Акушерско-гинекологическая судебно-медицинская экспертиза снижения и утраты трудоспособности

Настоящий раздел является частью большого отдела судебной медицины — исследования живых лиц. Этот вид экспертизы составляет около 80% всей работы больших судебно-медицинских учреждений, к ним относятся бюро Московской городской и бюро Московской областной судебно-медицинской экспертизы.

Экспертиза живых лиц проводится в уголовных и гражданских делах.

Подобная экспертиза относится к делам о потере или ограничении трудоспособности в связи с увечьем, полученным на производстве, на транспорте и пр. Подобные повреждения могут быть нанесены как разным органам и системам, так и всему организму в целом. Ряд судебно-медицинских экспертиз производится для установления утраты или снижения трудоспособности в связи с половой жизнью - аборты; роды, операции и разные заболевания. Все экспертизы paссматриваются в апелляционном порядке, т. е. в случае жалобы потерпевшей в суд при несогласии ее с решением ВТЭК и РКК.

При судебно-медицинской экспертизе несмертельных повреждений наряду с медицинскими вопросами (диагноз и оценка последствий повреждений) разрешаются и юридические вопросы, так как заключение судебно-медицинского эксперта является квалификацией телесных повреждений, указанных в статьях 142, 143, 145 и 146 Уголовного кодекса РСФСР.

Освидетельствование обычно производится в специальных амбулаториях судебно-медицинскими экспертами или в больнице, если потерпевшая находится там на излечении. В подобных случаях приходится производить несколько повторных экспертиз, так как характер повреждения или течение болезни может быть неясным; кроме того, важны конечные результаты.

В сложных случаях судебно-медицинсжий эксперт совместно с соответствующими специалистами должен провести экспертизу комиссионно. В ряде случаев до окончательного заключения свидетельствуемую направляют в стационар для испытания, наблюдения или производства различных исследований Например, для рентгеноскопии, урологического или акушерско-гинекологического обследования. В больших судебно-медицинских учреждениях, например, в бюро Московской городской и Московской областной экспертизы, имеются разные специалисты и лаборатории для производства всех видов исследования живых лиц. Кроме того, при вышеуказанных учреждениях существуют комиссии по определению степени утраты трудоспособности во второй инстанции.

Судебно-медицинский эксперт должен быть осведомлен о том, что в Уголовно-процессуальном кодексе РСФСР не имеется указаний на обязательное присутствие следователя и ли понятых при судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Кроме того, в статье 191 Уголовно-процессуального кодекса оказано, что следователь не может присутствовать при медицинском осмотре лица другого пола, если в процессе освидетельствования требуется обнажение свидетельствуемой, за исключением тех случаев, когда она выражает согласие на присутствие следователя. Освидетельствование женщин производится на основании положений, опубликованных в «Сборнике официальных и справочных материалов по судебно-медицинской экспертизе», Огиз, М., 1946 и в утвержденных заместителем министра здравоохранения и прокурором РСФСР «Правил амбулаторного судебно-медицинского акушерско-гинекологического исследования».

Согласно существующим положениям, всякий судебно-медицинский документ должен быть написан на чистой бумаге, разборчиво, чернилами или напечатан на пишущей машинке без всяких помарок и поправок или с оговорками о сделанных дополнениях или исправлениях. В документах не должно быть особо специальных медицинских терминов, иностранной транскрипции; акты, свидетельства и протоколы должны быть написаны ясным общепонятным языком, полными словами без условных сокращений.
Приказом Министерства здравоохранения СССР за № 1545 от 27 Ноября 1937 г. запрещается вместо формального, по правилам составленного судебно-медицинского акта или свидетельства выдавать различные справки, выписки и другие документы, в которых ввиду краткости не имеется описательной части. Документ должен быть оформлен по всем правилам, скреплен подписью эксперта и печатью, пронумерован; копия его должна непременно храниться в учреждении.

Во всех случаях являющийся на экспертизу должен иметь паспорт и направление от суда, следователя или от милиции. В направлении должна быть указана дата, возраст, фамилия, имя и отчество направляемого, местожительство, краткое изложение обстоятельств дела, задание для освидетельствования вопросы, поставленные на разрешение экспертизы. В ряде случаев судебно-медицинскому эксперту требуется представление самого дела для более подробного ознакомления с обстоятельствами его.

Переходя непосредственно к экспертизе трудоспособности, необходимо напомнить, что в СССР социальным страхованием пользуются все служащие и рабочие, что средства на это вносятся самими учреждениями и предприятиями и что в случаях утраты как временной, так и постоянной трудоспособности советское законодательство обеспечивает материальным пособием всех работающих по найму.

Экспертизой по определению трудоспособности занимаются врачебно-контрольные комиссии - ВКК и врачебно-трудовые экспертные комиссии - ВТЭК.

При экспертизе различают наличие, утрату или ограничение общей профессиональной и специальной трудоспособности, а также временную или стойкую нетрудоспособность, которая в свою очередь может быть полной или частичной.

При судебно-медицинской трудовой экспертизе нам приходится иметь дело с нарушенным здоровьем, причем свидетельствуемые нередко апеллируют, будучи неудовлетворены первичным обследованием в предыдущих инстанциях. Под трудоспособностью следует понимать способность человека выполнять определенные трудовые процессы с действенностью (эффективностью), соответствующей состоянию их обычного здоровья.

