Джвебенова Г. Г. и др., 1984]. При своевременной и правильной терапии поддерживающее лечение не требуется. В женской консультации ограничиваются тщательным наблюдением за беременной.

В обязанность врача женской консультации входят повторное обследование беременных, которые были госпитализированы по поводу угрозы самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, и систематическое наблюдение за состоянием их здоровья и развитием беременности.

Профилактика перенашивания   беременности и связанных с ним осложнений, опасных для матери и плода, начинается в женской консультации. С этой целью под особое наблюдение берут  беременных, у которых возможно возникновение данной акушерской патологии. К перенашиванию предрасполагают следующие факторы: запоздалое наступление менструаций, нарушения менструальной  функции  в периоде полового  созревания и  в  зрелом  возрасте, ожирение (алиментарное, нейро-эндокринное), заболевания и функциональные нарушения желез внутренней секреции (сахарный диабет, патология щитовидной железы, надпочечников и др.), артериальная гипотония, патология гепатобилиарной системы, предшествующие искусственные аборты  (особенно сопровождавшиеся осложнениями), воспалительные и другие заболевания половых    органов, предшествующее длительное бесплодие, ранее перенесенные осложнения в родах (запоздалые роды, аномалии  родовых сил, патологическая кровопотеря и др.), пожилой возраст первородящей.

В процессе наблюдения обнаруживают явные и недостаточно выраженные признаки перенашивания беременности. Кроме   вычисления срока беременности и даты родов (по сроку овуляции, менструации, первого шевеления), проводят объективное исследование. О перенашивании можно судить по таким признакам, как уменьшение окружности живота (на 5-10 см),  уменьшение массы тела (на 1 кг и более), понижение уровня расположения дна матки, усиление сократительной деятельности матки в ответ на раздражения (пальпация и др.), уменьшение количества околоплодных вод.

Известное значение для диагностики перенашивания имеют данные кольпоцитологического исследования. Полученные данные оценивают следующим образом:

• при «сроке родов» преобладают промежуточные клетки при почти полном отсутствии ладьевидных (3:1), поверхностные клетки составляют 25-30%, повышаются эозино-фильный и кариопикнотический индексы;
• при «несомненном сроке родов» превалируют поверхностные клетки, промежуточных мало, ладьевидные отсутствуют, эозино-фильный и пикнотический индексы достигают 40%, много слизи и лейкоцитов. В стационаре применяют окситоциновый тест.

Переношенный и перезрелый плод может быть крупным или обычных размеров (могут наблюдаться даже признаки гипотрофии). При пальпации удается определить плотность костей головки, при рентгенографии - признаки избыточного окостенения в эпифизе большеберцовых и плечевых костей. Однако рентгенография применима только по строгим показаниям. В настоящее время предпочитают ультразвуковое исследование. При этом выявляют такие признаки перенашивания, как плотность костей головки, крупные размеры плода (не всегда), маловодие, очаги кальциноза в плаценте и уменьшение ее толщины. При фоноэлектрокардиографии плода обращают внимание монотонность ритма, повышение вольтажа желудочкового комплекса QRS, неравномерность амплитуды тонов и др. [Чернуха Е. А., 1980].

Отмечаются возрастание потребности переношенного и перезрелого плода в кислороде и неполное удовлетворение ее в связи с изменениями в плаценте, присущими перенашиванию беременности (выраженное «физиологическое» старение, проявление плацентарной недостаточности). В связи с этим нередко возникает гипоксия плода, признаки которой выявляют при клиническом исследовании плода (изменение частоты и ритма сердцебиений) методами электрокардиографии и фонокардиографии, а также путем применения нестрессовых функциональных проб, проведение которых доступно в условиях женской консультации.

При подозрении на перенашивание беременности в систему дородовой подготовки рекомендуется включать [Кулавский В. А., 1973]:

• внутривенное вливание 40 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора хлорида кальция;
• витамины С (300-500 мг), В1, В6 по 1 мл подкожно;
• АТФ по 1-2 мл 2 раза в день;
• аскорутин по 2 драже 3 раза в день, галаскорбин по 1 г 3 раза в день;
• токи д'Арсонваля на область ареол молочных желез (длительность процедуры 5 мин);
• оксигенотерапию;
• карбохолин по 0,0001 г 2 раза в день;
• эстрогенные гормоны по 20 000 ЕД 2 раза в день.

Однако этот комплекс лечения можно осуществить лишь в стационаре.

