Комбинирование и сочетание лечебных физических факторов

В современной клинической практике широко прибегают к комплексному использованию лечебных физических факторов. Идея комплексной терапии не является новой. Еще в XIX веке клиницисты широко применяли и активно пропагандировали наряду с лекарствами разнообразные методы физической терапии. Однако только в настоящее время идея комплексного использования физических методов лечения получила распространение.

Во-первых, значительно ослабилось стремление к широкому назначению лекарственных веществ, нередко вызывающих сенсибилизацию и аллергизацию организма, а порою и лекарственные болезни. Во-вторых, современная физиотерапия располагает большим количеством достаточно хорошо изученных методов, которые различаются между собой по физической природе, методике применения, особенностям и механизму лечебного действия. Знание специфичности действия лечебных физических факторов позволяет оказывать с их помощью целенаправленное воздействие на различные патогенетические звенья заболевания. В-третьих, большинство заболеваний имеет сложный патогенез, что предопределяет необходимость применения в терапии и реабилитации больных комплекса лечебных средств, включающего и физические методы. В-четвертых, сегодня врач, особенно в клиниках, редко встречается с тем или иным заболеванием в изолированном виде. Чаще ему приходится решать задачу лечения наряду с основным и сопутствующих заболеваний. Совершенно очевидно, что добиться хороших результатов у таких больных можно только комплексным лечением. Наконец, в-пятых, практическая медицина к настоящему времени располагает достаточно убедительным материалом, доказывающим, что комплексное использование лечебных факторов внешней среды способствует повышению терапевтической эффективности и сокращению сроков лечения больных.

К построению комплексной терапии необходим научный системный подход. Он должен базироваться на системе знаний, включающей:

• современные представления об этиологии и патогенезе заболевания, характере, стадии и особенностях его течения у конкретного больного;
• сведения о сущности лечебного физического фактора, механизме его лечебного действия, последействии, специфичности, технике и методике применения у больного;
• общие и частные закономерности взаимодействия лечебных физических факторов при их комплексном использовании.

Взаимосвязь (роль посредника) между названными системами знаний и призвана осуществлять теория комплексной физиотерапии. В создании последней сделаны лишь первые шаги, что исключает возможность всестороннего изложения данной проблемы, а позволяет нам привести лишь общую схему и отдельные рекомендации по комплексному использованию физиотерапевтических факторов в современной медицине.

Общетеоретические представления о комплексном использовании лечебных физических факторов

Совершенно очевидно, что в борьбе с различными болезнями редко можно ограничиться каким-либо одним средством. В практической работе чаще приходится прибегать к комплексному использованию лечебных методов, в том числе и физиотерапевтических.

Комплексное лечение физическими факторами может проводиться в двух формах — сочетание и комбинирование (см. схему). Под сочетанием понимают одновременное применение физических факторов на одну и ту же область тела. На использование сочетанных методов накладывают ограничение закономерности взаимодействия физических факторов между собой и технические проблемы одновременного использования различных по природе физических факторов. Из типичных сочетанных методов можно указать на электрогрязелечение, индуктотермо-электрофорез, электрофонофорез, вакуумэлектрофорез и др.

Комбинирование представляет последовательное (разновременное) использование лечебных физических факторов. При этом комбинируемые физические факторы могут применяться в один день, в разные дни (по методике чередования) или курсовое воздействие одним фактором сменяется другим курсом.
Главное, о чем следует помнить при комплексном использовании физических факторов, заключается в том, что действие комплекса факторов не тождественно суммарному эффекту отдельных физических факторов. Комплексную физиотерапию следует рассматривать как количественно-качественно новое воздействие, которое способно не только усилить или ослабить влияние отдельно взятого фактора, но и придать ему новые черты. Подобно тому как в фармакотерапии комбинация нескольких лекарственных веществ дает эффект более сложного порядка, чем простая сумма действия отдельных ингредиентов, так и в физиотерапии комплексным лечением можно достигнуть результатов, не доступных при применении одного какого-нибудь фактора.