Трудоспособность как комплексное понятие определяется факторами биологического и социального характера. В высшей степени важным фактором является состояние здоровья человека, характер и причина его заболевания, с которыми он направлен органами суда для судебно-медицинской экспертизы.

При оценке прогноза с клинической и трудовой стороны небезразлично, имеем ли мы дело с заболеванием, относящимся к соматической или психической сфере свидетельствуемой, или с тем или иным физическим недостатком. Оценка при этих разновидностях неодинакова, так как при различных факторах естественная приспособляемость как условие, повышающее процент трудоспособности, будет неодинаковой.

При правильной организации экспертизы по определению трудоспособности у всех женщин, подвергающихся подобной экспертизе, должно проводиться полное исследование всего организма в целом, а не только гинекологическое исследование по жалобе свидетельствуемой. Такой ошибочный подход нередко наблюдается как в ВКК, ВТЭК, так и в судебно-медицинских трудовых комиссиях. Основываясь на данных современной физиологии и медицины, при обследовании живого
человека эксперт должен оценить совокупность физиологических и патологических особенностей всего организма, установить степень сопротивляемости его тому или иному заболеванию, приспособляемость к тем новым ситуациям, которые возникли в результате болезни или травмы. Это особенно важно для оценки границ приспособляемости организма к новым условиям работы, поскольку определяется понижение или утрата общей, профессиональной или специальной трудоспособности.

Поэтому при конечной оценке наступившего дефекта - искалечения на почве травмы или заболевания - необходимо учитывать состояние всего организма, всех его функций, взаимосвязи и взаимодействия всех органов и систем, особенно состояние центральной нервной системы, а также влияние различных факторов внешней среды. Как известно, только при определенных условиях вредные влияния внешней среды, отсутствие соответствующего лечения, несоблюдение гигиенических и профилактических навыков, особая тяжесть ранения - временная нетрудоспособность может перейти в постоянную.
Должны быть приняты во внимание особенности строения и функции женских половых органов, так как доказано наличие интерорецепторов внутренних половых органов и установлено наличие теснейших взаимоотношений между отправлениями этих органов и состоянием коры головного мозга. Этим объясняется реактивность организма при разных условиях, а иногда и лабильность его к ряду физиологических процессов - таких, как половое созревание, половая жизнь, беременность, роды, послеродовой период. В свете учения И. П. Павлова становится понятным, что многие патологические импульсы, возникающие в половой сфере, и, в частности, в матке, а также различные отклонения в эндокринной системе могут стать причиной отклонений в нервной системе женщины, что особенно проявляется в начале беременности, когда начинается перестройка организма. Вместе с тем огромное значение имеет состояние коры головного мозга и протекающие в ней основные нервные процессы возбуждения и торможения, локализация и распространение этих процессов, которые оказывают огромнейшее влияние на весь организм женщины как в пределах физиологических процессов, так и особенно при разных видах патологии.

Процессы, совершающиеся в коре головного мозга, меняются при беременности по-разному, если сравнить первую половину беременности со второй. Это необходимо иметь в виду при некоторых видах обследования судебно-медицинским экспертом живых лиц. Как известно, в первой половине беременности особенно выступают явления со стороны нервной системы в виде рвоты, тошноты, навязчивых запахов, сонливости и пр.

Примером может служить следующий случай.

В экспертизу начальником ОРУД была направлена 11/5 1945 г. водительница троллейбуса для освидетельствования на предмет, может ли она быть допущена к работе в качестве водителя троллейбуса, будучи беременной.

Водительница троллейбуса нарушила правила движения и наехала на переходившую улицу гражданку.
А. А. Н., 25 лет. Менструации с 14 лет, ходят правильным циклом, по 3-4 дня через 30 дней. Половая жизнь 2 года. Беременность первая, срок 18 недель. Свидетельствуется дважды - 11/V и 20/V 1945 г. Жалуется на тошноту, рвоту, головокружение, слабость, затруднения при дыхании. Беременностей, родов, абортов не имела. Вторичные половые признаки выражены хорошо: оволосение в подмышечных впадинах выражено нормально. На лице пигментация (пятна беременности). Молочные железы круглой формы, размер 20 X 22 см. Резкая пигментация грудных сосков и околососковых кружков.

Представленная справка из консультации № 52 от 2/V: имеется беременность 18-19 недель. Артериальное давление 125/75 мм. Со стороны сердца, органов дыхания и пищеварения отклонений от нормы не имеется. Анализ мочи: удельный вес 1018, следы белка, единичные лейкоциты.
Наружные и внутренние половые органы. Оволосение на половых органах выражено хорошо, белая линия резко пигментирована. Живот округлой формы, заметны полосы растяжения. Размеры таза: 30, 26, 25, 19 см. Высота дна матки 19 см, окружность живота 81 см. Слизистая входа во влагалище резко синюшной окраски, шейка матки цилиндрической формы, отверстие щелевидной формы закрыто.

При первичной экспертизе судебно-медицинский эксперт рассматривал наличие характерных жалоб, присутствие белка в моче, головокружение и сонливость как проявление токсикоза и сделал заключение, что после 16 «недель гражданка А. А. Н. должна была быть переведена на более легкую и менее ответственную работу. Эксперт принял во внимание исследования П. П. Лазарева, который установил, что у беременных меняется чувствительность головного мозга и происходят изменения в адаптации глаз, а также исследования В. И. Алипова, И. И. Яковлева и др., которые показали, что как во время менструации, так и во время беременности при помощи электро-энцефалографии можно зафиксировать ряд изменений в центральной нервной системе. Вышеприведенное заключение было опротестовано, была произведена экспертиза во второй инстанции, которая не подтвердила заключения первого эксперта и дала другое заключение следующего содержания: «По состоянию здоровья у гр. А. не установлено каких-либо отклонений в течение беременности, а посему медицинских противопоказаний к выполнению работы водителя не имеется и установленного отпуска по беременности в данное время не полагается».

