Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

21.11.2011 8690 5.0 0

Это диагноз исключения, относящийся к больным, у которых не выявляются органические причины геморрагии обычными клиническими и параклиническими методами. Основное правило при проведении терапии дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) – исходить из принципа системного подхода к этой проблеме: необходимость восстановления нарушенной циклической регуляции полового цикла с помощью комплексного воздействия на организм женщины в целом с акцентом на отдельные первично или наиболее пострадавшие его звенья. При проведении лечения ДМК необходимо соблюдение следующих принципиальных положений учета: а) характера нарушений менструального цикла и уровня поражения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка; б) возраста больной; в) давности заболевания и длителъности кровотечения, степени выраженности анемии; г) наличия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний; д) периода предполагаемого менструального цикла, рассчитываемого ретроспективно.

Что такое дисфункциональные маточные кровотечения

В лечении ДМК выделяют три основных этапа. 1-й этап. Место проведения – гинекологический стационар. Основная задача – максимально быстрая остановка кровотечения комплексом негормональных и гормональных методов воздействия.

Все применяемые методы лечения ДМК подразделяют на две основные группы: консервативные и хирургические. Консервативные методы включают общую неспецифическую терапию, немедикаментозное лечение и гормональную терапию, хирургические – выскабливание полости матки; вакуум-аспирацию эндометрия; разрушение (деструкцию) эндометрия вымораживанием (криохирургия), прижиганием (электрокоагуляция), лазерной вапоризацией; удаление матки, пересадку яичников, оменто-овариопексию и др.

Консервативные методы лечения ДМК (фармакотерапия)

Общая неспецифическая терапия. Состоит из следующих основных компонентов: а) воздействие на центральную нервную систему (ЦНС); б) симптоматическое лечение; в) антианемическая терапия.

Воздействие на ЦНС

Общеукрепляющее   лечение включает в себя проведение следующих мероприятий: устранение   и предупреждение   отрицательных эмоций; улучшение условий труда и быта; режим дня и питания; трудоустройство (исключение возможности умственного и физического переутомления); проведение психотерапии, аутогенной тренировки, гипноза; назначение в течение 3–4 нед. седативных, снотворных средств и транквилизаторов; витаминов. Витамин А (ретинол) назначают по 50 000 ЕД/сут. или каротин (масло шиповника), облепиховое масло; витамин В) (тиамина бромид) – по 0,002– 0,005 г2 раза вдень; витамин В2 (рибофлавин) – по 0,005 г 2 раза в день; витамин В5 (пантотенат кальция) – по 0,1 г 4 раза в дет.; витамин В6 (пиридоксин) – по 0,01 г 2 раза в день или в виде пиридоксальфосфата; витамин Вс (фолиевая кислота) – по 5 мг 2 раза в сутки; витамин В]2 (цианокобаламин) – 0,01 %-й р-р по 1 мл в/м; витамин С (аскорбиновая кислота) – по 0,3 г 3 раза в день; витамин Р (рутин) – по 0,02 г 3 раза в день; витамин РР (никотиновая кислота) – по 0,015 г 2 раза в день или в виде никотинамида – по 0,025 г 3 раза в день; витамин К (викасол) – по 0,015 г 3 раза в день или по 1 мл 1 %-го р-ра в/м.  Вместо отдельных препаратов целесообразно также назначать комбинированные препараты (пентовит, гендевит, дикамевит, олиговит, ревит и др.) – по  1–2 драже  2–3 раза в день  непрерывным  курсом в течение 40 дн. с повторением его через 3–4 мес.

На 2-м и 3-м этапе лечения целесообразно проводить циклическую витаминотерапию: фолиевую кислоту, пентовит назначают в первую фазу менструального цикла, аскорбиновую кислоту – во вторую; витамин Е (токоферола ацетат) – по 0,1 г (капсулы) 2 раза в день или 30 %-й масляный р-р – по 10 капель 2 раза в день или в/м по 1 мл на протяжении нескольких менструальных циклов (3-й этап терапии).

Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта, регуляцию функции кишечника.

Симптоматическая терапия

Утеротонические средства назначают в небольших дозировках в период кровотечения и 3 дня после гемостаза: эрготал – по 0,001 г 3 раза в день; эргометрина малеат – по 0,2 мг (1 табл.) 3 раза в день или 0,02 %-й р-р по 1 мл в/м 1 раз в день; метилэргометрин– 0,02 %-й р-р по 1 мл в/м, п/к эрготамина гидротартрат 0,05 %-й р-р по 0,5–1,0 мл в/м или 0,1 %-й раствор по 10 капель 2–3 раза в день или по 1 мг 3 раза в день в таблетках; стгаггицин (котарнина хлорид) – по 0,05 г 3 раза в день; гифотоцин, окситоцин, питуитрин – по 0,3–1,0 мл в/м через 6 часов.