При комбинировании последующий физический фактор будет действовать на измененном фоне, вследствие чего изменится его физиологическое влияние и лечебный эффект. Для комбинирования чрезвычайно важное значение имеют временной интервал между процедурами и их последовательность.
В качестве примера можно привести комплексное использование микроволн и лекарственного электрофореза. Если микроволны предшествуют лекарственному электрофорезу, то это способствует (особенно при интервале в 1 час) проникновению большего количества вещества и на большую глубину.

Применение микроволн после лекарственного электрофореза влияет лишь на скорость поступления лекарств в кровь, лимфу и внутренние органы. Вторым примером может служить предварительное инфракрасное облучение, которое способствует усилению ультрафиолетовой эритемы. Этим приемом пользуются, когда нужно реакцию на УФ-лучи ускорить и усилить. При передозировке УФ-лучей облученный участок подвергают воздействию инфракрасного излучения, так как примененное после УФ-облучения оно тормозит развитие эритемной реакции. Еще более сложные взаимоотношения наблюдаются в том случае, если физические факторы действуют одновременно.

Изменение характера ответной реакции и лечебного эффекта комплекса физиотерапевтических воздействий достигается за счет различных механизмов. Наибольшее значение имеют следующие:

• суммирование эффектов действующих на одни и те же физиологические системы физических факторов;
• устранение или ослабление нежелательного побочного действия отдельных факторов, включаемых в лечебный комплекс;
• влияние на большее количество физиологических систем организма и звеньев патологического процесса;
• удлинение периода последействия совместно применяемых процедур.

В возникновении новых эффектов, возникающих в организме, при комплексном применении физических факторов наряду с местными механизмами и взаимодействиями исключительно важную роль играет нервная система, закономерности ее функционирования в условиях действия нескольких раздражителей. Обращается внимание на три момента:

1. Нервной системе присуща суммация возбуждения, которая может быть временной или пространственной. Временной (последовательной) суммацией называют взаимодействие возбуждений, приходящих в нервный центр с коротким интервалом друг за другом по одним и тем же афферентным нервным волокнам. Пространственная суммация предполагает взаимодействие раздражений, действующих одновременно на разные рецепторы, относящиеся к одному рецептивному полю. Нервные центры способны к суммации и тормозных влияний. При комплексном использовании физических факторов имеют место оба типа суммаций раздражения.
2. В особенностях действия комплекса раздражителей определенное значение имеет эффект последействия. Рефлекторные акты нередко заканчиваются через некоторый промежуток времени, иногда сравнительно длинный после прекращения действия раздражителя. При действии двух или более физических факторов последействие удлиняется. Кратковременное последействие обусловлено следовой деполяризацией мембраны нейрона, развивающейся при длительном, в особенности ритмическом раздражении. Механизмы длительного последействия более сложны. Его связывают с циркуляцией нервных импульсов по замкнутым нейронным путям рефлекторного центра. Вследствие существования подобных кольцевых связей возбуждение может длительно циркулировать в нервном центре. Основу последействия комплексных физиотерапевтических воздействий могут составлять, по-видимому, и долгосрочные изменения метаболизма.
3. Для понимания особенностей действия комплексных раздражителей важное значение имеет принцип доминанты — основной принцип работы нервных центров и возбудимых образований. Физиотерапевтическая процедура способна создать, как известно, доминантный очаг возбуждения.

Последующее воздействие будет оказывать влияние на созданный предшествующей процедурой доминантный очаг, изменяя тем самым координируемые им процессы. Усиление, изменение или удлинение действия физических факторов, применяемых в комплексе, может быть обусловлено двумя основными свойствами доминанты а) способностью к суммированию возбуждений и б) инерцией или способностью к длительному удержанию возбуждения после окончания действия раздражителя.

Комплексная физиотерапия строится на ряде принципов, учитывающих как рассмотренные выше закономерности функционирования нервных структур и возбудимых образований, так н взаимодействие энергии физических факторов с биосубстратом. Между известными принципами нередко трудно провести разграничение, что связано со сложным характером действия лечебных физических факторов на организм.