С подобным дефектным заключением второй инстанции согласиться нельзя ввиду данных и обоснований первичной инстанции.

Этот пример ясно показывает, что при обследовании на предмет наличия трудоспособности или утраты ее обязательно должен быть обследован весь организм. В целом ряде подобных случаев весьма целесообразно широкое использование обследования в стационаре. Это поможет подробнее выяснить детали патологических процессов, прогноз к излечению, а также границы восстановления и утраты трудоспособности, симуляцию и диссимуляцию, агравацию и пр., что, конечно, более доступно в стационаре благодаря большим диагностическим возможностям и непрерывности наблюдения в течение определенного срока. В стационарных условиях можно более точно определить и стойкость нетрудоспособности, т. е. инвалидности. Во всяком случае заключение стационара для эксперта имеет большое значение.

Обследование для установления утраты трудоспособности должно проводиться по плану, согласно которому прежде все-го анализируются жалобы, далее подробно разбирается анамнез, настоящее состояние свидетельствуемой и оцениваются документальные данные.

Что касается жалоб, то необходимо иметь в виду, что они нередко агравируются или свидетельствуемая не может их точно сформулировать. Особого внимания заслуживают боли, их локализация, характер, постоянство, сила. Среди жалоб большое значение следует уделять расстройству функций, которые тяготят больную, иногда составляя центральный пункт претензий свидетельствуемой, указывают пути к диагностике. В ряде случаев при наличии большого количества разнообразных жалоб анатомических изменений констатировать не удается, но, углубляясь в исследование нервной системы, можно найти объяснение многих жалоб. Иногда же гинекологические жалобы отсутствуют, между тем у свидетельствуемой гинеколог обнаруживает серьезную патологию: фибромиомы, кисты, эрозии, опущения половых органов и даже поражения раком первой и второй степени.

Поэтому весьма важно, как правило, производить гинекологическое исследование у всех женщин, направляемых на экспертизу, независимо от того, направлена ли она по поводу заболевания или повреждения.

Значение анамнеза при определении трудоспособности играет важную роль особенно у женщин, так как функции женского организма имеют много особенностей.

При собирании анамнеза необходимо вести опрос в функциональном направлении — менструальный цикл, половая жизнь, беременность, роды, аборты, секреторная функция (бели, выделения).

Значение нормально протекающих менструаций (своевременное начало и заканчивание, правильный цикл) дает представление не только о состоянии полового аппарата, но и является показателем состояния всего организма женщины в целом.

К патологии относятся: отсутствие менструаций, ограничение их, учащение с усилением, переходящее в кровотечения. Такие аномалии могут быть связаны с воспалением, наличием новообразований, травматическими повреждениями физического и психогенного характера.

При нормальном состоянии организма и половой сферы физиологически менструации продолжаются на протяжении 30-35 лет. Удлинение менструального периода часто сигнализирует о намечающейся или начинающейся, или развившейся патологии: фибромиомы, воспалительные заболевания, смещения, эрозии, начало злокачественных процессов, последствия выкидыша - задержки оболочек, частей последа.

Частой причиной нетравматического характера могут быть хронические инфекции слизистой оболочки матки (эндометриты, разные изменения в ней — полипоз и пр.). Появление кровотечений при воспалении связано не только с изменением кровообращения (гиперемия, застои), но большую роль при этом играют токсины и их воздействие на стенки сосудов, изменение их проницаемости. Это наблюдается не только при общих инфекциях, но и при местных инфекционных заболеваниях.

Нарушения нейро-эндокринной системы, примером которых могут служить ановуляторные кровотечения, также должны получить соответствующую оценку при экспертизе. Кровотечения могут поддерживаться изменениями самой крови (понижение ее свертываемости), а также некоторыми общими заболеваниями, изменяющими состав крови, далее изменениями сердечно-сосудистой деятельности при пороках сердца, неврозах его, а также при психических воздействиях, различных потрясениях, при испуге, нанесении побоев и повреждений.

Имея дело с кровотечениями у свидетельствуемых, необходимо определить их причину, интенсивность, стойкость, влияние на организм и трудоспособность. Само собой понятно, что здесь имеют значение не только данные анамнеза, но и данные осмотра свидетельствуемой.

Сведения о половой жизни имеют не менее важное значение, а именно: начало ее, не явилась ли она источником поло¬вой инфекции и в чем это выразилось, какова давность заболевания и какой конечный успех лечения; не послужила ли половая жизнь травмирующим фактором; следует выяснить, какими способами свидетельствуемая предохранялась от беременности, так как неправильно проводимая профилактика может быть источником разнообразных расстройств и заболеваний, например неврозов, дисменореи, застоя в тазовой области, и явиться причиной болевого симптомокомплекса. Без всех этих сведений последний может быть ошибочно истолкован, например, как результат травмы, нанесения побоев и прочих физических повреждений, которые свидетельствуемая стремится связать с имевшей место незначительной попыткой травмировать ее. Роль и значение сексуальной физиологии и патологии достаточно полно разработаны основоположником отечественной гинекологии В. Ф. Снегиревым в его классическом труде «Маточные кровотечения».