Кровоостанавливающими и укрепляющими сосудистую стенку средствами являются: глюконат кальция – по 0,5 г 3 раза в день или хлорид кальция – по 1 ст. ложке 10 %-го р-ра внутрь 3 раза в день после еды или по 10 мл 10 %-го р-ра в/в; эпсилонаминокапроновая кислота (ЭАКК) – внутрь из расчета 0,1 г/кг массы тела через 4 часа (суточная доза 10–15 г) в течение 3 дн. – по 15,0 г и 4 дн. – соответственно по 12,0; 9,0; 6,0; 3,0 г/сут.; дицинон – в таблетках по 0,5–0,75 г/сут. или в/м, в/в по 1–2 мл 12,5 %-го р-ра; рутин, аскоругин – в обычных дозах; желатина медицинская – в виде 10 %-го р-ра по 0,1 – 1,0 мл на 1 кг массы в/в или по 10–50 мл в/м; серотонин – 0,015–0,02 г/сут. в/м в 5 мл 0,5%-го р-ра новокаина 2 раза в сутки с интервалами не менее 4 ч (курс лечения 10 дн.); ацетилхолина хлорид для гемостаза – в/м или п/к по 0,05–0,1 г 1–3 раза в день в течение 10–15 дней (не нормализует менструальный цикл).

Местный гемостаз осуществляют тромбиновой губкой, ЭАКК, 1 %-м р-ром адреналина – смачивают тампон и вводят к шейке матки на 8 ч. Метод Грамматикати используют в двух вариантах: 1) настойку 5 %-го йода вводят в полость матки шприцем Брауна. Начинают с 0,2 мл и ежедневно прибавляют по 0,1 мл, доводят до I мл (2–3 мл максимально); курс лечения 20–30 дн. ежедневно или через день; 2) рыхлая тампонада матки тампоном, обильно смоченным 5–10 %-м р-ром йода; экспозиция 20–30 мин (курс – 1–3 процедуры); обязательна гистологическая верификация диагноза накануне лечения.

Антианемическая терапия

Включает следующие компоненты: микроэлементы – препараты железа (гемостимулин, лактат железа, ферроцерон, железо восстановленное, ферроплекс, тардиферон, ферковен и др.) – среднесуточные дозы необходимое время (до восстановления показателей гемоглобина); феррум-лек – в/м или в/в по схеме (1-й день – 2,5 мл в/в; 2-й – 5 мл в/в; 3-й – 10 мл в/в медленно, затем по 2 ампулы (10 мл) 2 раза в неделю).

В лечении можно руководствоваться специальной номограммой; препараты кобальта – 1 %-й раствор коамида по 1 мл п/к, курс лечения 3–4 нед.; препарат меди – 1 %-й р-р сульфата меди по 5–15 капель на молоке 2–3 раза в день; аналоги витаминов – витогепат – по 1–2 мл в/м 1 раз в день, курс 15–20 инъекций, с повторением через 1,5–2 мес; антианемин – по 2–4 мл в/м (легкие формы) или 6–8 мл (тяжелые формы); сирепар в/м, в/в – по 2–3 мл I раз в сутки (50–60 инъекций); камполон – по 2–4 мл в/м ежедневно или через день, 25–40 дн.

Инфузионная терапия

Включает переливания эритромассы, полифера, эритровзвеси, свежецитратной крови, декстранов. Является неотъемлемой частью комплексной терапии при тяжелом состоянии.

Гормональная терапия

Обязательный компонент первого этапа лечения ДМК. Ее задачи:

  • осуществление гемостаза с последующей псевдоменструацией;
  • регуляция менструального цикла с профилактикой рецидива кровотечения (профилактическая цель);
  • индукция овуляции и нормализация менструального цикла (ювенильные ДМК, ДМК в репродуктивном возрасте);
  • искусственный меностаз в климактерическом периоде при упорных рецидивирующих кровотечениях.

Цель гормонального гемостаза – быстрое (в первые часы от начала терапии) прекращение кровотечения. Применяют следующие варианты гормонального гемостаза.