При наличии признаков перенашивания беременности женщину направляют в стационар для дополнительного обследования (определение величины экскреции эстриола, амниоцентез с последующим биохимическим исследованием вод) и решения вопроса о тактике ведения беременности и родов. В стационаре предпринимают меры, снижающие возбудимость и сократительную деятельность матки (седативные средства, релаксация матки методом иглорефлексотерапии, электрофорез магния, электрорелаксация). Применяют р-миметические средства (партесустен и др.) с учетом возможности их влияния на сердечнососудистую систему матери и плода.

Лечебно-профилактическая помощь при токсикозах беременных

Рвота беременных - один из частых видов токсикоза. Однако к данной патологии не следует относить утреннюю рвоту (и тошноту), которая наблюдается не каждый день и не отражается на состоянии беременной. Как токсикоз беременных расценивают рвоту, которая не только бывает по утрам, но повторяется несколько раз в день. Она сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В настоящее время рвоту беременных рассматривают как расстройство нейроэндокринной регуляции функций организма, причем ведущая роль в этом принадлежит нарушению функционального состояния центральной нервной системы. По мере нарастания тяжести рвоты постепенно развиваются нарушения водно-солевого, белкового и жирового обмена, баланса витаминов и микроэлементов, деятельности желез внутренней секреции.

В соответствии с тяжестью заболевания и степенью возникших нарушений различают легкую, умеренную (средней тяжести) и тяжелую формы рвоты беременных. Врачу женской консультации приходится оказывать помощь при легкой форме рвоты. При умеренной и тяжелой формах рвоты беременных необходимо направлять на стационарное лечение непосредственно после установления диагноза. При легкой форме рвоты госпитализация показана в случае отсутствия эффекта лечения, проводимого в консультации.

Наблюдение и лечение в консультации при легкой форме рвоты допустимы потому, что изменения в организме сводятся в основном к функциональным сдвигам в нервной системе (понижение активности нервных процессов в коре, повышение возбудимости подкорковых центров, расстройства функций вегетативного отдела нервной системы). Выраженные нарушения обмена отсутствуют, общее состояние не нарушено, артериальное давление и диурез остаются в пределах нормы, изменений в морфологической картине крови нет. Рвота повторяется несколько раз в день (2-3 раза), преимущественно после еды (однако часть пищи удерживается, масса тела беременной не снижается).

В этих случаях принимать пищу следует небольшими порциями 5-6 раз в день, причем утреннюю порцию - лежа в постели. Рекомендуются продукты, богатые витаминами. В случае необходимости назначают препараты витаминов, проводят лечение всех сопутствующих заболеваний.

Рвота беременных легко поддается лечению, нередко прекращается самопроизвольно. Переход в следующую форму рвоты наблюдается примерно у 10% беременных.

При легкой форме рвоты беременная посещает врача консультации не реже одного раза в неделю до устранения клинических проявлений токсикоза. Кроме клинического наблюдения (общее и акушерское исследование, измерение артериального давления, определение массы тела и др.), необходимо производить исследование крови (один раз в неделю), общий анализ мочи и определение в ней ацетона (один раз в неделю). При показаниях беременную направляют на консультацию к терапевту, невропатологу и другим специалистам.

В комплексной терапии рвоты беременных большое значение имеют воздействия на центральную нервную систему, поскольку нарушение ее функций составляет основу патогенеза данного токсикоза. Врач консультации разъясняет беременной сущность процесса, указывает на отсутствие вредных последствий легкой рвоты для ее организма и для плода, временный характер токсикоза и вероятность полного выздоровления.

Имеются сообщения об успешном применении электро-аналгезии и иглорефлексотерапии. Хорошие результаты дает физиотерапия (ультрафиолетовое облучение, шейно-лицевая гальванизация с целью рефлекторного воздействия на диэнцефальную область).

Существует большой арсенал медикаментозных средств, в том числе препаратов противорвотного действия (дроперидол, аминазин, этаперазин и др.), но их применение показано в условиях стационара. Это относится также к лечению бромом с кофеином. В консультации можно назначать супрастин и пипольфен (дипразин), дающие антигистаминный эффект и оказывающие седативное действие на центральную нервную систему (внутрь по 0,025 г 2-3 раза в день после еды). К препаратам, обладающим противорвотным действием, относится торекан, который назначают внутрь по 1 драже в день (в 1 драже содержится 6,5 мг препарата) или в свечах (в каждой содержится 6,5 мг) 1-2 раза в день. Рекомендованы другие многочисленные медикаментозные средства для лечения рвоты беременных, инфузионная терапия и другие методы, преимущественно для форм заболевания средней тяжести и тяжелой.

Результат терапии в значительной мере зависит от излечения сопутствующих заболеваний (болезней желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, почек и др.). Обычно лечение бывает успешным, о чем свидетельствуют прекращение рвоты, стабильность пульса, артериального давления, массы тела, нормальные показатели анализов мочи и крови. В случае недостаточного успеха беременную направляют в стационар.