Основным принципом комплексной физиотерапии является принцип синергизма, подразумевающий включение в лечебный комплекс физических факторов однонаправленного действия. При этом повышение действия достигается за счет сложения сходных эффектов со стороны одних и тех же или различных физиологических систем, либо вследствие потенцирования действия одного фактора другим.
Примером одновременного (сочетанного) применения средств синергического действия являются электрогрязевые процедуры, вакуумэлектрофорез, нндуктотермоэлектрофорез и электрофонофорез ряда лекарств. Простым примером сочетанного применения средств синергического действия являются душ-массаж и вибрационные ванны, когда одновременно осуществляются термическое и механическое воздействие, а конечный эффект обусловлен обоими факторами.

Примерами потенцирования действия физических факторов вследствие влияния на различные системы и механизмы являются: аппликации нафталана с одновременным облучением видимыми или инфракрасными лучами и активная электростимуляция, когда пассивная электростимуляция дополняется волевыми усилиями больного.

При хлористоводородно-электрической ванне сочетание двух раздражителей, вызывающих более или менее однородные реакции при воздействии на различные рецепторные приборы, позволяет добиться терапевтического эффекта при более низкой температуре воды ванны, меньшей плотности тока и сравнительно небольшой ее длительности, т. е. создает возможность обойтись без нежелательной чрезмерной нагрузки на сердечно-сосудистую систему больного.

Чрезвычайно разнообразны примеры комбинирования синергичных физиотерапевтических процедур. Предварительные воздействия э.п. УВЧ, ультразвуком или микроволнами способствуют удлинению действия и лучшему проникновению лекарственных веществ при последующем электрофорезе.

Комбинирование УФ-облучений области надпочечников с электроаэрозолями бронхолитических средств является примером действия физических факторов на разные звенья патогенеза при хронических астматических бронхитах. Предварительно проведенный курс индуктотермии на область надпочечников у больных ревматоидным артритом, который подавляет аутоиммуноагрессивные процессы и снижает активность воспаления, позволяет избежать обострений при последующем грязелечении и значительно повысить эффективность комплексной терапии. Грязелечение в комплексе с электрофорезом террамицина, назначаемое при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов, позволяют повысить лечебный эффект и сократить сроки лечения.

В лечебный комплекс могут включаться и физические факторы противоположного действия — принцип антагонизма.

Типичным примером такого комбинирования являются различные контрастные водолечебные процедуры, наиболее часто применяемые для закаливания организма и при лечении функциональных заболеваний. Такие процедуры, основанные на быстрой смене контрастных раздражителей, способствуют тренировке вазомоторных механизмов. При воспалительных процессах эта форма терапии, наоборот, нежелательна.
Антагонистический принцип обычно используется с целью ослабления нежелательных или чрезмерных сторон действия одного из факторов.

Так, например, к прохладным душам прибегают с целью ослабления реакции больного на грязелечебную процедуру. При грязелечении по поводу заболеваний печени, желудка и желчного пузыря, с целью ослабления реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на область сердца накладывается холодный компресс или грязевая аппликация более низкой температуры.

На частичном антагонизме между инфракрасными и ультрафиолетовыми лучами основано лечение и предупреждение ожогов или чрезмерной реакции, полученных от применения коротковолновых лучей. Добавление, например, морской соли к углекислой ванне снижает неблагоприятное влияние углекислоты на мышечный тонус. Это позволяет применять такую комбинированную ванну для лечении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у больных со спастическим параличом.

Примером сочетания антагонистических процедур является электрофорез брома и кофеина. Первый концентрирует процесс торможения, а второй усиливает возбудительный процесс в центральной нервной системе. Применение этого комплекса оказывается часто эффективным у больных неврозами со слабыми возбудительно-тормозными процессами.

Один из принципов комбинирования физических факторов основан на механизме сенсибилизации. Суть его состоит в том, что одна процедура приводит организм или отдельные системы в состояние, более чувствительное к действию другого физического фактора.