Гемостаз эстрогенами

Показания: ДМК в юношеском и репродуктивном возрасте со сниженным уровнем эстрогенов в крови;  анемизация  больной и необходимость срочного гемостаза; любой срок и длительность кровотечения. Преимущества: 1) быстрое наступление гемостаза; 2) не противопоказан у ослабленных и анемизированных больных. Способы проведения: микрофоллин – по 0,1– 0,2 мг каждые 2–3–4 ч внутрь; фолликулин – по 10 000 ЕД в/м каждые 2–4 ч; синэстрол – 0,1 %-й р-р по 1 мл в/м каждые 2–4 ч (эстрон – 20 000 ЕД); эстрадиола бензоат – по 5 мг в/м каждый час до гемостаза; эстрадиола дипропионат – 0,1  %-й р-р по  1  мл каждые 2–4 ч; небольшие, постепенно возрастающие дозы эстрогенов.

Вначале вводят 500 ЕД фолликулина в/м, при отсутствии гемостаза на следующий день вводят 1000 ЕД фолликулина в/м, затем 1500 ЕД и т. д. до наступления гемостаза. С остановкой   кровотечения   суточную   дозу   эстрогенов уменьшают на 500 ЕД в день (до дозы 1000–1500 ЕД) с последующей отменой. При ановуляторном гиперэстрогенном кровотечении вводят эстрогены: в 1-е сутки – по 100 000 ЕД 3 раза (синэстрол 1 %-й р-р – 1 мл), на 2-е - 100 000 ЕД 2 раза в день, на 3-й – по 50 000 ЕД 2 раза в день, на 4-е – по 25 000 ЕД 2 раза в день и на 5-е сутки– по 10 000 ЕД 2 раза в день. Чтобы на спад эстрогенов не возникло повторное кровотечение, продолжают лечение после гемостаза – по 1 мл в/м в течение 2–3 нед. с постепенным уменьшением дозы на 30–50 %, затем назначают прогестерон – 10 мг/сут. в/м в течение 6–8 дней или однократно 125 мг 17-ОПК в/м.

При проведении гемостаза эстрогенами за первый день цикла условно принимается время прекращения кровотечения. Механизм гемостаза основан на принципе обратных связей в организме на введение больших доз эстрогенов. При этом происходят следующие процессы: торможение синтеза и выделения фоллитропина гипофизом, стимуляция секреции лютропина; усиление пролиферации эндометрия; увеличение плотности стенок сосудов, замедление фибринолиза в них.

Недостатки: необходимость применения относительно высоких доз, вызывающих блокаду овуляции; частота возникновения так называемых кровотечений прорыва при быстром снижении дозы; менструальноподобная реакция после гемостаза обильная и продолжительная.

Гемостаз гестагенами

Механизм действия основан на: секреторной трансформации и отторжении пролиферативно измененного эндометрия («медикаментозный», «гормональный» кюретаж); действии препарата на гипоталамические центры, регулирующие гонадотропную функцию гипофиза, и на сосудистую стенку; увеличении количества тромбоцитов и проконвертина.

Показания: 1) начальный период маточного кровотечения (длительность не более 10 дн.); 2) отсутствие анемизации больной и необходимости срочного гемостаза. Гемостатический эффект гестагенов определяется суточной и общей дозой введенного препарата (для полного отторжения эндометрия требуется не менее 70–90 мг прогестерона) и сроком применения препарата.

Клиническое течение гемостаза гестагенами: а) кровотечение прекращается или резко уменьшается в период введения прогестерона на 3–5 дн., а затем вновь усиливается и продолжается еще 8–9 дн., часто обильное; б) после 3–4 инъекций кровотечение резко усиливается и, несмотря на проводимое лечение, продолжается еще 7–8 дн.; в) кровотечение не прекращается во время лечения, усиливается после его окончания и продолжается 15-16 дн.

Способы проведения: прогестерон – по 10 мг/сут. в/м в течение 6–8 дн. подряд; прогестерон – 1 %-й р-р по 3–5 мл 3 дн. подряд или 100 мг 1 раз в день; прегнин – по 2 табл. (0,02 г) под язык 3 раза в день; прогестерон водорастворимый – 20 мг в/в; 12,5 %-й р-р 17-ОПК – по 2 мл в/м. Вместо 17-ОПК можно применять гормофорт, пролютон-депо, примолютин. Недостатки: отсутствие быстрого гемостаза; усугубление анемизации больной вследствие возможного усиления кровотечения; возможность использования только в первые дни кровотечения; ограничение применения в случаях персистенции фолликула.

Гемостаз андрогенами

Механизм гемостатического действия андрогенов обусловлен их влиянием на: гипоталамус и гипофиз (угнетение их функции в виде снижения секреции гонадотропинов); яичник (блокада фолликуло-генеза); эндометрий (подавление пролиферации – непосредственное антиэстрогенное влияние); эстрогены крови (их блокада); сосуды матки (сосудосуживающий эффект); миометрий (повышение сократительной активности).