Существенное значение имеют также данные об основной функции женского организма - функции деторождения: беременность, роды, послеродовой период, период кормления. Необходимо собрать данные о количестве родов, абортов, об их течении и исходах. Беременность, роды, послеродовой период и период кормления отражаются на всем организме в целом. При этом происходит функциональная перестройка всего организма, во время которой может усиливаться деятельность не¬которых систем его - нейро-эндокринной, сердечно-сосудистой, обмена веществ и пр. В некоторых случаях может возникнуть патологический уклон в форме токсикозов - эклампсии, неврозов и других патологических состояний. Беременность, роды и послеродовой период относятся к нормальным физиологическим процессам, которые в некоторых случаях под влиянием ряда внешних и внутренних условий становятся источником патологии, оставляющей след в организме. Иногда последствия акушерской травмы и патологии недостаточно серьезно оцениваются судебно-медицинскими экспертами, а свидетельствуемая по неведению, ошибке, а порой и преднамеренно настойчиво относит их за счет имевшей место травмы, которая фактически не оставила никаких следов или расстройств функции.
Большое внимание должно быть уделено возможности послеродовых заболеваний, протекающих в форме септических «состояний с последующими пороками сердца (кардиты, эндокардиты). Родовой травматизм, обусловивший растяжение или разрыв промежности с опущением стенок влагалища и мочевого пузыря, должен также получить отражение и объективную оценку.

Особого внимания заслуживает комплекс патологии, связанной как с самопроизвольными, так и с искусственными абортами, особенно криминальными, которые являются источником многих последующих заболеваний (воспалительные заболевания, дремлющая инфекция, атрофия гениталий с последующим расстройством менструаций, бесплодие, неврозы и пр.).

Соответствующей оценке должна подвергнуться возрастная патология и, в частности, проявления климактерического синдрома, который начинается обычно между 45-50 годами. К этому периоду обычно заканчивается овариально-менструальная функция и начинают проявляться симптомы невротического характера, иногда развивается гипертония нейроэндокринной этиологии, понижается работоспособность. При лабильности нервной системы в климактерическом периоде иногда рецидивируют, а в ряде случаев возникают первично психозы.

Вышеизложенное показывает, насколько важно и необходимо при экспертизе трудоспособности у женщин не только точно собрать анамнез, но и умело произвести анализ и синтез добытого материала.
Статистические и клинические данные показывают, что в возрасте от 20 до 40 лет большинство женщин (около 60%) беременеет и рожает и поэтому женщины этого возраста больше подвергаются акушерско-гинекологическому травматизму; гинекологические заболевания встречаются среди них относительно чаще и нетрудоспособность несколько выше. Женщины в возрасте от 18 до 45 лет составляют главный контингент работающих в производстве. В возрасте от 30 до 40 лет гинекологическая заболеваемость чаще является причиной для посылки на комиссию по нетрудоспособности.

В числе этиологических факторов ограничения трудоспособности огромную роль играют такие заболевания, как туберкулез, актиномикоз, бруцеллез, туляремия, токсоплазмоз, т. е. хронические заболевания, ограничивающие в разной степени трудоспособность в зависимости от степени поражения. Кроме того, ограничение трудоспособности может возникнуть в связи с профзаболеваниями; эти формы встречаются в Советском Союзе редко ввиду довольно хорошей организации труда, оздоровления трудовых процессов и санитарно-технического надзора. Углубленные исследования Института по изучению профессиональных заболеваний, касающиеся профессиональной патологии в акушерстве и гинекологии, показали, что у работников ряда профессий не было найдено резких и типичных уклонений от нормы, за исключением тех случаев, когда работницы соприкасались с промышленными ядами. Так, например, у наборщиц констатированы существенные нарушения производительной функции. В меньшей степени это относится к табачницам, еще в меньшей степени - к калошницам. Работницы других профессий, за  исключением ткачих, с точки зрения акушерской патологии ничем не выделялись. Показательно, что у женщин, представляющих 5-7 изучавшихся профессий, число патологических родов оказалось даже ниже, чем у домашних хозяек, которые были обследованы для сравнения. Это объясняется тем, что в укладе жизни домашних хозяек имеется целый ряд не поддающихся учёту вредных моментов бытового характера. Зато самопроизвольный аборт у разнообразных профессиональных групп, как правило, наблюдается чаще, чем у домашних хозяек; в меньшей степени это относится и к преждевременным родам. Кроме специальных обследований, наблюдения на больничном материале показали, что профессиональные вредности не действуют избирательно на половую сферу, а отражаются на всем организме.

Было проведено также изучение влияния овариально-менструального цикла и производительность труда у женщин путем учета выработки по дням и изучения сравнительной утомляемости.

Выяснилось, что в менструальные дни трудоспособность женщин падает, но затем быстро восстанавливается. Нужно иметь в виду, что половой аппарат женщины отличается значительной биологической устойчивостью и что он не является единственным объектом профессиональных вредностей, так как последние могут поражать все системы организма. Как выше указывалось, имеются вредные влияния и бытового характера; поэтому правильнее говорить о профессионально-бытовой патологии женского организма. Все это должно быть учтено при экспертизе по вопросу об ограничении или потере трудоспособности у женщин.