Например, с целью усиления действия УФ-лучей предварительно можно применить физические факторы (инфракрасные лучи, грелка, дарсонвализация, э.п. УВЧ и др.) вызывающие гиперемию.

Сенсибилизирующим фактором является смачивание водой участков кожи, подвергаемых облучению УФ-лучами. Электрофорез красителей (метиленовый синий, эозин) повышает чувствительность тканей к УФ-лучам и лазерному излучению. Для усиления действия лекарств и улучшения их доступа в патологический очаг у больных туберкулезом легких ингаляциям противотуберкулезных средств иногда предшествуют гальванизация или ультразвук на область патологического очага. У больных хроническими и воспалительными процессами в женской половой сфере ультразвук или грязелечение проводятся в комплексе с лекарственным электрофорезом.

С целью проведения более полноценной гимнастики, электростимуляции или массажа предварительно назначаются тепловые процедуры, вызывающие расслабление мышц.

У больных, перенесших инсульт, имеются артропатии, из-за чего движения в суставах ограничены и болезненны. Для уменьшения болей перед электростимуляцией можно прибегнуть к электрофорезу новокаина, воздействию ультразвуком или парафиновыми аппликациями, к диадинамотерапии. Это расширяет возможности проведения электрогимнастики и способствует быстрейшему восстановлению двигательной функции.

Широко известен в комплексной физиотерапии принцип усиления местной (очаговой) реакции. Он состоит в комплексном применении факторов с преимущественно местным й общим действием. Обоснованность таких комбинаций объясняется следующим образом. При общих воздействиях (ванна, душ, общая гальванизация, общие УФ-облучения и др.) реакция со стороны патологического очага часто оказывается недостаточной. Дополнительное же воздействие непосредственно на патологический очаг или его накожную проекцию значительно интенсифицирует местные сдвиги.

Желательно, чтобы местная процедура предшествовала общей и последующая очаговая реакция могла резче выявиться в этом, предварительно подготовленном участке.

Из таких часто применяемых комбинаций можно отметить диадинамотерапию перед радоновыми ваннами при поясничном остеохондрозе с болевым синдромом, электрофорез новокаина перед йодобромными ваннами при язвенной болезни желудка, массаж перед ваннами при заболеваниях суставов, диадинамотерапию на шейные симпатические узлы перед циркулярным душем при мигрени, УВЧ-терапию перед общими УФ-облучениями при ревматоидном артрите и др.

В практической деятельности наиболее часто пользуются следующим принципом совмещения физиотерапевтических процедур: воздействия, оказывающие преимущественно влияние на ту или иную систему, дополняются процедурами седативного (электросон, общие пресные или хвойные ванны, аэроионотерапия, франклинизация), общеукрепляющего (хлористоводородные ванны, УФ-облучения, гелиотерапия и др.) или стимулирующего (души, контрастные ванны, общая гальванизация, массаж, электростимуляция и др.) характера.

Несмотря на всю условность выделенных принципов, их усвоение и использование с привлечением собственного клинического опыта должно способствовать не только правильному комбинированию и сочетанию лечебных физических факторов, но и совершенствованию комплексной физиотерапии.

Основные правила комплексного использования лечебных физических факторов

Несмотря на то, что лечебные комплексы следует подбирать индивидуально, существует ряд общих правил, определяющих целесообразность или, наоборот, несовместимость комплексного использования отдельных физических методов лечения. Накопленные к настоящему времени клинические наблюдения и опубликованные рекомендации позволяют сформулировать следующие общие правила комбинирования естественных и преформированных физических факторов:

1. Абсолютно несовместимые процедуры в физиотерапии отсутствуют. Варьируя методические приемы (последовательность, интенсивность, продолжительность, локализация), можно обоснованно и целенаправленно использовать два любых, даже противоположных по действию физических фактора.
2. В один день не рекомендуется назначать более двух процедур. В редких случаях допустимо применение в один день трех процедур, не вызывающих утомления больного.
3. Нецелесообразно в один день комбинировать процедуру вызывающие генерализованную реакцию организма, оказывающие влияние на общую реактивность, могущие вызвать переутомление и перераздражение (две ванны; большая грязевая аппликация и ванна; душ Шарко или шотландский душ и ванна; гальванизация по Вермелю или Щербаку и минеральная или газовая ванна и др.).
4. Несовместимы в один день две процедуры на одну и ту же рефлексогенную зону (воротниковая область, слизистая оболочка носа и др.), через которую осуществляется активное воздействие на общую реактивность организма.
5. Нецелесообразно сочетание в один день физических факторов, близких по своей физической природе (две высокочастотные электропроцедуры, солнечные ванны и УФ-облучения, грязелечение и нафталанотерапия и др.).
6. Не проводятся (за исключением специальных задач) в один день процедуры разнонаправленного действия (грязевые парафиновые аппликации, индуктотермия и холодные купания, души), так как это может чрезмерно усилить реакцию организма, вызвать обострение патологического процесса.
7. Не следует назначать в один день процедуры, возбуждающие и угнетающие функции центральной нервной системы и основные нервные процессы (электрофорез брома или аминазина и душ Шарко, шотландский душ; влажные укутывания и холодные купания; электросон и электрофорез кофеина; хвойные ванны и душ Шарко и др.). Исключение составляют случаи, когда с целью тренировки необходимо одновременное воздействие на процессы возбуждения и торможения в нервной системе.
8. Совместимо последовательное применение двух процедур, противоположных по своему действию (тепловая и холодовая, возбуждающая и успокаивающая и т. п.) лишь: а) для ослабления или прекращения действия предшествующей процедуры (например, после ванн или грязевых аппликаций — прохладный душ; после УФ-облучений — инфракрасные лучи); б) для получения контрастной реакции с целью оказания тренирующего действия (например, горячий и холодный души, местная горячая и холодная ванны).
9. Не назначают в один день две процедуры, вызывающие выраженное раздражение кожи (ультрафиолетовая эритемотерапия и массаж).
10. Электросон несовместим в один день с другими электролечебными процедурами общего действия (гальванизация и лекарственный электрофорез по Вермелю или Щербаку, общая дарсонвализация, назальный электрофорез и др.).
11. Не следует сочетать в один день несколько даже небольших процедур, если невозможно обеспечить нужный временной интервал между ними. Не рекомендуется в один день назначать две электролечебные процедуры. Исключение составляет лекарственный электрофорез, который с целью увеличения количества вводимого вещества и глубины его проникновения может проводиться в один день с процедурой э. п. УВЧ, индуктотермией, микроволнами и др. С некоторыми видами электролечения в один день могут совмещаться диадинамотерапия и амплипульстерапия.
    В дни проведения сложных и утомляющих диагностических исследований (рентгеноскопия, дуоденальное зондирование, определение основного обмена, пробы с физической нагрузкой и др.) целесообразно воздержаться от физиотерапевтических процедур.
12. Ультрафиолетовое эритемное облучение несовместимо с тепловыми процедурами, массажем, гальванизацией, индуктотермией и микроволновой терапией в этой же области. Вне расположения эритемы в один день с УФ-облучениями могут применяться любые физические факторы.
13. Эритемотерапия несовместима с рентгенотерапией на одну и ту же область. После ультрафиолетовой эритемы рентгенотерапия может проводиться через 5-7 дней. После курса лучевой терапии эритемотерапия возможна через месяц.
14. Грязелечение несовместимо в один день с общими ваннами, общий дарсонвализацией, другими видами теплолечения.
15. При комбинировании водолечебных процедур и светолечения вначале следует проводить общие облучения, а затем водолечение. Местные облучения назначаются после водных процедур. Другие же местные процедуры обычно предшествуют общим воздействиям.
16. В один день со многими процедурами, в том числе и общими, можно совмещать гальванизацию и лекарственный электрофорез; диадинамо- и амплипульстерапию; э. п. УВЧ, микроволны, ультразвуковое воздействие преимущественно местного действия; местную дарсонвализацию; оксигенотерапию, аэроионизацию, аэрозоль- и электроаэрозольтерапию, внутренний прием минеральной воды.
17. Физиотерапевтические процедуры, несовместимые в один день, при наличии показаний могут назначаться в разные дни.