Показания: 1) ДМК с высокой и длительной гиперэстроге-нией в климактерическом возрасте; 2) ДМК с наличием противопоказаний к эстрогенам (генитальные или экстра-генитальные опухолевые процессы в анамнезе; миома матки небольших размеров; мастопатия; индивидуальная непереносимость); относительным противопоказанием к андрогенам является возраст женщины моложе 45 лет.

Способы проведения: тестостерона пропионат – по 1 мл 1 %-го р-ра в/м 2–3 раза в день в течение 2–3 дн., затем прогестерон – по 10 мг/сут. в/м в течение 6 дн.; тестостерона пропионат для гемостаза – по 1 мл 5 %-го р-ра в/м 2 раза в день в течение 2–3 дн., затем дозу снижают до 2 раз в неделю в течение 6–8 нед. Далее назначают метилтестостерон – по 15 мг/сут. в течение 2–3 мес; метилтестостерон для гемостаза – не менее 250–300 мг (по 50 мг в день в течение 5–8 дн.). При уменьшении кровомазания дозу уменьшают до 25 мг ежедневно или через день, затем до 10 мг/сут. через 1–2 дня, или заменяют 1 мл сустанона-250, омнадрена.

Можно проводить гемостаз андрогенами по следующей схеме: в 1-е сутки – по 1 мл 3 раза в день, на 2-е – по 1 мл 2 раза в день, на 3-й – по 0,5 мл 2 раза в день, на 4-е– по 0,25 мл 2 раза в день, на 5-е сутки – по 0,25 мл 1 раз в день в/м. После гемостаза (48–60 ч) целесообразно продолжить лечение постепенно снижающимися дозами или назначить по 50 мг андрогенов в/м ежедневно (через день) до наступления гемостаза (2–3 инъекции), а затем– по 25 мг 2–3 раза в неделю в/м. При отсутствии рецидива кровотечения показана поддерживающая терапия – 10 мг через день или внутрь 10 мг метилтестостерона сублингпально 2 раза в день.

При проведении лечения андрогенами следует придерживаться следующих основных правил: срок активного лечения – не менее 1 мес, чаще не более 2 и в редких случаях – не дольше 3 мес; после устранения острых нарушений назначают поддерживающие дозы – от 50 до 150 мг в месяц; выбор дозы и длительность терапии строго индивидуальны. Ударной терапией считают применение по 25 мг препарата каждые 4 дня, а поддерживающей – введение той же дозы через каждые 10 или 7 дней. Препаратом выбора является тестостерона пропионат, не обладающий побочным действием. При лечении андрогенами предпочтение отдают андрогенам с невирилизующим эффектом. Недостатки андрогенотерапии: можно назначать только женщинам старшего возраста перед искусственным меностазом; невозможность (отсутствие условий) для длительного применения в связи с вирилизацией и анаболическим эффектом.

Гемостаз синтетическими прогестинами (СПП)

Механизм действия следующий:

  • блокировка системы гипоталамус–гипофиз и тем самым уменьшение секреции фоллиберина и люлиберина;
  • отмена СПП способствует наступлению феномена отдачи в системе гипоталамус-гипофиз–яичники. Гипофиз освобождается от длительного торможения, создаются условия для выработки собственных гонадотропинов;
  • положительное терапевтическое действие СПП связано с гемостатическим эффектом эстрогенов и секреторными превращениями эндометрия под действием гестагенов.

Показания – ДМК в любом возрастном периоде. Особенности гемостаза СПП: использование их в лечении ДМК позволяет дать ответ о наступлении или отсутствии гемостаза в интервале от 5 до 96 ч, так как это является доказательством гормонального генеза кровотечения и возможности имитации лечением искусственных менструальных циклов, подражая естественному биологическому ритму женщины; быстрота наступления гемостаза при разном морфологическом состоянии эндометрия подтверждает факт, что механизм гемостаза непосредственно не связан с переходом эндометрия в секреторную фазу; положительная реакция на прием СПП свидетельствует также о патогенетическом значении при данном кровотечении разной степени выраженности лютеиновой недостаточности; отсутствие гемостаза указывает на то, что кровотечение не имеет гормональной природы или что оно носит мультифакторный генез (гормональный, воспалительный, опухолевой, механический, травматический и др.); действие СПП является при ДМ К дифференциально-диагностическим вспомогательным средством лечения. При использовании гемостаза СПП необходимо проведение одновременного лечения для снятия у больной побочных явлений (витамин В6, гепатопротекторы).