При специальном исследовании А. Г. Дзнеладзе, проведенном на предприятиях текстильной промышленности, было установлено, что у женщин в первой половине беременности отмечается незначительное снижение (на 6,1%) производительности труда. Однако хронометрическая загрузка рабочего дня показала, что беременные в течение 25 рабочих дней отвлекаются на 9 часов на нужды, связанные с беременностью, чем и объясняется вышеприведенное незначительное снижение производительности труда. В общем же беременные текстильщицы, работающие в ткацком и подготовительных цехах, каким-либо специфическим вредностям не подвергаются.

Все это при изучении анамнеза должно быть принято во внимание, особенно при установлении инвалидности в связи с профессией, например, в вопросе о связи туберкулеза и хронического нефрита с химическим производством и т. д. Гинекологический анамнез в некоторых случаях позволит выявить основной этиологический момент заболевания.

Таким образом, основываясь на ряде работ о профессиональных вредностях, можно придти к заключению об отсутствии каких-либо специальных профессиональных вредностей для женской половой сферы. Вредные воздействия на генеративные процессы относительно редки.

Гораздо чаще специфические особенности труда при некоторых профессиях могут явиться моментом, отягощающим и ухудшающим уже ранее существовавшие заболевания. Например, у женщин, занятых в производствах, связанных с пылью, при (недостаточном медицинском надзоре могут развиваться катаральные вульвовагиниты, эндометриты.

Длительное однообразное положение тела в стоячем или сидячем положении отрицательно сказывается на состоянии костно-мышечной системы; неблагоприятно влияет застой крови в брюшной и тазовой полостях.

При оценке трудоспособности необходимо исследовать морфологические и функциональные особенности данного организма, состояние костной системы, связочного аппарата, мышечной системы, проверить, имеется ли повышенное внутрибрюшное давление, застой крови, опущение, выпадение стенок влагалища, отклонения и изменения в положении матки, растяжение промежности, рубцы после разрывов ее.

Методика установления трудоспособности при гинекологической заболеваемости

До сих пор сохранилась система исчисления трудоспособности и потери ее в процентах. При установлении социально-страховой, профессиональной инвалидности в настоящее время различают три группы, в 1917 г. таких групп было пять, а в 1921 г. - шесть. Для каждой группы имеются особые таблицы. Для правильной и объективной экспертизы требуется логически построенное экспертное мышление, устанавливающее рациональную градацию нетрудоспособности.

Для оценки степени утраты трудоспособности у женщин в бюро Московской городской и Московской областной судебно-медицинской экспертизы принята классификация, в которой акушерско-гинекологические заболевания и дефекты развития и отклонения от нормы систематизированы в семь групп:

1. Пороки развития, которые составляют тысячные доли процента.
2. Воспалительные заболевания, которые представляют наибольшую группу и встречаются у 30-50°/о всех свидетельствуемых.
3. Доброкачественные новообразования: фибромиомы, кисты, миофиброз матки и др., встречаются в 10-15%.
4. Злокачественные новообразования: злокачественные раки, саркомы, хорионэпителиомы и др.
5. Травматические повреждения как результат родов и абортов: разрывы промежности с опущением или выпадением влагалищных стенок, мочевого пузыря, прямой кишки, матки.
6. Неправильные положения матки, сопровождающиеся стойкими функциональными изменениями: перегиб матки, сращение со стенками таза и др., встречаются в 12-16%.
7. Травматические повреждения в связи с несчастным случаями и другой этиологии.

В приведенную классификацию не вошли функциональные заболевания, носящие характер симптомокомплекса: кровотечения в форме расстройств овариально-менструального цикла, аменорея, дисменорея и пр. Они лечатся в лечебных учреждениях, и на время лечения при нетрудоспособности больные имеют больничный лист.

При трудовой экспертизе часто не представляется возможным при однократном осмотре окончательно произвести экспертизу, так как одного осмотра для заключения бывает недостаточно и необходимо представить ряд документов; 1) заверенную копию истории болезни с. заключением-эпикризом лечащих врачей; 2) лабораторные анализы мочи, крови на реакцию Вассермана и пр.; 3) рентгенограммы; 4) иногда результаты испытания в стационаре с клиническим заключением; 5) документацию о полученном повреждении, увечьи, о произведенных операциях. Документы должны быть выданы официальными учреждениями, удостоверены или нотариально заверены.

При повторных экспертизах представляются прежде выданные документы и в случае надобности повторяются анализы, рентгенография и другие диагностические методы.

Рассмотрим выделенные выше 7 групп.

Первая группа. Сюда входят двурогая матка, двойное влагалище, добавочный рог матки, а также заращений влагалища, заращенная девственная плева, в результате чего наступает скопление крови в матке - гематометра, в трубах - гематоцеле. Все эти уродства могут быть устранены хирургическим путем, в этих случаях утрата трудоспособности носит временный характер на период лечения и нахождения в лечебном учреждении. Подобные случаи относятся к ВКК.

При сложных уродствах, например, отсутствии матки, влагалища, а также при гермафродитизме, несмотря на утрату некоторых функций, говорить о потере трудоспособности не приходится. В этих случаях понижение трудоспособности может явиться результатом нарушения правильной функций центральной нервной системы и психики, так как гермафродиты очень часто являются неуравновешенными субъектами и невропатами. В подобных случаях вопрос рассматривается в разрезе определения пола и вменяемости, если этого требуют обстоятельства дела.