Несмотря на то что в изложенных положениях и рекомендациях достаточно полно обобщены известные к настоящему времени сведения о построении комплексной терапии, они служат лишь руководством к действию и не являются абсолютными. Они должны обязательно использоваться с учетом возраста больного, особенностей реактивности организма, выраженности клинических синдромов и тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, сезона года и характера проводимых других лечебных мероприятий.

Климатические и физиотерапевтические процедуры, относящиеся к специальным методам климатотерапии (аэротерапия, гелиотерапия и талассотерапия) могут применяться в комплексе с физиотерапевтическими процедурами как на курортах, так и во внекурортных условиях. При назначении аэротерапии допускается применение всех других физиотерапевтических процедур, показанных больному. Для предупреждения охлаждения и усиления теплопродукции воздушные ванны сочетаются с физическими упражнениями. После прохладных и теплых воздушных ванн рекомендуются водные процедуры (обтирание водой, душ, купания), после холодных — сухие растирания тела.

Гелиотерапию не рекомендуется в один день совмещать с УФ-облучениями искусственными источниками света, общими световыми ваннами.

При комбинировании гелиотерапии с грязевыми, парафиновыми и озокеритовыми аппликациями солнечные ванны должны предшествовать этим процедурам. Дозу облучения при этом снижают. Электрофорез лекарственных веществ следует проводить вскоре после солнечной ванны.

С морскими купаниями не рекомендуется применять в один день грязевые, озокеритовые и парафиновые аппликации, индуктотермию, э. п. УВЧ и микроволны в термических дозировках, влажные укутывания, гидроэлектрические, морские, сульфидные, радоновые, газовые ванны и другие интенсивно действующие тепловые и бальнеологические процедуры. Солнечные ванны, если они показаны, больные принимают до купания, а после них, прежде чем идти в воду, отдыхают некоторое время в тени.

Климатические воздействия могут сочетаться с лечебной физической культурой, физические упражнения усиливают закаливающий и тренирующий эффект климатических процедур и способствуют повышению сопротивляемости организма.

Во избежание перераздражения нервной системы между приемом климатических и физиотерапевтических процедур должны быть перерывы не менее 2 ч. В день приема климатических процедур можно назначать не более одной совместимой и показанной физиотерапевтической процедуры. В теплые периоды года климатические процедуры следует проводить в утренние часы. В холодное время года утренние часы следует отводить для физиотерапии, а дневные часы — для климатических процедур.

Массаж и лечебные физические факторы

Массаж, являясь стимулятором естественных защитных сил организма, органически сочетается с физиобальнеотерапевтическими процедурами и усиливает эффективность лечебного комплекса. В зависимости от формы, характера и стадии патологического процесса массаж с другими физическими факторами комбинируется в различной последовательности.

Наиболее часто массаж сочетают с теплолечебными процедурами, подготавливающими ткани к механическому воздействию и углубляющими его. Поэтому при лечении заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (тугоподвижность суставов, рубцовые контрактуры, мышечные атрофии, ушибы, растяжения, замедленное образование костной мозоли, невриты и невралгии) рекомендуется вначале применять тепловые процедуры (соллюкс, парафин, озокерит, грязелечение), а затем после непродолжительной паузы массировать прогретую область тела.

При сосудистых расстройствах (отек тканей, лимфостаз, ломкость капилляров) массаж, наоборот, должен предшествовать тепловым процедурам во избежание травматизации поверхностных сосудов.
Массаж и лекарственный электрофорез обычно применяют в разные дни. Если их проводят в один и тот же день, то электрофорез следует назначать через 30-90 мин после массажа или за 2-3 ч до него. Участки кожи, подвергшиеся воздействию лекарственного электрофореза, при этом массировать не рекомендуется.