Способы проведения:

1) один из имеющихся монофазных и необходимых женщине СПП назначают в убывающих дозах, начиная с 4–6 табл/сут. до гемостаза. Затем постепенно в течение 10 дн. дозу уменьшают на 1/2 табл., доводят до 2 табл/день и переходят на поддерживающую дозу (1 табл/день). Длительность курса – 21 день, начиная от приема первой таблетки или от первого дня гемостаза. После отмены препарата наступает менструальноподобная реакция. Схема: 1-й день используют 6 табл. (через 4 ч), 2-й – 5 табл. (через 6 ч), 3-й – 4 табл. (через 6 ч), 4-й– 3 табл. (через 8 ч) и с 5-го по 21-й день – 2(1) табл/день;

2) для снижения частоты побочного отрицательного действия  СПП,  часто возникающего при  применении первой методики, их назначают по 1 табл. внутрь 3 раза в день через равные промежутки времени в течение 2–3 дней. Затем дозу снижают до 2 табл. в течение 2 дн. и переходят на поддерживающую (1 табл.) в течение 7–14  ' дн. Недостатки гемостаза СПП: относительно большая частота побочных эффектов в основном за счет эстроген-ного компонента; наличие большого количества абсолютных (гормонозависимые опухоли, острые заболевания печени и желчных путей, острый тромбофлебит, тромбоэм-болические заболевания, нарушения гемостаза, болезнь Иценко–Кушинга, гипопитуитаризм, генетические заболевания желчного пузыря) и относительных (тромбофлебиты, хронические заболевания печени и желчных путей, эпилепсия, выраженный склероз, отосклероз, гипертоническая болезнь, ревмокардит, сахарный диабет, туберкулез, тетания, мигрень, хронический пиелонефрит) противопоказаний.

Гемостаз комбинацией эстрогенов и гестагенов

Наиболее оптимально и широко распространено соотношение эстрогены – прогестерон 1:10 или 1:20, 1:25.

Показания – ДМК в любом возрасте.

Способы проведения: эстрогены – 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 1 мл 1 %-го р-ра прогестерона в одном шприце в/м в течение 3 дн. подряд; эстрогены в той же дозе в/м – в течение 10 дн. или гормофорт – по 2 мл (250 мг) в/м на 10, 11, 12-й дни лечения, или синэстрол – 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 2 мл 0,5 %-го р-ра прогестерона в/м; эстрадиола бензоат – по 10 мг в/м в сочетании с 200 мг прогестерона или эстрадиола бензоат в дозе 10–20 мг в сочетании с 1–2–3 мл (125–250–375 мт) 12,5 %-го р-ра 17-ОПК (примосистон) в/м в одном шприце. Возможно использование 17 мг эстрадиола валерианата в сочетании с 6 мг этинилнортестостерона в/м или линестрола в дозе 10 мг в сочетании с местранолом в дозе 0,3 мг в течение 3 дн., с последующим снижением доз в течение 3 дн. соответственно до 5 мг и 0,15 мг препаратов.

Механизм терапевтического эффекта комбинации эстрогенов и гестагенов обусловлен:

  • действием эстрогенов, которые, повышая пониженный уровень эстрогенов, способствуют гемостазу;
  • секреторной трансформацией гиперплазированного эндометрия;
  • механическим действием, известным в литературе как «гормональное выскабливание».

Достоинства гемостаза: возможность применения при ДМК в любом возрасте и относительная длительность гемостаза (часы или даже дни).

Гемостаз эстрогенами, гестагенами, андрогенами

Механизм гемостаза связан, кроме перечисленного, с двояким эффектом андрогенов в больших дозах: торможением секреции гонадотропинов и эстрогенов, а также прогестеро-ноподобным действием на эндометрий. В результате такого влияния комплекса стероидных гормонов предоставляется отдых системе гипоталамус–гипофиз–яичники и оказывается лечебный эффект.

Показания – ДМК ановуляторного характера с персистенцией фолликула.

Способы проведения: синэстрол – по 1 мл 2 %-го р-ра в сочетании с 1 мл 0,5 %-го р-ра прогестерона и 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата в/м в одном шприце; эстрогены – 3 мг в сочетании с 20 мг прогестерона и 25 мг тестостерона; фолликулин – по 3000 ЕД в сочетании с 30 мг прогестерона и 50 мг тестостерона пропионата в/м в одном шприце; эстрон (эстрадиола бензоат) – по 1,6 мг в сочетании с 25 мг прогестерона и 25 мг тестостерона пропионата в/м в течение 5 дн., или эстрон – по 6 мг в сочетании с 25–50 мг прогестерона и 25 мг тестостерона пропионата в/м в течение 5 дн. Основные правила проведения гемостаза: смесь вводят в/м в одном шприце; указанное соотношение не является постоянным; обязателен учет возраста больной, эндокринной функции яичников (индивидуальный подход); «тройчатку» стероидных гормонов вводят через день; курс лечения – 4–10 инъекций, в зависимости от степени и продолжительности анемизации больной; день уменьшения кровопотери считают началом очередного цикла. Данный вид гемостаза противопоказан при ановуляторных ДМК с гипоэстрогенией (атрезия фолликула) в юношеском возрасте и у молодых женщин (до 35 лет).