Вторая группа. Это самая обширная группа. В нее входят воспалительные процессы, возникшие в связи с гинекологическими заболеваниями и последствиями перенесенных операций, препятствующие выполнению некоторых трудовых процессов, в связи с воспалительными заболеваниями после осложненных родов или абортов, которые могут давать обострения и явиться этиологическим фактором стойких изменений не только в половой сфере, но и в состоянии всего организма и обостряются под влиянием травмы.

Основным этиологическим фактором этой группы является инфекция самого разнообразного характера: послеродовая, послеабортная, гонорройная, кишечная, гриппозная, которая у гинекологических больных, а также у беременных часто служит источником всевозможных осложнений.

В Советском Союзе борьба с венерическими заболеваниями благодаря профилактике и рациональному лечению стоит на высоком уровне, и гонорройные заболевания встречаются относительно редко. Последствия гонореи очень тяжело отражаются на трудоспособности, так как вызывают большие изменения в тазовых органах, служат причиной развития спаечных процессов, обострений, что надолго выводит женщину из строя, особенно если эти формы приобретают хроническое течение.

Судебно-медицинскому эксперту приходится иметь дело главным образом с заболеваниями, перешедшими в хроническую стадию. В зависимости от размеров поражения и профессии подобные случаи большей частью относят к третьей группе с переосвидетельствованием через полгода, с советом подвергнуться систематическому лечению: грязелечение, парафинотерапия, физиотерапия и прочие методы. При наличии больших трубно-яичниковых опухолей воспалительного характера, со спайками, расстройством мочеиспускания изменения относятся ко второй группе с переосвидетельствованием через полгода и с рекомендацией лечения. Временная потеря трудоспособности выражается 30%. Если при тех же трубно-яичниковых опухолях острые явления отсутствуют, дается более низкий процент понижения трудоспособности - от 15 до 25 с советом лечения и назначением переосвидетельствования через полгода, так как за это время рациональное лечение или операция могут изменить к лучшему течение и даже дать излечение.

У большинства подобных больных - длительно болеющих, хроников - создается приспособляемость и привыкание к своему заболеванию, так что они могут выполнять без особого напряжения нетрудную работу, и потеря трудоспособности у них оценивается в 10-15% с запрещением тяжелой работы в длительно вынужденном положении, о чем указывается в акте освидетельствования.

Серьезным моментом при определении потери или, чаще,  ограничения трудоспособности является оценка особенностей трудового процесса, выполняемого свидетельствуемой, а именно сущность и характер выполняемой работы: стоя, сидя, длительная ходьба, тяжелая физическая работа с поднятием тяжестей, резкая тряска и пр., сюда относятся профессии письмоносцев, носильщиков, швей (ножные машины), продавцов-лотошников и многие другие.

При наличии хороших бытовых условий и доступности амбулаторного лечения процент снижения трудоспособности уменьшается.

Третья группа. В эту группу входят фибромиомы, фиброзная метропатия, кисты, липомы. При установлении процента потери или ограничения трудоспособности необходимо в этих случаях подходить к свидетельствуемой сугубо индивидуально.

Фибромиомы у женщин наблюдаются в 10-15% случаев, причем приблизительно в 15% протекают бессимптомно. Согласно директиве VIII Всесоюзного съезда акушеров и гинекологов, бессимптомные фибромиомы не требуют лечения. Злокачественное перерождение при фибромиомах встречается в 2-3% что установлено на большом материале. В случаях, когда ясно выраженных функциональных нарушений не имеется, т. е. отсутствуют кровотечения, анемия, картина крови спокойная, Нет болей, сердечно-сосудистая система без изменений (миомное сердце), экспертиза дает заключение о нормальной трудоспособности. При больших опухолях со смещением органов, давлением на пузырь (дизурия), на прямую кишку, со сращениями с окружающими органами, при быстром росте, кровотечениях, анемии имеет также значение формула крови, давность существования опухоли, возраст больной, наличие болевого симптомокомплекса.

В подобных случаях устанавливают вторую группу 50-60% утраты трудоспособности и дают совет подвергнуться операции с переосвидетельствованием через год. Необходимо помнить, что наличие упорных кровотечений, ускоренный рост опухоли, размягчение отдельных участков ее, температура, боли относятся к спутникам злокачественного перерождения.

Фибромиомы в климактерическом возрасте небольшой величины, без болей, без сращений не дают потери трудоспособности.

Некровоточащие полипы шейки матки, случайно обнаруженные при общем обследовании свидетельствуемой, дают повод посоветовать подвергнуться операции с последующим микроскопическим исследованием. Кровоточащие шеечные полипы обусловливают кратковременную нетрудоспособность (по больничному листу) на время оперативного пособия и послеоперационного периода.

При наличии кист приходится считаться с величиной опухоли, с взаимоотношением ее с окружающими органами, спайками, с наклонностью к перекручиванию, с болями. Небольшие тесты величиной 5Х5 см обычно не приводят к утрате трудоспособности или дают незначительную утрату в 10-15%.

Свидетельствуемой рекомендуется операция, перосвидетельствование назначается через полгода.
При средней величине кист, 10X10 см, (процент утраты трудоспособности при тех же условиях повышают до 30-40, назначая переосвидетельствование через полгода. Дается совет сделать операцию.