Претоксикоз и поздние токсикозы беременных

Первичная и вторичная профилактика поздних токсикозов относится к числу основных обязанностей врача женской консультации, утвержденных со времени организации этих учреждений в системе советского здравоохранения. Известно, что сущность профилактики единого в своей основе патологического процесса заключается в пропаганде и осуществлении здорового образа жизни, охране здоровья женщины во все периоды жизни, соблюдении режима, гигиены, питания (первичная профилактика), раннем выявлении признаков токсикоза и рациональной терапии, способствующей предупреждению развития тяжелых форм заболевания (вторичная профилактика).

Проводимая в женских консультациях профилактика способствовала значительному уменьшению числа случаев тяжелых форм позднего токсикоза (тяжелые формы нефропатии, преэклампсия и эклампсия) и связанных с ними осложнений родов (кровотечения, шок и коллапс, акушерские операции и родовые травмы матери и др.). Перинатальная заболеваемость и смертность при токсикозах снижаются, что также в значительной мере зависит от профилактики, проводимой в женских консультациях. Однако поздние токсикозы беременных еще занимают видное место среди различных форм акушерской патологии. В последние 15-20 лет отмечено возрастание частоты стертых и атипичных форм позднего токсикоза, особенно нефропатии беременных. Атипичность выражается в том, что клиническая триада симптомов наблюдается не более чем у 50-60% больных, у многих отмечаются два симптома (гипертония и протеинурия, отеки и гипертония, отеки и протеинурия), которые могут быть нерезко выражены.

Практический опыт учит, что при токсикозах, протекающих атипично с нерезко выраженными клиническими признаками, в нервной, сосудистой, эндокринной, выделительной и других системах организма беременной развиваются изменения, присущие клинически выраженным формам токсикозов. В связи с этим преэклампсия и эклампсия могут возникнуть на фоне нерезко выраженных клинических признаков нефропатии и при атипичном ее течении.

В последние годы опубликованы результаты многочисленных исследований, которые указывают на сложнейшие изменения в организме больных нефропатией, происходящие на уровне систем (сосудистая, нервная, эндокринная, иммунологическая, фетоплацентарная и др.) и органов (печень, почки и др.), а также на клеточном и молекулярном уровне. Такие изменения свидетельствуют о риске перерастания нефропатии, в том числе клинически нерезко выраженной, в тяжелые формы заболевания. Угроза перехода токсикоза в более тяжелую форму существует и при водянке беременных. В связи с этим важно диагностировать токсикоз, в том числе стертые клинические формы его, в ранние сроки.

В настоящее время поставлена задача выявления так называемого претоксикоза беременных (предболезнь). Претоксикоз (доклиническая стадия токсикоза) характеризуется возникновением изменений в сосудистой, нервной, выделительной и других системах, переходящих границы нормы, в отсутствие клинических проявлений токсикоза [Фрейндлин И. И., 1965; Иванов И. П., 1976; Грищенко В. И., 1977, и др.]. Проявлениями претоксикоза считают асимметрию артериального давления (на 15 мм рт. ст. и более при нормальном абсолютном уровне давления), указывающую на лабильность сосудистой системы, повышенную прибавку массы тела, характерную для скрытых отеков. К претоксикозу можно отнести гипотонию беременных, поскольку это состояние нередко осложняется развитием позднего токсикоза. Нередко трудно определить отчетливую границу между претоксикозом и ранними стадиями токсикоза.

Для ранней диагностики токсикоза и претоксикоза необходимы измерение артериального давления на обеих руках, а также взвешивание беременной и исследование мочи при каждом посещении консультации.

При оценке артериального давления учитывают его уровень до беременности или при первом посещении женщиной консультации. Повышение систолического и диастолического давления с 24-26 нед (иногда раньше) по сравнению с уровнем его в первую половину беременности, не выходящее за пределы нормальных показателей, свидетельствует о претоксикозе [Иванов И. П., 1976]. Увеличение систолического давления на 20-30% и диастолического давления на 10-15% по отношению к исходному рассматривается как патологическое состояние сосудистой системы, угрожающее развитием токсикоза [Грищенко В. И., 1977].

Относительно верхней границы нормы артериального давления, несмотря на большое значение повышения этого показателя для диагностики токсикоза, нет единого мнения. Показателем начинающегося токсикоза считают систолическое давление выше 130 мм рт. ст. и диастолическое выше 75-80 мм. рт. ст. По данным большинства акушеров, верхняя граница нормы составляет 120- 130/70-75 мм рт. ст. Однако если до беременности (или в ранние сроки ее) наблюдалась гипотония, то повышение артериального давления до 130/70-75 мм рт. ст. является признаком начинающегося токсикоза.