Основные недостатки метода: относительно низкая терапевтическая эффективность, частота рецидивов.

Гемостаз гестагенами и андрогенами

Механизм гемостаза связан с секреторными изменениями в эндометрии (за счет прогестерона) и влиянием андрогенов на органы-мишени на периферии (матка) и уменьшением в них гиперпластических процессов.

Показания – ДМК в сочетании с фибромиомой матки небольших размеров и (или) эндометриозом (т. е. гипергормональные ДМК).

Способы проведения: прогестерон – по 30–75 мг в день в сочетании с 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата в/м в течение 3 дн. (прогестерон); андрогены – до гемостаза с последующим снижением доз тестостерона до 50 мл 1 раз в 5–7 дн., а далее 1 раз в 7–10 дн.; тестостерона пропионат – по 25 мг в сочетании с 10 мг прогестерона в/м ежедневно в течение 5 дн. подряд. Обычно гемостаз наступает во время 3, 4 и 5-й инъекций; 17-ОПК – по 250–375 мг 12,5 %-го р-ра с 1 мл сустанона-250 (омнадрена) или 1 мл 10 %-го р-ра тестената в/м в момент кровотечения. Методика более эффективна и удобна из-за пролонгированного действия препаратов.

Гемостаз гонадотропинами

Механизм гемостаза связан с воздействием на фолликул, его лютеинизацией, наступлением овуляции, развитием желтого тела, с выделением прогестерона, который и способствует гемостазу и регуляции менструального цикла.

Показания – ановуляторные кровотечения (гиперэстрогения, НЛФ) в юношеском и молодом репродуктивном возрасте.

Способы проведения: хориогонин – по 1000–2000 ЕД в/м до наступления гемостаза; по 1500 ЕД через день (всего 5–6 инъекций); используют также в течение 12 дн.: каждые следующие 3 дня – 1500 ЕД, 1000, 500, 250 ЕД в/м; по 1000–2000 ЕД в/м до наступления гемостаза, затем – по 500 ЕД через день в/м в течение 14 дн. Хориогонин в дозе 2000 ЕД вводят в/м в сочетании с 25 мг тестостерона пропионата на протяжении 5–10 дн., или хориогонин по 3000–4500 ЕД в/м назначают через день, при суммарной дозе 10 000–12 000 ЕД. Обычно гемостаз наступает в первые 28–40 ч от начала лечения. Последующие 2 нед. лечения нормализуют цикл, а спустя 3–5 дн. наступает менструальноподобное кровотечение. Недостатки – относительно слабый гемостатический эффект в связи с опосредованным влиянием на эндометрий. Метод более приемлем на этапе профилактики рецидивов кровотечения у молодых женщин и девушек.

Клиническая картина гормонального гемостаза

Включает следующие основные моменты: прекращение кровотечения является первым клиническим проявлением действия гормонального препарата; чистые дни при проведении гормонального гемостаза охватывают период после прекращения кровотечения до появления псевдоменструального кровотечения; псевдоменструальное кровотечение является физиологическим окончанием гемостаза.

Немедикаментозное лечение ДМК

С этой целью используют АФТ, рефлексотерапию, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение. АФТ осуществляется путем воздействия на центральные механизмы регуляции менструального цикла, органы малого таза и влияния через молочную железу.

Воздействие на центральные механизмы регуляции менструального цикла. Из АФТ наиболее часто используют: шейно-лицевую гальванизацию (по Г. А. Келлату) через 1 %-й р-р хлорида цинка, 2–3 %-й р-р бромида натрия или 2–3 %-й р-р сернокислой магнезии; процедуры проводят ежедневно или через день, всего 12–15 сеансов при экспозиции 8–12 мин; эндоназальную гальванизацию или эндоназальный электрофорез с  10 %-м р-ром хлорида кальция – при кровотечении на фоне воспалительных процессов; с витамином В1 – при ановуляторных гипо-эстрогенных кровотечениях; с 0,25–0,5 %-м р-ром новокаина – при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях; всего на курс 12–15 процедур ежедневно или через день; непрямую электростимуляцию гипоталамо-гипофизарной области (по С. Н. Давыдову) начинают при продолжающемся маточном кровотечении – первые три дня процедуры выполняют ежедневно по 10 мин, затем три сеанса через день.