Процент нетрудоспособности при очень больших кистах, величиной с голову новорожденного и больше, повышают до 50 с рекомендацией переосвидетельствования через год. С признаками злокачественного перерождения: водянка, похудание, изменения крови, положительная реакция Ашгейм-Цондека, процент нетрудоспособности повышается до 75, т. е. дается первая или вторая группа.

При злокачественных опухолях огромное значение имеет точность диагностики, стадия заболевания, симптомы кахексии, состояние пузыря и прямой кишки. Утрата трудоспособности в подобных случаях дает право на первую или вторую группу, а при необходимости постороннего ухода составляет 100%.
Больные, подлежащие операции, направляются к хирургу и на лучевую терапию. После операции из профилактических соображений требуется сохранение той же группы. Физический труд таким больным противопоказан. Они нуждаются в систематическом наблюдении в лечебных учреждениях - онкологических диспансерах. К больным с другими злокачественными заболеваниями (саркома, хорионэпителиома и пр.) требуется аналогичный подход. В этих случаях требуется стационарное заключение, где возможна уточненная диагностика, рентгеноскопия, биопсия, биологические реакции: определение канцеролитического индекса, реакция по Ашгейм-Цондеку и пр. Утрата трудоспособности выражается в 70-100%. При девиации (неправильные положения матки, опущение влагалища, выпадения его стенок с частичным опущением мочевого пузыря и прямой кишки) необходимо различать ту или иную степень изменений и функциональных расстройств, стойкость их, этиологию (родовая травма или внешние причины - травматические повреждения, перенапряжение). Наклонения матки кзади и в бок, перегибы ее кзади и кпереди с сохранением подвижности, т. е. при отсутствии спаек, не дают стойкого ограничения трудоспособности: в подобных случаях сопровождающая их симптоматика (дисменорея, расстройства овариально-менструального цикла, бесплодие, боли, бели и пр.) требуют лечения, а при наличии временной нетрудоспособности — освобождения от работы, которое дает лечащий врач через ВКК. Здесь в основном превалируют функциональные изменения, которые под влиянием внешних и внутренних причин могут обусловливать ту или иную форму патологии, причем соответствующее лечение и изменение этих условий могут привести к положительным результатам.

При поднятии матки вверх со спайками, ограничивающими ее подвижность, например, после операции вентрофиксации, при наличии расстройств со стороны мочевого пузыря, болей и прочих симптомов, возникающих в связи с ненормально стойким положением матки, трудоспособность ограничивается, так как при этом выполнение тяжелой физической работы с поднятием тяжестей, напряжением и сгибанием туловища ограничено и сопровождается болью; поэтому трудоспособность понижается на 25-30%.

Частичные опущения стенок влагалища и матки 1-2-й степени по тем же причинам, в зависимости от профессии, ограничивают трудоспособность на 15-20%; предлагается переосвидетельствование через год, причем рекомендуется оперативное лечение.

Полные, невправимые выпадения матки, пузыря, прямой кишки представляют собой тяжелые нарушения функций важных органов; при наличии их трудоспособность снижена, в зависимости от профессиональной работы и возраста, до 50-60%. Рекомендуется применение операции и переосвидетельствование через год.

При оценке подобных заболеваний, нарушения статики, наличия функциональных отклонений возникают общие теоретические вопросы, а именно: значение состояния костно-мышечной системы, в частности, угол наклонения таза, возрастные изменения, значение климактерического возраста, сенильных изменений. Так, при климактерическом периоде девиации обычно исчезают, зато в связи с атрофией и наступающей слабостью мышц и связочного аппарата появляется предрасположение к выпадению генитального аппарата, чему может способствовать тяжелый физический труд. Далее следует принимать во внимание, что у пожилых первородящих значительно чаще, уже при первых родах, наступают разрывы промежности и нарушение тонуса тазового дна. Все травматические повреждения в связи с процессом родов стоят в полной зависимости от родовой или послеоперационной травмы. Разрывы промежности первой степени обычно не влекут за собой потери трудоспособности. Разрывы второй степени обусловливают потерю трудоспособности только в тех случаях, когда они сопровождаются выпадением или опущением влагалищных стенок. При разрывах третьей степени, т. е. при нарушении не только тазового дна, но и сфинктера прямой кишки, сопровождающихся частичным или полным недержанием газов и кала до операции или после неудачной операции, не устранившей указанных расстройств функции, потеря трудоспособности или ограничение ее находятся в зависимости от общего состояния свидетельствуемой и исчисляются в 35-45% с переосвидетельствованием через полгода или через год и с советом подвергнуться операции.

Мочеполовые и каловые свищи, операбильные в зависимости от размера их, давности существования и состояния всего организма, при необходимости ухода дают 60°/о потери трудоспособности.

Свидетельствуемой дают совет произвести операцию и назначают на переосвидетельствование через год. Мочеполовые и каловые свищи, неоперабильные и рецидивирующие, при необходимости ухода, явлениях упадка питания и наличии общих изменений организма дают 100% утраты трудоспособности.

Седьмая группа. Травматические повреждения и последствия их, обусловленные несчастными случаями — железнодорожная, автомобильная катастрофа, обвалы и пр., встречаются, но благодаря естественному защитному положению половых органов у женщин в большинстве случаев не оставляют повреждений. Однако ори вышеуказанных катастрофах наблюдаются случаи перелома костей таза, которые не всегда заканчиваются правильным сращением, оставляют экзостозы и нарушают симметричность тазового кольца и полости таза, что в дальнейшем может послужить препятствием во время родов. Нам приходилось наблюдать несколько подобных случаев, когда свидетельствуемые жаловались на костные боли. Рентгеновские снимки подтверждали неправильно сросшиеся переломы тазовых костей и наличие экзостозов. Утрата трудо¬способности от 30 до 50%.