Систематическое исследование мочи также способствует диагностике претоксикоза и ранних стадий токсикоза. Проявлением указанных состояний следует считать любую протеинурию, поддающуюся цифровому выражению, и даже следы белка в моче [Грищенко В. И., 1977].

Большое внимание уделяется обнаружению скрытых отеков как одного из основных признаков претоксикоза и ранней стадии токсикоза. Общепринятыми методами являются взвешивание беременной и наблюдение за динамикой нарастания массы тела. Считается нормальной прибавка массы тела в последние месяцы беременности примерно на 250-300 г еженедельно. Однако имеются данные о более значительном увеличении (400 г и более) массы тела при нормальном течении и исходе беременности. Отклонения в динамике этого показателя зависят от роста, исходной массы тела беременной, а также от снижения массы тела в связи с ранним токсикозом.

Учитывая указанные данные, И. Н. Желоховцева (1968) предложила номограмму, за основу которой принят массо-ростовой коэффициент (отношение массы к росту).

Этот коэффициент вычисляют в процентах путем деления начальной (до 12 нед) массы тела в килограммах на рост женщины в сантиметрах.

Для женщин среднего роста (158 ±5,4 см) и умеренной упитанности (57±7,5 кг), т. е. нормостенического телосложения, этот коэффициент равен 36±4%. Для женщин гипостенического телосложения (худощавых) он уменьшается до 28±8%, для беременных гиперстенического телосложения - увеличивается до 45 ± 5 %.

Для беременных нормального телосложения и среднего роста характерно увеличение массы тела за всю физиологически протекающую беременность на 16-17% от ее исходной величины, т. е. на 9,7 ± 1 кг. Масса тела женщин гипостенического телосложения возрастает на 22-23% (10,6± 1 кг), гиперстенического - на 12-13% (8,8± ±0,9 кг). По данным Б. И. Школьника (1969), увеличение массы тела за неделю в III триместре беременности не должно быть более 22 г на 10 см роста и 55 г на каждые 10 кг исходной массы тела.

При умеренном превышении прироста массы тела необходимо учитывать данные повторных взвешиваний и показатели других функций (артериальное давление, протеинурия и др.).

О наличии скрытых отеков можно судить по следующим признакам:

• увеличению окружности голеностопного сустава более чем на 1 см в течение недели;
• снижение диуреза при нарастании массы тела, превышающем нормальные пределы;
• симптому «кольца» (становится тесным), указывающему на отечность тканей [Иванов И. П., 1978].

Также применяют пробу Мак-Клюра - Олдрича. В кожу внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия. Образовавшаяся папула при нормальной гидрофильности тканей исчезает не быстрее чем за 1 ч; при скрытых отеках рассасывание папулы происходит быстрее.

К проявлениям претоксикоза относятся также уменьшение объема циркулирующей крови, гипопротеинемия, увеличение содержания натрия в плазме крови. В таких случаях показана офтальмоскопия, которая позволяет судить не только о сосудах глазного дна, но косвенно о состоянии всей сосудистой системы.  При возникновении токсикоза офтальмоскопически выявляются спазм артериальных отделов и расширение венозных частей капилляров, замедление тока крови, мутный фон сетчатки. С целью ранней диагностики токсикоза рекомендуется исследовать глазное дно у всех беременных при проявлениях даже претоксикоза.

По мнению большинства авторов [Иванов И. П., 1971; Грищенко В. И., 1977, и др.], состояние претоксикоза является показанием к направлению в стационар, где осуществляются дополнительное исследование и лечение. Это относится и к начальным формам токсикоза беременных.

В инструктивно-методических рекомендациях Министерства здравоохранения СССР отмечена допустимость наблюдения за беременной с отеками I степени при условии посещения ею врача 2 раза в неделю, а после исчезновения проявлений водянки - один раз в неделю. Проводят дегидратационную терапию, назначают гипохлоридную  диету. В рацион питания рекомендуется  включать продукты, способствующие увеличению диуреза: курагу, морковь, свежую капусту, петрушку, отвар   шиповника, ежевичный сок и др. Следует ограничить физическую нагрузку, длительное пребывание на свежем воздухе.

Полезны воздушные ванны, ежедневно теплый душ, удлинение физиологического сна. При необходимости применяют седативные средства (настойка пустырника и корня валерианы). Если отеки не исчезают в течение 1 -2 нед, то беременную направляют в стационар. При отеках II-IV степени нефропатии показана госпитализация без попыток лечения в консультации.