Эффективность воздействия диадинамическими и синусоидальными модулированными токами заметно повышается, если этим процедурам предшествует массаж в виде поглаживания и глубокого нежного разминания. Такой лечебный комплекс действен при болевых синдромах, обусловленных нейрососудистыми вегетативными нарушениями и изменениями периферического кровообращения. После электростимуляции кратковременный (3-5 мин) массаж снимает утомление и положительно влияет на функции ослабленных и паретичных мышц.

При дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов и позвоночника массаж целесообразно проводить после воздействия высокочастотными электротерапевтическими факторами (индуктотермия, микроволны и др.). Массаж перед ультразвуковым воздействием повышает эффективность последнего при остеохондрозе позвоночника, артрозоартритах, рубцовоспаечных процессах. При невритах лицевого нерва эти процедуры применяют в разные дни.

Массаж может также предшествовать фонофорезу лекарств. Он может применяться перед вытяжением позвоночника, назначаемого по поводу дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника.
В один и тот же день с массажем можно сочетать аэроионотерапию, сульфидные, йодобромные, хлоридные натриевые и кислородные ванны. Массаж назначают как до, так и после указанных процедур: за 30 мин и более до бальнеотерапии или через 60-90 мин после нее. При одновременном применении электропроцедур и ванн массаж следует назначать в один день с ваннами.

В системе закаливающих мероприятий массажу также принадлежит большая роль. Его применяют как предварительный массаж в виде кратковременных процедур для борьбы с переохлаждением. Он проводится чаще всего в форме самомассажа. После закаливающих занятий показан согревающий или восстановительный массаж. При проведении контрастных методов закаливания все холодовые процедуры рекомендуется заканчивать массажем или самомассажем с применением приемов растирания, разминания, вибрации, чередующихся с поглаживанием.

Включение в лечебный комплекс сегментарно-рефлекторного массажа снижает чувствительность к перемене погоды и уменьшает возможность развития и выраженность метеотропных реакций, особенно у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Велика роль массажа как средства, усиливающего рефлекторные влияния в период адаптации больного на курорте.

Общий массаж в один день несовместим с общими физиотерапевтическими процедурами. Массаж не сочетается с УФ-облучениями в эритемных дозах. Его можно назначать через 2-5 дней после облучения. Применение массажа допустимо через 12-14 дней после проведения рентгенотерапии.

Лечебная физическая культура и физиотерапия

Лечебная физическая культура органически сочетается с массажем и физио-бальнеотерапевтическими процедурами как средство, усиливающее эффективность лечебного комплекса. Лечебную гимнастику в один день можно применять практически со всеми видами физической терапии — гальванизацией и электрофорезом, высокочастотной терапией, импульсной терапией, грязевыми, парафиновыми и озокеритовыми аппликациями, минеральными ваннами. При парезах и параличах особое значение имеет комплексное применение физических упражнений с электростимуляцией.

Наиболее рациональны два типа комбинирования лечебной физической культуры с другими лечебными процедурами. Например, сначала назначается лечебная гимнастика, затем массаж и через 30-90 мин физиотерапевтическая процедура; или физиотерапевтическая процедура, через 2-3 ч лечебная гимнастика и затем массаж. Сокращение указанных временных интервалов может вызывать неблагоприятные реакции.

При контрактурах мышц лечебная гимнастика проводится после тепловых процедур и массажа. Если выражен болевой синдром, с целью уменьшения болей массаж целесообразно назначать после лечебной физической культуры. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями оптимальным вариантом большинством авторов признается следующая последовательность назначения процедур: массаж, через 30-60 мин — лечебная гимнастика, через 60-90 мин — бальнеофизиотерапевтическая процедура.

Лекарства и лечебные физические факторы

Совершенно очевидно, что при организации лечебного процесса, особенно в реабилитационных отделениях и на курортах, следует стремиться к максимальному использованию природных и преформированных физических факторов и ограничению приема лекарственных препаратов. Вместе с тем полностью избежать комбинированного применения лекарств и лечебных физических факторов не всегда представляется возможным. В этой связи важно знать об особенностях действия каждого из факторов при их комплексном использовании.