У одной свидетельствуемой имелся разрыв промежности третьей степени и разрыв прямой кишки, которые были нанесены бодавшим ее быком. После операции остались рубцы. При освидетельствовании через 3 месяца они оказались неокрепшими и при исследовании вызывали боль. Ввиду противопоказаний к поднятию тяжестей и напряжению при выполнении тяжелой физической работы понижение трудоспособности в этом случае было исчислено в 30%.

В заключение следует сказать, что иногда трудно абсолютно отрицать возможность травматической связи и ее влияние в тех случаях, когда при подробном обследовании свидетельствуемой не устанавливается иных причин. В случаях, где нет документальных данных, а объективное исследование не открывает той или иной патологии, на которую свидетельствуемая указывает в своих жалобах, приходится высказываться только предположительно и, если этиологию случая невозможно выяснить амбулаторно, следует подвергнуть больную испытанию и изучению в стационаре.

Судебно-медицинская экспертиза о понижении и утрате трудоспособности в связи с половой жизнью при бракоразводных делах производится до требованию суда, который ставит перед экспертизой вопрос, имеется ли в нашем случае утрата трудоспособности, и если имеется, то в какой степени и связана ли эта утрата с половой жизнью, с браком.

В этих случаях устанавливают последствия родов, абортов, гонорройной или послеродовой инфекции. К ним относятся разрывы промежности разной степени и тяжести, т. е с выпадением влагалищных стенок, мочевого пузыря, разрывами прямой кишки с вытекающими отсюда функциональными расстройствами, что является причиной ограничения трудоспособности, в частности, при занятии тяжелым физическим трудом.

Сюда же относятся случаи, где в результате аномалий течения родов и беременности применялись операции, давшие осложнения в виде послеоперационных рубцов, послеоперационных грыж, расхождения прямых мышц живота, мочеполовых свищей и пр., нарушившие функции органов и систем или ограничивающие их, или препятствующие выполнению тяжелой физической работы. Сюда же относятся анкилозы суставов в результате перенесенного септического заболевания после родов или аборта и другие серьезные стабильные осложнения, которые действительно вызывают значительное понижение трудоспособности и граничат с инвалидностью. Большую группу и при этой экспертизе составляют воспалительные заболевания в результате бывших абортов и родов, периметриты, параметриты, перисальпинго-оофориты в хронической форме как последствия гонореи, причем свидетельствуемая документально доказывает заражение ее мужем.

При подобных экспертизах суд предлагает установить наличие, степень и время утраты трудоспособности, причину утраты или понижения трудоспособности, в частности, связано ли понижение трудоспособности с половой жизнью.

При этом необходимо иметь в виду, что если свидетельствуемой предлагается оперативное лечение, а она от него отказывается, то ее никто не может заставить или принуждать к этому. Упоминаем об этом потому, что свидетельствуемая может явиться через указанный в акте срок (через год, полгода) на переосвидетельствование с теми же дефектами и симптомами, и при направлении судом ей не может быть отказано в переосвидетельствовании.

При этом виде экспертизы следует различать степень утраты общей, профессиональной и специальной трудоспособности, характер заболевания, его распространенность, а в хронических случаях частоту рецидивов, стабильность заболевания, т. е. стойкий, необратимый характер его или, наоборот, возможность излечения через известный срок при специальном лечении.

Роль судебно-медицинского эксперта при определении ограничения или утраты трудоспособности отличается известными особенностями и вместе с тем весьма ответственна.

Судебно-медицинский эксперт должен установить или отвергнуть взаимосвязь между заболеваниями женской половой сферы и остальных органов и систем, а тем самым и с состоянием всего организма. Поэтому при экспертизе инвалидности он должен сосредоточить свое внимание на всем организме женщины и особенно на состоянии ее нервной системы. Примеров такой взаимосвязи можно привести, значительное количество. Так, при аменорее и других нарушениях овариально-менструального цикла, а также при беременности встречаются всевозможные формы дерматозов. При различных опухолях (кисты, фибромиомы большой величины) вследствие значительной нагрузки на органы кровообращения нередко развиваются расстройства сердечно-сосудистой системы, так называемое «миомное сердце».
Климактерический синдром, кроме возрастных изменений гениталий, сопровождается рядом симптомов, обусловливающих расстройство нервной системы, которое иногда достигает степени психозов. Болезни суставов, артропатии, экзостозы, остеофиты, хронические полиартриты (polyarthritis deformans) свойственны женщинам климактерического периода и иногда встречаются при (раннем наступлении его.

Имеются наблюдения о связи приступов и обострений желчнокаменной болезни и язвенной болезни (В. С. Груздев) с функцией гениталий у женщин. О тесной связи между болезнями половых органов и расстройствами нервно-психической сферы у женщин, а также о связи нормального и патологического течения менструаций, беременности и родов с общим состоянием организма накопилось много обоснованных наблюдений.

Все вышеизложенное указывает на задачи, стоящие перед экспертом, и подчеркивает лежащую на нем ответственность при решении вопроса об утрате трудоспособности или ограничении ее.