Если после 6 процедур гемостаз не наступает, показаны другие методы терапии; продольная диатермия головы и ионогальванизация (по А. Е. Щербаку) – расположение электродов фронтоокципитальное, экспозиция – 20 мин, гальванический воротник проводят через 1 %-й р-р бромида натрия, чередуя с диатермией, количество процедур – по 6, курс лечения – 2 нед.; воздействие на область шейных верхних симпатических ганглиев (новокаиновая блокада – по 10–15 мл 0,5 %-го р-ра новокаина; электрофорез – с 1 %-м раствором новокаина на супрацервикальную область, экспозиция – 15 мин, курс – 8–10 сеансов).

Воздействие на органы малого таза: электростимуляция матки диадинамическими токами (показана для гемостаза при рецидивах кровотечения после многократных выскабливаний в прошлом, после кюретажа матки и недостаточном гемостазе; при обильной кровопотере после гормонального гемостаза; при ювенильных кровотечениях. Общая продолжительность процедуры – 8 мин, курс лечения – 2–5 дн.); термическое воздействие на шейку матки (осуществляют путем спринцеваний горячей водой – 35 °С и выше с интервалом в 1–2 ч или орошений хлорэтилом); вакуум-стимуляция шейки матки (создается электронасосом в виде отрицательного давления у шейки матки, экспозиция – 5–10 мин, курс лечения – 5–6 процедур); электростимуляция шейки матки (по С. Я. Давыдову) (проводят импульсными токами, курс – 6 сеансов), наиболее часто используют при ановуляторных маточных кровотечениях, при рецидивирующих кровотечениях с профилактической целью применяют с 14-го дня после выскабливания, а в последующие циклы – с 14-го дня после очередной менструации в течение трех дней, экспозиция – 10 мин; индуктотермия (15–20 сеансов через день); ультратон (с 5-го дня менструального цикла ежедневно или через день, всего до 20 сеансов); ультразвук; электрофорез гальваническим или импульсным током через различные лекарственные вещества с учетом имеющейся сопутствующей гинекологической патологии; лазертерапия (используют гелий-неоновый лазер – ГНЛ, длина волны – 632,8 нм, плотность мощности – до 200 мВт/см2). Зона воздействия – шейка матки, влагалищные своды, рефлексогенные зоны Захарьина–Гсда, проекционно связанные с яичниками, активные точки меридианов почек, мочевого и желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, селезенки, переднего срединного меридиана. Метод воздействия: дистанционный, контактный (через световод). Курс лечения – 8–9 процедур.

Влияние на менструальную функцию через молочную железу

В основе метода аутомамминизации лежит опосредованное (через молочную железу) снижение эстрогенпро-дуцирующей функции яичников. Выделяют следующие способы аутомамминизации: а) диатермия (индуктотермия) правой молочной железы (процедуры – через день, продолжительность – 15–20 мин); б) электрофорез с 5–10 %-м р-ром хлорида кальция на область молочных желез (экспозиция – 20 мин, сеансы – ежедневно или через день, всего 10–12 сеансов), возможен вариант экспозиции от 5 до 20 мин, постепенно увеличивая; в) дарсонвализация области правой молочной железы (экспозиция – 5 мин, сеансы – ежедневно, всего 10).

Гинекологический массаж

Это один из компонентов комплексной терапии ДМК.  Проводят в основном на втором и третьем этапе лечения. Показания: ДМК в сочетании с общим и генитальным инфантилизмом, гипоплазией матки и гипотрофией генитатий; ДМК в сочетании с хроническим воспалительным процессом (остаточные явления); ановуляторные ДМК с гипоэстрогенией; овуляторные ДМК с недостаточностью обеих фаз цикла. При отсутствии кровотечения целесообразно сочетание гинекологического массажа с тепловыми процедурами, бальнеотерапией. Цель массажа: растяжение и рассасывание рубцов и спаек, улучшение кровоснабжения гипопластичной матки. Условия проведения: техническая обученность персонала; отдельное помещение с гинекологическим креслом, наличие резиновых перчаток; нормальная температура тела; показатели крови: лейкоцитоз не более 6,0-109 г/л, СОЭ – не выше 15 мм/ч; I–III степень чистоты влагалища; опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Продолжительность сеанса массажа от 3 до 10 мин, курс лечения – 30–40 дн. Техника изложена в соответствующих руководствах.

Рефлексотерапия

Осуществляется в нескольких вариантах (акупунктура, лазерпунктура и др.).