Высокая биологическая активность и многообразное действие лечебных физических факторов определяют всестороннее влияние их на различные стороны фармакодинамики лекарств. Хорошо известно, что многие физические факторы повышают проницаемость кожи и слизистых оболочек для антибиотиков, сульфаниламидов, местноанестезирующих веществ, ионов, витаминов, гормонов и других лекарственных средств. Наиболее существенно проникновение лекарств изменяется под влиянием ультразвука, УФ-лучей, микроволн, э. п. УВЧ, индуктотермии в др. Под влиянием физических факторов повышается и проницаемость гистогематических барьеров для лекарств.

В лечебном действии лекарств большое значение имеют закономерности распределения их в организме. И на этот процесс, как свидетельствуют отдельные наблюдения, активно могут влиять физиотерапевтические воздействия. Обобщая накопленные к настоящему времени по этому вопросу данные, можно констатировать, что а) физические факторы (парафин, облучение лампой соллюкс, микроволны, ультразвук, гальванический ток и др.) способствуют накоплению и длительной задержке лекарств в коже области воздействия; б) слизистые оболочки после воздействия физическими факторами усиленно адсорбируют лекарства из кровотока; в) под влиянием лечебных физических факторов изменяется проницаемость гистогематических барьеров и усиливается адсорбционно-трофическая функция клеток. Это приводит к усиленному накоплению лекарств в органах и тканях области воздействия, способствует их более длительной задержке в организме. Вне сомнения, наблюдаемое яри действии лечебных физических факторов усиленное накопление лекарственных веществ в определенных органах может и должно быть использовано в практической медицине.

Наибольший практический интерес представляют данные об изменении действия лекарств при их комбинировании с лечебными физическими факторами. Например, э. п. УВЧ и индуктотермия усиливают действие антикоагулянтов, а постоянный ток снижает их фармакотерапевтическую активность. Ряд физических факторов (ультразвук, УФ-облучения, гальванизация и др.) значительно ослабляют шоковую реакцию у животных в ответ на введение гистамина. Многие физиотерапевтические воздействия усиливают биологическую активность антибиотиков и повышают чувствительность тканей к гормонам.

Описано усиление под влиянием постоянного магнитного поля противовоспалительного действия фепилбутазона и ослабление его у салидилата натрия и кортизона. Все это указывает на важность и необходимость учета влияния физических факторов на фармакодинамику лекарств. Это нередко дает основание уменьшать дозировки лекарств, в особенности анальгетиков, гормональных препаратов, антибиотиков у больных, получающих лечение физическими факторами. Напротив, таким больным полезно и целесообразно увеличивать прием витаминов или назначать их специально, так как обмен витаминов при физиотерапевтических воздействиях значительно усиливается. Следует также помнить и о возможности непосредственного действия физических факторов на лекарственные вещества.

Нельзя не отметить, что и лекарственные вещества, в свою очередь, также изменяют физиологическое и лечебное действие физических факторов. Это положение хорошо известно в отношении лекарственных веществ, регулирующих деятельность центральной нервной системы и эндокринных органов. Известно также, что многие лекарства (антибиотики, сульфаниламидные препараты, витамины и др.) существенно влияют на чувствительность организма к УФ-лучам. Имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности путем введения лекарств, влияющих на синтез нуклеиновых кислот и белков, изменять функциональную активность рецепторных приборов и эффект действия физических факторов.

Изложенное выше подчеркивает сложность и важность для медицинской науки и практики проблемы комбинирования лекарственных веществ и лечебных физических факторов. Активное взаимовлияние этих лечебных средств должно учитываться не только при физиотерапевтических воздействиях, но и при назначении лекарств лицам, работающим с источниками различных полей или находящихся в зоне их действия. Данная проблема требует к себе, по-видимому, более пристального внимания, чем ей уделялось раньше.