Иглорефлексотерапия (ИРТ)

При ДМК используют тормозной метод ИРТ. Вначале наносят раздражение общеукрепляющего действия, затем через 2–3 сеанса подключают точки специального действия, на процедуру – 3–5 ТА. Наиболее часто используемые корпоральные точки: V22, Ш, У1, VA1, ТА, Л9, К23, ViA, НО, 720, 721, VB20, RPIQ, R1, ИЗ, RP6, 76, R9, R3, G14. Аурикулярные точки: железы внутренней секреции – 22МВ, симпатическая – 51 ННП3, гипофиз – 28ПК, Матка – 58ТЯ. При гиперменорее лечение проводят во время менструального цикла. Процедуры начинают с ног, затем переходят на нижнюю часть живота или на поясницу. Примерный вариант акупунктурного рецепта: 1-й сеанс: ТА 720, К43 (симметрично, метод успокоения); 2-й сеанс: VB20, С14 (симметрично); 3-й сеанс: 719, RP6, (метод успокоения).

При полименорее лечение начинают за 2–3 дня до начала менструации. Курс лечения – 10 дн. Способ воздействия – тормозной. Примерное сочетание точек: 1-й сеанс: R9, RP6, /4, V23; 2-й сеанс: R6, ТА, V32, ViA (симметрично); 3-й сеанс: RP6 (симметрично); 4-й сеанс: 74, V23, VTI (симметрично, метод успокоения через 1–2 ч после точечного массажа средней силы); 5-й сеанс: RPb, VA1 (симметрично, точечный массаж средней силы с легкой вибрацией; после 15 мин отдыха продолжают точечный массаж в ТА/6, JA, ЕЛ, RP10); 6-й сеанс: VB2Q, Л9, VG21, V32, VIQ (симметрично, метод торможения).

Лазерпунктура

Проводят с помощью стекловолоконной оптики и гелий-неонового лазера в терапевтических плотностях мощности (10–100 мВт/см2). В настоящее время применяют дифференцированный подход в использовании рефлексотерапии для эндогенной стимуляции половых желез. В первую фазу менструального цикла воздействие направлено на стимуляцию функции парасимпатической нервной системы. Для этого, начиная с 5-го дня менструального никла, воздействуют ГНЛ на точки меридианов перикарда, сердца, почек, печени, переднего срединного меридиана. Во вторую фазу цикла лазерное или другое РТ-воздействие направлено на стимуляцию функции симпатической нервной системы. Для этого, начиная с дня овуляции, влияют на точки акупунктуры меридианов мочевого пузыря, толстой кишки, заднего срединного меридиана.

Фитотерапия

Носит симптоматический характер. Используют настои, отвары из крапивы, пастушьей сумки, водяного перца, тысячелистника, лагохилуса. Можно применять также чистые экстракты из водяного перца, калины красной, лагохилуса (по 25–40 капель 3–4 раза в день). Наиболее часто применяемые сборы: Сбор 1. Крапивы трава – 10,0, тысячелистника трава – 10,0. Сбор залить 400 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3 раза в день. Сбор 2. Хвоща полевого трава – 5,0, пастушьей сумки трава – 5,0. Смесь залить 300 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3 раза в день. Сбор 3. Экстракта кровохлебки жидкого – 50,0 мл. Стерилизовать. Вводить внутриматочно по 3–5 мл ежедневно до остановки кровотечения. Сбор 4. Дуба кора – 2,0, пастушьей сумки трава – 3,0, тысячелистника трава – 3,0, лапчатки прямостоячей корень – 3,0. Смешать, кипятить в течение 5 мин в 500 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3–4 раза в день.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Проводят в комплексном лечении ДМК с момента поступления больной в стационар, при отсутствии обильного кровотечения. Используют одноместную барокамеру «ОКА-МТ» с гипербарической оксигенацией при режиме давления 2 ата и экспозиции 40–60 мин. Курс лечения – 6–10 процедур. Кровотечение обычно прекращается после третьего сеанса.

Относительно новым методом немедикаментозного лечения ДМК является использование электростимуляции шейки матки в сочетании с дозированной локальной гипертермией. Методика наиболее показана при ановуляции после перенесенных хронических воспалительных процессов матки и придатков, проведении реабилитации при бесплодии. Лечение начинают сразу после окончания менструации и продолжают до последующей. Оно включает 16–18 сеансов дозированной локальной гипертермии. Температура возрастает от 38 °С (ежедневно на 1 °С) до 43 °С с максимумом к 11–12-му дню цикла. После этого она поддерживается на том же уровне до 24–25-го дня и снижается до 39 "С к 28-му дню. Температурный режим может варьировать в зависимости от длительности менструального цикла. В период предполагаемой овуляции (учет тестов функциональной диагностики) на фоне дозированной локальной гипертермии осуществляют электростимуляцию шейки матки в течение 4–6 дн.


Читайте также:
Комментарии
avatar